LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KMB

DISUSUN OLEH :

Dendi Sentanu

20902100031

Kelompok 5

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.K DI RUANG BAITUSSALAM 1
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1 IDENTITAS
a. Idetitas Klien
 Nama : Tn. K
 Umur : 71 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Bugen lor bangetayu wetan
 Diagnosa Medis : BPH
 Tanggal dan Jam masuk : Sabtu, 21 mei 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Tn. S
 Umur : 25 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan Terakhir : SMK
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Bugen lor bangetayu wetan
 Hubungan dengan Klien : Anak
2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri post op
3. Status Kesehatan saat ini

Klien dibawa rumah sakit karena mengeluh nyeri saat BAK, pada
saat dilakukan pemeriksaan radiologi pasien terdapat pembesaran
prostat dan batu ginjal

4. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit
sekarang): Klien mengatakan pernah menderita penyakit
 hernoraphy
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya
d. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
e. Imunisasi : Klien mengatakan sudah melakukan imunisasi
lengkap
5. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis

yang berhubungan dengan penyakit pasien)
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang pernah
menderita penyakit sepertinya
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang
berhubungan dengan penyakit pasien)
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang sedang
menderita penyakit sepertinya
 6. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Klien mengatakan tidak ada kemungkinan terjadinya bahaya

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentangpola yang dipahami pasien tentang kesehatan &
bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri

• Klien mengatakan kesehatan itu penting

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan

perawatannya
• Sebelum sakit : klien mengatakan belum tau tentang
penyakitnya
• Setelah dirawat : klien mengatakan tau tentang penyakitnya
dan perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
• Sebelum sakit : klien mengatakan makan teratur dan sering
beristirahat
• Setelah dirawat : klien mengatakan dalam mempertahankan
kesehatan dengan makanan yang bergizi dan istirahat yang
cukup
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
• klien mengatakan untuk mengontrol kesehatannya biasanya
klien berobat di klinik terdekat
e. Kebiasaan hidup
• Sebelum sakit : klien mengatakan suka minum kopi
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
• Klien mengatakan mempunyai asuransi kesehatan atau BPJS
2. Pola eliminasi
a. Pola BAB
• Sebelum sakit : klien mengatakan pola BAB klien normal, sehari
minimal 1x, warna coklat, konsistensi lembut padat.
• Setelah dirawat : klien mengatakan pola BAB normal, sehari 1 kali,
warna coklat, konsistensi lembut padat, tidak ada keluhan saat BAB.
 b. Pola BAK
 Sebelum sakit : klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari, warna
kekuningan, bau khas urine
 Setelah dirawat : klien terpasang kateter dan warna urine kuning cerah
3. Pola aktifitas dan latihan
• Sebelum sakit : klien mengatakan bisa melakukan aktivitas
mandiri
• Setelah dirawat : klien mengatakan badannya lemas dan
dianjurkan tirah baring
4. Pola Istirahat dan Tidur
• Sebelum sakit : klien mengatakan tidur 8 jam sehari dan tidak
ada kesulitan memulai tidur
• Setelah dirawat : klien mengatakan tidur kurang nyenyak dan
kadang mudah terbangun
5. Pola Nutrisi-Metabolik
• Sebelum Sakit : klien mengatakan klien makan 3x sehari porsi
penuh dan minum 8 gelas sehari, tidak melakukan diet khusus,
nafsu makan baik, tidak ada keluhan mual muntah, tidak
memiliki kesulitan menelan
• Setelah di rawat: klien mengatakan klien makan 3x sehari porsi
sedang dan minum cukup, nafsu makan baik, tidak memiliki
kesulitan menelan

