FORMAT PENGKAJIAN

No.Reg : 05-32-05 Tanggal Masuk : 26 sept 2017

Ruangan : KENANGA Tanggal Pengkajian :26 sept 2017

Diagnosa Medis : GEA dengan dehidrasi ringan sedang

A. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Ny.P
2. Umur : 49 th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan :-
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :PNS
7. Alamat : Jl.Cedera 2.66.Jambu 3

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : pasien datang ke IGD RS.Bhayangkara Bengkulu tanggal 26 september
2017 diantar oleh keluarganya dengan keluhan BAB cair sejak kurang
Lebih 1 hari sebelum masuk. Rumah sakit ,mencret, mual, muntah,
Nafsu makan menurun,pasien mengeluh perut terasa seperti diremas,
Demam(+)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : - Pasien mengatakan lemas, pusing, mual,dan tidak nafsu
Makan dan badan terasa lemas.
- Pasien tanpak lemah
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit
Hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit keturunan.

III. Data Biofisik

a. Pola Kebiasaan Pasien
1. Nutrisi : Nause (Mual )
2. Eliminasi : -BAB cair
-BAK tidak ada keluhan
b. Pengkajian Fisik (Menggunakan Inspeksi ,Perkusi ,Palpasi, Auskultasi )
1. Keadaan umum : lemas, mual, pusing, nafsu makan menurun, BAB cair
2. Tingkat kesadaran : Compos Mentis (CM)
3. Ekspresi : lemas
4. Penampilan : Tidak rapi
5. TTV : - TD : 130/80 MmHg RR : 17X/menit
-N : 84 X/Menit Suhu :37,0 0C
6. Kepala : Tidak ada keluhan
7. Rambut : Tidak ada keluhan
8. Muka : Tidak ada keluhan
9. Mata : tidak ada keluhan
10. Telinga : tidak ada keluhan
11. Mulut/Bibr : kering
12. Gigi : tidak ada keluhan
 13. Lidah : tidak ada keluhan
14. Tenggorokan : susah dalam menelan.
15. Leher : tidak ada keluhan
16. Dada : tidak ada keluhan
17. Paru-paru : tidak ada keluhan
18. Abdomen : terasa seperti diremas
Bising usus : positif
19. Ekstremitas/ anggota gerak :
a. Atas : tidak ada keluhan
b. Bawah : tidak ada keluhan
c. Kulit : turgor kulit jelek
d. Genetalia : tidak ada keluhan

c. Riwayat psikososial dan spritual

1. Psikologi : Pasien mengatakan lemas dan lesu , dapat menceritakan keluhan yang
dialaminya dan mendapat dukungan penuh dari keluarga.
2. Sosial /spritual : Pasien tampak kesulitan dalam melakuakn ibadah karena lemas.
3. Sosial Ekonomi : Pasien tergolong ekonomi menengah ke atas dan dirawata
diruangan VIP.
 DATA PENUNJANG

LABORATORIUM Hasil Normal

HB 12,9 mg/dl PR : 12-16mg/DL LK:13-
LEUKOSIT 8.800 mm3 18mg/dl
HEMATOKRIT 34% 4000-10000 MM3
TROMBOSIT 189.000 SEL/MM3 PR:40-54% LK:37-47%
GDS 95% 150.000-400000 SEL/mm3
-

TERAPI OBAT DARI DOKTER

-Mengunakan infus RL (20x tts/mnt)

 B. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.P UMUR : 49 TAHUN

RUANGAN : KENANGA NO.REG : 053205

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan Inflamasi penyakit Devisit volume cairan
demam,pusing,BAB cair sejak 1
hari SMRS
DO :
-pasien tampak lemah
-mukosa bibir kering
-pasien menggunakan infud RL
20 tts/menit
-suhu tubuh 37,0
-turgol kulit jelek
2 DS : pasien mengatakan badan Penyakit Hipertermi
demam,pusing
DO:
-suhu tubuh pasien 37,0
-badan pasien teraba hangat
3 DS : pasien mengatakan Kelemahan Intoleransi aktifitas
lemas,pusing dalam melakukan
aktivitas(ibadah)
DO :
-pasien tampak lemah
-bibir pasien tampak pucat
-Hb 12,9 (normal)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Defisit volume cairan b.d inflamasi penyakit

