APOTEK AL – KAHFI

Jl. Praya Kopang Jontlak Praya Tengah Lombok Tengah

SURAT PESANAN_________________________
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTI ERMA ALAWIYAH, S.Far. Apt

Jabatan : Apoteker
Mengajukan pesanan obat – obat tertentu kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telp. :
Dengan obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
JUMLAH
KEKUATA BENTUK
NO. NAMA OBAT ZAT AKTIF ( Dalam Angka
N SEDIAAN SEDIAAN
dan Huruf )

Obat – obatan tertentu tersebut akan digunakan untuk sarana :

Nama Sarana : Apotek “ Al. Kahfi “
Alamat Sarana : Jl. Praya-Kopang Jontlak Praya Tengah
No. SIA : 445/3/I/SIA/SDK/2019
Telp. : 0819 0772 7273 / 0819 0772 7274

Jontlak, 2021
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

TUTI ERMA ALAWIYAH, S.Far. Apt

SIPA. 445 / 945 / I / SIPA / SDK / 2019