Format Pengkajian

Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Neny, Desi, Frans

Tanggal Pengkajian : 12 September 2016
Jam pengkajian : 12.00 WIB

1. Biodata :
a. Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 81 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Jaden RT 08/04 Meanggen Jatinom Klaten
Tanggal Masuk RS : 10 September 2016
Jam MRS :
DiagnosaMedis : SNH (Stroke Non Hemoragik)

b. Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Pernikahan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan dengan : …………………………………………………………………........
klien
2. Keluhan utama :
Klien mengeluh ekstremitas atas/bawah tidak bisa digerakkan
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :

Program PendidikanProfesiNers 1
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

Pada tanggal 10 September 2016 pukul ....... klien diantar ke IGD oleh keluarga dengan
keluhan pusing, mual muntah terus menerus, kaki dan tangan sebelah kanan lemah, saat
dilakukan pengkajian tampak klien masih berbaring diatas tempat tidur dan mengatakan
bahwa kaki kirinya belum bisa diangkat sendiri. Klien mengatakan tangan kiri sudah bisa
digerakkan dan bicara saya sudah mulai membaik, tetapi masih terasa kaku. Tampak klien
belum bicara dengan baik dan huruf “R” belum bisa klien ucapkan.
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Melitus dan Hipertensi
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelaakan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : Pernah, dengan diagnosa Diabetes Melitus
d. Operasi : Tidak pernah
2) Alergi : Tidak ada alergi obat ataupun makanan
3) Imunisasi :
4) Kebiasaan : Tidak ada
5) Obat-obatan
a. Lamanya : ……………………………………………
b. Macam : ……………………………………………
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dikeluarga seperti
hipertensi, diabetes melitus dan asma.
Genogram

Program PendidikanProfesiNers 2
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

4. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitasdanlatihan
1) Sebelum Sakit
DS : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien dapat berjalan dan
dapat melakukan aktivitas dengan mandiri seperti berpakaian, toileting, berdandan,
makan, minum, dan klien tidak bicara pelo.
2) Selama Sakit
DS : Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri,
yang dapat digerakkan hanya tangan dan kaki sebelah kanan. Klien mengatakan semua
kegiatan hanya dilakukan diatas tempat tidur seperti, makan, minum, toileting. Klien
mengatakan masih agak sulit bicara tetapi sudah sedikit membaik dari pertama kali
datang.
DO : Tampak kaki belum bisa diangkat dan digerakkan. Tampak klien
dapat bicara sedikit.

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit dapat tidur 4-7 jam/hari
b. SelamaSakit
DS : Klien mengatakan hanya tidur 2-4 jam/hari
DO :

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada nyeri

Program PendidikanProfesiNers 3
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

b. SelamaSakit
Data Subyektif
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
Data Obyektif : Tidak ada gejala klien tampak menahan nyeri

4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan menu yang
bervariasi
SelamaSakit :
DS : Klien mengatakan selama sakit makan 3x sehari tetapi makanannya
tidak habis dan mengtakan bahwa bahwa selama sakit tidak membutuhkan makan
banyak karena hanya diam ditempat tidur.
DO : Tampak ada sisa makanan dimeja klien

1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit minum 6-8 gelas/hari
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit minum 4-7 gelas/hari
DO : Turgor kulit klien sudah mngendor karena perubahan usia, mukosa
bibir lembab, klien terpasang infus Nacl.

1. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami sesak nafas
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit juga tidak ada keluhan sesak nafas
DO : RR= 20x/menit

1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek warna kekuningan dan tidak mengalami kesusahan saat BAB.