2.hipertermi b.d penyakit

3.intoleransi aktifitas b.d kelemahan

C. PERENCANAAN

NAMA :Ny.P UMUR : 47 tahun

RUANGAN : KENANGA NO.REG : 053205

No KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

Dx HASIL
1. Tujuan: 1.kaji ttv
Mempertahankan agar 2.pantau pola dehidrasi
terjadi keseimbangan cairan 3.monitor infut output
dan elektrolit seimbang
Kriteria hasil : 4.pendidikan kesehatan
-intake output seimbang kepada keluarga dan pasien
-ttv normal tentang pentingnya asupan
-tidak ada tanda dehidrasi makanan dan minuman yang
adekuat
5.kolaborasi pemberian
serum elektrolit dan obat-
obatan antibiotik
6.kolaborasi pemberian
cairan IV ( RL,Nacl)
1. melihat keadaan umum
pasien
2. melihat tingkat defisit
cairan
3.memperbaiki
keseimbangan cairan dalam
tubuh
4.keluarga pasien adalah
orang yang paling penting
dan dipercaya oleh pasien
5.memperbaiki sistem
keseimbangan cairan
6.membantu pemasukan
cairan

2. Tujuan : 1.monitor suhu pasien sesuai 1.menghindar perubahan

Thermoregulasi kebutuhan
k.hasil : 2.monitor vital sign
1.ttv 3. informasikan mengenai
indikasi adanya hipertermi
4.tingkatkan intake cairan
5.kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
antipiretik
6.tingkatkan sirlulasi udara.
suhu yang berlebihan
2.menghindari perubahan ttv
yang abnormal
3.agar pasien dapat
melakukan tindakan mandiri
saat terjadi hipertermi
4.menghindari kekurangan
jumlah intake dan output
yang dibutuhkan
5.untuk mencegah
terjadinya kejang
6.untuk memenuhi asupan
oksigen bagi pasien

1.Melihat K/U pasien

3. Tujuan :
Setelah dilakukan
Interventasi pasien dapat
melakukan aktivitas.
Kriteria Hasil :
- Mampu melakukan
aktivitas.
- HB tetap stabil.
1.Monitor TTV
2. Observasi adanya
kesulitan mobilisasi
3. kaji penyebab kelemahan.
4.Monitor nutrisi
5. Anjurkan pasien untuk
tingkat istirahat
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan aman.
7. Pendidikan kesehatan
kepada keluarga dan pasien
tentang latihan ROM.
2. Melihat keadaan tonus
otot
3. Kelemahan bisa terjadi
karena efek samping obat.
4. Nutrisi adalah sumber
energi
5. Meningkatkan kekuatan
otot
6. Meningkatkan Istirahat
untuk membawa jumlah
oksigen yang adekuat ke
jaringan.
7. Melatih dan mencegah
gangguan alat gerak.
IMPLEMENTASI HARI 1

NAMA : NY. P RUANGAN : KENANGA

UMUR : 49 TAHUN NO. REG : 05. 32 . 05

NO. IMPLEMENTASI RESPON HASIL

DX
1.mengkaji tanda- tanda vital TD : 110/80 mmhg
2. memasukan cairan RL ,20 tts/ N : 84X/mnt
menit RR : 20x/ mnt
3. memantau tanda dehidrasi S 37,0 C
4.penkes kepala keluarga dan 1.Pasien merasa nyaman
pasien tentang dehidrasi dan 2. turgor kulit membaik
cairan yang adekuat 3. pasien dan keluarga mengerti dan memenuhi
5. mengkolaborasikan penkes yang diberikan
pemberian obat
-infus RL 20 tts/mnt + drip
andansom ampul
-injksi omeprazole (iv) 1x1
Injeksi cefotaxin (IV) 2x1
2. 1.memonitor tanda tanda vital 1. pasien mengatakan badan terasa panas
sesuai kebutuhan 2. badan teraba hangat
2. informasikan mengenai -suhu pasien 37,0 C
indikasi adanya hipertemi
3. tingkatkan intek cairan dan
nutrisi yang adekuat
4. mengkolaborasikan dengan
tim dokter dalam pemberian
antiperetik
5. tingkatkan sirkulasi udara 3.masalah belum tertasi
6. tingkatkan kualitas tidur dan 4. intervensi dilanjutkan
istirahat pasien

