TUGAS INDIVIDU

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS KELOLAAN INDIVIDU MINGGU I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E
DENGAN HIPERTENSI

Pembimbing Akademik : Ns. Erna Melastuti,M.Kep

Pembimbing KliniK : Ns. Zamsiah, S.Kep

Disusun oleh:
Nur Laila Farida
20902100118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (15/03/2022)

I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Layur KP. Kranjangan Besar no. 59 Rt 04 Rw. 03
Semarang
Diagnosa medis : Hipertensi
Tanggal masuk RS : 09 Oktober 2022
Jam masuk : 13.00 wib
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2022
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl.Layur KP. Kranjangan Besar no. 59 Rt 04 Rw. 03
Semarang
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan utama : Klien mengeluh pusing berputar
 Alasan masuk RS : Klien masuk ke RS dengan keluhan mual muntah, pusing
berputar dirasakan sejak beberapa jam sebelum masuk
rumah sakit
Faktor pencetus : Nyeri pada kepala
Lamanya keluhan : Klien merasakan pusing sudah 1minggu sebelum masuk RS
Timbulnya keluhan : Klien mengatakan timbul pusing sejak beberapa jam
sebelum di rumah setelah aktivitas di rumah
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Klien mengatasi pusing dengan istirahat dan
nafas dalam
Faktor yang memperberat : Pusing berputar dan menyebar bagian kepala samapi
tenggung dan mengganggu aktivitas
3. Riwayat kesehatan lalu :
Klien mengtakan sakit hipertensi dirasakan sudah 2 tahu yang lalu
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

KETERANGAN :

Wanita meninggal satu rumah

Pria pasien menikah

 5. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga :
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota keluarga lainya ada yang menderita sakit
yang sama seperti klien. Tidak ada penyakit menular dalam keluarga
6. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : Lantai dari keramik, ventilasi dan pencahayaan
rumah ada, sumber air bersih dari artetis, ada pembuangan limbah rumah tangga diambil
1 minggu 2x , lingkungan tempat tinggal di kelurahan,polusi udara baik, Klien
mengatakan rumah tiap pagi dan sore dibersihkan, jendela di buka, lantai dibersihkan
dan kamar mandi dibersihkan satu minggu sekali.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : Klien mengatakan kemungkinan bahaya tidak ada

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien
tentang kesehatan & bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah
penting dan jika anggota keluarga sakit periksa ke dokter keluarga
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : Klien merasa
bahwa sakit yang di rasakan selama ini hanya sakit kepala biasa
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan : Sebelum sakit klien
makan sesuai porsi , jenisnya nasi, sayuran lauk dan buah . terkadang juga minum
vitamin klien mandi 2x/hari.
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan: Klien mengatakan jika pusing mucul
beli obat di apotek, jika belum sembuh maka klien berobat ke dokter keluarga dan klinik
di tempat kerja
e. Kebiasaan hidup : Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan, tetapi jika
muncul pusing klien beli obat di apotik
f. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : Klien mengatakan
berpenghasilan cukup, keadaan lingkungan tempat tinggal bersih dan nyaman
2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema,
adanya keluhan diare/konstipasi)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan sebelum masuk RS, belum BAB selama 3 hari
- Selama Sakit : Klien belum BAB
 2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy) : Klien
tidak terpasang kolostomi / ileostomi
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAK 9-10 kali sehari dengan warna kuning dan
bau khas
- Selama Sakit : Klien BAK tidak ada masalah, klie BAK 1 hari 8-9 kali warna kuning
dan khas

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
- Sebelum Sakit : Klien bekerja di perusahan textile
- Selama Sakit : Klien istirahat dan berbaring, aktivitas berkuarang

b. Olahraga yang dilakukan ( jenis dan frekwensi)

- Sebelum Sakit : Klien mengatakan olahraga seminnggu 1 kali
- Selama Sakit : Klien mengatakan tidak ber olahraga, hanya istirahat di tempat tidur

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh : Klien sebelum sakit tidak ada kesulitan dalam beraktivitas, tetapi
selama dirumah sakit klien mengatakan mengalami kesulitan dalam beraktivitas
karena nyeri
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) : Klien sebelum
sakit bisa perawatan diri sendiri, tetapi selama di rumah sakit perawatan diri klien
dibantu keluarga
3) Berhajat (BAK/BAB) : Klien sebelum sakit BAB dan BAK tidak ada masalah,
selama perawatan juga tidak ada masalah
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas : Klien sebelum sakit dan selama
sakit tidak ada keluhan sesak nafas,
5) Mudah merasa kelelahan : Klien sebelum sakit tidak mudah lelah. Selama sakit klien
mudah merasa lelah dan sering pusing

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
- Sebelum sakit : Klien tidur dari jam 22.00 wib sampai jam 05.00 wib, lama tidur
sehari kurang lebih 7-8 jam, tidak pernah tidur siang karena kerja, tetapi jika libur
kerja terkadang tidur siang, tidak ada gangguan tidur
- Selama sakit : Klien tidur dari jam 21.00 wib akan tetapi sering terbangun, lama tidur
sehari kurang lebih 4-5 jam, tidak bisa tidur siang, tidur terganggu karena pusing dan
sering mual
 b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur, tidak mudah
terganggu
- Selama Sakit : Klien mengatakan mudah terbangun dari tidur, terbangun setiap 2
smapi 3 jam karena pusing

5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan : Klien makan 3 kali sehari, dengan sayuran dan lauk
Pola minum : Klien minum 7 – 8 gelas sehari
Diet khusus : Program diit RS Bubur
Nafsu makan: Nafsu makan selama sakit berkurang asupan makan 80%, tidak ada alergi
makanan
Mual : Klien mengatakan terkadang mual
Muntah : Klien tidak mengalami muntah
Stomatitis : Tidak terdapat stomatitis di dalam mulut
BB naik turun 6 bulan terakhir : BB klien tidak mengalami naik dan turun
Kesulitan menelan : Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
Antopometri : BB ( 60 kg ), TB (157 cm ), IMT (24.3 kg/m² )
Biochemical : Hb : 13.7 g/dL, Hematrokit : 42.1 %
Clinical sign :Klien lemes, capilary refill time < 2 detik
Dietry history : Diit Tim RG rendah kolesterol, frekuensi makan 3kali/ hari makan utama ,
2x sehari selingan , nafsu makan baik, makan habis 1 porsi bertahap, tidak ada alergi
makanan
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran): klien
mengatakan tidak mengalami keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
penglihatan dan pendengaran. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan alat
bantu pendengaran
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang
diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara) : Klien mampu mengingat,
memahami pesan yang diterima orang lain dengan lawan komunikasinya
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan
panas/dingin) : Klien mengeluh sering pusing dan jika pusing smapai mual dan muntah
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T
P = Klien mengatakan pusing kepala berputar
Q = Nyeri terasa tertusuk – tusuk
R = Kepala
 S= 5
T = Hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah sakit) : Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang
dideritanya, setelah mendapatkan perawatan dan minum obat klien berharap sembuh
b. Status emosi : bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non verbal sesuai
dengan perilaku verbalnya: Klien mengatakan ketika mengalami sakit merasa khawatir
dan selalu berdoa untuk kesembuhan
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap tubuhnya, adakah
pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi pasien tersebut.
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan persepsi terhadap tubuhnya baik, klien dapat
melakukan aktivitas sendiri, tidak ada luka pada tubuhnya
- Selama Sakit : Klien mengatakan persepsi terhadap tubuhnya baik, aktivitas
sedikit terganggu dan dibantu kelurga
2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelum dirawat, bagaimana kepuasan
pasien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan pasien sebagai laki-laki
dan perempuan.
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan dirinya adalah seorang anak ke 2 dari 3
bersaudara, klien puas terhadap status dan posisi, klien puas sebagai seorang
perempuan
- Selama Sakit : Klien mengatakan dirinya adalah seorang anak ke 2 dari 3
bersaudara, Klien khawatir dengan statusnya dan posisi saat sakit, klien puas
sebagai seorang perempuan
3) Peran:
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, dan bekerja
sebagai karyawan swasta
- Selama Sakit : Klien mengatakan bahwa selama sakit peran tersebut tidak ada
yang menggantikan dan berharap segera sembuh dari sakitnya dan bekerja kembali
4) Ideal diri:
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan ingin menjadi anak,istri dan seoarng ibu yang
baik
- Selama Sakit : Klien saat ini ingin sembuh dan bekerja kembali
5) Harga diri:.
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan selalu menghargai dirinya dan selalu
mempunyai harapan terhadap hidupnya
 - Selama Sakit : Klien mengatakan selalu menghargai dirinya dan selalu mempunyai
harapan terhadap hidupnya

8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
- Sebelum Sakit : Klien dalam mengambil keputusan dibantu suami
- Selama Sakit : Klien dalam mengambil keputusan dibantu suami

b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah, mencari

pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah,
diam dll)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan memecahkan masalah bersama suami
- Selama Sakit : Klien mengatakan memecahkan masalah bersama suami

c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang

- Klien mengatakan jika muncul pusing melakukan nafas dalam, istirahat dan
menerima perawatan sesuai yang diberikan

d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
- Klien mengatakan perawat memberikan obat jika pusing muncul

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.
- Sebelum Sakit : Klien seorang anak, istri dan ibu
- Selama Sakit : Klien seorang anak, istri dan ibu

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
- Sebelum Sakit : Klien tidak ada masalah dalam hubungan seksual
- Selama Sakit : Klien tidak melakukan hugungan seksual selama sakit

c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini, impotent,

nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan penyakit yang
diderita.
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam melakukan aktifitas
seksual
- Selama Sakit : Klien mengatakan mengatakan tidak ada maslah dalam melakukan
aktifitas seksual
 d. Pengkajian pada laki-laki terutama pada pasien dengan masalah tumor atau keganasan
system reproduksi : Klien seorang perempuan
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan,
pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu mengekspresikan,
mampu mengerti orang lain)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan ketika berkomunikasi jelas,mampu
mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain
- Selama Sakit : Klien mengatakan ketika berkomunikasi jelas,mampu
mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain

b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien

- Sebelum Sakit : Klien mengatakan orang terdekatnya dan yang berpengaruh adalah
anak dan suami
- Selama Sakit : Klien mengatakan orang terdekatnya dan yang berpengaruh adalah
anak dan suami

c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.

- Sebelum Sakit : Klein meminta bantuan suami dan keluarga jika mempunyai
masalah
- Selama Sakit : Klein meminta bantuan suami dan keluarga jika mempunyai masalah

d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan
saudara, hubungan perkawinan)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga, hubungan
baik dengan orang tua , kakak dan adik
- Selama Sakit : Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga, hubungan baik
dengan orang tua , kakak dan adik

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan sholat 5 waktu, terkadang juga sholat sunnah
- Selama Sakit : Klien mengatakan sholat 5 waktu dengan bertayamum

b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat : Klien megalami
keterbatasan dengan aktifitas karena sering muncul pusing dan berputar
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan.
 - Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang
bertentangan dengan kesehatan
- Selama Sakit : Klien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang
bertentangan dengan kesehatan

d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani.

- Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan terhadap
pengobatan
- Selama Sakit : Klien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan terhadap
pengobatan

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Lemes, wajah tampak pucat dan meringis menahan pusing
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36.6 ͦ C
b. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
c. Respirasi : 24 x/menit
d. Nadi : 78 x/menit
e. Skala nyeri :5
4. Kepala
Bentuk : mesochepal
Rambut : warna hitam sedikit beruban , bersih , bau harum, tidak ada benjolan , ubun –
ubun normal
Leher : tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada peningkatan JVP, tidak teraba benjoan di
leher
5. Mata
Lapang pandang baik, tidak buta warna,tidak ada konjungtivitis pada konjungtiva bulbar
dan konjungtiva palpebralis, tidak ada nistagmus, tidak ada strabismus ( juling ), tidak ada
ikterik pada konjungtiva bulbar, Skleara tidak ikterus , pupil isokor, Penglihatan baik, tidak
ada skret dan air mata tidak kering, mata terlihat cekung dan sayu karena kurang tidur
6. Hidung
Tidak ada secret, tidak terpasang NGT, tidak terpasang 02 4 smapi liter permenit, tidak ada
polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
7. Telinga
 Bentuk normal simestris, kemampuan pendengaran telinga kanan dan kiri normal, tidak
ada nyeri, tidak ada serumen ataupun pembengkakan
8. Mulut dan Tenggorokan
Selaput mukosa bibir lembab , gigi bersih tidak ada gigi tanggal , tidak ada caries pada gigi,
tidak ada sianosis. Gusi berwarna merah muda, tidak ada stomatitis. Lidah bersih, merah
muda, tidak ada stomatitis tidak tremor. Rongga mulut bersih, mukosa lembab tidak ada
stomatitis
9. Dada
Jantung :
- Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis , CRT < 3 detik, Tidak ada
sianosis
- Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS 5 , Akral Hangat
- Perkusi : Suara redup ics 3-5, batas jantung normal
- Aukultasi : Suara jantung 1 dan 2 lup dup, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Paru- paru :
- Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dinding
dada,irama nafas regular, pola nafas normal, RR 24x/ menit, penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada lesi dada
- Palpasi : Tidak ada krepitasi, vocal fremetus teraba sama kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : Vesikuler pada paru kanan dan kiri

10. Abdomen  :
- Inspeksi: tidak terdapat luka pada abdomen
- Auskultasi : bising usus 12 x permenit
- Perkusi : timpani pada regio kiri atas , pekak pada regio kiri bawah, kanan bawah dan
kanan atas.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri

11. Genetalia :tidak terpasang dower chateter, tidak mengalami iritasi pada daerah pantat,
tidak ada luka, tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas Atas
a. Kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
Warna kulit kecoklatan dan bersih, kuku tangan bersih, turgor kulit normal, akral
hangat, dan tidak ada edema, mobilitas dan keamanan disemua ekstremitas baik.
b. Capilarry refill <2 detik
 c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu
kekuatan otot 5/5, koordinasi gerak dan keseimbangan normal, disemua
ekstremitas baik, Infus terpasang di tangan kiri
- Ekstremitas bawah :
a. Kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
Warna kulit kecoklatan dan bersih, kuku kaki bersih, turgor kulit normal, akral
hangat, dan tidak ada edema, mobilitas dan keamanan disemua ekstremitas baik.
b. Capilarry refill <2 detik
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu
kekuatan otot 5/5, koordinasi gerakan penuh yang normal melawan gravitasin dan
melahan tahanan minimal, keseimbangan normal, disemua ekstremitas baik

13. Kulit : turgor kulit normal,aga kering, akral hangat

14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Klinik
Laboratorium , 09 Oktober 2022, jam 13. 15 wib

Hematologi ( darah rutin 1) Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 13.47 11.7-15.5 g/dL

Hematrokit 42.1 33.0-45.0 %

Lekosit 6.46 3.60-11.00 ribu/uL

Trombosit 255 150-440

Goldar/RH B/Positif

Kimia klinik dan elektrolit

Glukosa Puasa 99 Normal : 70-99 mg/dL
Prediabetes :100-
125
Kolesterol Total 254 <200 mg/dL
HDL Kolesterol 45 37-92 mg/dL
LDL Kolesterol 154 60-130 mg/dL
Trigliserida 233 < 160 Mg/dL
Natrium 135.4 135-147 mmol/L
Kalium 4.30 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 111.0 95-105 mmol/L
Calsium 9.5 8.8-10.8 mg/dL
Magnesium 2.1 1.6-2.4 Mg/dL
 b. Pemeriksaan radiologi tanggal 11 Oktober 2022 jam 16.48 wib  
- CT. Scan Brain kontras : kesan massa di lobusparietal kiri dan lobus tempora-
occipital kiri disertai periocal edema luas ukuran terbesar sekitar 4.09x4.01x5.64 cm
DD/ Abses serebri,Astrositoma , tampak jelas tanda- tanda peningkatan tekanan
intracranial

15. Program Terapi

Tanggal 09 -10-2022 sampai tgl 12 -10-2022
Oral : Betahistin 12mg 3x1, Dimenhydrinat 50mg 2x1, flunarizine 10mg 2x1,
Atorvastatin 20mg 2x1, minispi 80mg 1x1, tebokan 1x1, rhionos SR 2x1
Injeksi : Piracetam 2x1 gram, prazotec 2x1
Infus  : RL 20 tetes permenit
Diit : Nasi tim RG rendah kolesterol

DATA FOKUS
Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD
jam
10- DS : Klien mengatakan pusing berputar Nyeri akut Agen pencedera Ida
10- Samapi mual muntah
( D.0077 ) fisiologis
2022 / P : Nyeri kepala
10.00
Q : Nyeri terasa tertusuk – tusuk
wib
R : Kepalasamapi tengkuk
S : Skala tingkat nyeri 5
T : Hilang timbil
DO: Lemah, tampak pucat dan wajah
meringis menahan pusing , dan mata sayu
Suhu Tubuh : 36.6 ͦ C
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Respirasi :24 x/menit
Nadi :80 x/menit
Skala nyeri :5

10- DS: Klien mengatakan kurang tidur, selama Gangguan Nyeri Ida
Pola Tidur
10- sakit tidur sehari kurang lebih 4-5 jam,
(D.0055)
2022/ sering terbangun dari tidur setiap 2 – 3
10.10 jam karena pusing , tidak bias tidur dan
wib tidur terganggu karena pusing
DO: Klien tampak lemes, wajah pucat, mata
terlihat sayu dan klien tampak
menahan nyeri dengan memegangi
kepala dan leher
 10- DS: Klien mengatakan terbaring di tempat Intoleransi Ketidakseimbanga Ida
tidur, perawatan diri dan aktivitas di aktivitas n antara suplai dan
10-
bantu keluarga, klien mengalami (D.0056 ) kebutuhan oksigen
2022/ kesulitan dalam aktivitas karena pusing
sampai muntah
jam
10.20 DO: Klien lemes, wajah tampak pucat, mata
wib sayu, kekuatan ektremitas atas dan
bawah 5/5, Klien terpasang infus di
ekstermitas kiri atas dan terpasang o2
4-5 liter permenit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b. d Nyeri (D.0055)
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
( D.0056 )

C. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning (SIKI) TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil (SLKI)
(SDKI)
10-10- Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08238) Ida
2022 tindakan keperawatan Observasi
(D.0077 )
jam 3x 24 jam, diagnose - Identifikasi lokasi,
16.30 karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri akut Diharapkan
wib
Tingkat nyeri menurun kualitas,intensitas nyeri
(L.08866 )
- Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil
- Identifikasi nyeri non verbal
-Keluhan nyeri menurun - Identifikasi faktor yang
- Ekspresi wajah memperberat dan memperingan
meringus menurun nyeri
- Gelisah menurun - identifikasi pengetahuan dan
- Perasaan takut keyakinan tentang nyeri
mengalami cedera -identikasi pengaruh budaya
berulang menurun terhadap respon nyeri
- Frekuensi nadi - identifikai pengaruh nyeri pada
membaik kualitas hidup
- Pola nafas membaik - Monitor keberhasilan terapi
-Nafsu makan membaik komplementer yang sudah di
- Pola tidur membaik berikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilian strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
anagetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian alagetik,
jika perlu
10-10- Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur ( I.05174) Ida
2022 Pola Tidur tindakan keperawatan
jam (D.0055) 3x24 jam Observasi:
10.40
wib Diharapkan pola tidur - Identifikasi pola aktivitas dan
membaik ( L.05045 ) tidur
dengan kriteria hasil:
- Identifikasi faktor pengganggu
- Keluhan sulit tidur tidur
menurun - Identifikasi makanan dan
minuman yangmengganggu
- Keluhan sering
tidur (mis. kopi, teh,
terjaga menurun sebelum tidur)
- Keluhan pola tidur
berubah menurun Terapeutik:
- Keluhan istirahat
tidak cukup menurun. - Modifikasi lingkungan (mis.
cahaya,kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
- Fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkankenyamanan
(mis. pijat, pengaturan
posisi,terapi akupresur)

Edukasi.

- Jelaskan pentingnya tidur

 cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur

Identifikasi makanan dan

minuman yang
mengganggu tidur (mis. kopi,
teh, alkohol

10-10- Intoleransi Setelah dilakukan Managemen Energi ( I.05178 ) Ida

2022 / aktivitas tindakan keperawatan Observasi:
jam (D.0056 ) 3x24 jam - Identifikasi gangguan
10.50 fungsi tubuh yang mengakibatkan
wib Diharapkan intoleransi
kelelahan
aktivitas meningkat
( L.05047 ) dengan - Monitor kelelahan fisik
criteria hasil : dan emosional
- Monitor pola dan jam
-Kemudahan melakukan tidur
aktivitas sehari – hari - Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama aktifitas
- keluhan elah menurun Terapeutik:
- Sediakan lingkungan
- Kecepatan berjalan nyaman dan rendah stimulus (mis.
meningkat -jarak jalan cahaya, suara, kunjungan)
meningkat - Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- frejuensi nadi
membaik - Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
- Tekanan darah - Fasilitasi pemenuhan
membaik kebutuhan seharai-hari

- Frekuensi nafas - Ubah posisi setiap 2

membaik
D. IMPLEMENTASI

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam
10-10 Nyeri akut Observasi DS : Klien mengatakan Ida
2022 / - Meng identifikasi lokasi, pusing pada kepala berputar
(D.0077 )
jam karakteristik, durasi, sampai tengkuk
13.00 frekuensi,
wib P: Kepala
kualitas,intensitas nyeri

Q : Terasa tertusuk – tusuk

R: Pada kepala
S : Skala nyeri 5
T : hilang timbul

DO : Klien meringis sambil

memegangi kepala

Suhu Tubuh : 36.4 ͦ C

Tekanan Darah :
135/94 mmHg
Respirasi :22 x/menit
Nadi :88 x/menit
Skala nyeri :5

10-10- Nyeri akut DS : Klien mengatakan Ida

2022 / - Meng identifikasi nyeri non pusing pada kepala berputar
(D.0077 )
jam verbal sampai tengkuk
13.10
wib P: Kepala

Q : Terasa tertusuk – tusuk

R: Pada kepala
S : Skala nyeri 5
T : hilang timbul

DO : Klien meringis sambil

memegangi kepala

Suhu Tubuh : 36.4 ͦ C

Tekanan Darah: 135/94
mmHg
Respirasi :22 x/menit
 Nadi :88 x/menit
Skala nyeri :5

10-10 DS : -
2022 / Nyeri akut DO :Ekspresi wajah klien
jam (D.0077 ) - Meng identifikasi faktor yang tampak meringis menahan
13.20
memperberat dan memperingan nyeri
wib
nyeri

10-10- DS : Klien mengatakan nyeri

2022 / Nyeri akut bertambah jika aktivitas, dan
jam (D.0077 - Meng identifikasi pengetahuan
berkurang saat istirahat
13.30 dan keyakinan tentang nyeri
DO : Klien tampak lebih
wib
rileks dan dapat istirahat
10-10-
2022 /
jam DS : Klien mengatakan
13.40 Nyeri akut
faham cara mengatasi nyeri
wib (D.0077 ) - Meng identifikai pengaruh DO : Klien melakukan nafas
nyeri pada kualitas hidup dalam

10-10
2022 / DS :Klien mengatakan
jam setelah mendapatkan obat
13.50 Nyeri akut
anti nyeri, nyeri dapat
wib (D.0077 ) - Memonitor efek samping
penggunaan analgetik berkurang
DO : obat tofadek 500mg
masuk intravena dan tidak
ada tanda – tanda alergi

10-10
2022 /
Nyeri akut Terapeutik DS : Klien mengatakan
jam
14.00 faham bagaimana cara
(D.0077 ) - Memberikan teknik non melakukan nafas dalam
wib
farmakologis untuk mengurangi
DO :Klien dan keluarga
rasa nyeri
tampak kooperatif dan
melakukan nafas dalam

11-10-
2022 / DS : Klien mengatakan
jam bersedia untuk istirahat dan
09.00 Nyeri akut tiur
(D.0077 )
wib - Menfasilitasi istirahat dan DO : klien terlihat berusaha
 tidur untuk tidur

11-10-
DS : Klien mengatakan
2022 /
jam faham penyebab nyeri dan
09.10 pemicu nyeri
wib Nyeri akut DO : Klien tampak
melakukan nafas dalam
(D.0077 )
Suhu Tubuh : 36.4 ͦ C
Edukasi
Tekanan Dar
- Menjelaskan penyebab, :130/90mmHg
periode, dan pemicu nyeri
Respirasi :20 x/menit
Nadi :80 x/menit
11-10- Skala nyeri :4
2022/
jam
09.20 DS : Klien faham cara untuk
meredakan nyeri
wib DO : Klien tampak rileks,
Nyeri akut istirahan dan melakukan
(D.0077 ) nafas dalam
11-10- - Menjelaskan strategi
2022/ meredakan nyeri
jam Ds : Klien mengatakan
09.30 mampu memonitor jika
muncul nyeri
wib Nyeri akut
DS : Klien tampak
(D.0077 ) koopertaif dan rileks
- Manganjurkan memonitor
11-10- nyeri secara mandiri
2022/
jam DS : Klien mengatan tau
09.40
cara mengurangi nyeri
Wib DO : klien tampak
Nyeri akut melakukan nafas dalam dan
(D.0077 ) - Menganjarkan teknik non istirahat
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

11- 10 Gangguan Observasi: Ds : Klien mengatakan Ida

2022 / Pola Tidur aktivitas bertahap
jam (D.0055) DO : Klien tampak istirahat
09.50 - Meng identifikasi pola
wib aktivitas dan tidur
11-10
2022 / Gangguan DS : Klien mengatakan
jam tidur terganggu jika nyeri
Pola Tidur - Mengidentifikasi faktor
10.00 DO : Klien tampak pucat,
(D.0055)
pengganggu tidur mata cekung
wib
Terapeutik: DS : Klien mengatakan
11-10- Gangguan
2022 / Pola Tidur dapat istirahat dengan
(D.0055) - Memodifikasi lingkungan pencahayaan tidak terlalu
jam (mis. cahaya,kebisingan,
10.10 terang
suhu, matras, dan tempat
tidur) DO : Klien tampak rileks
wib

11-10- Gangguan
2022 / Pola Tidur - Menfasilitasi menghilangkan DS: Klien mengatakan
jam (D.0055) stres sebelum tidur sebelum tidur berdoa dan
10.20 mendengarkan murrotal
wib atau sholawatan

DO : Klien tampak rileks

11-10
2022 / DS : Klien mengerti
jam Gangguan pentingnya tidur cukup
10.30 Pola Tidur Edukasi.
(D.0055)
wib - Menjelaskan pentingnya DO : Klien tampak lebih
tidur cukup selama sakit rileks

