LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

OLEH :

NI LUH SUCI NOVI ARIANI

NIM. P07120319008

PROFESI NERS

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. DEFINISI

Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi

tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah
salah satu bagian dari fisiologi homeostasis. Keseimbangan cairan dan elektrolit
melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh
adalah larutan yang terdiri dari (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit
adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang
disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan Elektrolit masuk ke dalam
tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke
seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya
distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian
tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.
Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: cairan intraseluler
dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam
sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di
luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu: cairan intravaskuler (plasma),
cairan interstitial dan cairan transeluler.
Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk melakukan respons terhadap
keadaan fisiologis dan lingkungan. (Tamsuri.2004).

1. Komposisi Cairan dan Elektrolit Tubuh

a. Cairan intraseluler (CIS ) adalah cairan yang berada di dalam sel di
seluruh tubuh, Pada dewasa kira-kira 2/3 dari cairan tubuh adalah
intraseluler, sama sekitar 25 L pada pria dewasa (70kg). Pada bayi,
setengah dari cairan tubuh bayi adalah cairan intraseluler. Komposisi
 intraseluler yaitu Ion Kalium (K) berkonsentrasi tinggi, ion Natrium (Na)
berkonsentrasi rendah. Konsentrasi protein dalam sel tinggi, sekitar 4x
konsentrasi dalam plasma.
b. Cairan ekstraseluler (CES) adalah cairan yang berada di dalam sel di
seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan yang berada
di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu cairan intravaskuler
(plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler
(plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah
cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler adalah
cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan
sekresi saluran cerna. Komposisi cairan ekstraselular (CES) adalah
plasma darah dan cairan interstisial yang memiliki isi yg sama yaitu ion
Natrium (Na+) dan Klorida (Cl-) serta ion bikarbonat (HCO3-) dalam
jumlah besar serta Ion Kalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium
(Mg+), fosfat (HPO42-), sulfat (S042-), dan asam organik. Protein pada
plasma lebih besar daripada protein pada cairan interstisial CES dibagi
menjadi:
1) Cairan interstisial (CIT) Cairan disekitar sel, sama dengan kira-kira 8
L pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam CIT.
2) Cairan intravaskular (CIV) Cairan yang terkandung di dalam
pembuluh darah. Rata-rata volume darah pada dewasa sekitar 5-6 L.
3 L dari jumlah tersebut adalah plasma.
3) Sisanya terdiri dari sel darah merah (SDM atau eritrosit) yang
mentranspor oksigen dan bekerja sebagai buffer tubuh yang penting;
sel darah putih (leukosit); dan trombosit.

2. Fungsi Cairan
 a. Mempertahnkan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.
b. Transport nutrient ke sel
c. Transport hasil sisa metabolism
d. Transport hormone
e. Pelumas antar organ
f. Memperthanakan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.
3. Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output cairan. Intake
cairan berasal dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari
antara 1.800 – 2.500 ml/hari. Sekitar 1.200ml berasal dari minuman dan
1.000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal
dalambentuk urine 1.200-1.500 ml/hari, paru-paru 300-500 ml, dan kulit
600-800 ml (Tarwoto & Wartonah, 2010).
4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan
Elektrolit
Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit,
diantaranya adalah usia, temperatur lingkungan, diet, stres, dan sakit.
a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism
yang diperlukan dan berat badan.
b. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat
kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini menimbulkan pergerakan carian dari interstitial ke
intraseluler.
d. Stres
Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi darah
dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan
air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan
produksi urine.
e. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung,
gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.
5. Kebutuhan Cairan Menurut Usia dan Berat Badan
 No. Umur BB (Kg) Cairan (ml/24jam)
1 3 hari 3,0 250 ─ 300
2 1 tahun 9,5 1150 ─ 3000
3 2 tahun 11,8 1350 ─ 1500
4 6 tahun 20 1800 ─ 2000
5 10 tahun 28,7 2000 ─ 2500
6 14 tahun 45 2200 ─ 2700
7 16 tahun (adult) 54 2200 ─ 2700