3. 1.memonitor tanda-tanda vital TD : 110/ 80 mmhg

2.mengkaji penyebab N : 84X/mnt
kelemahan RR : 20 x/mnt
3.Memonitor nutrisi S :37,0 C
Mengajurkan pasien tingkatkan 1.pasien mengatakan kepalanya pusing,
istirahat badannya lemah, dan susah berjalan karena
4. pemberian infus RL pusing
5.pendidikan kesehatan kepada 2. pasien makan tidak habis
keluarga dan klien tentang 3. pasien mau dan mengikuti
ROM 4. pasien rilek
5. keluarganya mengerti dan mulai melakukan
IMPLEMENTASI HARI KEDUA

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

1 - Mengkaji TTV S : Pasien mengatakan pusingya

berkurang, demamnya berkurang, tidak
- Memasukan cairan RL 20 panas lagi, mual sudah mulai hilang
hts/menit

- Memantau tanda dehidrasi

- Penkes kepada keluarga dan

pasien tentang dehidrasi dan cairan O : T : 100/80 Mmhg
yang adekuat
N : 84x/menit
- mengkolaborasikan pemberian
obat P : 20x/menit

Infus RL 20 tts/menit S : 370C

Injeksi omeprazole - Pasien tampak lemah

Injeksi cepotaxin - Pasien tidak tampak mual

Injeksi Omz - Pasien menghabiskan porsi makan

Injeksi Sucralfat
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 - Memonitor Tanda-tanda Vital S : Pasien mengaakan demam naik turun

- Menginformasikan mengenal Pasienmengatakan sudah ada asupan

indikasi adanya hipertermi
O : Badan pasien masih teraba hangat
- Meningkatkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat Suhu pasien 36,7oC

- Mengkolaborasikan dengan tim

dokter dalam pemberian
A : Masalah belum teratasi
antiperetik
P : Intervensi dilanjutkan
- Meningkatkan sirkulasi udara

- Meningkatkan kualitas tidur

3 - Memonitor TTV
- Memonitor nutrisi
- Menganjurkan tingkatkan istirahat
- Memberikan lingkungan yang
tenang
- Memberikan infus RL 20 tts/menit
- Memberikan penkes keluarga dan
pasien tentang ROM
S : Pasien mengatakan badannya tidak
lemah lagi dan bisa melakukan aktivitas
O : Pasien bisa berjalan dengan sedikit
bantuan
Pasien tampak kuat dalam melakukan
aktivitas
Pasien menghabiskan porsi makan
Pasien tampak rileks dengan
lingkungan
Pasien bisa releks dengan beristirahat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
IMPLEMENTASI HARI KE 3

NAMA :NY.P RUANG: KENANGA

UMUR : 49 TAHUN NO.REG : 05-32-05

NO,DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL

1. - Mengkaji TTV S: pasien mengatakan pasien
- Memantau tanda dehidrasi lagi dan tidak demam lagi. BAB
- Penkes kepada keluarga dan pasien yang sudah lancer dan tidak mencret
adekuat lagi
- Kolaborasi pemberian obat O : - suhu : 36,2
-infus RL 20 tts/mnt - TD : 110 / 80 mmhg
-inj . ranitidine - N : 79 x/ mnt
-pct - RR : 20 x / mnt
2. - Monitor TNPS sesuai kebutuhan S: - pasien mengatakan
- tingkatkan intake cairan dan nutrisi sudah tidak demam lagi
- kolaborasi dalam pemberian anti piretik - Pasien mengatakan
asupan cairan sudah
cukup
O: - badan pasien sudah
tidak hangat
- Suhu pasie 36,2
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3. - monitor TTV S: - pasien mengatakan bisa
- kaji penyebab kelemahan melakukan (beraktivitas)
- monitor nutrisi dan merasa tidak lemas
- anjurkan pasien tingkatkan istirahat lagi
- berikan lingkungan yang terang O: - pasien tampak bisa
- berikan infus RL 20 tts/mnt melakukan aktivitasnya
- penkes keluarga dan pasien tentang ROM - Pasien tampak tidak
lemah lagi
- TD:110/80mmhg
S : 36,2
RR: 20x/mnt
N: 79x/mnt
- Pasien menghabiskan
porsi makannya
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan