LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMOPTISIS
DI RUANG PARANGKRITIS
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR

DI SUSUN OLEH :

NAMA : HILDANTI
NPM : 023.02.1123
PRODI : PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM
2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA

MEDIS HEMOPTISIS DI RUANG PARANGKRITIS
RSUD Dr.SAIFUL ANWAR MALANG, JAWA TIMUR ”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

HILDAYANTI
NPM: 023.021.1123

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Eva Marvia, M.M) (Nofana, S.Kep, Ners)

Kepala Ruangan

(Maman Suparman, Ns.,M.Kep)

 Nama mahasiswa : HILDAYANTI
Tempat praktek : PARANGKRITIS RSUD Dr.SAIFUL ANWAR MALANG
Tanggal : SENIN , 12 FEBRUARI 2024

I. Identitas
1. Identitas diri klien

Nama : Ny. R
Suku : Jawa
Umur : 67 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Dusun Krajen
Lama bekerja : 24 tahun
Tanggal masuk RS : 07/02/ 2024
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 12 Februari 2024
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Suku : Jawa
Umur : 42 tahun
Pendidikan : S1 Akuntansi
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dgn Klien : Anak
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri dan sulit tidur
 Provokative / Paliativ : Hemoptisis
 Quality / Quality : Seperti di tusuk-tusuk
 Region : pada bagian dada kiri
 Severty Scale : 3 ( Nyeri Sedang )
 Timming : Pada saat miring kiri

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dari IGD tanggal 07/02/2024 jam 16.00 rujukan dari RS persada
dengan keluhan batuk 3 hari bercampur dengan darah, nyeri dada kiri tembus
panggul saat batuk dan sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit dahulu yaitu penyakit jantung
selama 30 tahun dan pengobatannya sudah tuntas.

Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis : Hemoptisis
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : labolatorium : EKG, LAB,
RADIOLOGI
Tindakan yang sudah dilakukan:
 Infus NaCl 0,9%, 1/24 jam
 Injeksi asam traneksamat 500 gr
 Injeksi omeprazole 40 gr
 Injeksi Nace 3 cc mg
 Nebulelazer respivent respul + NS 2 cc
 5. Genogram

Genogram : Keluarga Perempuan Keluarga Laki-Laki

Ny.R
.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan kesehatan itu sangat
penting akan tetapi klien tidak tau bagaimana cara memelihara kondisinya agar
tetap sehat dan klien mengalami hambatan aktivitas karena mengalami nyeri dada
bagiankiri
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS dengan DIIT: TKTP (B) RG
Klien mengatakan memakan makanan yang di sediakan RS
Intake makanan:
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan1-3 kali
  Saat sakit : Klien mengatakan Klien mengatakan makan1-3 kali tetapi
dengan porsi sedikit
 Berat Badan Sebelum Sakit : 58 kg
 Berat Badan Saat Sakit : 51 Kg

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan minum 1 botol besar
 Saat sakit : Klien mengatakan tidak terlalu banyak minum 1 botol kecil

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1-3 kali dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1x perhari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1/Hari dan tidak ada masalah saat
BAB.
 Saat sakit : Klien mengatakan BAK 4x/Hari 1 dengan warna kuning
kekuningan dengan bau khas.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
 Oksigenasi : Tidak terpasang O2
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur siangnya nyenyak-nyenyak saja
 Saat sakit : Klien mengatakan tidur siangnya hanya 1 jam saja dan tidur
pada malam hari hanya 2-3 jam saja
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
penglihatannya.
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengarannya
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapannya.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi rangsangan
perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tubuhnya
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan memandang
penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya
dengan lapang dada.
 Kecemasan : Klien mengatakan takut dengan keadaan kesehatannya, klien
tampak cemas pada saat di ajak bicara, kontak mata kurang bagus, dan saat
ditanya klien menjawab dengan nada yang sangat lemas
 Konsep diri : Klien mengatakan dirinya berusia lanjut yang memiliki
kemampuan dalam beraktivitas sudah menurun.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Tidak Terkaji
 Libido : klien mengataka tidak memiliki gairah dalam
melakukan hubungan seksual.
  Menstruasi : Tidak terkaji
 Kontrasepsi : Tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga dan teman sebaya.
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada masalah
hubungan dengan orang lain, klien mengatakan menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber keuangan keluarga
di dapatkan dari hasil kerjanya.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak sakit, klien terkadang sering lemas dan pusing
serta tidak bisa melakukan apa-apa.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : klien mengatakan percaya bahwa penyakit
yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha penciptanya
sehingga klien banyak berdoa dan beribadah.
 Kegiatan keagamaan : Klien dan Keluarga Klien mengatakan jika
dirumah selalu melakukan sholat berjamaah dirumah.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti
kegiatan agama sesuai dengan aturannya.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Pada klien yaitu bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
 Pada klien yaitu 20 x/menit dengan irama nafas reguler
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan klien yaitu Intercostal dan abdominal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :
Tidak terkaji
Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-
V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 74 x/menit reguler