6. Cara Pengeluaran Cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru, dan
gastrointestinal :
a. Ginjal
1) Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170
liter darah untuk disaring setiap hari.
2) Produksi urine untuk semua usia 0,5-1,5 cc/kg/jam
3) Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
b. Jumlah urine yang diprosuksi oleh ADH dan Aldosteron.
1) Kulit
a) Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
menerima rangsang aktivitas kelenjar keringat.
b) Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yang meningkat dan demam.
c) Disebut Insimsible Water Loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam.
2) Paru – paru
a) Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
b) Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap
perubahan kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau
demam.
3) Gastrointestinal
a) Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal
setiap hari sekitar 100 – 200 ml.
b) Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24
jam, dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu
1O C.
7. Pengaturan Elektrolit
Macam-macam elektrolit diantaranya yaitu natrium (sodium), kalium
(potassium), kalsium, magnesium, chlorida, bikarbonat, dan fosfat:
 a. Natrium (sodium)
1) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada Cairan Ekstrasel
(CES)
2) Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan
kontraksi otot.
3) Sodium diatur oleh intake garam aldosteron, dan pengeluaran urine.
Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
1) Merupakan kation utama dalam CIS
Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.
2) Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan
keseibangan asam basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+.
Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
1) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung,
pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
2) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan
tiroid.
3) Hormon paratiroid mengarbsopsi kalsium melalui gastrointestinal,
sekresi melalui ginjal.
4) Hormon thirocaltitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang.
d. Magnesium
Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting
untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai
normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt.
e. Chlorida
Terdapat pada CES dan CIS, normalnya sekitar 95-105 mEqlt.
f. Bikarbonat
1) HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan
CES dan CIS.
2) Bikarbonat diatur oleh ginjal.
g. Fosfat
1) Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES.
2) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism
karbohidrat, dan pengaturan asam basa.
3) Pengaturan oleh hormone parathyroid.
B. ETIOLOGI
Etiologi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (Burner & Sudarrth, 2002) :
1. Ketidakseimbangan Volume Cairan
 a. Kekurangan volume cairan (Hipovolemik)
1) Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti diare, muntah.
2) Keringat berlebihan, demam, penurunan asupan cairan per oral,
penggunaan obat-obatan diuretic.
b. Kelebihan volume cairan (Hipervolemik)
Gagal jantung kongestif, gagal ginjal, sirosis, asupan natrium berlebih.
2. Ketidakseimbangan Elektrolit
a. Hiponatremia
Penyakit ginjal insufisiensi adrenal kehilangan melalui gastrointestinal
pengeluaran diuretic.
b. Hipernatremia
Mengkonsumsi sejumlah besar larutan garam pekat, Pemberian larutan
salin hipertonik lewat IV secara iatrogenic.
c. Hipokalemiagastrointestial
Penggunaan diuretic yang dapat membuang kalium, diare, muntah atau
kehilangan cairan lain melalui saluran.
d. Hiperkalemia
Gagal ginjal, dehidrasi hipertonik, kerusakan selular yang parah seperti
akibat luka bakar dan trauma.
e. Hipokalsemia
Pemberian darah yang mengandung sitrat dengan cepat,
hipoalbuminemia, hopoparatiroidisme, difisiensi vitamin D, penyakit-
penyakit neoplastik, pancreatitis.
f. Hiperkalsemia
Metastase tumor tulang, osteoporosis, imobilisasi yang lama.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Hipervolemia
a. Pernapasan cepat akibat jumlah sel darah merah/ml darah yang lebih
rendah (pengenceran menyebabkan peningkatan frekuensi pernafasan
sebagai kompensasi untuk menambaha oksigenasi ).
b. Dispnea ( pernafasan sesak dan berat ) akibat peningkatan volume cairan
dalam rongga pleura.
c. Ronki basah atau crakles (bunyi gemericik atau menggelegak pada
auskultasi paru) akibat kenaikan tekanan hidrostatik dalam kapiler
pulmoner.
d. Denyut nadi yang cepat dan menantu akibat peningkatan kontaktilitas
jantung (akibat kelebihan muatan sirkulasi).
 e. Hipertensi (kecualli jika sudah terjadi gagal jantung) akibat kelebihan
muatan sirkulasi (yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri rata-
rata) Distensi vena-vena leher akibat peningkata volume darah dan
peningkatan preload.
f. Kulit lembab (sebagai kompensasi untuk meningkatkan ekskresi air
melalui perspirasi).
g. Kenaikan berat badan yang akut akibat peningkatan volume total cairan
tubuh karena kelebihan muatan sirkulasi (yang merupakan indikator
terbaik untuk menunjukkan kelebihan volume cairan ekstrasel).
h. Edema (peningkatan arteri rata-rata akan menyebabkan kenaikan
tekanan hidrostatik kapiler sehingga terjadi perpindahan cairan dari
plasma ke dalam ruang interstisial).
i. Bunyi gallop S3 (bunyi jantung abnormal akibat pengisian yang cepat
dan kelebihan muatan volume dalam vertikel selama diastole).
2. Hipovolemia
Tanda dan gejala pada pasien dengan hypovolemia yaitu pusing, lemah,
letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan
oliguri, penurunan tekanan darah, heart rate meningkat, suhu meningkat, turgor
kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda
penurunan berat badan dengan akut, mata cekung, dan pengosongan vena
jugularis.
3. Gangguan elektrolit
 Lemas
 Mual
 Muntah
 Detak jantung cepat
 Kram di perut dan otot
 Diare atau sembelit
 Kejang
 Sakit kepala
 Kesemutan
 Mati rasa
D. MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipovolemik.
Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra
seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanisme nya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan
frekuensi jantung, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan
hormone ADH dan adosteron. Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual
muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar,
mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata
cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan
jumlah air mata. Ada tiga macam kekurangan volume cairan eksternal atau
dehidrasi, yaitu:
a. Dehidrasi isotonic, terjadi jika kekurangan sejumlah cairan dan elektrolitnya
yang seimbang.
b. Dehidrasi hipertonik, terjadi jika kehilangan sejumlah air yang lebih banyak
daripada elektrolitnya.
c. Dehidrasi hipotonik, terjadi jika tubuh lebih banyak kehilangan elektrolitnya
daripada air.
Sedangkan macam dehidrasi (kurang volume cairan) berdasarkan derajatnya
yaitu:
a. Dehidrasi berat Pengeluaran/ kehilangan cairan 4-6 L Serum natrium 159-
166 mEq/L ditandai dengan hipotensi, turgor kulit buruk, oliguria, nadi dan
pernapasan meningkat, dan kehilangan cairan mencapai > 10% bb.
b. Dehidrasi sedang Kehilangan cairan 2-4 l atau antara 5-10% diBB Serum
natrium 152-158 mEq/L ditandai dengan mata cekung, otot lemah, silau
melihat sinar, nadi cepat dan lemah, turgor kulit kering, membran mukosa
kering, pengeluaran urien berkurang dan Suhu tubuh meningkat.
c. Dehidrasi ringan, dengan terjadinya kehiangan cairan sampai 5% BB atau
1,5 – 2 L ditandai dengan turgor kulit normal, denyut jantung meningkat,
mata terlihat cekung.
2. Hipervolemik
Overhidrasi adalah kelebihan cairan dalam tubuh. Keadaan dimana
seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan
intraseluler atau interstisial. Penyebabnya jika asupan cairan lebih besar
daripada pengeluaran cairan. Ini terjadi jika ada kerusakan di hipofise,
 jantung dan ginjal. Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan
isotonik dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang
abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara
normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan
kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan
peningkatan air tubuh total. Hipervolemik adalah penambahan/kelebihan
volume CES dapat terjadi pada saat:
a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
c. Kelebihan pemberian cairan.
d. Perpindahan cairan interstisial ke plasma.
e. Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites,
adema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama
gallop.

3. Gangguan elektrolit
a. Hiponatremia, merupakan suatu keadaan kekurangan kadar natrium
dalam plasma darah yang ditandai dengan adanya kadar natrium plasma
yang kurang dari 135 mEq/L, mual, muntah dan diare.
b. Hipernatremia, suatu keadaan dimana kadar natrium dalam plasma
tinggi, yang ditandai dengan adanya mukosa kering, oliguria/anuria,
turgor kulit buruk dan permukaan kulit membengkak, kulit kemerahan,
lidah kering, dll.
c. Hipokalemia, merupakan suatu keadaan kekurangan kadar kalium dalam
darah. Hipokalemia ini dapat terjadi dengan sangat cepat. Sering terjadi
pada pasien yang mengalami diare berkepanjangan.
d. Hiperkalemia, merupakan suatu keadaan dimana kadar kalium dalam
darah tinggi. Keadaan ini sering terjadi pada pasien luka bakar, penyakit
ginjal, asidosis metabolik. Hiperkalemia dditandai dengan adanya mual,
hiperaktifitas system pencernaan, dll.
e. Hipokalsemia, merupakan kekurangan kadar kalsium dalam plasma
darah. Hipokalsemia ditandai dengan adanya kram otot dan karam perut,
kejang,bingung.
 f. Hiperkalsemia, merupakan suatu keadaan kelebihan kadar kalsium dalam
darah. Hal ini terjadi pada pasien yang mengalami pengangkatan kelenjar
gondok dan makan vitamin D secara berlebihan. Hiperkalsemia ditandai
dengan adanya nyeri pada tulang, relaksasi otot, batu ginjal, dll, dan
kadar kalsium daam plasma lebih dari 4,3 mEq/L.
g. Hipomagnesia, merupakan kekurangan kadar magnesium dalam darah.
Hipovolemia
Hipomagnesia ditandai dengan adanya iritabilitas, tremor, kram pada
kaki dan tangan, dll, serta kadar magnesium dalam darah kurang dari 1,3
Dehidrasi Berat mEq/L. Dehidrasi Sedang Dehidrasi Ringan
h. Hipermagnesia, merupakan kelebihan kadar magnesium dalam darah.
Hal ini ditandai dengan
Turgor kulit buruk adanya koma, gangguan pernapasan,
Mata cekung dan kadar
Merasa haus
magnesium lebih dari 2,5 mEq/L.
Oliguria Kehilangan keluaran Membran mukosa
E. PATHWAY
urine kering
1. Hipovolemia
Hipotensi
Penurunan haluaran
Perubahan status
urine
mnetal
Kehilangan cairan 2-
Kehilangan cairan
4 liter/antara 5-10%
tubuh > 10% BB
BB

Penurunan turgor
kulit
Penurunan Volume Cairan

Berkeringat
Penurunan tekanan
dalam pembuluh darah
Impuls ditransfer
sumsum tulang Darah mengental
belakang

Kebocoran plasma darah

Respon
anterior Bintik-bintik
hipotalamus merah pada
Kebocoran plasma darah kulit

Peningkatan
Zat sitokinin bermuara di Cairan tubuh
suhu tubuh
pembuluh kapiler keluar

Demam Demam
Pelepasan zat sitokinin
 2. Hipervolemia

Hipervolemia

Bunyi nafas tambahan

(crackles, wheezing (mengi),
ronchi, pleural friction rub)

Dispnea
Distensi
Gangguan pola nafas
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegali
Edema
Oliguria

Pembengkakan
jaringan

Sel membengkak

Gangguan pompa NaMEDIS

F. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan
K pada penderita dehidrasi
a. Obat-obatan Antiemetik ( untuk mengatasi muntah )
b. Obat-obatan anti diare , Kadar air di intrasel
pengeluaran feces yang berlebihan dapat
Kadar Na di
diberikan Intrasel anti diare serta
obat-obat dandapat
ekstrasel
diberikan oralit.
Meningkat
c. Pemberian air minum meningkat
Pemberian air minum yang mengandung natrium cukup memadai untuk
mengatasi
Intake ketidakseimbangan
Na menningkat yang
Intake airterjadi.
meningkat
 d. Pemberian cairan intravena
Pada kekurangan cairan yang berat, maka diperlukan pemberian cairan
intravena. Larutan garam isotonik (0,9%) merupakan cairan infus terpilih
untuk kasus-kasus dengan kadar natrium mendekati normal, karena akan
menambah volume plasma. Segera setelah pasien mencapai normotensi,
separuh dari larutan garam normal (0,45%) diberikan untuk menyediakan
air bagi sel-sel dan membantu pembuangan produk-produk sisa
metabolisme.
e. Pemberian bolus cairan IV Pemberian bolus cairan IV awal dalam suatu
uji beban cairan, untuk mengetahui apakah aliran kemih akan meningkat,
yang menunjukkan fungsi ginjal normal.
2. Hipervolemia
Terapi yang diberikan berupa obat-obatan yang berfungsi sebagai diuretik,
diialisi atau hemofiltrasi arteriovena kontinue pada gagal ginjal atau kelebihan
beban cairan. Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan
mengembalikan CES pada normal.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap:
 Ht naik: adanya dehidrasi berat dan gejala syok
 Ht turun: adanya perdarahan masif dan reaksi hemolitik
 Hb naik: adanya hemokonsentrasi
 Hb turun: adanya perdarahan hebat reaksi hemolitik
2) Pemeriksaan elektrolit serum: hasil pemeriksaan ini menunjukkan kadar
natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat
3) pH dan berat jenis urine: kemampuan ginjal dalam mengatur konsentrasi
urine.
 4) pH dan berat jenis urin : berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal
untuk mengatur konsentrasi urine, normalnya pH urine adalah 4,5-8 dan
berat jenisnya 1,003-1,030.
5) Analisa gas darah : biasanya yang biasa diperiksa adalah pH, PO, HCO,
PCO, dan saturasi O2.
 PCO2 normal : 35-40 mmHg
 PO2 normal : 80-100 Hg
 HCO3 normal : 25-29 mEq/l
 Saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah
oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya di arteri (95%-
98%) dan vena (60%-85%)
b. EKG (Elektrocardiography)
Untuk mengetahui apakah terjadi ketidakteraturan irama jantung yang
mengindikasikan terdapat masalah pada kelistrikan jantung yang mengarah kea
rah gangguan elektrolit pasien seperti hyperkalemia dan lain-lain.
c. Rongen Thoraks
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat edeme
paru, efusi pleura, adanya tumor, benda asing, penyakit jantung dan untuk
melihat struktur abnormal.
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Fokus
a. Data Subjektif :
1) Identitas, mendapatkan data identitas pasien meliputi :
 Nama.
 Umur.
 Jenis Kelamin.
 Pendidikan.
 Pekerjaan.
 Alamat.
 No. Registrasi.
 Diagnosa Medis.
 Tanggal MRS.
2) Riwayat Kesehatan :
 Keluhan Utama.
 Riwayat Penyakit Sekarang.
 Riwayat Penyakit Lalu.
 Riwayat Penyakit Keluarga.
3) Riwayat Keperawatan
a) Pola Intake
  Jumlah Cairan yang dikonsumsi.
 Tipe cairan yang biasa dikonsumsi.
b) Pola Eliminasi
 Mual muntah, Diare
 Kebiasaan berkemih.
 Perubahan jumlah maupin frekuensi.
 Karakteristik urine.
c) Evaluasi status kehilangan cairan klien
 Tanda-tanda.
 Edema.
 Rasa haus berlebihan.
 Membran mukosa kering.
d) Proses penyakit yang dapat mengganggu keseimbangan cairan.
 Kanker, luka bakar.
2. Pengkajian menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian
pola fungsi kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kaji pasien mengenai:
1) Apakah saat ini ada penyakit atau cedera yang dapat mengacaukan
keseimbangan cairan dan elektrolit pasien?
b. Pola nutrisi
Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola nutrisi kaji pasien
mengenai:
1) Berapakah frekuensi minum pasien selama sakit?
2) Apakah pasien mendapatkan terapi cairan parentral atau pengobatan
lain yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit?
Jika iya, bagaimana pengobatan itu bisa mengacaukan keseimbangan
cairan?
3) Apakah ada pembatasan diet (misalnya diet rendah garam)? Jika iya,
bagaimana hal itu bisa memengaruhi keseimbangan cairan?
4) Apakah pasien menerima air dan zat gizi lain melalui oral atau rute
lain dalam jumlah yang cukup? Jika tidak, sudah berapa lama pasien
menerima asupan yang tidak adekuat?
5) Bagaimana perbandingan antara asupan cairan total dengan haluaran
cairan totalnya?
c. Pola eliminasi
Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola eliminasi kaji pasien
mengenai:
 1) Apakah ada pengeluaran cairan tubuh yang abnormal? Jika iya,
darimana?
2) Berapakah frekuensi feses setiap kali buang air besar?
3) Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air besar?
4) Berapakah frekuensi serta jumlah urine pasien setiap buang air kecil?
5) Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air kecil?
d. Aktivitas dan Latihan
Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola aktivitas dan latihan
kaji pasien mengenai:
1) Kebersihan diri (tidak menjadi fokus pengkajian)
2) Aktivitas sehari-hari
Pasien beraktifitas dalam pekerjaannya? Serta apakah jenis pekerjaan
pasien akan mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit
pasien?
3) Rekreasi (tidak menjadi fokus pengkajian)
4) Olah raga
Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olah raga? Jika iya, jenis
olah raga apa yang dilakukan pasien?

e. Tidur dan Istirahat

Pola ini akan menjadi fokus pengkajian, dalam pola ini akan menjadi
fokus pengkajian, dalam pola aktivitas dan latihan kaji pasien mengenai:
1) Pola tidur
Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan
dengan pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa
pasien tidur saat malam hari?
2) Frekuensi tidur
Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit? Yang digambarkan
dengan berapa lama pasien tidur malam?
3) Intensitas tidur
Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye
Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye
Movement)?
f. Sensori, Presepsi dan Kognitif
Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pola ini akan mengkaji pasien
mengenai:
1) Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal,
gagap, atau berbicara tak jelas?
2) Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien?
3) Apakah pasien mengalami nyeri?
Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan:
P (provoking atau pemacu): factor yang memperparah atau
meringankan nyeri
Q (quality atau kualitas) : kualitas nyeri (misalnya, tumpul, tajam,
merobek)
R (region atau daerah) : daerah penjalaran nyeri
S (severity atau keganasan): intensitasnya
T (time atau waktu) : serangan, lamanya, frekuensi, dan sebab
g. Konsep diri
1) Body image/gambaran diri
a) Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
b) Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
c) Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
d) Adakah transplantasi alat tubuh?
e) Apakah pernah operasi?
f) Bagaimana proses patologi penyakit?
g) Apakah pasien menolak berkaca?
h) Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
i) Adakah keluhan karena kondisi tubuh?

2) Role/peran
a) Apakah pasien mengalami overload peran?
b) Adakah perubahan peran pada pasien?
3) Identity/identitas diri
a) Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
b) Mampukah pasien menerima perubahan?
c) Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi?
d) Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan?
4) Self esteem/harga diri
a) Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
b) Apakah pasien menyalahgunakan zat?
5) Self ideals/ideal diri
 Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit
h. Seksual dan Repruduksi
Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, dalam pola seksual kaji pasien
mengenai: Apakah pasien mengalami gangguan seksualitas saat sakit?
i. Pola Peran Hubungan
Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pada pola peran hubungan kaji
pasien mengenai:
1) Apakah pekerjaan pasien?
2) Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien?
3) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?
j. Manajemen Koping Setress
Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pola ini menggambarkan
bagaimana pasien menangani stress yang dimilikinya serta apakah kalien
menggunakan sistem pendukung dalam menghadapi stres.
k. Sistem Nilai Dan Keyakinan
Pola ini tidak menjadi focus pengkajian, pola ini menggambarkan
bagaimana keyakinan serta spiritual klien terhadap penyakitnya

3. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran : periksa GCS, kesadaran apakah compos mentis atau

