ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DIRUANG
IRNA C RSUD AWET MUDA NARMADA LOMBOK BARAT

OLEH :
NAMA :ZATUL YATIN MASRI
NPM :021.02.1180

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Ny.Y
DIRUANG IRNA A RSUD AWET MUDA NARMADA

Laporan praktik lapangan berikut dibuat oleh :

NAMA : Zatul Yatin Masri,S.Kep
NPM : 021.02.1180
Prodi : Profesi Ners Keperawatan
Semester :1

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Zatul Yatin Masri,S.Kep)

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

( Ns.Lalu Bayu Nur Ismail,S.Kep ) ( Ns.Robiatul Adawiyah,M.Kep )

 Nama mahasiswa : ZATUL YATIN MASRI
Tempat praktek : IRNA C RSUD AWET MUDA
Tanggal : Senin, 10 Januari 2022

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.Y
Suku : sasak
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gegelang Lingsar
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 08 januari 2022
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 10 januari 2022
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien dan rekam medis
GENOGRAM
 Keterangan :
: Perempuan/laki-laki meninggal

: Perempuan/laki-laki hidup

: Hubungan perkawinan

------------ : Tinggal serumah

: Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke IGD Rumah Sakit Awet Muda Lombok Barat pada hari sabtu o8
januari n b tuk dan sesak nafas sejak hati jum’at 07 januari 2022. Sebelumnya
pulang pada tanggal 06 januari 2022 dengan diagnose pneumonia dan asma akut.
Klien sudah mendapat beberapa tindakan seperti pemberian oksigenasi mask 6
lpm terfasang infuse RL, pemeriksaan darah lengkap kemudian dari hasil yang
diddapatkan maka klien dirawat inap di ruang irna c.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dan keluarga klien mengatakan klien memang memiliki riwayat penyakit
sesak nafas sejak umur 4 tahun yang lalu.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis: pneumonia dan asma akut
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : Pemeriksaan Lab (DL).
1. Tindakan yang sudah diberikan yaitu pemasangan infuseRL20 tpm drip
aminopilin, Drip amikasin 1 ampul dalam 10 cc Ns,Drip Acetylcystein ½ vial
 dalam 100 cc Ns,Hidrokortison 2x1 ampul,omeprazole 2x40 mg,Nebu
respivent 1R/8 jam.
2. Pemeriksaan LAB yang dilakukan :
Darah lengkap,SGOT, SGPT, Thorax, , creatinine, dan ureum.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan menganggap
kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien tidak tau bagaimana cara
memelihara kodisinya agar tetap sehat klien, dan klien memang memiliki batasan
dalam beraktivitas dikarenakan sering mengalami kekambuhan sesak yang
dideritanya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS dengan DIIT:
Klien mengatakan memakan bubur yang di sediakan RS hanya 3-4 sendok
Intake makanan:
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 2-3 kali sehari
dengan porsi sedang.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit makanan yang disediakan di RS
hanya dimakan 3-5 sendok tapi sering.

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien minum 6-8 gelas sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien minum 4-5 gelas sehari
terkadang lebih .

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan sudah 2 hari ini susah untuk BAB
b. Buang air kecil
  Sebelum sakit :Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 3-4 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak
ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien dan BAK 1-2 kali dan tidak
ada masalah saat BAK.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Oksigenasi :
Klien menggunakan alat untuk membantu bernafas dengan canula nasal dan
alirannya 4 lpm
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur siang dari jam
14.30-16.00 WITA dan tidur malam dari jam 23.00-05.00 WITA (lama
tidur 7 jam perhari).
  Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidurnya terganggu dikarenakan
terbangun akibat sesaknya.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan atau
masalah tidur.
 Saat sakit : Klien dan keluarga mengatakan tidurnya terganggu karena
terkadang sesak yang dirasakan muncul kembali.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit :Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit saat bangun
tidur terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Keluarga Klien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur
masih merasa letih, badan terasa lemas
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Kluarga klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan penglihatannya.
 Pendengaran : Keluarga Klien dan klien mengatakan sedikit memiliki
masalah dengan pendengaranya dikarenakan faktor usia
 Pengecap : Keluarga Klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapannya.
 Sensasi : Keluarga Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi
rangsangan perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tangannya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Keluarga klien dan Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan
menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak fokus pada saat di ajak bicara, kontak mata
 bagus, melihat dengan jelas dan saat ditanya klien tidak ragu-ragu dalam
menjawab
8. Konsep diri : Klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan dan
sosok ibu serta istri untuk anak dan suaminya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi : Normal siklus 21-35 hari
 Kontrasepsi : implan
10. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Keluarga Klien dan klien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga, keluarga dan teman sebaya. Klien dapat
berkomunikasi meskipun tidak terlalu baik .
 Hubungan dengan orang lain : Keluarga klien dan klien mengatakan tidak
ada masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu
berusaha menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga :Keluarga klien dan Klien mengatakan sumber
keuangan keluarga dari hasil suaminya bekerja menjadi wiraswasta.
11. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak sakit, Membuat klien terkadang sering lemas
dan pusing.
12. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Keluarga klien dan Klien mengatakan
bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian
dari sang maha penciptanya sehingga klien untuk agama banyak berdoa dan
beribadah.
  Kegiatan keagamaan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan jika
dirumah selalu melakukan kegiatan ibadah di masjid dekat rumahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti
kegiatan agama sesuai dengan aturannya.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Pada klien yaitu bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Pada klien yaitu 23x/menit dengan suara nafas vesikuler dan irama
regular,terdapat bunyi nafas tambahan yaitu wheezing
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan yaitu Intercostal
dan abdominal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :
Normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Wheezing
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien menggunakan alat bantu pernafasan yaitu dengan nasal kanulsebesar 4 lpm

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
 Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 73 x/menit reguler

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah: 112/61 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung :Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak terdapat pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Terasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada ditemukan clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos metis
GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak :Ya, koordinasi geraknya baik.
3. Kejang : Tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 3/3, klien bias melihat dari jarak 3 meter
 c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna : tidak
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih: Tidak ada permasalahan kantung kemih.
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan : Klien mengatakan tenggorokan terasa kering
d. Abdomen Abdomen: Kenyal
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak
 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Bab lancar
Obat Pencahar : Tidak ada
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integumen

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas yang
sebelah kiri tidak bisa digerakan.
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : pucat
Akral : hangat
Turgor :Elastis
Tulang Belakang : normal
Reproduksi
Perempuan
Kelamin : Tidak terkaji
Kebersihan alat kelamin : keputihan berwarna putih
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Pernah (Polio, DPT, Hepatitis)
3. Kelainan endokrin
 Program terapi
 Infuse RL + Aminopilin 20 tpm
 Drip Amikasin 1 ampul dalam 100 cc Ns
 Drip acetylcystein ½ dalam 100 cc Ns
 Injeksi hidrokortison 2x1 ampul
 Omeprazole 2x40 mg
 Asetat 1x1 mg
 Nebu Repivent /8jam

Hasil pemeriksaan laboratorium

a. Darah Lengkap
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL

Hemoglobin 12,8 gr/dL 14,0-18,0

Leukosit 25800 /mm3 4000-11000

Lym 14,1 % 5,0-55,0

MXD 4,7 % 1,0-20,0

Neut 81,2 % 45,0-95,0

Eritrosit 4,21 10/mm3 4,5-5,6

Hematokrit 33,7 % 442-52

MCV 80,2 fL 80-94

MCH 25,4 Hg 27-31

MCHC 31,7 g/dL 33-37

JUMLAH 535000 /mm3 150000-400000

TROMBOSIT

Ureum BUN 20 mg/100ml 10-50

Kreatinin serum 0,5 mg/100ml 0,6-1,1

SGOT 53 U/L <37

 SGPT 32 U/L <42

b. Pemeriksaan lab
1. Hematokrit : dibawah normal
2. SGOT 32 : diatas Normal (<37)
3. SGPT 22 : Normal (<42)
4. MCV : Dibawah Normal
5. MCH : Dibawah Normal

RONTGEN THORAX
Cor : bentuk dan ukuran normal
Gambaran : pneumonia bilateral
ANALISA DATA
No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Virus atau bakteri pola nafas tidak
 klien mengeluh sesak dan efektif
batuk Masuk alveoli

DO :
kongestif (4-12 jam)
 Pasien tampak berbaring di eksudat dan serbus masuk ke
tempat tidur alveoli

 Klien tampak menggunakan

selang oksigen dengan canula 4 paru-paru bergranulasi

lpm
 Adanya suara nafas tambahan :
leukosit dan fibrin berkonsolidasi
wheezing
TTV
Penurunan compliance paru
TD : 112/61mmhg
Nadi : 73x/menit Suplai O2 menurun
Rr : 23x/menit
T : 36,7’c
Pneumonia
SPO2 : 98% dengan O2 4lpm
Pola nafas tidak efektif
2 DS : Gangguan pola tidur
Virus atau bakteri
 Klien mengatakan saat sakit
tidurnya terganggu dikarenakan
Invasi saluran pernafasan nafas
terbangun akibat sesak bawah
 Klien dan keluarganya
mengatakan tidurnya terganggu Dilatasi pembulih darah
karena terkadang sesak muncul
kembali Iritasi eritrosit pecah
 Klien mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur masih
merasa letih,badan terasa lemas Edema paru dan pengerasan
dinding dada

DO :
Penurunan compliance paru
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur Suplai O2 menurun
 Klien tampak lemah
 Klien ampak susah untuk Pneumonia
memulai tidur dan
Susah memulai untuk tidur
mempertahankan tidurnya
 Tidur klien sehari hanya smpai
 4 jam . Gangguan pola tidur

Td : 112/61mmhg
Nadi : 73x/m
Rr : 23x/m
T : 36,7’c
SPO2 : 98% dengan O2 4lpm

3 DS : Pneumonia Defisit pengetahuan

 Klien mengatakan sebelumnya
sudah dirawat sampai tanggal 6 Kurang terpapar informasi
januari 2022
 Klien mengatakan belum Sesak nafas kambuh
mengetahui tentang perawatan
penyakitnya agar tidak kambuh Defisit pengetahuan
DO :
 Ketika bingung ketika ditanya
tentang faktor resiko kekambuhan
penyakitnya
 Klien memiliki riwayat post renap
dan pulang tanggal 6 januari 2022
 Td : 112/61mmhg
Nadi : 73x/m
Rr : 23x/m
T : 36,7’c
SPO2 : 98% dengan O2 4lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidakefektif berhubungan dengan compliance paru ditandai dengan sesak nafas dan batuk
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas ditandai dengan kualitas tidur menurun
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan pneumonia ditandai dengan sesak nafas berulang

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 (NOC & NIC)

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Dx
1 Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan  monitor pola pernafasan  Untuk mengetahui pola
3x24 jam pasien  identifikasi adanya bunyi nafas
diharpakan Pola nafas nafas tambahan  Untuk mengetahui apakah
menjadi lebih efektik  observasi tanda-tanda vital ada sumbatan jalan nafas
Kriteria hasil :  Untuk mengetahui
 RR dalam batas perubahan sistem dalam
normal 16-24 x tubuh
 penggunaan otot
Terapeutik
bantu pernafasan  Untuk memperlancar jalan nafas.
 Pertahankan jalan nafas yang
minimal
paten
 sesak nafas  Untuk memperlancar jalan nafas
 Berikan posisi semi fowler
berkurang serta memberikan rasa nyaman
atau fowler
 tidak sianotik
 Kolaborasi dengan dokter
 Untuk memenuhi kebutuhan
dalam pemberian O2
oksigenasi klien
Edukasi
  Ajarkan teknik relaksasi
 Memberikan rasa nyaman untuk
 Ajarkan batuk efektif
pasien

 Agar tidak terjadi penularan

secara droplet

2 Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan  Identifikasi pola aktivitas dan  Untuk mengetahui pola
selama 3x24 jam tidur istirahat dan tidur
diharapkan pola tidur  Identifikasi faktor  Untuk mengetahui penyebab
pasien terpenuhi dengan pengganggu tidur sulit tidur
Kriteria hasil :  Observasi tanda-tanda vital  Untuk mendeteksi perubahan
system dalam tubuh
 Jam tidur dalam Terapeutik
batas normal (6-8  Modifikasi lingkungan yang
 Memberikan rasa nyaman
jam/hari) nyaman untuk tidur
untuk tidur
 Pola tidur, kualitas  Sesuaikan jadwal pemberian
dalam batas normal obat dengan jam tidur  agar tidur tidak terganggu
 Perasaan segar
Edukasi
sesudah tidur atau
 Jelaskan pentingnya tidur
istirahat  agar klien mengetahui tentang
pentingnya keseimbangan
 saat sakit
istirahat dan tidur
 memberikan rasa nyaman
 air hangat dapat membantu
 Ajarkan teknik relaksasi
klien untuk cepat tidur
 Anjurkan klien minum air
hangat sebelum tidur

3 Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan  Faktor keberhasilan edukasi
selama 3x24 jam kemampuan menerima
diharapkan informasi
pengetahuan klien  Identifikasi faktor yang  Faktor penghambat
bertambah meningkatkan dan penerimaan informasi
Kriteria hasil : menurunkan motivasi  Untuk mendeteksi adanya
1. Pengetahuan  Observasi tanda-tanda perubahan pada sistem dalam
bertambah vital tubuh
2. Penyakit Terapeutik
tidak kambuh  Sediakan materi dan media  Mempermudah penerimaan
pendidikan kesehatan informasi
 Jadwalkan pendidikan
kesehatan  Kesiapan penerimaan
 informasi
Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang  Untuk mengetahui resiko
mempengaruhi drajat penurunan kesehatan
kesehatannya
 Ajarkan pemelihataan
kesehatan yang tepat  Untuk mempertahankan drajat
kesehatan
IMPLEMENTASI
Senin, 10 Januari 2022 jam 11.00 wita
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin,10 januari  memonitor pola pernafasan DS :
2022  mengidentifikasi adanya  klien mengeluh sesak dan batuk
Jam 14.30 wita bunyi nafas tambahan
DO :
 mengobservasi tanda-tanda
 Pasien tampak berbaring di tempat tidur
vital
 Klien tampak menggunakan selang oksigen
 mempertahankan jalan
dengan canula 4 lpm
nafas yang paten
 Adanya suara nafas tambahan : wheezing
 memberikan posisi semi
TTV
fowler atau fowler
TD : 112/61mmhg
 berkolaborasi dengan
Nadi : 73x/menit
dokter dalam pemberian O2
Rr : 23x/menit
 mengajarkan teknik
T : 36,7’c
relaksasi
 mengajarkan batuk efektif SPO2 : 98% dengan O2 4lpm
A :Masalah teratasi sebagian :
  Mampu mengatur posisi setengah duduk
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

P : Intervensi dilanjutkan

 monitor pola pernafasan

 identifikasi adanya bunyi nafas tambahan
 observasi tanda-tanda vital
 mempertahankan jalan nafas yang paten
 berikan posisi semi fowler atau fowler
 kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
O2
 anjurkan untuk tetap melakukan teknik
relaksasi
 anjurkan untuk tetap malakukan teknik batuk
efektif yang benar

2 Senin,10 januari S:
2022  mengidentifikasi pola  Klien mengatakan saat sakit tidurnya
Jam 14.30 wita aktivitas dan tidur terganggu dikarenakan terbangun akibat
 mengidentifikasi faktor
 pengganggu tidur sesak
 mengobservasi tanda-tanda  Klien dan keluarganya mengatakan tidurnya
vital terganggu karena terkadang sesak muncul
 memodifikasi lingkungan kembali
yang nyaman untuk tidur  Klien mengatakan saat sakit setelah bangun
 menyesuaikan jadwal tidur masih merasa letih,badan terasa lemas
pemberian obat dengan jam
O:
tidur
 Klien tampak berbaring ditempat tidur
 menjelaskan pentingnya
 Klien tampak lemah
tidur saat sakit
 Klien ampak susah untuk memulai tidur dan
 menganjurkan klien minum
mempertahankan tidurnya
air hangat sebelum tidur
 Tidur klien sehari hanya smpai 4 jam .
Td : 112/61mmhg
Nadi : 73x/m
Rr : 23x/m
T : 36,7’c

SPO2 : 98% dengan O2 4lpm

A : Masalah belum teratasi

 P : Intervensi dilanjutkan

 identifikasi pola aktivitas dan tidur

 identifikasi faktor pengganggu tidur
 observasi tanda-tanda vital
 odifikasi lingkungan yang nyaman untuk
tidur
 sesuaikan jadwal pemberian obat dengan jam
tidur
 Jelaskan pentingnya tidur saat sakit
 Anjurkan klien minum air hangat sebelum
tidur

3 Senin,10 januari  mengidentifikasi S:

2022 kesiapan dan  Klien mengatakan sebelumnya sudah dirawat
Jam 14.30 wita kemampuan menerima sampai tanggal 6 januari 2022
informasi  Klien mengatakan belum mengetahui tentang
 mengobservasi tanda- perawatan penyakitnya agar tidak kambuh
tanda vital O:
 menyediakan materi dan  Ketika bingung ketika ditanya tentang faktor
media pendidikan resiko kekambuhan penyakitnya
kesehatan  Klien memiliki riwayat post renap dan pulang
 menjelaskan faktor resiko tanggal 6 januari 2022
kekambuhan Td : 112/61mmhg
 mengajarkan tentang Nadi : 73x/m
pneumonia Rr : 23x/m
T : 36,7’c
SPO2 : 98% dengan O2 4lpm
A : Masalah teratasi

