FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa : Ananda F

NIM :
Nama Pasien : Tn. H
Diagnosa medis : Vulnus Excoriasi
Tanggal Pengkajian : 1 Agustus 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
B : Fungsi Pernafasan
Pernafasan : spontan
Jenis Pernafasan : normal
Frekwensi Pernafasan : 22x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : ada

C : Keadaan sirkulasi
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 134/74 mmHg
Nadi radial/carotis :90x/menit
Akral perifer : Hangat
SpO2: 96 %
D : Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Pasien terlihat lemah, adanya luka pendarahan dan kemerahan di clavicula kiri, lengan kiri dan lutut
kanan kiri

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang iwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan luka berdarah disertai kemerahan bagian clavicula kiri, lengan kiri serta
lutut kanan kiri
A : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah menderita hipertensi
L : pasien mengatakan luka berdarah disertai kemerahan bagian clavicula kiri, lengan kiri serta
lutut kanan kiri
E : pasien mengatakan pada saat itu tidak memakai APD
Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah
1. Keadaan umum : lemah
2. System penglihatan : konjungtiva anemis
 System integument : adanya luka pendarahan dan kemerahan bagian clavicula kiri, lengan kiri serta
lutut kanan kiri
3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan pusing kepala
Pasien mengatakan nyeri dibagian Faktor mekanis
luka berdarah dan kemerahan Gangguan integritas
bagian clavicula kiri, lengan kiri kulit atau jaringan
serta lutut kanan kiri
-
DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak sering memegang
luka
- Hasil TTV : TD : 134/74mmHg,
N : 90x/ menit, RR: 22x/menit,
SpO2: 96%, S: 36,2

4. Perencanaan & Rasional

No. Perencanaan Rasional

1. PERAWATAN LUKA( I.14564 ) - Mencegah keparahan

penyakit
1. Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: - Meningkatkan
drainase,warna,ukuran,bau pengetahuan dan
 Monitor tanda –tanda infeksi
2. Terapiutik mengurangi cemas
 lepaskan balutan dan plester secara - Mempermudah intervensi
perlahan
 Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi,
jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
3. Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi
kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri4. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis:
enzimatik biologis mekanis,autolotik),
 jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu

5. Implementasi & Respon

No. Implementasi Respon
1. - Melakukan assessment pada RS:
pasien - Pasien mengatakan pusing kepala
- Melakukan TTV Pasien mengatakan nyeri dibagian luka
berdarah dan kemerahan bagian clavicula kiri,
lengan kiri serta lutut kanan kiri

RO:

- Pasien tampak lemas

- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak sering memegang luka
- Hasil TTV : TD : 134/74mmHg, N : 90x/
menit, RR: 22x/menit, SpO2: 96%, S: 36,2

2. - Memberikan edukasi kepada RS:

pasien tentang cara merawat luka
3. - Memberikan prosedur medikasi
- Pasien mengatakan bersedia di edukasi
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Pasien mengatakan bersedia di medikasi

4. - Memberikan obat jalan analgetik RS:

- Pasien mengatakan bersedia di beri obat jalan
RO:
Pasien tampak kooperatif

6. Evaluasi
S :

- Pasien mengatakan nyeri dan pendarahan berkurang setelah dimedikasi

O :
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak luka tertutup dan pendarahan berhenti
A : masalah gangguan integritas kulit/jaringan teratasi

P : hentikan intervensi

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa
_________________________ ___________________________