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung :Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak terdapat pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Nyeri dada kiri
8. Clubbing Finger : Tidak ada ditemukan clubbing finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran :Composmetis
GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak :Ya, koordinasi geraknya baik.
3. Kejang : Tidak
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal terdapat kantung mata
b. Visus 3/3, klien bias melihat dari jarak 3 meter
c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna : Klien tidak mengalami buta warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak ada
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : klien tidak memiliki gangguan pendengaran
e. Tinitus : tidak ada
4. Perasa : Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalahan.
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Kering
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
d. Mukosa Mulut : bibir klien tampak pucat
Tenggorokan : Klien mengatakan tidak ada masalah
tenggorokan
e. Abdomen Abdomen : Kenyal
f. Pembesaran hepar : tidak ada
g. Pembesaran lien : tidak ada
h. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Bab lancar
Obat Pencahar : Tidak ada
Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integumen
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi tungkai (ROM): terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak

5 5
5 5
 2. Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Akral : hangat
Turgor : Elastik
Tulang Belakang: normal
Reproduksi
Perempuan
Payudara : tidak terkaji
Benjolan : tidak terkaji
Kelamin
Bentuk : tidak terkaji
Keputihan: tidak terkaji
Siklus haid: tidak terkaji
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada
2. Pernah mendapat Imunisasi : pernah
3. Kelainan endokrin : tidak ada

Program Terapi
No Nama obat Dosis Aturan Pakai Cara Pemberian
1 Infus NaCl 0,9% 20 tpm /24 Infus

2. Asam traneksamat 500 gr /24 Injeksi

3. Omeprazole 40 /24 Injeksi

4. Nace 3 cc /24 injeksi

5. Nebulezer respivent respul + NS 1/2 /24 Nebulezer
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi

Hemoglobin (HGB) 12,70 g/dL 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 4,47 106 /uL 4,0-5,0

Leukosit 8,78 % 4,7-11,3

Hematokrit 38,30 % 38,0-42,0

Trombosit 268,00 103/ul 142,0-424

MCV 85,70 fL 80,0-93,0

MCH 28.40 Pg 27,0-31,0

MCHC 33,20 g/dL 32,0-36,0

RDW 13,70 % 11,5-14,5

PDW 12,8 FL 9-13

MPV 11,1 fL 7,2-11,1

P-LCR 32,3 % 15,0-25,0

PCT 0.30 % 0,150-25,0

NRBC Absolute 0.01 103/ul

NRBC Percent 0,1 %

Hitung Jenis

Eosinofil 0,02 % 0-4

Basofil 0,50 % 0,00-1,00

Neutrofil 67,50 % 51-67

Limphosit 23,00 % 25-33

Monosit 8,80 % 2,0-5,0

Eosinofil Absolut 0.02 103/ul 0-0,8

Basofil Absolut 0,04 103/ul 0,00-0,2

Neutrofil Absolut 5,93 103/ul 1,5-7

Limfosit Absolute 2,02 103/ul 0,6-3,4

NLR (Hematologi) 2,94

Monosit (Absolut 0,77 103/ul 0.60-1.10

Immature Granulosit (%) 1,3 %

Immature Granulosit (%) 0,11 103/ul

Lain-Lain
 ANALISA DATA

No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf

1. DS : Nyeri bagian dada Nyeri Akut Hilda
sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
dada sebelah kiri
Implus Nyeri
 Provokative / Paliativ :
Hemoptisis
Reseptor Nyeri
 Quality / Quality : Seperti
tertusuk-tusuk
Kerusakan Jaringan
 Region : pada bagian dada
sebelah kiri
 Severty Scale : 3 ( Nyeri ringan ) Menekan saraf
 Timming : Pada saat miring kiri perasa nyeri

DO :
- Pasien tampak lemas Stimulasi
neurotranmitter nyeri
- Klien tampak meringis
- TTV
Pelepasan mediator
prostaglandin
TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36,20 C
Nadi: 74 x/m Repson nyeri hebat
RR: 20 x/m dan akut
Spo2: 97%

Gangguan rasa nyaman

 2. Ds : Adanya Penyakit Gangguan pola Hilda
- Ny.R mengatakan susah tidur karena tidur
penyakit yang diderita Sakit dada bagian kira
- Ny.R mengatakan biasanya tidur jam
9 malam dan sering terbangun jam 11
Susah tidur
dan sulit untuk tidur lagi. Biasanya
tiap malam hanya bisa tidur 2-3 jam
saja
Istirahat tidur terganggu
- Ny.R mengatakan tidur siang hanya 1
jam saja

Do :
- Ny.R tampak lemas dan lesuh
- Mata klien tampak sayu
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 74 x/menit
S : 36,2˚c
RR : 20 x/menit
Spo2: 97%
3. DS : Kurangnya pengetahuan Ansietas Hilda
- Klien mengatakan takut dengan tentang masalah penyakitnya
keadaan kesehatannya dan selalu
cemas akan penyakitnya.

DO :
- klien tampak cemas pada saat di ajak
bicara,
- Pada saat ditanya klien menjawab
dengan nada yang sangat lemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri dada sebelah kiri
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit hemoptysis
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang masalah kesehatanya
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI) Rasional

Hasil (SLKI)

1. Nyeri akut Setelah di lakukan Manajemen nyeri - Agar dapat

berhubungan tindakan keperawatan mengetahui
Observasi
dengan nyeri dada selama 2x24 jam di faktor-faktor
- Identifikasi lokasi,
sebelah kiri harapkan masalah pemicu
karakteristik,
keperawatan teratasi terjadinya
durasi frekuensi
dengan kriteria : - Agar bisa
dan kualitas nyeri
Tingkat nyeri teratasi mengetahuai
- Identifikasi skala
- Keluhan nyeri strategi-
nyeri
menurun strategi apa
- Identifikasi
- Meringi menurun saja yang
pengaruh nyeri
- Gelisah menurun bisa
pada kualitas tidur
- Kesulitan tidur meredakan
- Identifikasi faktor
menurun nyari
yang memperberat
- Agar Ny.R
dan memperingan
mengetahui
nyeri
penyebab
pemicu
Terapeutik
terjadinya
- Kongontrol
nyeri
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Anjurkan kompres
air hangat dibagian
yang dirasakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
- Jelasakan penyebab
dan pemicu nyeri.
2. Gangguan pola Setelah di lakukan Dukungan tidur - Untuk
tidur berhubungan tindakan keperawatan observasi mengetahui
dengan penyakit selama 2x24 jam di - Identifiaksi pola faktor-faktor
hemoptisis harapkan masalah aktivitas tidur yang
keperawatan teratasi - Identifikasi faktor mempengaru
dengan kriteria : pengganggu tidur hi tidur
Pola tidur membaik - Agar
- Keluhan sulit Terapeutik mengetahui
tidur menurun - Fasilitatasi pentingnya
- Keluhan tidak menghilangkan tidur yang
puas tidur setres sebelum tidur cukup saat
menurun - Lakukan prosedur sakit
- Keluhan puas meningkatkkan - Agar
tidur meningkat kenyamanan mengetahui
makanan/min
Edukasi uman yang
- Jelaskan pentingnya bisa
tidur cukup selama meyebabkan
sakit tidak tidur.
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
3. Ansietas Setelah di lakukan Reduksi Ansietas - Agar
berhubungan tindakan keperawatan Observasi mengetahui
dengan kurangnya selama 2x24 jam di - Identifikasi hal hal yang
pengetahuan harapkan masalah kemampuan bisa memicu
tentang masalah keperawatan teratasi mengambil terjadinya
kesehatanya dengan kriteria : keputusan kecemasan
Tingkat ansiatas
teratasi Terapeutik
- Kondisi yang - Pahami situasi yang
dihadapi menurun membuat asnsietas
- Konsentarsi - Dengarkan dengan
membaik penuh perhatian
- Pola tidur membaik - Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan

Edukasi
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
- Latih tehnik
relaksasi napas
dalam untuk
meringankan rasa
cemas
 IMPELEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-1

No Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/Paraf

1. Nyeri akut Manajemen nyeri S: Hilda

berhubungan Observasi - pasien mangatakan masih
dengan nyeri - mengidentifikasi sedikit nyeri dada sebelah
dada sebelah lokasi, karakteristik, kiri
kiri durasi frekuensi dan  Provokative / Paliativ :
kualitas nyeri Hemoptisis
- Mengidentifikasi skala  Quality / Quality : Seperti
nyeri tertusuk-tusuk
- Mengidentifikasi  Region : pada bagian dada
faktor yang sebelah kiri
memperberat dan  Severty Scale : 3 ( Nyeri
memperingan nyeri ringan )
 Timming : Pada saat
Terapeutik miring kiri
- Mengontrol
lingkungan yang O:
memperberat rasa - Pasien sedikit tampak
nyeri( mengurangi meringis
kebisingan ) - Pasien sedikit tampak lemas
- Melakukan kompres - TTV :
air hangat dibagian
TD: 120/80 mmHg
yang dirasakan nyeri.
N : 80 x/menit
S : 36,3˚c
Edukasi
RR : 20 x/menit
- Jelaskan strategi
Spo2 : 98%
meredakan nyeri
- Menjelasakan
 penyebab dan pemicu
nyeri. A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Menjelasakan penyebab dan
pemicu nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri( mengurangi
kebisingan )
- Melakukan kompres air
hangat di bagian yang
dirasakan nyeri.
2. Gangguan pola Dukungan tidur S: Hilda
tidur Observasi - Pasien mengatakan masih
berhubungan - Mengidentifiaksi pola kesulitan untuk tidur
dengan aktivitas tidur terutama pada malam hari
penyakit - Mengidentifikasi faktor
hemoptisis pengganggu tidur
O:
Terapeutik - Pasien sedikit tampak
- Memodifikasi lemas
lingkungan dengan - Mata klien sedikit tampak
mengatur penvahayaan sayu
redup/ gelap untuk - TTV :
meningkatkan
TD : 120/80 mmHg
kenyamanan.
N : 80 x/menit
- Mengatur jam tidur
S : 36,3˚c
lebih awal
RR : 20 x/menit
- Menciptkan
Spo2 : 98%
lingkungan yang bersih
 dan nyaman
A : Masalah belum teratasi
Edukasi
- Menjelaskan P : Intervensi dilanjutkan
pentingnya tidur cukup - Identifikasi faktor
selama sakit pengganggu tidur
- Menganjurkan - Jelaskan pentingnya tidur
menepati kebiasaan cukup selama sakit
waktu tidur - Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

3. Ansietas Reduksi ansietas S: Hilda

berhubungan Observasi - Klien mengatakan masih
dengan - Mengidentfikasi takut dengan keadaan
kurangnya kemampuan kesehatannya dan selalu
pengetahuan mengambil keputusan cemas akan penyakitnya
tentang
masalah O:
Terapeutik
kesehatanya - klien tampak cemas pada
- Menggunakan
saat di ajak bicara.
pendekatan yang
- Klien selalu menanyakan
meyakinkan
tentang penyakitnya
- Melakukan terapi Tarik
nafas dalam
A : Masalah belum teratasi

Edukasi P : Intervensi di lanjutkan

- Mengajarkan tehnik - Mengajarkan tehnik
relaksasi napas dalam relaksasi napas dalam
untuk meringankan rasa untuk meringankan rasa
cemas cemas
 IMPELEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-2

No Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/Paraf

1. Nyeri akut Manajemen nyeri S: Hilda

berhubungan Observasi - pasien mangatakan nyeri
dengan nyeri - mengidentifikasi dada sebelah kiri sudah
dada sebelah kiri lokasi, karakteristik, berkurang
durasi frekuensi dan  Provokative /
kualitas nyeri Paliativ :
- Mengidentifikasi Hemoptisis
skala nyeri  Quality / Quality :
- Mengidentifikasi Seperti tertusuk-
faktor yang tusuk (Menurun)
memperberat dan  Region : pada
memperingan nyeri dada sebelah kiri
 Severty Scale : 1 (
Terapeutik Nyeri ringan )
- Mengontrol  Timming : Pada
lingkungan yang saat miring kiri
memperberat rasa (sudah menurun)
nyeri( mengurangi - Klien mengatakan akan
kebisingan ) pulang hari ini
- Melakukan kompres
air hangat dibagian O:
yang dirasakan nyeri. - Pasien tidak tampak
meringis
Edukasi - Pasien tidak tampak
- Jelaskan strategi lemas
meredakan nyeri - TTV :
- Menjelasakan
 penyebab dan pemicu TD : 125/70 mmHg
nyeri. N : 85 x/menit
S : 36,4˚c
RR : 19 x/menit
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dhentikan
- Pasien pulang

2. Gangguan pola Dukungan tidur S: Hilda

tidur Observasi - Pasien mengatakan
berhubungan - Mengidentifiaksi pola sudah lumayan bisa
dengan penyakit aktivitas tidur tidur saat siang dan
hemoptisis - Mengidentifikasi malam hari namun
faktor pengganggu masih tetap sering
tidur terbagun

Terapeutik
O:
- Memodifikasi
- Pasien tidak tampak
lingkungan dengan
lemas
mengatur
- Mata klien tidak
penvahayaan redup/
tampak sayu
gelap untuk
- TTV :
meningkatkan
kenyamanan. TD : 125/70 mmHg
- Mengatur jam tidur N : 85 x/menit
lebih awal S : 36,4˚c
- Menciptkan RR : 19 x/menit
lingkungan yang
 bersih dan nyaman Spo2 : 98%

Edukasi A : Masalah teratasi

- Menjelaskan sebagian
pentingnya tidur
cukup selama sakit P : Intervensi dihentikan
- Menganjurkan - Pasien pulang
menepati kebiasaan
waktu tidur
3. Ansietas Reduksi ansietas S: Hilda
berhubungan Observasi - Klien mengatakan
dengan - Mengidentfikasi sudah tidak takut
kurangnya kemampuan dengan keadaan
pengetahuan mengambil keputusan kesehatannya dan tidak
tentang masalah cemas akan
kesehatanya penyakitnya setelah
Terapeutik
diajarkan cara
- Menggunakan
mengatasinya
pendekatan yang
meyakinkan
O:
- Melakukan terapi
- Klien tidak tampak
Tarik nafas dalam
cemas pada saat di ajak
bicara.
Edukasi
- Klien tidak
- Mengajarkan tehnik
menanyakan lagi
relaksasi napas dalam
tentang penyakitnya
untuk meringankan
rasa cemas
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
- Pasie pulang
 EVALUASI AKHIR

NO DX HARI/TGL EVALUASI PARAF

1. S: Hilda
- pasien mangatakan nyeri dada sebelah kiri
sudah berkurang
 Provokative / Paliativ : Hemoptisis
 Quality / Quality : Seperti tertusuk-tusuk
(Menurun)
 Region : pada dada sebelah kiri
 Severty Scale : 1 ( Nyeri ringan )
 Timming : Pada saat miring kiri (sudah
menurun)
- Klien mengatakan akan pulang hari ini dan
senang bisa pulang.

O:
- Pasien tidak tampak meringis
- Pasien tidak tampak lemas
- TTV :

TD : 125/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,4˚c
RR : 19 x/menit
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dhentikan
 - Pasien pulang

2. S: Hilda
- Pasien mengatakan sudah lumayan bisa
tidur saat siang dan malam hari namun masih
tetap sering terbagun

O:
- Pasien tidak tampak lemas
- Mata klien tidak tampak sayu
- TTV :

TD : 125/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,4˚c
RR : 19 x/menit
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan
- Pasien pulang

3. S: Hilda
- Klien mengatakan sudah tidak takut dengan
keadaan kesehatannya dan tidak cemas akan
penyakitnya setelah diajarkan cara
mengatasinya

O:
- Klien tidak tampak cemas pada saat di ajak
 bicara.
- Klien tidak menanyakan lagi tentang
penyakitnya

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
- Pasie pulang