ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN “D” YANG MENGALAMI DYSPNEA

DIRUANG ICU RSUP DR SITANALA TANGERANG

Disusun Oleh :

Muhamad Nanda Zildjian

201901035

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

AKPER YATNA YUANA LEBAK

2021/2022
 AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE
JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 55 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Tanggal masuk:
No reg : 13.38.32
Alamat : RT/RW. O1/08, Des.Uwungjaya, Kab.kotamadya, tangerang

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Ny. S
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : istri
Alamat : RT/RW. O1/08 Des.Uwungjaya,
Kab.kotamadya, tangerang

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu
2. Alasan Masuk Rumah sakit/ Ruang IGD/ICU/HD
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak kemarin malam jam
22.00. keluhan di sertai dengan sesak (+) dari 3 hari yang lalu pasien
 demam (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+), berat badan
menurun(+), terdapat kelemahan badan di sebelah kiri. Saat masih
sadar, pasien masih bisa diajak bicara, bab dan bak normal. Setelah
dilakukan pemeriksaan, pasien terlihat kurus kulit teraba hangat, TD
150/95, Suhu 39 C®, Nadi 120, RR 24 x/mnt, Spo2 90%.

3. Riwayat Kesehatan dahulu ;

pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesahatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
keturunan seperti ,Dm ,Asma,dan tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, HIV /AIDS dll

4. Primery Survey ;

a) pasien mengatakan sesak, pasien tampak sesak, terpasang O2 nasal

kanul 2lpm, RR 24x/m.
b) Breating : pasien tampak sesak RR 24x/m, terpasang O2 nasal kanul 2
lpm.
c) Sirkulasi : tidak ada bantuan sirkulasi
d) disability: tidak terdapat disability
e) Exposure : tidak terdapat exposurea.

5. Secondary survey :
a. kepala :
bentuk kepala simetris, warna rambut hitam sedikit kusam, tidak
terdampat ketombe ataupun kutu, tidak terdapat benjolan dan tidak
ada deformitas pada kepala

b. Mata
 sclera tampak putih, konjungtiva merah muda, tidak memakai alat
bantu melihat, Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak
ada nyeri tekan.

c. Hidung
bentuk hidung Mongolian, terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat secret dan tidak ada pembengkakan sinus, tidak
terdapat nyeri tekan sinus.

d. telinga
Tidak terdapat serumen dan secret, tidak terdapat nyeri ketika
telinga di saat ditarik, kekuatan pendengaran normal.

e. Leher
Tidak terdapat pembengkakan KGB dan pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembengkakan KGB, posisi trachea di
tengah dan terdapat reflek menelan.

f. Dada dan Paru :

warna kulit sama dengan warna kulit tubuh lainya, bentuk dada
simetris, pernafasan 24 x/menit, irama nafas cepat, suara nafas
ronchi, ada peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, vocal
premitus sama getarnya.

h. Jantung :

Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal

jantung/ penurunan kontraktilitas.ventrik

A : suara jantung Lubdup pada BJ1 & BJ2

P&p : suara sonor ke pekat pada perbatasan antara jantung dan
paru
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Auskultasi : bunyi jantung lub-dup pada BJ1 & BJ2

Perkusi : Saat di perkusi di perbatasan jantung dan paru

terdengar suara sonor

i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak
ada luka

Auskultasi : suara bising usus pada kuadran 4 sinistra interior 15 x/menit

Perkusi : suara tympani

Palpasi : terdapat nyeri tekan saat di palpasi

6. Tertier Survey :
a. Penunjang :
Laboratorium :
Hemoglobin :10.2
Leoukosit : 12.45
Eritrosit: 3.44
Hematrokit : 34.1
Trombosit : 260
KIMIA DARAH
PROTEIN
Protein total: 4.59
Albumin: 2.2
Globulin: 2.39
SGOT-SGPT
SGOT :77
SGPT :282
ELEKTROLIT (NA,K,CL)
Natrium (NA) : 186
 Kalium (K) DARAH : 3.7
Klorida (CL) darah : 157

b. Terapi :
Resfar 3x300 mg
Dexa 3x1 mg
Ondansetron 3x4
Paracetamol 3x50mg
Heparin 2x5000
Rifpampisin 1x600mg
Ethambutol 1x1000mg
Pirazinamid 1x1000mg
Isoniazid 1x300mg
Vit C 1x1000mg
Vip 3x1
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn “D”

Umur : 55 Tahun

No Data DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 DS : - Gangguan Gangguan
DO : Ventilasi Spontan Metabolisme
- Pasien tampak sesak
- RR 24x/menit
- Terdengar ronchi

2. DS : Defisit Nutrisi Faktor Psikologis

- Keluarga pasien (Keengganan
mengatakan, pasien Makan)
mengalami penurunan
berat badan
DO :
- Berat badan menurun
10kg
Awal = 60kg, Turun
menjadi 50kg