menurun.
 Kepala : normal atau abnormal.
 Wajah : tampak pucat atau tidak, tampak lemas atau tidak, dll.
 Mata : mata cekung atau cowong, air mata kering atau tidak, dll.
 Mulut & Bibir : Mukosa bibir kering atau lembab, Lidah putih atau tidak,
dll.
 Hidung : normal atau abnormal, adanya napas cuping hidung.
 Leher : adanya pembesaran kelenjar limfa atau tidak.
 Integumen : turgor kulit <2 detik atau tidak, adanya edema atau tidak,
adanya kelemahan otot atau tidak.
 Thorax : adanya retraksi otot bantuan pernapasan
 Paru : adanya suara napas tambahan
  Ekstremitas: adanya edema atau tidak
 Derajat I : kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu kembali 3 detik
 Derajat I I : kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik
 Derajat III : kedalamannya 5-7 mm dengan waktu kembali 7 detik
 Derajat IV : kedalamannya 7 mm dengan waktu kembali 7 detik 2
 Berat Badan: menurun atau tidak.
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap:
 Ht naik: adanya dehidrasi berat dan gejala syok
 Ht turun: adanya perdarahan masif dan reaksi hemolitik
 Hb naik: adanya hemokonsentrasi
 Hb turun: adanya perdarahan hebat reaksi hemolitik
2) Pemeriksaan elektrolit serum: hasil pemeriksaan ini menunjukkan kadar
natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat
3) pH dan berat jenis urine: kemampuan ginjal dalam mengatur konsentrasi
urine.
4) pH dan berat jenis urin : berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal
untuk mengatur konsentrasi urine, normalnya pH urine adalah 4,5-8 dan
berat jenisnya 1,003-1,030.
5) Analisa gas darah : biasanya yang biasa diperiksa adalah pH, PO, HCO,
PCO, dan saturasi O2.
 PCO2 normal : 35-40 mmHg
 PO2 normal : 80-100 Hg
 HCO3 normal : 25-29 mEq/l
 Saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah
oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya di arteri (95%-
98%) dan vena (60%-85%)
c. Rongen Thoraks
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat edeme
paru, efusi pleura, adanya tumor, benda asing, penyakit jantung dan untuk
melihat struktur abnormal.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Hipervolemia
a. Definisi
Menurut SDKI (2017), kekurangan volume cairan didefinisikan sebagai
peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.
b. Penyebab
1) Gangguan mekanisme regulasi
2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan natrium
4) Gangguan aliran balik vena
5) Efek agen farmakologis (mi. kortikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vinoristine, tryptilinescarbamazepine)
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

 Ortopnea  Edema anasarca dan/atau edema

 Dyspnea
perifer
 Paroxysmal nocturnal  Berat badan meningkat dalam
dyspnea (PND) waktu singkat

 Jugular Venous Pressure (JVP)

dan/atau Central Venous
Pressure (CVP) meningkat

 Refleks hepatojugularpositif

d. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

 Tidak tersedia  Distensi vena jugularis

 Terdengar suara napas tambahan

 Hepatomegali

 Kadar Hb/Ht turun

 Oliguria

 Intake lebih banyak dari output

(balance cairan positif)
  Kongesti paru

e. Kondisi Klinis Terkait

1) Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
2) Hipoalbuminemia
3) Gagal jantung kongestif
4) Kelainan hormon
5) Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
6) Penyakit vena perifer (mis. varises vena, trombus vena, piebitis)
2. Hipovolemia
a. Penyebab

 Kehilangan cairan aktif

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permiabelitas kapiler
 Kekurangan intake cairan
 Evaporasi
b. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif (tidak tersedia)
2) Objektif
 Frekuensi nadi meningkat
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Tekanan darah menyempit
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa kering
 Volume urin menurun
 Hematocrit meningkat
c. Gejala tanda minor
1) Subjektif
 Merasa lemah
 Mengeluh haus
 2) Objektif
 Pengisian vena menurun
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat
 Konsentrasi urine meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba
d. Kondisi klinis terkait
 Penyakit adison
 Trauma (pendarahan)
 Luka bakar
 AIDS
 Penyakit crohn
 Muntah
 Diare
 Colitis ulseratif
 Hipoalbuminemia
3. Risiko Hipovolemia

J. Rencana keperawatan
Menurut SDKI (2017), SLKI (2017) dan SIKI (2017), kriteria hasil dan
intervensi pada pasien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
adalah sebagai berikut;

K. Implementasi
 Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan
perencanaan yang telah disusun sebelumnya yang disesuaikan dengan diagnosa yang
dirumuskan dengan mengacu kepada SDKI, SLKI dan SIKI.

L. Evaluasi
Pada akhir pelaksanaan asuhan keperawatan didadapatkan evaluasi. Evalusai juga
tidak ada kesenjangan teori dan kasus. Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil /
perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana
tujuan tercapai.
 Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan
dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
 Tahap akhir dari proses keperawatan.
 Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.
 Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
 Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien
terhadap masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien
terhadap pencapaian hasil setiap hari. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan
seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon
manusia terhadap prosedur kesehatan.

M. Referensi
Aziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
Potter, Perry.2014. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9.
Jakarta:EGC.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta : DPP PPNI