FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH GANGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN PNEUMONIA DI RUANGAN IGD

Nama Mahasiswa : Intan cahayandari

Tempat praktek : RSUD BIMA, ruangan IGD
Tanggal : 20-03-2023

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Junari
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : smp
Alamat : Pena raga
Agama : Islam
Suku bangsa : Bima Indonesia
Sumber informasi : Keluarga pasien
No Rm : 441536

Identitas Penanggung Jawab

Nama : fitriah
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Perkerjaan ; IRT
Hub Dgn klien : Anak kandung pasien

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan Utama :Sesak Nafas

b. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien baru dating dengan keluhan sesak nafas
sejak kemarin siang batuk berdahak serta lemas
c. Riwayat Kesehatan masa lalu : pasien sebelumnya belum pernah dirawat
3. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Persepsi dan pemeliharan Kesehatan (pengetahuan tentang penyakit) : anak

pasien sebelumnya tidak mengetahui penyakit yang dialami ibunya
b. Pola nutrisi/metabolic (sebelum dan saat sakit/ Program dirumah sakit ; anak
pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan komposisi 1piring dengan
menu nasi daging ikan dan sayuran bervariasi
Intake makanan : Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3kali sehari
dengan porsi agak banyak saat sakit pasien hanya makan 1
kali dalam sehari
Intake cairan : Sebelum sakit pasien mengatakan umum 4-5 gelas perhari
saat sakut hanya minum 2 gelas perhari
c. Pola eliminasi
BAB ; Sebelum sakit anak pasien mengatakan biasanya BAB 1kali dalam
sehari dengan konsitensi lembek warna kuning bau khas fases saat sakit anak
pasien mengatakan belum BAB sejak 3hari yang lalu
BAK : Sebelum sakit anak pasien mengatakan biasanya BAK 4-5 kali sehari
stelah sakit BAK 3 hari dengan warna putih kekuningan
d. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makab/minum
Toileting
Berpakaian
Mobalitas di
tempat tidur
Berpindah
Ambulasi rom

Keterangan :
0 : Mandiri
3 ; dibantuborang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu
 2 ; Dibantu orang lain
4 : Tergantung total
e. Oksigenasi ; Terpasang 02 8 lpm
f. Pola tidur dan istirahat (lama tidur,ganguan tidur,perasaan saat bangun tidur :
Sebelum sakit pasien terbiasa tidur 8 jam/hari dan pagi harinya terlihat segar
Setelah sakit ; Pasien hanya mampu tidur 6-8 jam perhari tetapi pasien tidak
bisa tidur dengan nyaman
g. Personal Higien : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 1 kali sehari
pagi hari gosok gigi keramas,pada saat sakit pasien belum pernah mandi
h. Pola seksualitas dan reprodusi ;
i. Pola peran dan hubungan ( komunikasi,hubungan dengan orang lain , sistem
kooping ; sebelum sakit, komunikasi pasien dengan orang lain cukup baik
pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik Saat sakit, pasien kurang
bisa berkomunikasi dengan baik
j. Sistem nilai dan kepercayaan (Pandangan klien tentang agama,kegiatan
keagamaan,DLL ) : pasien tidak terlalu menjalankan sholat 5 waktu

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum ; Kesadaran composimestris
b. Tanda-tanda vital ;
RR : 30kali/menit
HR : 140kali/menit
TD :160/100mmhg
SUHU : 38,0 c
SP02 : 89/
c. Pemeriksaan fisik head to toe (inspeksi,palpasi,percusi dan ancultasi) ;
1) Kepala ; Nyeri tekan tidak ada,ketombe tidak ada, kulit kepala tidak
ada rambut bersih,distribusi rambut merata benjolan tidak
ada rambut beruban
2) Mata ; Mata simestris,kanjungtuva merah muda sclera puih
penglihatan agak buram,nyeri tekan tidak ada
3) Hidung : bentuk simestris,penciuman terganggu ada secret, nyeri
tekan tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada terlihat nafas
cuping hidung
 4) Mulut ; mukosa mulut lebam,stomatis tidak,gigi agak kuning lidah
agak kotor pembesaran tongsil ada
5) Telinga : pendengaran agak tidak jelas,keadaan bersih nyeri tekan
tidak ada
6) Dada ; Tidak ada Kelainan / normal
7) Paru-paru ; Tidak ada kelainan / normal
8) Abdomen ; Distensi perut tidak ada asites tidak ada bising usus normal
nyeri tekantidak ada benjolan tidak ada
9) Genetalia ; tidak ada observasi dan anak pasien mengatakan tidak ada
gangguan
10) Ekstermitas : pengerakan baik edema tidak ada terpasang infus di
tangan kanan
11) Kuli : putih bersih tidak ada kelainan terasa hangat

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
- dl meliputi WBC, HGB, PLT
- golda
- HBSAG
b. Pemerksaan radiologi = pemeriksaan photo rongten thorax pneumonia
segmen kabus inferior dextra
c . Terapi = iv
- Cepfriox one 2 kali 1 gr iv
- Derametason 2 kal amp iv
- Pamol oral 6 kali 3/4tab bila panas
- RL 10 Hs /menit
d.Diet = tidak mengkonsumsi makanan dingin dan berminyak
6. RINGKASAN KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektiv berhubungan dengan sekresu yang tertahan
ditandai dengan tidak mampu batuk dan sptum yang berlebihan dispnea wheezing
pola nafas berubah

Intolaransi kebutuhan nutrisi hanya dapat mengkonsumsi makanann lembek

seperti bubur sop dan air putih saja Dalam yang tidak berkurang dianjurkan
kompres dibagian suhunya tinggi
B. ANALISA DATA

Nama : Junari
Umur : 66 tahun
Diagnosa Medis : Hipertermi , batuk tidak efektif
No RM. : 441536
Ruangan : IGD

N DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS:Pasien mengeluh sesak Sekresi yang
DO:Tampak sesak tertahan
Nafas cuping hidung
Px Tampak lemas

T:
S:38
M : 32 kali/mnt
Spo2 : 80 %

2. Dr. Mengatakan sesak napas Hipertermia

Do. S: 38 c
Tampak lemas
Kulit tampak hangat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektiv b/d penumpukan secret
2. Hipertermia penumpukan secret
 D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Junari
Umur : 66 tahun
No.Rm : 441536
Ruangan : IGD
N DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL
O KEPERAWAT KRITERIA HASIL TINDAKAN
AN
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Fisioterapi
nafas Tindakan keperawatan batuk dada/ back
Tidak efektif 1x24 jam diharapkan efektiv massage
bersihan jalan nafas 2. Observasi dapat
pasien Kembali efektiv TTV membantu
dengan kriteria hasil ; 3. Kolaborasi menjatuhkan
Sesak dari tim secret yang
berkuran medis ada di jalan
g dalam napas
Tidak pemberian 2. Untuk
ada terapi melihat
napas perubahan ttv
cuping 3. Adanya
hidung bunyi ronchi
menandakan
terdapat
penumpukan
secret atau
secret
berlebih di
jalan nafas
4. Mencegah
obstruksi
atau aspirasi
penghisapan
dapat
diperlukan
secret sendiri
2. Hipertermia 1.Lakukan 5. Posisi
berhubungan TTV terutama mengmangsi
dengan respon Setelah suhu malkan
inflamasi dilakuka 2.Kompres di okspansi paru
ditandai dengan n asuhan kepala dan di dan
suhu tubuh keperaw aksila menurunkan
38,2 c atan 3.Pertahank upaya
selama an asupan pernafasan
1x24 jam cairan 1. Untuk
diharapk minimal mengetahui
an 2.500 atau meantau
maslah ml/hari suhu tubuh
hiperter 2. Memberikan
mia respon dingin
teratasi pada pusat
dengan pengatur
kriteria panas dan
hasil pembuluh
Suhu darah
tubuh 3. Mengurangi
normal / peningkatan
menurun proses
metabolisme
4. Sebagai
pemenuhan
hidrasi tubuh
dan
penurunan
panas
 E. EVALUASI
Nama : Junari
Umur : 66 tahun
No. RM : 441536
Ruangan : IGD

N TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN TTD

O KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Senin Bersihan jalan S : - pasien mengatakan
20/03/2023 nafas tidak sesaknya mulai berkurang
efektiv - Pasien
mengatakan
sudah tidak ada
dahak saat batuk
- Pasien sudah
tidak merasakan
sesak
O : - pasien mengatakan sudah
bisa bernafas normal
- Pasien terlihat
melakukan
relaksasi untuk
mengontrol
sesaknya
- RR 20x/mnt
A : tujuan teratasi
Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Pertahankan kondisi pasien

S : Pasien mengatakan badanya

lebih enakan dan terasa tidak
begitu panas

O : suhu badan 37,8 c

Pasien terlihat begitu rileks
2. Senin Hipertermia
20/03/2023 berhubungan A : Masalah hipertemia teratasi
dengan respon
inflamasi dengan P : Hentikan intervensi
suhu tubuh 38,2 c