11-10-
2022 /
jam
10.40 Gangguan - Menganjurkan menepati DS :Klien mengatakan tidak
wib Pola Tidur kebiasaan waktu tidur terbiasa tidur siang
(D.0055) DO :Klien kooperatif

Identifikasi makanan dan

minuman yang
mengganggu tidur (mis.
kopi, teh, alkohol
12 Intoleransi Managemen Energi ( I.05178 ) Ida
maret aktivitas Observasi:
2022 / (D.0056 )
09. 00
wib - Memonitor kelelahan fisik dan DS : klien mengatakan
emosional mudah lelah

DO : Klien terbaring di
tempat tidur

12-10- Intoleransi DS : Klien mengatakan

2022 / aktivitas -Memonitor lokasi dan aktivitas terganggu, elum
09. 05 (D.0056 ) ketidaknyamanan selama bisa melakukan perawatan
wib aktifitas diri

DO : klien tampak menahan

sakit saat aktivitas, aktivitas
di bantu keluarga

12-10- Intoleransi Terapeutik: DS : Klien mengatakan bisa

2022 / aktivitas tidur dengan pemcahayaaan
09. 10 (D.0056 ) -Menyediakan lingkungan tidak terlalu terang
wib nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan) DO : Klien kooperatif

-Melakukan rentang gerak pasif

Intoleransi dan/atau aktif DS : Klien melakukan gerak
12-10- aktivitas bertahap
2022 / (D.0056 )
09. 15 DO : Klien mobilisasi
wib miring- miring
-Memberikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan DS : Klien selalu berdoa dan
Intoleransi
mendengarkan murrotal atau
aktivitas
12-10 sholawatan
(D.0056 )
2022 /
09. 20 DO : klien kooperatif, klien
wib mendengarkan murrotal

Ds : Klien mampu
Intoleransi -Mengubah posisi setiap 2 jam melakukan aktivitas berahap
aktivitas
12-10- (D.0056 )
2022 / Do : Klien tampak
09. 25 kooperatif dan mobilisasi
wib duduk
E. EVALUASI
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
11-10- Nyeri akut S: Klien mengatakan pusing bertambah Ida
2022 / jika bergerak dan berkurang saat istirahat
jam (D.0077 ) P: Nyeri kepala
11.00 wib
Q : Nyeri tertusuk
R : Nyeri pada kepala sampai tengkuk
S: 4
T: hilang timbul
O: Klien tampak menahan nyeri, wajah
meringis , klien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam secara mandiri
TD : 125/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36.5 ͦC
RR : 20x / menit
Skala nyeri :4

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Menejemen Nyeri (I.08238 )
- Monitor nyeri
- Mengidentifikasi nyeri non verbal
- Anjurkan klien menggunakan tehnik
nafas dalam
- Kolaborasi tim medis dalam
pemberian analgetik

11-10 Gangguan S: Klien mengatakan masih sering Ida

2022 / Pola Tidur terbangun dari tidur karena pusing
Jam 11.10 (D.0055) O: Klien tampak masih lemes, pucat
wib A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Dukungan Tidur ( I.05174)

- Monitor nyeri
- Monitor penyebab dan pemicu
nyeri
- Anjurkan klien istirahat

11-10- Intoleransi S : Klien mengatakan aktivitas masih Ida

2022 / aktivitas dibantu keluarga
jam (D.0056 ) O: perawatan diri di bantu keluarga
11.20 A : Masalah belum tertasi
wib P : Intervensi dialnjutkan
Managemen Energi ( I.05178 )

- Monitor aktivitas klien

- Anjurkan klien aktivitas bertahap

12-10- Nyeri akut S: Klien mengatakan pusing sudah muali Ida

2022 / berkurang
(D.0077 )
jam P: Nyeri kepala
10.00
Q :Nyeri tertusuk
wib
R : Nyeri kepala sampai tengkuk
S: 2
T: hilang timbul