URAIAN MATER

Asuhan Keperawatan CAPD

Identitas klien

Nama pasien : Tn. D

Umur : 38 tahun
No. RM :-
Suku / bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :-
Tanggal pelaksanaan hemodialisa :
Status : Menikah
Sumber info : Pasien
Diagnosa : CKD Stage V
Tanggal pengkajian : 19/1/2024
Jam pengkajian : 09.00

Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri perut, sesak napas, dan bengkak kedua kaki.

Riwayat Keluhan Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri perut skala 5 ,terasa tertekan, nyeri terasa saat pergantian cairan dan
bertambah jika bergerak, luka pada area selang dialisis peritonium, dan bengkak kedua kaki

Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien CKD stage V dengan CAPD Sselama 2 tahun.

Riwayat Kesehatan keluarga

Dikeleuarga pasien tidak ada yang punya riwayat penyakit DM, HT, JANTUNG.

GENOGRAM

PENGKAJIAN PRIMER

- A (airway)
- B (breathing)
 - C (circulation)
- D (disability)
POLA FUNGSIONAL GORDON

1. POLA MANAJEMEN KESEHATAN DAN PERSEPSI KESEHATAN

Kaji pasien mengenai:
- Arti sehat dan sakit bagi pasien
- Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
- Perlindungan terhadap kesehatan
- Perilaku untuk megatasi masalah kesehatan
2. POLA METABOLIK DAN NUTRISI
Kaji pasien mengenai:
- Pola makan
- Porsi yang dihabiskan
- Berat badan
- Nafsu makan
- Mukosa mulut
- Mual muntah
- Pembatasan makanan atau alergi
- Pengkajian nutrisi (A,B,C,D)
3. POLA ELIMINASI
Kaji pasien mengenai:
- Pola BAK dan BAB: frekuensi, jumlah,warna,bau
4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
(sertakan tabel aktivitas)
5. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kaji pasien mengenai:
- Kebiasaan tidur: jumlah waktu tidur
- Penggunaan obat tidur
- Faktor yang mempengaruhi jika terdapat kesulitan tidur
6. POLA SENSORI PERSEPSI DAN KOGNITIF

P: nyeri pada saat pergantian cairan dan bertambah saat bergerak

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut
S: skala 5
T: hilang timbul

- Gambaran tentang fungsi indra

- Orientasi terhadap tempat, waktu dan orang
- Persepsi terhadap nyeri
7. POLA KONSEP DIRI DAN PERSEPSI DIRI
kaji pasien mengenai:
- Bogy image: berkaitan dengan tubuh yang disukai atau yang tidak disukai
- Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
- Identitas diri: kekuatan dan kelemahan diri
- Peran diri: peran dalam keluarga atau sosial
- Ideal diri: konsep diri terhadap ancaman
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
Kaji pasien mengenai peran pasien dalam keluarga temasuk hubungan dengan keluarga
dan teman
9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
- Menstruasi
- Jumlah anak
- Gambaran tentang perilaku seksual
10. POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS DAN KOPING
Kaji pasien tentang hal – hal yang memicu timbulnya stress dan cara mengatasinya
11. POLA KEYAKINAN DAN NILAI
kaji mengenai konsep spiritual /keyakinan dan budaya
LABORATORIUM

- Urine lengkap
- Darah lengkap meliputi: hb, hct, trombosit, LED, ureum, kreatinin, albumin,SGOT,
SGPT, kalium, natrium, gula darah, SI, TIBC , saturasi transferin, feritin serum, asam
 urat, HbsAg, anti HCV, HIV, HBC, pH,PO2,pCO2,HCO3 (biasanya
ditemukanadanya: anemia, hiperkalemia, uremikum, kreatinin meningkat, dll)

-
Radiologi

Rontgen, USG, echo (kemungkinan ditemukan adanya gambaran pembesaran jantung,

adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks, gambaran pembesaran ukuran ginjal,
vaskularisasi ginjal.

EKG

Dapat dilihat adanya gangguan irama jantung, hiperkalemi, hipoksia miokard

Biopsi
Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum:
Kesadaran:
BB pre HD:
BB post HD:
Tanda – tanda vital:
Kulit :
Warna kulit kehitaman menunjukkan penumpukan ureum
Kepala
Identifikasi bentuk, adanya luka dan benjolan
Mata
Identifikasi reaksi pupil terhadap cahaya, konjungtiva anemis, warna sklera ikterus,
fungsi penglihatan, penggunaan alat bantu penglihatan
Telinga : Identifikasi kesimetrisan, nyeri, sekret, kebersihan, fungsi pendengaran,
penggunaan alat bantu
Hidung : identikasi penggunaan selang NGT, selang oksigen, pernapasan cuping hidung,
sekret
Mulut dan Tenggorokan : identikasi kesulitan bicara/menelan, gigi, karies, kebersihan
mulut, stomatitis dan sekret
Leher : identikasi pembesaran tyroid
Thoraks
• Inspeksi : bentuk dada, luka, retraksi dinding dada, iktus kordis
• Palpasi : vokal fremitus teraba sama pada lapang paru kanan dan kiri,
ketinggalan gerak thoraks, adanya massa
• Perkusi : Suara paru, batas-batas jantung parasternal dextra ics 2-3 sampai mid
klavikula kiri ics 4 perkusi pekak
• Auskultasi : Suara paru, suara jantung : BJ 1 dan BJ 2
Abdomen:
• Inspeksi : bentuk, warna kulit, luka, simetris, asites
• Palpasi : teraba massa, pembesaran hepar, nyeri tekan
• Perkusi : timpani atau redup atau lainnya
• Auskultasi : frekuensi bising usus
Ekstremitas
Identifikasi pitting edema, kekuatan otot, integritas kulit, sianosis, akral
Genitalia : Identifikasi kebersihan
Anus dan rektum : Identifikasi iritasi, kebersihan,
 ANALISA DATA
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS: PS mengatakan Nyeri akut Agen injury
P: nyeri pada saat pergantian cairan dan biologis
bertambah saat bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut
S: skala 5
T: hilang timbul

DO: KU Cukup
-Pasien tampak meringis kesakitan
-Luka exit site tampak kemerahan
-TTV: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 98x/mnt,
Suhu: 37.3C Respirasi 24x/mnt
2. DS : PS mengatakan sesak napas Hipervolemia Gangguan
DO : KU Cukup mekanisme
-Pasien tampak sesak napas regulasi
-Tampak oedem kedua kaki derajat 1
-TTV: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 98x/mnt,
Suhu: 37.3C Respirasi 24x/mnt
3. DS: Pasien megatakan keluaran cairan tidak Resiko Ketidakadekuatan
lancar infeksi pertahanan tubuh
Pasien mengatakn area kulit pada selang primer (Luka exit
kemerahan site)

DO: KU Cukup
-Tampak luka pada exit site kemerahan
-Tampak warna cairan dialisat yang keluar
kuning keruh, fibrin+
Hasil Lab: Hb: 7.6 gr/dl, Lekosit: 21.000
 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis

2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (luka exit site)

Diagnose Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen Nyeri :
agen injury selama 1 x 3jam, maka skala nyeri 1. Observasi :
biologis berkurang - Identifikasi lokasi, karakteristik,
KriteriaHasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
 kemampuan 3
intensitas nyeri
menuntaskan
- Identifikasi skala nyeri
aktivitas
 keluhan nyeri 3 - Identifikasi respon nyeri non verbal
 meringis 3 - Identifikasi factor yang memperberat
 sikap protektif 3 rasa n yeri
menghindari nyeri - Identifikasi pengetahuan tentang
 gelisah 3 nyeri
 kesulitan tidur 3
- Monitor keberhasilan terapi
3
 ketegangan otot komplementer yang sudah diberikan
3
 frekuensi nadi - Monitor efek samping penggunaan
3
 pola nafas analgetik
 tekanan darah 3 2. Edukasi
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
 3.Kolaborasi
- Pemberian analgetic bila perlu
Hipervolemia b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hemodialisis :
gangguan selama 1 x 3 jam, maka status cairan 1. Observasi
mekanisme membaik dengan  Identifikasi tanda dan gejala serta
regulasi cairan Kriteria hasil : kebutuhan hemodialisis
Dispnea 3
Edema perifer 3  Identifikasi kesiapan Hemodialisis
Berat badan 3 (TTV, BB kering, kelebihan cairan,
Suara nafas tambahan 3 kontraindikasi pemberian heparin)
 Monitor TTV, tanda perdarahan, dan
respon selama dialisis
 Monitor TTV pasca hemodialisis

