ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

’’Y’’

DENGAN KASUS IMA

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO

OLEH :

MOH AS’AD (0117020)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan keperawatan IMA

Nama mahasiswa : Moh. As’ad

Telah disetujui pada

Hari:

Tanggal:

Pembimbing pendidikan

Anik Supriyani,S.Kep.Ners.,M.kes,.M.kep

NPP…………
1. PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway maintenance
1. Inpeksi / look (lihat)
a. Pernafasan : bernafas spontan dengan O2 3liter.
b. Tingkat kesadaran secara kuantitatif : somnolen
c. dapat bicara
2. Breathing
a. RR :30 x/menit
b. Pola pernafasan : empat dan dangkal
c. Cappilbry refill (n : 2 detik) : normal
d. Warna kulit : normal
e. Pengembangan dada : simetris
3. Circulation
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Suhu : 37,2 c
4. Konjungtiva anemis
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Identitas
Nama pasien : Tn.y
Umur : 57 Tahun
Agama : lslam
Jenis kelamin ; Laki laki
Pendidikan : SMP
Pengerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mojokerto

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.k
Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : Wanita

C. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

Keluhan utama : pasien mengatakan sesak nafas setiap beraktivitas

Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan setiap aktivitas bisa menyebabkan

sesak nafas, batuk berdahak, tidak dapat tidur dan
tidak ada nafsu makan

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat

D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan keadaan pasien saat sehat dapat beraktivitas dengan
baik.keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sakit merupakan keadaan
tubuh yang lemah dan tidak dapat melakukan kegiatan apapun.
b. Pola nutrisi atau metabolic
Sebelum sakit ; Pasien mengatakan makan 3x sehari dalam porsi cukup dengan
menu tempe,tahu,ikan,minum 1200ml.keluarga pasien mengatakan BB sebelum
sakit 72kg.

Saat sakit ; Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan porsi habis
dari porsi yang diberikan.minum6 gelas/hari

c. Pola eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit ; pasien mengatakan pasien BAB teratur,1x sehari setiap pagi
hari dengan feses lembek,tidak disertai darah
 Saat sakit ; pasien mengatakan pasien BAB teratur,1x sehari setiap pagi
hari dengan feses lembek,warna kecoklatan dan tidak disertai darah

2. BAK
Sebelum sakit ; pasien mengatakan pasien BAK teratur 4x sehari urine
berwarna jernih kekuningan

Saat sakit ; pasien mengatakan pasien BAK teratur 4x sehari urine

berwarna jernih kekuningan

d. Pola aktivitas dan latihan

1. aktivitas

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Berpindah √
Toileting √

0; mandiri 3 ;dibantu orang lain dan alat

1;alat bantu 4;tergantung total
2;dibantu orang lain

2. latihan
sebelum sakit ; pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas
dengan mandiri tanpa bantuan dengan orang lain dan alat bantu

saat sakit : pasien mengatakan pasien lemah,dan aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga
e. pola kognitif dan persepsi
 pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit dan mengenal
penanggulangannya
f. pola persepsi konsep diri
pasien mengatakan pasien terbaring lemah
g. pola tidur dan istirahat
sebelum sakit ; pasien mengatakan pasien tidur 6jam dalam sehari,tidur malam
mulai jam 11 bangun jam 5 pagi
saat sakit ; pasien mengatakan pasien tidur lebih dari 6jam dalam sehari
h. pola peran hubungan
pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan keluarganya
i. pola seksual dan reproduksi
pasien mangatakan pasien memiliki 2 orang anak
E. PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER
a. Keadaan umum ; sedang
Tingkat kesadaran ;samnolen
b. Tanda tanda vital
TD ;150/100 mmHg
Nadi ;70x/menit
Suhu ;37,2 ℃
RR ;34x/menit
c. Keadaan fisik
1. B1 (Breathing)
Hidung : tidak ada kelainan
Trachea : tidak ada kelainan
Nampak : masih sesak
Suara tambahan : wh (-) Rh (-)
Bentuk dada : simetris
2. B2 (Bleeding)
- Inspeksi : - ikterus : tak Nampak
- Palpasi : Denyut nadi parifer melemah
- Auskultasi : tekanan darah menurun , bunyi jantung tambah
 3. B3 (Brain)
Kesadaran : compos metis
GCS : 456 = 15
Mata : dbn
Peresepsi sensori :
Penciuman , pengecapan, pendengaran, penglihatan, perabaan dalam batas
normal
4. B4 (Bladder)
Produksi urin : 800cc/ hari
Warna : kuning, bau khas amoniak
5. B5 (Bowel)
Mulut : bersih
Tenggorokan : bdn
Abdomen : BU(-)
Rectum : dbn
Bab : 1x/hari, konsisten lunak
6. B6 (Bone)
7. Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Kulit : tugor : baik , akral : hangat

F. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
1. Pasien mengatakan ditandai dengan batuk tidak efektif
sesak nafas tidak efektif
2. Pasien mengatakan
batuk berdahak.

Do ;
 1. Ku; sedang
2. Kesadaran ; sanmolen
3. Pasien tampak terpasang
O2 nasal canul 2liter
4. Pasien tampak dyspnea
saat beraktivitas
5. Ttv
TD; 150/100mmHg
Nadi ;70x/m
Rr ;34x/mnt
Suhu ;37,2℃
Ds ; Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
1. Pasien mengatakan tidak ditandai dengan
bisa tidur mengeluh sulit tidur
2. Pasien mengatakan kurang
istirahat

Do;
1. Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
2. Pasien susah tidur
3. TD : 150/100 X/menit
Nadi : 70 x/menit
RR : 34x/menit
Suhu : 37,2C
4. Ku ; sedang

Ds : Faktor psikologis Risiko deficit nutrisi

1. Pasien mengatakan tidak (keengganan untuk
mau makan makan)
2. Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang
 Do :
1. Pasien tampak tidak nafsu
makan
2. Pasien tampak hanya
menghabiskan 3 sendok
saja

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang bertahanan
dengan batuk tidak efektif
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan engan mengeluh
sulit tidur
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan psikologis ( keengganan untuk makan)

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Tujuan; 1. Monitor ttv pasien
tidak efektif Setelah dilakukan 2. Identifikasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan 3 x kemampuan batuk
sekresi yang 24 jam maka bersihan 3. Monitor input
tertahan dengan jalan nafas meningkat. output cairan
batuk tidak efektif Kriteria hasil : 4. Monitor dada dan
- Batuk efektif gejala infeksi
meningkat saluran nafas
- Dyspnea menurun 5. Kolaborasi dalam
- Pola nafas pemberian obat
membaik 6. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
 liter/menit
2 Gangguan pola tidur Tujuan; 1. Monitor TTV
berhubungan dengan Setelah dilakukan pasien
hambatan tindakan keperawatan 3 x 2. Mengidentifikasi
lingkungan engan 24 jam maka pola tidur pola aktivitas dan
mengeluh sulit tidur membaik. tidur
Kriteria hasil : 3. Identifikasi obat
- Keluhan sulit tidur yang di
tidur menurun konsumsi
- Keluhan pola 4. Identifikasi faktor
tidur berubah pengganggu tidur
menurun
- Kemampuan
beraktivitas
meningkat
- Keluhan tidak
cukup menurun
3 Deficit nutrisi Tujuan ; 1. Monitor TTV
berhubungan dengan setelah dilakukan 2. Monitor asupan
psikologis tindakan keperawatan makanan
( keengganan untuk 3x24 jam 3. Monitor berat badan
makan) kriteria hasil : 4. Identifikasi status
- Nafsu makan nutrisi
membaik 5. Identifikasi
- Frekuensi makan kebutuhan kalori
membaik dan jenis nutrient
- Pengetahuan 6. Kolaborasi
makanan yang pemberian medikasi
sehat meningkat sebelum makan
7. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
 kalori dan jenis
nutrient yang
dibuuhkan

I. IMPLEMENTASI

NO Tanggal No. Dx Tindakan Prf

1. 01 juli 2021 I Latihan batuk efektif
- Mengidentifikasi kemampuan
batuk
- Memonitor dada dan gejala
- Memonitor input dan output
cairan
- Berkolaborasi pemberian ventolin
2,5 mg 3x1
II Dukungan tidur
- Mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
- Identifikasi obat tidur yang di
konsumsi
- Identifikasi faktor pengganggu
tidur
III Manajemen nutrisi
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibuuhkan

J. EVALUASI

N Hari/tanggal No Evaluasi Ttd

o Jam dx
1 Kamis 01 juli 2021 1 S : pasien mengatakan sesak nafas
Pukul 10.00 wib O :- pasien terpasang O2 nasal canul 2
liter
-Pasien tampak dyspnea saat beraktivitas
A : tujuan tidak tercapai masalah belum
teratasi
P; lanjutkan intervensi no
1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor bunyi nafas
4. Mengajarkan batuk efektif
2 Jum’at 02 juli 2021 2 S : pasien mengatakan nafsu makan ada
Pukul 11.00 wib O : pasien tampak menghabiska 5 sendok
makan
A;tujuan tercapai sebagian
P; memonitor asupan makanan
3 Sabtu 03 juli 2021 3 S : pasien mengatakan waktu istirahat
Pukul 10.00 berkurang
O ; pasien tampak berbaring
A ; masalah belum teratasi
P ; pertahanan kondisi pasien
4 Minggu 04 juli 1 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
2021 O : TD : 120/80 x/menit, P : 24 x/menit,
Pukul 08.00 N : 80 x/menit, S : 36,0C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan