BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Atmi Yelita

NIM : 2020-01-14201-005
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 19-24 Juni 2023
Tanggal & Jam Pengkajian : 27 Juni 2023 / 07.30 WIB

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

3.1.1 DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny.N
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : D1 Eltibiz
Pekerjaan : PPL di Darussalam
Suku bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Jl. Badak VI
Tanggal Masuk : 24 Juni 2023
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2023
Diagnose medis : Open Fraktur Digiti 4 Manus Sinistra

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Umur : 27 tahun
Hub. Dengan pasien : Suami Klien
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Badak VI

21
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
Klien mengeluh nyeri dibagian luka jahitan jari manis tangan kiri
P: Nyeri , Q = Nyeri terasa tertusuk-tusuk R = Nyeri dirasakan di
bagian luka jahitan di jari manis tangan kiri, S = 4 (Nyeri Sedang),
T = Nyeri dirasakan dalam rentang waktu 1-2 menit

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini

Pada tanggal 24 Juni 2023 Klien mengatakan bahwa ia mengalami
kecelakaan di jalan pada saat berangkat kerja dan jatuh mengenai
tangan kiri dan patah di jari manis, lalu pasien segera dibawakan
IGD RSUD dr.Doris Sylvanus tiba pada pukul 08.28 wib dan
pasien langsung diberikan penanganan tindakan hecting dan
diperiksa dengan keluhan luka robek tampak tulang pada jari ke 4
tangan kiri. Hasil pemeriksaan di IGD TTV : TD : 111/91 N : 102
x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,0 oC, SPO2 : 97 % dengan tingkat
kesadaran GCS : E : 4, V : 5, M : 6, kesadaran composmentis dan
diberikan infus Nacl 20 tpm/IV dan injeksi Ketorolac 30mg,
injeksi Ranitidin 50mg. kemudian pada pukul 17.00 wib pukul lalu
pasien dibawakan ke ruangan Dahlia untuk melakukan perawatan
tindak lanjut, dengan hasil diagnosa utama Open Fraktur digiti 4
manus sinistra. Dan akan dilakukan tindakan Operasi CITO
dengan tindakan Debriment sampai dengan ORIEF( Open
Reduction Internal Fixation)
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien di bawa keluarganya ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya

22
 b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit paru-paru basah
pada tahun 2017
2) Pernah dirawat
Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya belum pernah dirawat
di RS Kandangan di Banjarmasin pada tahun 2017 dengan
penyakit paru-paru basah, dan pernah dirawat inap selama 1
minggu
3) Alergi
Klien mengatakan dirinya tidak ada alergi obat dan tidak ada alergi
makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Klien mengatakan bahwa klien tidak ada kebiasaan, minum kopi,
merokok dan minum minuman alkohol
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit turunan seperti diabetes melitus, hipertensi dan riwayat
penyakit jantung.

3.1.2 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL(bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak menyangka dengan tragedi
yang dideritanya.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Klien mengatakan bahwa klien saat masih sehat makan 3x sehari. Saat
sakit klien makan 3x sehari, klien tidak merasa mual dan tidak muntah,
tidak mengalami kesukaran menelan. Klien mengatakan selama sakit
klien minum 3 gelas = 700 cc

23
 Pola Makan Sehari-hari Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Frekuensi/hari 3x/ hari 3x/hari
Porsi 3 sedang 3 sedikit
Nafsu makan Baik Baik
Jenis makanan Nasi, ikan, sayur Bubur
lembek,ikan
haruan, sayur
kacang dan
wortel
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc 700 cc
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit :
BAB sering 1x1 sehari
Saat sakit :
BAB masih belum bisa selama di rawat rumah sakit
2) BAK
Pada saat sakit sering buang air kecil 3-4 x1 sehari
4. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Penilaian:
0 1 2 3
Perawatan diri 0: Mandiri
Makan dan minum √ √ 1: Kergantungan minimal
Mandi √ 2: Ketergantungan parsial
3: Ketergantungan total
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

2) Latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien mampu melakukan kegiatan sehari
– hari seperti melakukan kegiatan dirumah dan mengajar

24
 Saat sakit :
Klien mengatakan mampu untuk berjalan, duduk dan berdiri
5. Pola kognitif dan perseptual sensori
• Kognitif
Klien mengetahui apa yang dialaminya sekarang ini. Klien dapat
berkomunikasi dengan baik, pandangan klien baik dan jelas, klien
mampu menjawab pertanyaan perawat, keluarga klien
mengatakan bahwa klien tidak pernah menyangka dengan tragedi
yang dialaminya dan klien mengerti tentang penyakit yang
dideritanya.
6. Pola persepsi diri dan Konsep diri
• Persepsi diri
Klien mengatakan bahwa kesehatan fisik merupakan suatu
keadaan terbebas dari penyakit dan hambatan aktivitas.
Sedangkan penyakit adalah keadaan dimana fisik terganggu
karena terjadi proses penyakit.
• Konsep diri
Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang
Istri
Ideal diri : Klien mengatakan bahwa klien ingin segera sembuh
dan dapat berkumpul dengan keluarga dan melakukan
kegiatannya sehari-hari.
Harga diri : Klien adalah seorang perempuan dan tidak putus asa
dengan penyakit yang di alaminya dan selalu bersikap kooperatif
dengan perawat yang merawatnya
Peran diri : Klien berperan sebagai Istri dalam rumah tangga.
7. Pola istirahat tidur
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat
dan tidur. Sebelum sakit tidur malam klien sekitar 7-8 jam dan tidur
siang sekitar 1-2 jam, saat sakit tidur malam klien sekitar 5-6 jam dan
tidur siang 1 jam.

25
8. Pola peran hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit:
Peran sebagai istri, dapat berhubungan dan bersosialisasi dengan
orang sekitar.
Saat sakit:
Tidak dapat melakukan kegiatan, interaksi dan sosialisasi dengan
petugas kesehatan.
9. Pola seksual-reproduksi:
Tidak dikaji
10. Pola mekanisme koping:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien bila ada masalah ia selalu
bercerita dan meminta bantuan kepada keluarga, dan keluarga selalu
menolongnya.
11. Pola nilai dan kepercayaan:
Sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu melaksanakan Sholat
dan berdoa
Saat sakit:
Tidak melaksanakan sholat, hanya berdoa saja.

26
3.1.3 PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum:
Pasien tampak sadar penuh, pasien terlihat lemas, pasien terpasang
infus Nacl 20 tpm, tampak nyeri pasien dengan skala 4 sedang, tampak
luka jahitan di tangan jari manis sebelah kiri.
Tingkat kesadaran:
GCS : 15 = Mata: 4 Verbal:5 Motorik: 6 (Compos Mentis)
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,6 oC
TD : 100/20 mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 %

c. Keadaan fisik
1. Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan
leher)
Kepala tampak normal tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam
keriting, telinga tampak normal tidak ada serumen, konjungtiva
mata anemis, mukosa bibir kering, tidak terdapat masa pada leher,
tidak ada jaringan parut, tidak teraba jaringan limfe, tidak teraba
kelenjar tiroid, dan mobilitas leher bebas.
2. Dada:
1. Paru:
Bentuk dada klien teraba simetris, tidak ada kebiasaan merokok,
tidak ada sputum, tipe pernapasan klien tampak menggunakan
dada, tidak ada sesak napas
2. Jantung:
Tidak mengalami clubbing finger, tidak mengalami sianosis
pada dada, palpitasi, tidak ada pingsan, capillary refill klien saat
ditekan dan dilepaskan kembali dalam >2 detik, tidak tampak
edema di ekstremitas, ictus cordis klien tidak terlihat, dipsnea,

27
3. Payudara dan ketiak:
Tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak
4. Abdomen:
- Inspeksi : Kulit tampak bersih dan tidak ada luka
- Auskultasi : Paristaltik usus 16x/menit dengan kekuatan usus
lemah
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
5. Genetalia :
Tidak ada kelainan pada genetalia
6. Integument:
Turgot kulit elastis, tampak kemerahan di area luka jahitan, warna
kulit sawo matang, tekstur kulit kasar, adanya luka jahitan di jari
manis tangan kiri, sikartik tidak ada dan tampak bekas darah di luka
jahitan, tampak cedera jaringan/kulit di tangan
Masalah Keperawatan: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
dan Resiko Infeksi
7. Ektremitas :
1. Atas :
Motorik→ Rentang gerak klien ekstremitas kanan baik dan
kiri baik, tonus otot kanan baik dan kiri baik , kekuatan otot
nilai 5/4
Refleks→ Biceps kiri normal dan kanan normal, triceps kiri
normal dan kanan normal.
Sensori→ ada nyeri tekan pada jari manis tangan kiri, sensitive
terhadap rangsangan suhu/raba
2. Bawah :
Motorik→ Tonus otot kanan baik dan kiri baik, kekuatan otot
nilai 5/5
Refleks→ Patella kanan normal dan kiri normal, Achilles
kanan normal dan kiri normal, babinsky kanan dan kiri
normal

28
 Sensori→ Tidak ada nyeri tekan, tidak sensitive terhadap
rangsangan suhu/raba
8. Neurologis:
1. Status mental dan emosi: (tingkat kesadaran, orientasi,
memori, suasana hati dan afek, nyeri, intelektual, bahasa).
Tingkat kesadaran klien composmentis, ekpresi wajah
tampak lemas, tampak meringis menahan nyeri, pasien
merasakan nyeri skala 4 sedang, bentuk badan klien simetris,
posisi duduk, pasien berbicara dengan jelas, suasana hati
klien sedih, penampilan klien cukup rapi, klien mengetahui
waktu pagi, siang dan malam dapat membedakan antara
perawat dan keluarga serta mengetahui dirinya sedang
dirawat di rumah sakit, insigt klien baik, dan mekanisme
pertahanan diri klien adaptif.
Masalah Keperawatan:Nyeri Akut
2. Pengkajian saraf cranial:
− Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat membedakan
bau-bauan.
− Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat melihat dengan
jelas orang yang ada disekitarnya.
− Nervus Kranial III (Okulomotor) : Pupil klien dapat
berkontraksi saat melihat cahaya.
− Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan
bola matanya ke atas dan ke bawah.
− Nervus Kranial V (Trigeminal): Klien mampu mengunyah
makanan seperti : nasi, kue, buah.
− Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat
kesamping kiri ataupun kanan.
− Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum.
− Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat mendengar
perkataaan dokter, perawat dan keluarganya dengan jelas.

29
 − Nervus Kranial IX (Glosofaringeal) : Klien dapat
membedakan rasa pahit dan manis.
− Nervus Kranial X (Vagus) : Klien dapat berbicara dengan
jelas.
− Nervus Kranial XI (Asesori) : Klien dapat mengangkat
bahunya.
− Nervus Kranial XII (Hipoglosol) : Klien dapat
menjulurkan lidahnya.
3. Pemeriksaan reflek:
Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari
kehidung. Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit
ke jempol kaki, kestabilan tubuh klien tampak kurang baik.
4. Pemeriksaan Sensorik
Klien dapat merasakan nyeri

30
3.1.4 DATA PENUNJANG
1) Data laboratorium yang berhubungan:
Pemeriksaan tanggal 24 juni 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
White Blood Cell 13.94 4.00 – 11.00 10^3uL
Red Blood Cell 4.52 2.50 – 5.50 10^6/uL
Hemoglobin 13.0 12.0 – 15.0 g/dL
Hematokrit 37.7 26.0 – 50.0 %
Mean Corpuscular 83.4 86.0 – 110.0 fL
Volume
Mean Corpuscular 28.8 26.0 - 38.0 pg
Hemoglobin
Mean Corpuscular 34.5 31.0 – 37.0 g/dL
Hemoglobin
Concentrasion
Platelet 253 150 – 400 10^3uL

Pemeriksaan tanggal 24 Juni 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HbAsg Negatif Negatif
Clotting Time (CT) 4’00” 4-10 Menit
Bleeding Time 2’00” 1-3 Menit
Glukosa Sewaktu 118 < 200 mg/dl
Ureum 16 21 – 53 mg/dl
Kreatinin 0,66 0,17 – 1,5 mg/dl

31
2) Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan tanggal 24 Juni 2023

Thorax Dewasa

32
3) Terapi farmakologi:
No Nama Obat Indikasi
1 Infus Nacl/24jam Cairan saline NaCL 0.9 % merupakan
cairan kristaloid yang sering ditemui.
Cairan ini mengandung natrium dan
clorida. Cairan infus ini digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
2 Infus Ringer Terapi infus ringer laktat digunakan
Lactat/24jam untuk mempertahankan hidrasi pada
pasien rawat inap yang tidak dapat
menahan cairan. Mengembalikan cairan
tubuh setelah kehilangan darah yang
signifikan atau luka bakar yang parah
sangat diperlukan

3 Injeski Ceftriaxone Ceftriaxone adalah obat yang bisa kamu

2x1g gunakan untuk mengobati infeksi bakteri
di berbagai bagian tubuh. Obat ini
termasuk golongan obat yang banyak
orang kenal sebagai antibiotik
sefalosporin. Cara kerjanya adalah
dengan membunuh bakteri atau
mencegah pertumbuhannya
4 Injeksi Ketorolac Ketorolac adalah obat untuk meredakan
3x30 mg nyeri sedang hingga berat. Obat ini
sering digunakan setelah operasi atau
prosedur medis yang bisa menyebabkan
nyeri. Ketorolac merupakan obat
golongan antiinflamasi nonsteroid
(OAINS) yang memiliki bentuk sediaan
tablet dan suntik
5 Injeksi. Ranitidin Ranitidin adalah obat yang digunakan
2x50 g untuk mengobati gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
lambung berlebih. Beberapa kondisi
yang dapat ditangani dengan ranitidin
adalah tukak lambung, penyakit maag,
penyakit asam lambung (GERD), dan
sindrom Zollinger-Ellison

33
3.2 ANALISA DATA
1. Analisa data
No Data Interpretasi Masalah
1 Diagnosa 1 Open Fraktur Nyeri Akut

DS :
Klien mengeluh nyeri Luka Robek dan
tulang jari
dibagian luka jahitan jari
manis tangan kiri
Ekpresi wajah
P: Nyeri , Q = Nyeri terasa
meringis
tertusuk-tusuk R = Nyeri
dirasakan di bagian luka
jahitan di jari manis tangan Nyeri Akut
kiri, S = 4 (Nyeri Sedang), T =
Nyeri dirasakan dalam rentang
waktu 1-2 menit

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak Lemas
- Klien tampak menahan
nyeri yang dirasakan
- Skala nyeri yang
dirasakan pasien 4
- Tampak luka jahitan di
jari manis tangan kiri
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,6 oC
TD : 100/20 mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 %

34
2 Diagnosa 2 Open Fraktur Resiko Infeksi
DS :-

DO : Luka Robek dan

- Tampak luka jahitan di tulang jari
tangan kiri jari manis
- Tampak masih ada sisa
bercak darah area dan Luka Hecting
sekitar luka
- Luka tertutup kasa

Hasil Lab Tersisa bercak darah

WBC: 13.94 10^3uL
di area luka
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,6 oC Resiko Infeksi
TD : 100/20 mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 %

3 Diagnosa 3 Open Fraktur Gangguan

DS :-
Integritas
DO : Luka Robek dan Kulit/Jaringan
- Tampak luka jahitan di tulang jari
jari manis tangan kiri
- Tampak Cedera Luka Hecting
jaringan/kulit di tangan
- tampak bercak darah di
Kerusakan
luka jahitan dan
Jaringan/lapisan
disekitar luka
kulit
- tampak kemerahan di
area luka jahitan
Gangguan
Nadi : 78 x/menit
Integritas
Suhu : 36,6 oC
Kulit/Jaringan
TD : 100/20 mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 %

35
 2. Diagnosa keperawatan
Tanggal/
No Diagnosa keperawatan
Jam ditemukan
Diagnosa 1
Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invansif dibuktikan
dengan Tampak luka jahitan di tangan kiri jari
manis,Tampak masih ada sisa bercak darah area dan
1 27/06/2023 sekitar luka, Luka tertutup kasa Hasil Pemeriksaan TTV
Nadi : 78 x/menit ,Suhu : 36,6 oC, TD :
100/20 mmHg , RR : 20 x/menit, SPO2 :
98 %
Resiko Infeksi
Diagnosa 2
Klien mengeluh nyeri dibagian luka jahitan jari manis
tangan kiri P: Nyeri , Q = Nyeri terasa tertusuk-tusuk R
= Nyeri dirasakan di bagian luka jahitan di jari manis
tangan kiri, S = 4 (Nyeri Sedang), T = Nyeri dirasakan
dalam rentang waktu 1-2 menit ditandai dengan Klien

2 27/06/2023 tampak meringis, Klien tampak Lemas, Klien tampak

menahan nyeri yang dirasakan, Skala nyeri yang
dirasakan pasien 4 ,Tampak luka jahitan di jari manis
tangan kiri Hasil Pemeriksaan TTV Nadi : 78
x/menit ,Suhu : 36,6 oC, TD : 100/20 mmHg ,
RR : 20 x/menit, SPO2 : 98 %
Nyeri Akut
Diagnosa 3

Ganggguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Faktor

Mekanis (Mis.penekanan pada tonjolan tulang dan
gesekan) dibuktikan dengan pasien Tampak luka jahitan
di jari manis tangan kiri, Tampak Cedera jaringan/kulit
di tangan,tampak bercak darah di luka jahitan dan
3 27/06/2023 disekitar luka tampak kemerahan di area luka jahitan
Hasil Pemeriksaan TTV Nadi : 78 x/menit ,Suhu :
36,6 oC, TD : 100/20 mmHg , RR :
20 x/menit, SPO2 : 98 %
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

36
3.3 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Perawatan
Hari/
No Diagno Ttd
tgl
Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
Rabu Risiko Diagnosa 1 Pencegahan Infeksi I.14539 Observasi
27 Infeksi Setelah dilakukan
Juni Observasi : • Kemerahan dan bengkak
tindakan keperawatan
2023 merupakan gejala infeksi
Pukul selama 3x 7 jam maka
1.Monitor tanda dan gejala infeksi local dan • Mencegah agar pasien tidak
08.00
integritas kulit
WIB sistemik. terpspsr orgasme dari luar
meningkat
Terapeutik : • Jaga area luka agar tetap
Kriteria Hasil : kering
1. Batasi jumlah pengunjung.
2. Berikan perawatan kulit pada area edema. • Dengan mencuci tangan Atmi
1. Nyeri menurun
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak akan mencegah resiko Yelita
2.Kemerahan
dengan pasien dan lingkungan pasien. infeksi
menurun
3.Bengkak menurun 4. Pemberian teknik aseptik pada pasien • Membantu keluarga agar

4.Integritas kulit dan beresiko tinggi. dapat mengetahui gejala

jaringan membaik Edukasi: infeksi secara mandiri

5.Kerusakan jaringan 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Sebagai upaya supaya

menurun pasien maupun keluarga

dapat memeriksa

37
 6.Kerusakan lapisan 6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka keadaan luka opersi
kulit menurun
atau luka operasi. pasien

Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

Rabu Nyeri Akut Diagnosa 2 Manajemen Nyeri Observasi :
27 Setelah dilakukan (SIKI.I.08238 Hal 201) 1. Untuk mengetahui lokasi,
Juni tindakkan asuhan Observasi : karakteristik, durasi,
2023 keperawatan 1x7 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
Pukul diharapkan ekspetasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. intensitas nyeri.
08.00 tingkat nyeri pada 2. Identifikasi skala nyeri 2. Agar kita mengetahui
WIB klien menurun dengan 3. Identifikasi respon nyeri non verbal tingkat cedera yang
Kriteria hasil : 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan dirasakan oleh pasien
1. Keluhan nyeri meringankan nyeri 3. Agar kita mengetahui
menurun (5) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tingkatan nyeri yang
2. Meringis tentang nyeri sebenarnya dirasakan pasien
menurun (5) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap 4. Agar kita dapat mengurangi
3. Gelisah menurun respon nyeri faktor-faktor yang dapat
Atmi
(5) 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas memperparah nyeri yang
Yelita
hidup dirasakan oleh pasien
8. Monitor keberhasilan terapi 5. Agar kita mengetahui
komplementer yang sudah diberikan sejauh mana pemahaman
9. Monitor efek samping penggunaan dan pengetahuan pasien
analgetik terhadap nyeri yang
dirasakan
Terapeutik : 6. Karena budaya pasien
10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk dapat mempengaruhi
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, bagaimana pasien
hipnosis, akupresur, dll) mengartikan nyeri itu
11. Kontrol lingkungan yang memperberat sendiri
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)

38
 12. Fasilitasi istirahat dan tidur 7. Untuk mencegah terjadinya
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri penurunan kualitas hidup
dalam pemilihan strategi meredakan dari pasien itu sendiri
nyeri. 8. Agar kita mengetahui
sejauh mana kemajuan
Edukasi : yang dialami pasien
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu setelah dilakukan terapi
nyeri komplementer
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri 9. Agar ketika timbul ciri-
16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri ciri abnormal pada tubuh
17. Anjurkan menggunakan analgetik secara pasien kita dapat
tepat menghentikan pemberian
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk obat analgetik itu sendiri
mengurangi rasa nyeri
Terapeutik :
Kolaborasi : 10. Agar pasien juga mengetahui
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu kondisinya dan
mempermudah perawatan
11. Agar dapat mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan oleh
pasien dengan menggunakan
cara nonfarmakologis
12. Agar nyeri yang dirasakan
oleh pasien tidak menjadi
lebih buruk
13. Agar kebutuhan tidur pasien
terpenuhi
14. Agar tindakan yang akan kita
berikan sesuai dengan jenis
nyeri dan sumber dari nyeri
itu sendiri serta dapat

39
 mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan oleh klien

Edukasi :
15. Agar pasien dapat
menghindari penyebab dari
nyeri yang dirasakan
16. Agar pasien dapat
meredakan nyeri secara
mandiri ketika sudah
pulangdari rumah sakit
17. Agar ketika nyeri yang
dirasakan klien mulai parah
dia dapat memberitahu
keluarga atau bahkan
tenaga medis agar
mendapat penanganan segera
18. Agar pasien dapat
menghilangkan rasa nyeri
itu dengan menggunakan
obat analgesik yang sesuai
dengan nyeri yang dirakan
pasien

Kolaborasi :
19. Agar rasa nyeri yang
dirasakan pasien dapat
dihilangkan atau dikurangi

40
Rabu Gangguan Diagnosa 3 Perawatan Luka Observasi:
27 Integritas Setelah dilakukan 1. Memonitor karakteristik
Juni Kulit/Jarin tindakkan asuhan Observasi: luka
2023 gan keperawatan 1x7 jam 1. Monitor karakteristik luka 2. Memonitor tanda-tanda
Pukul diharapkan ekspetasi 2. Monitor tanda-tanda infeksi infeksi
08.00 Intgritas Kulit dan Terapeutik: Terapeutik:
WIB jaringan pada klien 1. Lepaskan balutan dan plester secara 1. Melepaskan balutan dan
meningkat dengan perlahan plester secara perlahan
Kriteria hasil : 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau 2. Membersihkan dengan
1. Hidrasi pembersih nontoksik cairan NaCl atau
meningkat (5) 3. Bersihkan jaringan nekrotik pembersih nontoksik
2. Kerusakan 4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, 3. Membersihkan jaringan
Lapisan Kulit jika perlu nekrotik
menurun (5) 5. Pasang balutan sesuai jenis luka 4. Memberikan salep yang
3. Nyeri menurun 6. Pertahankan teknik steril saat melakukan sesuai ke kulit/lesi, jika Atmi
(5) perawatan luka perlu Yelita
Edukasi 5. Memasang balutan sesuai
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi jenis luka
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi 6. Mempertahankan teknik
kalori dan protein steril saat melakukan
Kolaborasi perawatan luka
1. Kolaborasi prosedur debridement Edukasi
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
1. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
1. Berkolaborasi prosedur
debridement

41
 2. Berkolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

42
3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd
jam Dx
1 Rabu 27 Diagnosa 1 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local S:-
Juni 2023 Risiko Infeksi
dan sistemik.
Pukul 08.00 O:
Pukul 10.00 2. Batasi jumlah pengunjung. -Klien diberikan tindakan
Pukul 13.00 perawatan luka pada tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
(Ujian Pagi) - Luka jahitan sudah tertutup kasa
kontak dengan pasien dan lingkungan - Tampak pasien sudah nyaman
setelah dilakukan perawatan luka
pasien.
di lukanya
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Sisa bercak darah sudah
berkurang
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
- Tampak kulit di area luka masih
atau luka operasi. kemerahan Atmi
Hasil Lab: 13.94 10^3uL Yelita
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
TTV
7. Memberikan Tindakan Perawatan Luka Nadi : 80x/menit
pada tangan kiri di jari manis
Suhu : 36,6oC
TD : 100/70mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
A : Masalah Resiko Infksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

43
2 Rabu 27 Diagnosa 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
Juni 2023 Nyeri Akut Klien mengatakan masih nyeri dibagian
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pukul 08.00 luka jahitan jari manis tangan kiri hilang
Pukul 10.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri timbul P: Nyeri pada saat kadaaan
Pukul 13.00 mendadak/ hiang timbul , Q = Nyeri terasa
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
(Ujian Pagi) tertusuk-tusuk R = Nyeri dirasakan di
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis bagian luka jahitan di jari manis tangan
kiri, S = 4 (Nyeri Sedang), T = Nyeri
(teknik relaksasi napas dalam) untuk
dirasakan dalam rentang waktu 1-2 menit
mengurangi nyeri O:
- Klien masih tampak meringis
5. Memberikan Tindakan Perawatan Luka
- Pasien tampak mampu melakukan
pada tangan kiri di jari manis teknik relaksasi nafas dalam
- Skala nyeri yang dirasakan pasien 4
sedang
TTV
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6oC
TD : 100/70mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

44
3 Rabu 27 Diagnosa 3 S:-
Juni 2023 Gangguan 1. Memonitor karakteristik luka O:
Pukul 08.00 Integritas - Tampak cedera kulit dan jaringan
2. Melepaskan balutan dan plester secara
Pukul 10.00 Kulit/Jaringan
di jari manis ditangan kiri
Pukul 13.00 perlahan
(Ujian Pagi) - Tampak luka jahitan di jari manis
3. Mempertahankan teknik steril saat
tangan kiri sudah dilakukan
melakukan perawatan luka
perawatan luka
4. Menganjurkan mengkonsumsi makanan
- tampak bercak darah di luka
tinggi kalori dan protein
jahitan dan disekitar luka
5. Berkolaborasi prosedur debridement
berkurang
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu - masih tampak kemerahan di area
luka jahitan
7. Melakukan Pemberian tindakan
perawatan luka TTV
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6oC
TD : 100/70mmHg
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
A : Masalah Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

45
46