2. Terapeutik :
 Siapkan peralatan hemodialisis
 Lakukan prosedur dialysis dengan
prinsip aseptic
 Berikan heparin sesuai indikasi
 Hentikan hemodialisis jika
mengalami kondisi yang
membahayakan

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan infeksi :

ketidakadekuatan selama 1 x 3 jam maka derajat infeksis Observasi
pertahanan tubuh menurun. - Monitor tanda dan gejala infeksi local
primer ( luka exit Kriteria Hasil : dan sistemik
site) - Tingkat infeksi menurun Terapeutik
- Kadar sel darah putih membaik - Cuci tangan sebelum dan sesudah
Tindakan
- Pertahankan teknik aseptic ppada
perawatan CAPD
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic jika
perlu
 IMPLEMENTASI

1. Nyeri akut b,d agen injury Verifikasi

biologis

S: pasien mengatakan

P: nyeri pada saat pergantian cairan dan bertambah

saat bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut
S: skala 5
T: hilang timbul

KU Cukup
O -Pasien tampak meringis kesakitan
-Luka exit site tampak kemerahan
-TTV: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 98x/mnt,
Suhu: 37.3C Respirasi 24x/mnt
A Nyeri akut
P Manajemen nyeri
Manajemen peritonial dialysis
I Implementasi:
09.15 Mengkaji nyeri ( P,Q,R,S,T)

09.20 Mengajarkan tehnik relaksasi

09.25 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

analgetik

E Pasien mampu melakukan tehnik relaksasi

R Evaluasi keefektifan manajemen nyeri
 2. Hypervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi cairan

s mengatakan sesak napas

o KU Cukup
-Pasien tampak sesak napas
-Tampak oedem kedua kaki derajat 1
-TTV: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 98x/mnt,
Suhu: 37.3C Respirasi 24x/mnt
a Hypervolemia

p Manajemen intake cairan

Manajemen dialysis

I IMPLEMENTASI
09.30 Mengkaji tanda dan gejala hypervolemia

09.35 Memonitor input dan output cairan

09.40 Mengajarkan cara membatasi cairan

09.45 Memonitor TTV: TD: 150/100 mmHg, Nadi: 98x/mnt,

Suhu: 37.3C Respirasi 24x/mnt

Menimbang berat badan sebelum dan setelah dialiasis

09.50
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian heparin 500
09.55
iu/bag

E Pasien mampu membatasi asupan cairan

R Evaluasi pembatasan cairan
Anjurkan pergantian cairan dialisat peritonium secara teratur
4x/hari
3. Resiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(luka exit site)
S Pasien megatakan keluaran cairan tidak
lancar
Pasien mengatakn area kulit pada selang
kemerahan

O KU Cukup
-Tampak luka pada exit site kemerahan
-Tampak warna cairan dialisat yang keluar
kuning keruh, fibrin+

Hasil Lab: Hb: 7.6 gr/dl, Lekosit: 21.000

A Resiko infeksi
P Manajemen luka
Manajemn nutrisi
I
10.00 Mengkaji tanda dan gejala infeksi pada luka

10.05 Mengajarkan Tindakan aseptic (mis: cuci

tangan 6 langkah)

10.10 Menganjurkan makan yang adekuat

10.15 Kolaborasi dengan dokter pemberian
antibiotic: GENTAMICYN 1 gr per intra
peritonial
E Mampu melakukan Tindakan aseptic
Luka exit site tampak kemerahan
R Kaji kondisi luka
Monitor angka lekosit