 Klien mengerti tentang resiko kekambuhan

penyakit
 Klien mengerti penyebab pneumonia
 Klien mengerti tentang pengobatan pneumonia

P : intervensi dihentikan
Selasa ,11 Januari 2022Jam 15.00 wita
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Rabu ,11  memonitor pola pernafasan S:
januari 2022  Klien mengatakan sesaknya sedikit berkuang
 mengidentifikasi adanya
namun masi terasa
Jam 14.00 wita bunyi nafas tambahan  Klien mengatakan sudah melakukan
 mengobservasi tanda-tanda relaksasi nafas dalam
vital  Klien mengatakan dengan posisi setengah
duduk lebih enak untuk bernafas .
 mempertahankan jalan nafas
yang paten O:
 memberikan posisi semi  Klien tampak lebih nyaman dan releks
 O2 terlepas
fowler atau fowler
TTV
 berkolaborasi dengan dokter TD : 118/74 mmHg
dalam pemberian O2 S : 37,0°c
N : 87x/menit
 mengajarkan teknik relaksasi
RR : 20x/menit
 mengajarkan batuk efektif SPO2 : 100%

A:
 Masalah teratasi :
 SPO2 :100%
 Respirasi 20x/m
 Tidah ada bunyi nafas tambahan
P : Intervensi dihentikan pasien pulang

2 Selasa , 11  mengidentifikasi pola S :

januari 2022 aktivitas dan tidur  Klien mengatakan tidur lebih nyaman
Jam 14.00 wita  mengidentifikasi faktor
O:
pengganggu tidur
 Klien tampak lebih segar
 mengobservasi tanda-tanda
 Tidur klien +- 6 jam
vital
Td : 118/74mmhg
 memodifikasi lingkungan
Nadi : 87x/m
yang nyaman untuk tidur
Rr : 20x/m
 menyesuaikan jadwal
T : 37,0’c
pemberian obat dengan jam
tidur SPO2 : 100% tanpa O2
 menjelaskan pentingnya tidur
saat sakit A : Masalah teratasi

 mebganjurkan klien minum  klien sudah bias tidur dengan nyaman

air hangat sebelum tidur
 kualitas tidur baik
 lama tidur +- 6 jam
 P : Lanjutkan dihentikan

EVALUASI
Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Selasa, 11 S:
januari 2022 jam  Klien mengatakan sesaknya sedikit berkuang namun masi terasa
 Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi nafas dalam
14.00 wita
 Klien mengatakan dengan posisi setengah duduk lebih enak untuk
bernafas .

O:
 Klien tampak lebih nyaman dan releks
 O2 terlepas
TTV
TD : 118/74 mmHg
S : 37,0°c
N : 87x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 100%

A:
Masalah teratasi :
 SPO2 :100%
 Respirasi 20x/m
  Tidah ada bunyi nafas tambahan
P : Intervensi dihentikan pasien pulang

2 Selasa, 11 S:
januari 2022 jam  Klien mengatakan tidur lebih nyaman
14.00 wita
O:
 Klien tampak lebih segar
 Tidur klien +- 6 jam
Td : 118/74mmhg
Nadi : 87x/m
Rr : 20x/m
T : 37,0’c

SPO2 : 100% tanpa O2

A : Masalah teratasi

 klien sudah bias tidur dengan nyaman

 kualitas tidur baik
 lama tidur +- 6 jam
P : Lanjutkan dihentikan
3 Senin , 10 S:
januari 2022 jam  Klien mengatakan sebelumnya sudah dirawat sampai tanggal 6 januari 2022
114.30 wita  Klien mengatakan belum mengetahui tentang perawatan penyakitnya agar
tidak kambuh
O:
 Ketika bingung ketika ditanya tentang faktor resiko kekambuhan
penyakitnya
 Klien memiliki riwayat post renap dan pulang tanggal 6 januari 2022
Td : 112/61mmhg
Nadi : 73x/m
Rr : 23x/m
T : 36,7’c
SPO2 : 98% dengan O2 4lpm
A : Masalah teratasi

 Klien mengerti tentang resiko kekambuhan penyakit

 Klien mengerti penyebab pneumonia
 Klien mengerti tentang pengobatan pneumonia

P : intervensi dihentikan
DOKUMENTASI