FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa : Ananda Febriana P

NIM : 2019040047
Nama Pasien : An. R
Diagnosa medis : Diare
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
B : Fungsi Pernafasan
Pernafasan : Spontan
Jenis Pernafasan : Takipnea
Frekwensi Pernafasan : 24x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding thorax simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Dangkal
C : Keadaan sirkulasi
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 109/77mmHg
Nadi radial/carotis : 64x/menit
Akral perifer : Hangat
D : Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Pasien terlihat lemah
Pasien terpasang infus RL

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang iwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan perut kembung, diare, mual muntah, perut keras
A : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah dirawat di rs karena demam
L : pasien mengatakan perut kembung, diare, mual muntah dan perut keras
E : pasien mengatakan saat sedang di sekolah lalu merasakan BAB

Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah

1. System penglihatan : konjungtiva anemis
2. System pencernaan : mukosa bibir kering, pecah-pecah
 3. Sirkulasi perifer : CPR <2 detik
4. Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 10x/menit
P : hepar teraba, ada nyeri tekan di perut, perut keras dan distensi
P : redup

3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan perut kembung Diare Risiko
- Pasien mengatakan diare 2 kali Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan mual muntah Elektrolit
- Pasien mengatakan badannya lemas

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian
perut
- Hasil TTV : TD : 109/77mmHg,
N : 64x/ menit, RR: 24x/menit,
SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak tidak mau makan

4. Perencanaan & Rasional

No. Perencanaan Rasional

1. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098) - Untuk mengumpulkan dan

menganalisis data pasien
1. Observasi
untuk mengatur
 Monitor status hidrasi ( mis, frek
keseimbangan cairan.
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
- Untuk memberikan hidrasi
kapiler, kelembapan mukosa, turgor
cairan tubuh secara
kulit, tekanan darah)
parenteral
 Monitor berat badan harian
- Untuk mempertahankan
 Monitor hasil pemeriksaan
cairan
laboratorium (mis. Hematokrit, Na,
- Untuk mengetahui adanya
K, Cl, berat jenis urin , BUN)
tanda-tanda dehidrasi dan
 Monitor status hemodinamik ( Mis.
mencegah syok
MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
hipovolemik
2. Terapeutik

1. Catat intake output dan hitung balans

cairan dalam 24 jam
2. Berikan  asupan cairan sesuai
 kebutuhan
3. Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika

perlu

5. Implementasi & Respon

No. Implementasi Respon
1. - Melakukan assessment pada RS:
pasien - Pasien mengatakan perut kembung
- Melakukan TTV - Pasien mengatakan diare 2 kali
- Pasien mengatakan mual muntah
- Pasien mengatakan badannya lemas

RO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian perut
- Hasil TTV : TD : 109/77mmHg, N : 64x/
menit, RR: 24x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak tidak mau makan

2. - Memberikan edukasi kepada RS:

keluarga tentang pencegahan diare
3. - Memberiakan injeksi ketorolac,
ranitidine, ondansentron
4. - Memberikan infus asering
- Pasien mengatakan bersedia di edukasi
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di beri obat
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di infus
RO:
- Pasien tampak kooperatif, infus terpasang

6. Evaluasi
S :
- Pasien mengatakan perut sudah tidak kembung
- Pasien mengatakan diare hanya 1 kali
O :
- Pasien tampak perut sudah tidak kembung
- Pasien tampak sudah makan banyak
- Hasil TTV : TD : 141/97mmHg, N : 75x/ menit, RR: 22x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2

A : masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, pemberian minum banyak agar tidak dehidrasi

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa
_________________________ ___________________________