3. DS : Hipertermi Proses Penyakit

DO : (TB Paru)
- Suhu 39 C®
- Kulit teraba hangat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan Ventilasi Spontan b.d gangguan metabolisme
2 Defisit nutrisi b.d Faktor Psikologis (Keengganan Makan)
3 Hipertermi b.d Proses Penyakit (TB Paru)

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pesien : Tn D
Umur : 55 tahun
Diagnosa : Dyspnea, TB Paru
Tanggal : 4 Januari 2023

N0 MASALAH TUJUAN INTERVENSI TTD

1 Gangguan Tujuan : 1. Identiikasi adanya
Ventilasi - Penggunaan kelelahan otot bantu
Spontan b.d otot bantu nafas
gangguan nafas 2. Monitor status
metabolism menurun respirasi dan
- Sesak oksigenasi
menurun 3. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
4. Berikan posisi semi
fowler
5. Berikan oksigenasi
2. sesuai kebutuhan
Defisit
- Berat badan
nutrisi b.d
meningkat 1. Identiikasi status
Faktor
- nafsu makan nutrisi
Psikologis
meningkat 2. Identifikasi
(Keengganan
perlunya
Makan)
penggunaan selang
nasogatrik
3. Monitor asupan
makanan
4. Monitor berat
badan
5. Berikan suplemen
makanan
6. Kolaborasi dengan
3. ahli gizi untuk
menentukan jumlah
Hipertermi - Suhu tubuh kalori dan nutrisi
b.d Proses membaik yang di butuhkan
Penyakit (TB - Suhu kulit
Paru) membaik
1. Identifikasi
penyebab
hipertermia (TB
Paru)
2. Monitor suhu
tubuh
3. Monitor kadar
elektrolit
4. Kompres dingin
pada dahi
5. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nama Pasien : Tn “D”
Umur : 55 Tahun
Diagnosa Medis : Dyspnea, TB Paru

N Masalah Implementasi Evaluasi Ttd

o Keperawatan
1 Gangguan Ventilasi 1. Mengidentiikasi S: -
Spontan b.d adanya kelelahan otot
gangguan bantu nafas
metabolisme O: pasien masih
RS : -
terlihat sesak
DS : RO : - Pasien terlihat
nafas
- Pasien sesak
- RR = 24 x/mnt
mengatakan
2. Memonitor status - Spo2 = 90%
napas sesak
DO : respirasi dan
- Pasien oksigenasi
tampak
RS : - A: Masalah
sesak
RO : keperawatan
- RR
- RR = 24 x/mnt belum teratasi
24x/menit
- Spo2 = 90%
- Terdengar
ronchi 3. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas P : Intervensi
dihentikan,
RS : karena pasien
RO : - pasien terpasang meninggal
OPA

4. Memberikan posisi
semi fowler

RS : -
RO : - perawat
mengubah pasien ke
posisi semi fowler
 5. Memberikan
oksigenasi sesuai
kebutuhan

RS :
2 RO : - Terpasang High
Flow Nasal Canul
S:
Defisit nutrisi b.d Keluarga pasien
Faktor Psikologis mengatakan
(Keengganan pasien
Makan) mengalami
DS : 1. mengIdentiikasi
penurunan berat
- Berat badan status nutrisi
badan
menurun
RS: -
DO :
RO: berat badan
- Berat badan
kurang (karena
menurun O:
penyakit TB Paru)
10kg -Pasien
Awal = 60kg, 2. mengIdentifikasi mengalami
Turun = 50kg perlunya penurunan berat
penggunaan selang badan dari 60kg
nasogatrik menjadi 50kg
- pasien tampak
RS:- kurus
RO: pasien
terpasan NGT
A : masalah
3. Memonitor asupan belum teratasi
makanan
RS:-
RO: Pasien di P : intervensi
berikan susu via dihentikan,
NGT karena pasien
meninggal
4. Memonitor berat
badan
RS:
 Keluarga pasien
mengatakan
pasien mengalami
penurunan berat
badan

RO:
3 -Pasien mengalami
penurunan berat
badan dari 60kg
menjadi 50kg
-pasien tampak
kurus
Hipertermi b.d
proses penyakit (TB 5. Memberikan
Paru) suplemen makanan S : -
RS:-
DS : RO:
- Suhu tubuh memberikan
membaik vitamin melalui
- Suhu kulit bolus
membaik O:
- Pasien
DO : diberikan
- Suhu 39 C 1. Mengidentifikasi terapi RL
- Kulit teraba penyebab 500 ml
hangat hipertermia (TB melalui
Paru) intravena
- Kulit
RS : - pasien
RO : Kulit pasien teraba
teraba hangat hangat
- Suhu
2. Memonitor suhu tubuh 39
tubuh C®
RS :
RO : Suhu tubuh A : masalah
 pasien 39 C® belum teratasi

3. Memonitor kadar
elektrolit P : intervensi
dihentikan,
RS : - karena pindah
RO : ke ruangan

4. Memonitor
komplikasi akibat
hipertermia

RS : -
RO : Pasien
mengalami
penurunan kesaran

5. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena

RS : -
RO : Pasien
diberikan terapi RL
500 ml melalui
intravena