ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN MASALAH
KEBUTUHAN DASAR AMAN DI RUANG BAITUSSALAM 2 RSI
SULTAN AGUNG SEMARANG

NAMA : Lailatul Mukarromah

Nim : 20902200103

PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2O23
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN CA MAMAE DEXTRA DI
RUANG BAITUSSALAM 2

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Sekaran RT 5 RW 6 Purwosari Kota Kudus
Diagnosa medis : CA Mamae Dextra
Tanggal dan jam masuk : 09 April 2023 jam 09:30
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sekaran RT 5 RW 6 Purwosari Kota Kudus
Hubungan dengan klien : Suami
2. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan nyeri pada bagian ketiak kanan dan kiri apalagi jika di
pegang. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dari hasil pengkajian rentan nyeri 1-
10  pasien mengatakan skala nyeri 3. Nyeri sering kali timbul saat beraktifitas
atau   di gunakan miring ke kanan.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan tidak ada Riwayat
penyakit sebelumnya
b. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
d. Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan
e. Imunisasi : klien mengatakan pernah dilakukan imunisasi dasar lengkap
waktu kecil
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 a. Susuan kesehatan keluarga :

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Klien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah

b. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ibu menderita penyakit yang sama
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga : klien mengatakan ibu klien
menderita penyakit yang sama
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : klien mengatakan lingkungan sekitar
rumah bersih dan rumahnya tidak dekat dengan jalan raya, lingkungan
pedesaan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : klien mengatakan tidak ada terjadinya
bahaya karena lingkungan rumah klien berada di dalam
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Sehat : klien mengatakan kesehatannya penting tapi kurang diperhatikan
Sakit : klien mengatakan kesehatannya sangat penting dan akan lebih sangat
diperhatikan
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya
Setelah sakit : Klien mengatakan sudah mengetahui penyakit dan
 perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :
Sebelum sakit : Klien mengatakan kurang menjaga pola makan dan
istirahatnya
Setelah sakit : Klien mengatakan akan menjaga pola makan dan istirahatnya
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu mengontrol kesehatannya
Setelah sakit : Klien mengatakan akan lebbih bisa selalu mengontrol
kesehatannya dan tidak akan menyepelekan
e. Kebiasaan hidup
Sebelum sakit : Klien mengatakan kalau dipagi hari sering jalan - jalan
Setelah sakit : Klien mengatakan sudah tidak melakukan olahraga karena
focus pada pengobatannya
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan perekonomian keluarga sudah cukup
untuk kehidupan sehari-hari
Setelah sakit : Klien mengakatan perekonomian keluarga sudah cukup untuk
kehidupuan sehari-hari dan dirumah sakit klien menggunakan BPJS
kesehatan
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB
Sebelum sakit : Frekuensi 1 hari sekali warna kecoklatan konsistensi
padat
Setelah sakit : Frekuensi 2 hari sekali warna kecoklatan konsistensi
padat
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang
kolostomi/ileostomy) : klien tidak terpasang kolostomi
 b. Pola BAK
Sebelum sakit :
Frekuensi : cair
Waktu : sehari 3-4x
Warna : kuning
Setelah sakit :
Frekuensi : cair
Waktu : sehari 3-4x
Warna : kuning
2. Pola aktifitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit aktivitas lancar
Setelah sakit : klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa
b. Olahraga yang dilakukan
Sebelum sakit : klien mengatakan sering jalan – jalan pagi
Setelah sakit : klien mengatakan tidak sempat melakukan olahraga
c. Kesulitan/keluhan saat aktivitas
1. Pergerakan tubuh : klien mengatakan anggota tubuh masih bisa
digerakkan
2. Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) :
klien mengatakan dibantu saat melakukan perawatan diri
3. Berhajat (BAK/BAB) : klien mengatakan perlu bantuan
4. Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktivitas : klien mengatakan
tidak mengalami sesak nafas
5. Mudah merasa kelelahan : klien mengatakan mudah lelah jika melakukan
aktivitas
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur malam 7 jam
Setelah sakit : klien mengatakan tidurnya lebih awal
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
Sebelum sakit : klien mengatakan tidurnya nyenyak
Setelah sakit : klien mengatakan tidak nyenyak karena terkadang terbangun
karena muncul rasa nyeri nya
5. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola makan : klien mengatakan makan 3x sehari
b. Pola minum : klien mengatakan jarang minum air putih
c. Diet khusus : klien mengatakan tidak pernah
d. Nafsu makan : klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik dan
setelah sakit nafsu makan menurun
e. Mual : klien mengatakan terkadang merasa mual
f. Muntah : klien mengatakan tidak muntah
 g. Stomatitis :-
h. Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran) :
Sebelumm sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal
Setelah sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan
yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara) :
Sebelum sakit : klien mengatakan masih bisa mengingat dan bicara dengan baik
Setelah sakit : klien mengatakan masih bisa mengingat dan bicara dengan
baik
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri
dan panas/dingin)
klien mengatakan ada keluhan nyeri
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T P =
nyeri bertambah saat beraktivitas
Q = seperti tertusuk
R = bagian perut
S=3
T = mendadak
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri :
Sebelum sakit : -
Setelah sakit : klien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas
seperti biasanya
b. Status emosi:
Sebelum sakit : klien mengatakan emosional baik
Setelah sakit : klien mengatakan emosional baik
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: klien mengatakan bersyukur bahwa klien
terlahir dengan anggota tubuh lengkap
2) Identitas: klien mengatakan identitas klien adalah ibu dari 2 anak
3) Peran: klien mengatakan identitas klien adalah ibu dari 2 anak
4) Ideal diri: klien mengatakan dirinya cantik
5) Harga diri: klien mengatakan bahwa klien ingin segera sembuh
8. Pola Mekanisme Koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : klien mengatakan saat
mengambil keputusan dibantu oleh keluarga besarnya
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah : klien mengatakan jika
menghadapi masalah klien selalu memohon pertolongan kepada allah
 c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : klien
mengatakan selalu sabar dan tawakal
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman : klien mengatakan memenuhi kebutuhan pasien
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual : klien
mengatakan paham tentang fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi klien
mengatakan tidak ada gangguan
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,
impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan
penyakit yang diderita : klien mengatakan tidak ada permasalahan
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah tumor atu
keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi) : klien
mengatakan menstruasi nya teratur
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)
: klien mengatakan hamil 2 kali dan melahirkan 2 kali
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : klien
mengatakan tidak ada
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi : klien mengatakan bahwa klien
mampu berkomunikasi dengan baik
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien : klien
mengatakan suami
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : klien
mengatakan suami
d. Adakah kesulitan dalam keluarga : klien mengatakan tidak ada
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan: Sebelum
sakit : klien mengatakan menjalankan sholat lima waktu Setelah sakit : klien
mengatakan menjalankan sholat lima waktu dan berdzikir
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada masalah
Setelah sakit : klien mengatakan sedikit bermasalah karena penyakitnya
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan: klien mengatakan tidak ada
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : klien mengatakan tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1. Kesadaran : komposmentis
2. Penampilan : klien tampak lemah
3. Vital sign
a. Tekanan Darah: 125/79
d. Suhu : 36oc
e. Respirasi : 20x/menit
f. Nadi : 77x/menit
3. Kepala : rambut hitam lurus sedikit kusut
4. Mata : simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
5. Hidung : simetris kanan dan kiri, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung
6. Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak memakai alat bantu
dengar, tidak ada infeksi
7. Mulut dan Tenggorokan : mulut bersih, bibir terlihat kering, tidak ada
kesulitan bicara
8. Dada
a. Jantung :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
- Palpasi : ictus cordis teraba, irama jantung teratur
- Perkusi : redup
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
b. Paru- paru :
- Inspeksi : pergerakan dinding dada normal, simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler
9. Abdomen :
- Inspeksi : warna kulit disekitar abdomen normal
- Auskultasi : timpani
- Perkusi : terdapat nyeri tekan
- Palpasi : bising usus 10x/menit
10. Genetalia : bersih
11. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kulit, kuku : terlihat bersih dan pendek
b. Capillary refill : <4 detik
c. Kemampuan berfungsi : baik
d. Bila terpasang infuse : tidak ada tanda-tanda infeksi
12. Kulit
Kulit bersih, kulit kuning langsat, tidak ada edema, turgor kulit baik
13. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah rutin I
Hemglobin 11.25 11.7 - 15.5 9g/dl
Hematokrit 35.2 33.0 - 45.0 %
leukosit 6.62 3.60 - 11.00 Ribu/NL
Trombosit 247 150 - 440 Ribu/NL
IMUNOLOGI
HBsAg 0.00 Non Reaktif IU/mL
(Kuantitatif <0.05
Reaktif >=0.05

2. Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil :

Hepar : Uk. Membesar, parenkim homogen, ekogenitas meningkat,

bluming vaskular
Gallbladder : dinding tak menebal, tampak batu di CBD UK ± 0,98
cm, tak tampak studge di dalamnya
Ginjal kanan : UK. Normal, ekogritas normal, batas karsikomedular
jelas, tampak batu UK± ,98 cm
Ginjal kiri : UK. Normal, ekogritas normal, batas karsikomedular
jelas, tampak batu
Lien : ukuran tak membesar, parenkim homogen
Pancreas : tak membesar, tak tampak massa
Aorta : tak tampak nodul paraaorta
Vesika urinaria : dinding tak menebal, tampak debris, tak tampak batu
Gaster : dinding menipis ireguler
Kesan :
Hepatomegali disertai fasty liver gr 2
Choledocholisiasis
Nefrolitiasis kanan
Cystitis
Susp gastritis (erosive)
3. Pemeriksaan Thorax Besar (Non Kontras)
Hasil pemeriksaan
TS Yth
X FOTO THORAX
COR : bentuk 8 letak jantung normal
Pulmo : corakan veskuler tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat
Diafragma dan sinus costopinikus kanan kiri baik
b. Diit : -
c. Therapy
Cefotaxime 1 gr 3x1 IV
Metonidazole per oral
Paracetamol 3x1 IV
Ceprofioxacin 500 mg 2x1 per oral
Acetylcysteine 200 mg 3x1 per oral
B. ANALISA DATA

Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA

D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Planning TTD

/jam Keperawatan

E. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

F. EVALUASI

Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD