Laporan Pendahuluan Asuhan Kepearwatan Pada Pasien dengan

Cronic Kidney Desease (CKD)

I. Konsep Dasar Penyakit
A. Pengertian
Chronic kidney disease atau penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai kerusakan
ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan Glomerulus Filtration Rate
(GFR) (Nahas & Levin,2010). Sedangkan menurut Terry & Aurora, 2013 CKD
merupakan suatu perubahan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel. Pada gagal ginja
kronik, ginjal tidak mampu mempertahankan keseimbangan cairan sisa metabolisme
sehingga menyebabkan penyakit gagal ginjal stadium akhir.
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume
dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya
dibagi menjadi 2 kategori, yaitu akut dan kronik. CKD atau gagal ginjal kronik merupakan
perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung bertahun-
tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari atau minggu (Price &
Wilson, 2006).
CKD atau gagal ginjal kronik didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami
penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan
elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009).

B. Etiologi
1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik (Infeksi saluran kemih), glomerulonefritis
(penyakit peradangan). Pielonefritis adalah proses infeksi peradangan yang biasanya
mulai di renal pelvis, saluran ginjal yang menghubungkan ke saluran kencing (ureter)
dan parencyma ginjal atau jaringan ginjal. Glomerulonefritis disebabkan oleh salah satu
dari banyak penyakit yang merusak baik glomerulus maupun tubulus. Pada tahap
penyakit berikutnya keseluruhan kemampuan penyaringan ginjal sangat berkurang.
2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,
stenosis arteria renalis. Disebabkan karena terjadinya kerusakan vaskulararisasi di
ginjal oleh adanya peningkatan tekanan darah akut dan kronik.
3. Gangguan jaringan ikat misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,
sklerosis sistemik progresif. Disebabkan oleh kompleks imun dalam sirkulasi yang ada
dalam membrane basalis glomerulus dan menimbulkan kerusakan (Price, 2006).
 Penyakit peradangan kronik dimana sistem imun dalam tubu menyerang jaringan sehat,
sehingga menimbulkan gejala diberbagai organ.
4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus
ginjal. Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista multiple, bilateral, dan
berekspansi yang lambat laun akan mengganggu dalam menghancurkan parenkim
ginjal normal akibat penekanan, semakin lama ginjal tidak mampu mempertahankan
fungsi ginjal sehingga ginjal akan menjadi rusak.
5. Penyakit metabolik misalnya DM (Diabetes Mellitus), gout, hiperparatiroidisme,
amiloidosis. Penyebab terjadinya ini dimana kondisi genetik yang ditandai dengan
adanya kelainan dalam proses metabolisme dalam tubuhakibat defisiensi hormon dan
enzim. Proses metabolisme ialah proses memecahkan karbohidrat protein, dan lemak
dalam makanan untuk menghasilkan energi.
6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal. Penyebab
penyakit yang dapat dicagah bersifat refersibel, sehingga penggunaan berbagai
prosedur diagnostik.
7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah yaitu hipertropi prostat, striktur uretra,
anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis. Merupakan penyebab gagal
ginjal dimana benda padat yang dibentuk oleh presipitasi berbagai zat terlarut dalam
urin pada saluran kemih.