Program PendidikanProfesiNers 4
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek warna kuning kehijauan.
DO : Tidak terkaji

1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAK 3-6x/ hari
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit BAK menggunakan kateter
DO : Klien terpasang selang kateter

1. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan
penglihatan ataupun pendengaran.
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit tidak ada gangguan penglihatan dan
pendengaran, klien mengatakan masih dapat melihat dan dan mendengar dengan bagus.
DO : Saat pengkajian klien dapat langsung menjawab pertanyaan yang
diberikan.
5. PemeriksaanFisik :
1) KeadaanUmum :
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Vital Sign : TD :140/90mmHg
Nadi : Frekuensi : 80x/mnt
Irama : reguler
Kekuatan/isi : kuat
Respirasi : Frekuensi : 20x/menit
Irama : vesikuler
Suhu : 37oC
2) Kepala :
KulitKepala :………………………………………………………………………
Rambut :………………………………………………………………………
Muka :………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 5
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung :………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………
3) Leher :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Punggung :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5) Dada : Bentuk : ………………………………………………………
a) Pulmo : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
b) Cor : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 6
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

6) Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………

7) Genetalia :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

8) Rectum :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9) Ektremitas :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Psikososiobudaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Program PendidikanProfesiNers 7
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah

………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........

cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………………..................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:……………………………………….............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinankliententangperistiwa/masalahkesehatan yang sekarangsedangdialami:
………………………………………………………………………………………………...........
7. PemeriksaanPenunjang :
(Hasilpemeriksaanlaboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
PemeriksaanLaboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasihasil

Program PendidikanProfesiNers 8
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

Tanggal :………, Jam :…………..

JenisPemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasihasil

PemeriksaanRadiologi, EKG,EEG :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan HasilBacaan Kesan Interpretasihasil

Pemeriksaan:
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan HasilBacaan Kesan Interpretasihasil

8. TerapiMedis :
JenisTerapi NamaObat Dosis Rute ImplikasiKeperawatan
Cairan IV

Obat parenteral

Obatperoral

ObatTopikal

Program PendidikanProfesiNers 9
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.K No. Register :

Umur : 81 Tahun Diagnosa Medis : SNH

Ruang Rawat : Melati IV Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

12.00 DS: - Klien mengatakan tidak dapat Neuromuscular Impaired physical

12/09/2016 mengerakkan kaki dan tangan bagian kiri impairemen mobility
- Klien mengatakan tidak mampu
untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari klien secara mandiri
- Klien mengatakan kesulitan
untuk membolak-balik posisi
tubuh klien
D0: - Klien tampak hanya berbaring
ditempat tidur
- Saat pengkajian klien tidak
dapat menggerakkan kaki dan
tangan bagian kanan
- Klien tampak

12.15 DS: - Klien mengatakan berat untuk

mengeluarkan kata
12/09/2016 - Keluarga klien mengatakan tidak
dapat untuk menyebut huruf ‘R’
DO: - Klien bebrbicara pelo
- Klien tampak berbicara secara
perlahan-lahan
- Saat pengkajian klien tidak
dapatmenyebutkan huruf R.

12.30 DS: -
12/09/2016 DO: -

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 10
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

Program PendidikanProfesiNers 11
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 12
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

PRIORITAS DIAGNOSA

Program PendidikanProfesiNers 13
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : ........................................... No. Register : ...........................................

Umur : ........................................... Diagnosa Medis : ...........................................
Ruang : ........................................... Alamat : ...........................................

No DiagnosaKeperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 14
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

Program PendidikanProfesiNers 15
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Program PendidikanProfesiNers 16
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ........................................... No. Register : ...........................................

Umur : ........................................... Diagnosa Medis : ...........................................
Ruang : ........................................... Alamat : ...........................................

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 17
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ........................................... No. Register : ...........................................

Umur : ........................................... Diagnosa Medis : ...........................................
Ruang : ........................................... Alamat : ...........................................

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 18
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ........................................... No. Register : ...........................................

Umur : ........................................... Diagnosa Medis : ...........................................
Ruang : ........................................... Alamat : ...........................................

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 19
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Kebutuhan Dasar Manuasia

Program PendidikanProfesiNers 20
UniversitasRespati Yogyakarta