RESUME KEPERAWATAN (LAPORAN FOLLOW UP) PADA PASIEN An.

Z
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DAN DEHIDRASI SEDANG – RINGAN DI
BANGSAL SERUNI RSUD TEMANGGUNG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 19-11-13

A. DATA DEMOGRAFI
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. z

Umur : 3 th

Jenis kelamin: perempuan

Pekerjaan :-

Status :-

Alamat :

No RM : 157768

Diagnosa Medis: ISPA dengan dehisrasi sedang-ringan

Tgl masuk : 19-11-13

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. E

Umur : 25 th

Hubungan dengan pasien: orang tua

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat :

B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan anaknya badan terasa panas dan batuk tetapi tidak pilek
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan pasien dibawa ke rumah sakit karena anaknya menderita
panas ± 3 hari sebelum membawanya ke rumah sakit, panas tinggi terus menerus,
muntah sejak 3 hari sebelum membawanya ke rumah sakit, anaknya muntak tiap kali
makan dan minum (warna muntah agak kehijauan), nafsu makan menurun dan batuk
berdahak ± sudah tiga hari yang lalu tetapi tidak pilek dan tidak sesak nafas.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota pasien yang menderita penyakit keturunan
dan menular seperti hipertensi, DBD, tyfus, TBC, DM dll
E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Ibu pasien mengatakan ini baru pertama kali anaknya dirawat di rumah sakit,
sebelumnya anaknya sering menderita demam batuk filek tetapi cukup dengan
berobat ke tenaga kesehatan terdekat.
F. RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien mengatakan imunisasi anaknya yang diprogramkan pemerintah sudah
lengkap.
G. PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG
1. Pengkajian motorik
Ibu pasien mengatakan perkembangan motorik anak baik motorik kasar maupun
motorik halus dari sejak lahir sampe sekarang ini tidak ada masalah,
2. Perkembangan bahasa
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada masalah pada perkembangan
bahasanya dan sekarang anaknya sudaah mulai bisa berbicara
3. Perkembangan sosial
Ibu pasien mengatakan anaknya sering bermain dengan teman-teman seusianya
4. Perkembangan emosional
Perkembangan emosional anak sama seperti anak seusianya dimana perasaan
kekanak-kanakannya terlihat jelas dan manja dengan orang tuanya
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
 Nadi : 100 x/mnt
 Suhu : 38,5 C
 RR : 20 x/mnt
  KU : composmentis, Pasien terlihat lemah tetapi rewel
 Kesadaran: E4 V5 M6
2. Kepala
 Bentuk kepala bulat
 Rambut bersih dan warna hitam
 Kulit kepala bersih tidak ada lesi, benjolan dan hematoma
3. Mata
 Konjungtiva tidak anemis
 Pupil isokor
 Mata simetris antara kiri dan kanan
 Sklera tidak icterik
 Tidak ada lesi di bagian sekitar mata
4. Mulut
 Bibir terlihat kering
 Tidak terdappat lesi di bagian bibir daan mulut
 Pasien bisa menjuju
5. Hidung
 Hidung bersih
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Tidak terdapat lesi dibagian rongga hidung
6. Telinga
 Terlihat bersih
 Tidak terdapat benjolan atau lesi
 Pendengaran normal
 Tidak Terdapat perdarahan dibagian telinga
7. Tenggorokan dan leher
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada benjolan dan lesi
 Jvp tidak terlihat
 Tidak ada pembesaaran kelenjar tyroid
8. Jantung
 I :tidak terlihat icyus cordis
  P : teraba IC di ICS ke 5 midklavicula
 P : redup
 A: tidak ada suara jantung tambahan, S1-S2 reguler
9. Paru-paru
 I : terlihat simetris, tidak ada lesi atau benjolan, gerakan otot
pernafasaan simetris
 P : vokal fromitus sama,
 P : redup/sonor
 A: vesikuler
10. Pemeriksaan abdomen
 I : terlihat datar dan tidak ada lesi atau luka bekaas operasi
 A: bising usus 16x/mnit
 P : supel, tidak ada nyeri tekan
 P: timpani
11. Ektremitas
 Atas: akral hangat, terpasang infus di tangan kiri, tidak terdaapat udema
 Bawah; akral teraba hangat , tidak terdapat udema
 Kekuatan otot
5 5
5 5

12. Kulit/integumentum
 CRT < 2 detik
 Kulit teraba panas
 Turgor kulit baik
I. PENGKAJIAN FUNGSIONAL POLA GORDON
1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa jika anaknya sakit langsung dibawa ke tenaga
kesehatan terdekat
2. Pola aktifitas
Aktifitas 0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
 Kemampuan mobilitas di tempat
tidur
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan toileting
Kemampuan pindah
Kemampuan mandi
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan oraang lain dan alat
4 : tidak mampu

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum saakit biasanya anaknya tidur
saat siang hari ± 4 jam, dan malam hari± 6-8 jam
Saat sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya kebanykan tidur
dalam kesehariannya
4. Nutrisi
Antropometri : BB sebelum sakit 12 kg dan BB saat sakit 11 kg
Biochemical : hemoglobin L 10,5 g/dL, hematokrit L 30 %
Clinical sign : konjungtiva tidak anemis, kulit lembab, mukosa bibir agak
kering, penurunan BB 1 kg
Diet : sebelum sakit anak biasa makan 3-4 hari dan saat sakit nafsu
makan berkurang yaitu makan 1-2 kali dalam sehari terkadang porsi makanan
yang disediakan RS tidak habis bahkan tidak dimakan
Environment : ibu pasien mengatakan bahwa suasanan rumah sakit dapat
mempengaruhi nafsu makannya
5. Cairan
Jenis cairan yang diminum adaalah air putih
6. Eliminasi
Ibu pasien mengatakan tidak menghitung frekuensi BAK anaknya
7. Personal hygene
 Mandi : 2 kali dalam sehari
  Cuci rambut: 1 kali daalam seminggu
 Gosok gigi: 2 kali dalam sehari
8. Peran-Hubungan
Ibu mengatakan bahwa ia menyadari perannya sebagai ibu dari anaknya
9. Seksual/reproduksi; -
10. Toleransi dan koping: -
11. Nilai dan kepercayaan: ibu pasien mengtakan bahwa ia menyadari kalau anaknya
memang sakit secara biologis
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin : L 10,5 g/dL
Hemotokrit : L 30 %
Jml trombosit: L 105 10^3 µ/L
MCV : L 70,2 FL
MCH : L 22,5 pg
K. THERAPI MEDIS
 Infus KAEN 3B
 Inj. Cefotaxim 2x250 mg
 Inj. Ondansetron 3x1 ampul
 Panmol 3x1
 Ambroxol 3x1
 Vitakur syrup 1 x sendok

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS; Ibu pasien mengatakan anaknya Hipertermi Proses penyakit

badan terasa panas

DO:

 Nadi : 100 x/mnt

 Suhu : 38,5 C
  RR : 20 x/mnt
 KU : composmentis, Pasien
terlihat lemah tetapi rewel

2 DS: anaknya muntak tiap kali makan Kekurangan Output

dan minum (warna muntah agak volume cairan yang
berlebihan
kehijauan)

DO:

 KU: composmentis, Pasien

terlihat lemah dan rewel
 konjungtiva tidak anemis, kulit
lembab, mukosa bibir agak
kering,
 Hemoglobin : L 10,5 g/dL
 Hemotokrit : L 30 %
 Jml trombosit: L 105 10^3 µ/L
 MCV : L 70,2 FL
 MCH : L 22,5 pg
3 DS: ibu mengakatakan anaknya batuk Bersihan jalan Adanya
berdahat sudah 3 hari yang lalu nafas tidak sekret
efektif
DO:

 RR 20 x/mnt
 Auskultasi paru vesikuler

Priorotas diagnosa keperawatan

1. hipertermi b/d proses penyakit

2. Kekurangan volume cairan b/d Output yang berlebihan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Adanya sekret
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Tgl / Jam NOC NIC
1 19-11-13 Setelah dilakukan tindakan - Monitor keadaan umum
jam 11.35 keperawatan selama 1x24 jam - Monitor TTV/suhu setiap 2
WIB diharapkan masalah hipertermi pada jam
klien dapat teratasi dengan hasil: - Anjurkan dan pertahankan
- Suhu badan klien dalam batas keadekuatan nutrisi dan
normal (36.5-37.50C) cairan pada klien
- Status hidrasi adekuat, berkeringat - Monitor intake dan output
ketika panas cairan
- Monitor nilai WBC, HgB dan
HTC
- Kolaborasi dengan medis
untuk pemberian terapi medis
19-11-13
2 Setelah dilakukan tindakan - Monitor intake dan output
jam 11.35
keperawatan selama 1x24 jam - Kaji adanya tanda
WIB
diharapkan masaalah teratasi dengan hipovolemik
hasil: - Anjurkan pada keluarga
- Mukosa bibir lembab untuk memberi minum
- Bayi tidak rewel yang banyak
- Kolaborasi pemberian anti
muntah dan therapi cairan
19-11-13
3 Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV
jam 11.35
keperawatan selama 1x24 jam
WIB - Auskultasi suara paru
diharapkan masaalah teratasi dengan
hasil: - Observasi adanya bantuan
- Auskultasi paru vesikuler otot pernafasan dan cuping
- Anak tidak batuk hidung

- Berikan therapi O2 jika

perlu

- Kolaborasi pemberian obat

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tgl /
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx Jam
1 19-11-13 - Monitoring suhu badan klien S: Keluarga melaporkan
11.35
anaknya masi terasa panas.

11.45 - Mempertahankan suhu ruangan O: Kompres air hangat (+),

Intake Cairan (+), obat masuk
peroral, Suhu 38oC.
11.45 - Menganjurkan minum banyak
A: Masalah hipertermi belum
teratasi
12.00 - Melakukan kompres air hangat
P: Lanjutkan Intervensi

12.00 - Memberikan infus KAEN 3 B 20 tpm

antipiretik Panmol 2x500mg, Inj.
Cefotaxim 2x250 mg

19-11-13
2 11.35 - Memonitor intake dan output S: keluarga mengatakan
anaknya masi muntah.
11.45
- Mengkaji adanya tanda hipovolemi O: BB 11 Kg, mata tidak

11.45 cekung, mukosa bibir agak

- Mengannjurkan pada keluarga untuk
lembab, turgor kulit baik.
memberi minum yang banyak
12.00
A: Masalah kekurangan
volume cairan teratasi
12.00 - Melakukan Kolaborasi pemberian
sebagian.
Infus KAEN 3B Inj. Ondansetron 3x1
ampul Vitakur syrup 1 x sendok P: Pertahankan Intervensi
 19-11-13
3 11.35 - Monitor TTV S: keluarga mengatakan
anaknya masi batuk.
- Auskultasi suara paru
11.45
O: RR 22 x/mnt, tidak ada otot
bantuan pernafasan dan cuping
11.45 - Observasi adanya bantuan otot hidung, auskultasi paru
pernafasan dan cuping hidung vesikuler.

12.00 - Kolaborasi pemberian obat Ambroxol A: Masalah bersihan jalan

3x1 nafas tidak efektif belum
teratasi.

P: Pertahankan Intervensi