C. Manifestasi Klinik
1. Gejala dini : Sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah
tersinggung, depresi. Sakit kepala awalnya pada penyakit CKD memang tidak akan
langsung terasa, namun jika terlalu sering terjadi maka akan mengganggu aktifitas.
Penyebabnya adalah ketika tubuh tidak bisa mendapatkan oksigen dalam jumlah cukup
akibat kekurangan sel darah merah, bahkan otak juga tidak bisa memiliki kadar oksigen
dalam jumlah yang cukup. Sakit kepala akan menjadi lebih berat jika penderita juga
bermasalah dengan anemia.
2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia atau mual disertai muntah, nafsu makan turun,
nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai
lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. Anoreksia adalah
kelainan psikis yang diderita seseorang berupa kekurangan nafsu makan mesti
 sebenarnya lapar dan berselera terhadap makanan. Gejala mual muntah ini biasanya
ditandai dengan bau mulut yang kuat yang menjadi tidak nyaman, bahkan keinginan
muntah bisa bertahan sepanjang waktu hingga sama sekali tidak bisa makan. Pada nafsu
makan turun disebabkan karena penurunan nafsu makan berlebihan, ginjal yang buruk
untuk menyaring semua racun menyebabkan ada banyak racun dalam tubuh. Racun
telah mempengaruhi proses metabolisme dalam tubuh.
3. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2009) antara lain : hipertensi, (akibat retensi
cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin – angiotensin - aldosteron), gagal jantung
kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iritasi
pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan,
kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
4. Manifestasi klinik menurut Nahas &Levin (2010) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effuse perikardiak dan
gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
Kondisi bengkak bisa terjadi pada bagian pergelangan kaki, tangan, wajah, dan betis.
Kondisi ini disebabkan ketika tubuh tidak bisa mengeluarkan semua cairan yang
menumpuk dalam tubuh, genjala ini juga sering disertai dengan beberapa tanda
seperti rambut yang rontok terus menerus, berat badan yang turun meskipun terlihat
lebih gemuk.
b. Gangguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein
dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut,
nafas bau ammonia.
d. Gangguan musculoskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet
syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati
(kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas).
e. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan
akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
 Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan
aminore. Gangguan metabolik glukosa, gangguan metabolik lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam
dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis,
hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi
eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik,
dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

D. Patofisiologi
Disfungsi ginjal mengakibatkan keadaan patologik yang komplek termasuk
diantaranya penurunan GFR (Glumerular Filtration Rate), pengeluaran produksi urine dan
eksresi air yang abnormal, ketidakseimbangan elektrolit dan metabolik abnormal.
Homeostatis dipertahankan oleh hipertropi nefron. Hal ini terjadi karena hipertrofi nefron
hanya dapat mempertahankan eksresi solates dan sisa-sisa produksi dengan jalan
menurunkan reabsorbsi air sehingga terjadi hipostenuria (kehilangan kemampuan
memekatkan urin) dan polyuria adalah peningkatan output ginjal. Hipostenuria dan
polyuria adalah tanda awal CKDdan dapat menyebabkan dehidrasi ringan. Perkembangan
penyakit selanjutnya, kemampuan memekatkan urin menjadi semakin berkurang.
Osmolitasnya (isotenuria). Jika fungsi ginjal mencapai tingkat ini serum BUN meningkat
secara otomatis, dan pasien akan beresiko kelebihan beban cairan seiring dengan output
urin yang makin tidak adekuat. Pasien dengan CKD mungkin menjadi dehidrasi/
mengalami kelebihan beban cairan tergantung pada tingkat gagal ginjal. Perubahan
metabolik pada gagal ginjal juga menyebabkan gangguan eksresi BUN dan kreatinin.
Kreatinin sebagian dieksresikan oleh tubulus ginjal dan penurunan fungsi ginjal
berdampak pada pembentukan serum kreatinin. Adanya peningkatan konsentrasi BUN dan
kreatinin dalam darah disebut azotemia dan merupakan salah satu petunjuk gagal ginjal.
Perubahan kardiak pada CKD menyebabkan sejumlah gangguan system kardiovaskuler.
Manifestasi umumnya diantaranya anemia, hipertensi, gagal jantung kongestif, dan
perikaraitis, anemia disebabkan oleh penurunan tingkat eritropetin, penurunan masa hidup
sel darah merah akibat dari uremia, defisiensi besi dan asam laktat dan perdarahan
gastrointestinal. Hipertropi terjadi karena peningkatan tekanan darah akibat overlood
cairan dan sodium dan kesalahan fungsi system renin. Angiostin aldosteron CRF
 menyebabkan peningkatan beban kerja jantung karena anemia, hipertensi, dan kelebihan
cairan (Brunner & Suddart, 2007).
Tahap gangguan ginjal antar lain:
1. Tahap 1 : Diminishid Renal Reserve
Tahap ini penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak terjadi penumpukan sisasisa metabolik
dan ginjal yang sehat akan melakukan kompensasi terhadap gangguan yang sakit
tersebut.
2. Tahap II : Renal Insufficiency (insufisiensi ginjal)
Pada tahap ini dikategorikan ringan apabila 40-80% fungsi normal, sedang apabia 15-
140% fungsi normal dan berat bila fungsi ginjal normal hanya 2-20%. Pada insufisiensi
ginjal sisa-sisa metabolik mulai berakumulasi dalam darah karena jaringan ginjal yang
lebih sehat ridak dapat berkompensasi secara terus menerus terhadap kehilangan fungsi
ginjal karena adanya penyakit tersebut. Tingkat BUN, Kreatinin, asam urat, dan fosfor
mengalami peningkatan tergntung pada tingkat penurunan fungsi ginjal.
3. Tahap III : End Stage Renal Desease (penyakit ginjal tahap lanjut) Sejumlah besar sisa
nitrogen (BUN, Kreatinin) berakumulasi dalam darah dan ginjal tidak mampu
mempertahankan hemostatis. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit terjadi bila
segera dianalisa akan menjadi fatal/ kematian.

E. Pemeriksaan Penunjang
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :
1. Hematologi (Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Leukosit, Trombosit)
2. RFT (Renal Fungsi Test) (Ureum dan Kreatinin)
3. LFT (Liver Fungsi Test)
4. Elektrolit (Klorida, kalium, kalsium)
5. Koagulasi studi PTT, PTTK
6. BGA
BUN/ Kreatinin : meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi kadar kreatinin
10mg/dl diduga tahap akhir (rendahnya yaitu 5).
Hitung darah lengkap : hematokrit menurun, HB kurang dari 7-8 g/dl.
SDM : waktu hidup menurun pada defisiensi erritripoetin seperti azotemia.
AGD : penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7:2) terjadi karena kehilangan
kemampuan ginjal untuk mengekskresikan hidrogen dan ammonia atau hasil akhir.
 Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler
(asidosis) atau pengeluaran jaringan hemolisis SDM pada tahap akhir perubahan EKG
tidak terjadi kalium 6,5 atau lebih besar.
7. Urine rutin
urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
volume : kurang dari 400ml/jam, oliguri, anuria
warna : secara abnormal urine keruh, disebabkan bakteri, partikel, koloid dan fosfat.
Sedimen : kotor, kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin.
Berat jenis : kurang dari 1.015 (menetap pada 1,015) menunjukkan kerusakan ginjal
berat.
8. ECG
9. ECO
EKG : mungkin abnormal untuk menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa.
Endoskopi ginjal : dilakukan secara endoskopik untuk menentukkan pelvis ginjal,
pengangkatan tumor selektif.
10.USG abdominal
11.CT scan abdominal
12.BNO/IVP, FPA
13.Renogram
14.RPG (Retio Pielografi) katabolisme protein bikarbonat menurun PC02 menurun Untuk
menunjukkan abnormalis pelvis ginjal dan ureter.

F. Penatalaksaan Medis
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
a) Konservatif
Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
Observasi balance cairan
Observasi adanya odema
Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
Peritoneal dialysis
Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa
dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD (Continues Ambulatori
Peritonial Dialysis)
 c) Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan
mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk
mempermudah maka dilakukan:
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung)
Tujuannya yaitu untuk menggantikan fungsi ginjal dalam tubuh fungsi eksresi yaitu
membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa
metabolisme yang lain.
d) Operasi
1) Pengambilan batu
2) Transplantasi ginjal

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges
(2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Demografi
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami
CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses
pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada
siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu
kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / rdiri yang terlalu lama dan
lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/
zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius
bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
 Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah
penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah
atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi
peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-
pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi
basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia,
dan terjadi perikarditis.
 Pathway

Infeksi Saluran Kemih Penyakit metabolik (DM) Nefropati toksik

Penyakit vaskuler hipertensi Gangguan jaringan ikat Gangguan Kongenital

GAGAL GINJAL KRONIK

Penurunan laju Renin Meningkat

glomelurus Proteinuria Penurunan fungsi Peningkatan kadar creatinin
ginjal dan BUN serum

Ginjal tak mampu Penurunan fungsi Asotemia

mengencerkan urine Peningkatan Kadar protein dalam ginjal (Produksi
secara maksimal Na&K darah turun eritroprotein
menurun
Angiostensi I Syndrome uremia
Masuk ke meningkat
Produk urine turun vaskuler
dan kepekatan urine
meningkat

Berikan
Dysuria/ dengan air
anuria