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
• Sebelum sakit : klien mengatakan penglihatan dan
pendengaran normal
• Setelah dirawat : klien mengatakan penglihatan dan
pendengaran normal
b. Kemampuan kognitif
• Sebelum sakit : Klien mengatakan kemampuan mengingat,
bicara dan memahami pesan yang diterima normal, masih bisa
mengambil keputusan untuk diri sendiri
• Setelah dirawat : Klien mengatakan kemampuan mengingat,
bicara dan memahami pesan yang diterima normal, masih bisa
mengambil keputusan untuk diri sendiri.
c. Kesulitan yang dialami
• Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada kesulitan yang
dialami
• Setelah dirawat : klien mengatakan badannya lemas sehingga
susah beraktivitas
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri
• Sebelum sakit : Klien mengartikan hidupnya bermakna
 • Setelah dirawat : Klien mengatakan ingin sembuh
b. Status emosi
• Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu mengontrol
emosinya
• Setelah dirawat : Klien mengatakan mampu mengontrol
emosinya, perilaku verbal dan non verbal sesuai
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image
klien merasa sangat percaya diri dengan dirinya
2) Identitas
klien adalah kepala keluarga dan seorang ayah
3) Peran
klien mengatakan berperan sebagai suami dari istrinya dan
bapak dari anaknya
4) Ideal diri
klien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa menjalankan
aktivitas seperti biasa
5) Harga diri:
klien mengatakan tidak merasa rendah diri dengan
keadaannya
8. Pola Mekanisme Koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan
support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
klien mengatakan dalam pengambilan keputusan dibantu oleh
anaknya
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah
• Sebelum sakit : klien mengatakan jika menghadapi masalah
mencari pertolongan atau meminta bantuan kepada keluarga
• Setelah dirawat : klien mengatakan jika menghadapi masalah
mencari pertolongan atau meminta bantuan kepada keluarga
c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
• Klien mengatakan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien
merasa nyaman
• Klien mengatakan perawat mampu bersosialisasi baik dengan
dirinya
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.
• klien mengatakan paham tentang fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai
kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian
alat kontrasepsi)
• klien mengatakan tidak terdapat gangguan saat melakukan
 hubungan seksual
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
(ejakulasi dini, impotent, nyeri selama berhubungan,
perdarahan dll) terutama terkait dengan penyakit yang diderita.
• klien mengatakan tidak ada gangguan dalam hubungan
seksual
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi
• Sebelum sakit : Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik,
tidak terdapat gangguan pendengaran, klien senang diajak
berbicara
• Setelah dirawat : Kemampuan klien dalam berkomunikasi
baik, tidak terdapat gangguan pendengaran, klien senang
diajak berbicara
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
• Klien mengatakan keluarga sangat berpengaruh terhadap
kondisi pasien
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.
• Setelah dirawat : Klien mengatakan biasanya meminta
bantuan kepada keluarganya
d. Adakah kesulitan dalam keluarga
• Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dengan baik
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
• Klien beragama islam dan percaya terhadap agamanya
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama
dirawat
• Setelah dirawat : Klien mengatakan mengurangi
aktivitasnya karena lemas
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan.
• Klien mengatakan tidak ada budaya yang dianut bertentangan
dengan kesehatanya.
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap
pengobatan yang dijalani.
• Klien mengatakan tidak ada petententangan terhadap
pengobatan yang dijalani
III. PEMERIKSAAN FISIK
1 Kesadaran : Composmentis
2 Penampilan : Lemah dan lesu
3 Vital Sign
a. Tekanan darah : 125/72 MmHg
b. Suhu : 36,7 derajat
c. Nadi : 86 kali/menit
 d. Respirasi : 20 kali/menit
4 Kepala : Bentuk mesochepal, rambut bersih berwarna hitam
: sedikit keputihan
5 Mata : Penglihatan normal

6 Hidung : Bersih dan tidak ada secret

7 Telinga : Simetris,mampu mendengar dengan baik, tidak ada
: infeksi
8 Mulut tenggorokan : Bersih, tidak ada benjolan dileher, tidak ada kesulitan
atau gangguan dalam berbicara, mengunyah, menelan
9 Dada
a. Jantung
 Inspeksi : Tampak simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar bunyi pekak
 Auskultasi : Irama jantung teratur
b. Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada tampak simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor
 Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
10 Abdomen
 Inspeksi : Terdapat luka post op dan luka tampak bersih
 Auskultasi : Terdengar suara bising usus
 Perkusi : Terdengar bunyi timpani
 Palpasi : Ada nyeri tekan
11 Genetalia : Bersih, terpasang kateter
12 Ekstremitas : Semua ekstremitas berfungsi dengan baik, terpasang
: infus, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
13 Kulit : Warna kulit coklat sawo, terdapat luka post op pada
bagian perut
14 Data Penunjang :
a. Hasil pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laborat : Hemoglobin L 11.4 g/dL
: Hematokrit 35.4 %
: Leukosit 10.97 ribu/uL
: Trombosit 167 ribu/uL

2) Pemeriksaan radiologi:
 Foto thorax menunjukan adanya batu ginjal kanan kiri
3) Dll
b. Diit yang diperoleh : Nasi
c. Therapy : sharox, profilaxis, ketorolac, peinloss
B. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
23 mei Ds : pasien mengeluh nyeri akut agen pencedera fisik 
2022 nyeri post op
P : nyeri bertambah saat
BAK
Q : seperti tersayat
R : perut bagian bawah
S:3
T : hilang timbul

Do : pasien tampak
gelisah
TD : 125/72
N : 86
RR : 20
S :36,7
23 mei Ds : pasien mengatakan Retensi urine Peningkatan tekanan 
2022 BAK terasa tidak tuntas uretra
dan terasa nyeri
Do : pasien dysuria
TD : 125/72
N : 86
RR : 20
S :36,7
23 mei DS : Pasien mengatakan Gangguan pola Kurang kontrol tidur 
2022 sering terjaga tidur
DO : Pasien tampak
gelisah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2 Retensi urine b.d peningkatan tekanan uretra
3 Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Tgl/Jam Planning TTD
Keperawatan dan Kriteria Hasil
23 mei Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri : 
2022 Agen pencedera tindakan keperawatan 1 Observasi
fisik selama 3x24 jam  Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
nyeri menurun frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
  Keluhan nyeri  Identifikasi skala
menurun nyeri
 Gelisah 2 Teraupetik
menurun  Fasilitasi istirahat
 Kesulitan dan tidur
tidur menurun 3 Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
4 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

23 mei Retensi urine Setelah dilakukan Kateterisasi urine :

2022 b.d peningkatan tindakan keperawatan 1 Observasi
tekanan uretra selama 3x24 jam  Periksa kondisi
diharapkan tingkat pasien
eliminasi urine 2 Terapeutik
membaik dengan  Lakukan insersi
kriteria hasil : kateter dengan
 Berkemih menerapkan prinsip
tidak tuntas aseptic
menurun  Pastikan kantung

 Dysuria urine ditempatkan
menurun lebih rendah dari
kandung kemih
3 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemasangan kateter
urine
 Anjurkan menarik
napas saat insersi
selang kateter
23 mei Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur : 
2022 tidur b.d kurang tindakan keperawatan 1 Observasi
kontrol tidur selama 3x24 jam  Identifikasi pola
diharapkan pola tidur aktivitas dan tidur
meningkat dengan  Identifikasi faktor
kriteria hasil : pengganggu tidur
 Keluhan sulit 2 Teraupetik
tidur menurun  Modifikasi
 Keluhan lingkungan
sering terjaga  Tetapkan jadwal
menurun tidur rutin
3 Edukasi
 Anjurkan pentingnya
tidur cukup selama
 sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur

E. IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Keperawatan
23 Maret Nyeri akut b.d  Identifikasi lokasi, S : pasien 
2022 Agen pencedera karakteristik, durasi, mengeluh nyeri
fisiologis frekuensi, kualitas, post op
intensitas nyeri P : nyeri
 Identifikasi skala bertambah saat
nyeri BAK
 Fasilitasi istirahat Q : seperti
dan tidur tersayat
 Jelaskan penyebab, R : perut bagian
periode, dan pemicu bawah
nyeri S:2
 Kolaborasi T : hilang timbul
pemberian analgetik,
jika perlu O : pasien tampak
gelisah
TD : 120/85
N : 80
RR : 20
S :36
Retensi urine b.d  Periksa kondisi S : pasien
peningkatan pasien mengatakan BAK
tekanan uretra  Lakukan insersi terasa tidak tuntas
kateter dengan dan terasa nyeri
menerapkan prinsip O : pasien dysuria
aseptic TD : 120/85
 Pastikan kantung N : 80
urine ditempatkan RR : 20
lebih rendah dari S :36
kandung kemih
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemasangan kateter
urine
 Anjurkan menarik
napas saat insersi
selang kateter

Gangguan pola  Identifikasi pola S : Klien

tidur b.d kurang aktivitas dan tidur mengatakan
kontrol tidur  Identifikasi faktor istirahat tidak
 pengganggu tidur cukup
 Modifikasi O : Klien tampak
lingkungan gelisah
 Tetapkan jadwal
tidur rutin
 Anjurkan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur

25 Maret Nyeri akut b.d  Identifikasi lokasi, S : pasien 

Agen pencedera karakteristik, durasi, mengeluh nyeri
fisiologis frekuensi, kualitas, post op
intensitas nyeri P : nyeri
 Identifikasi skala bertambah saat
nyeri BAK
 Fasilitasi istirahat Q : seperti
dan tidur tersayat
 Jelaskan penyebab, R : perut bagian
periode, dan pemicu bawah
nyeri S:1
 Kolaborasi T : hilang timbul
pemberian analgetik,
jika perlu O : pasien
kooperatif
TD : 120/80
N : 82
RR : 19
S :36
Retensi urine b.d  Periksa kondisi S : pasien
peningkatan pasien mengatakan BAK
tekanan uretra  Lakukan insersi sudah tidak nyeri
kateter dengan dan sudah merasa
menerapkan prinsip tuntas
aseptic O : pasien dysuria
 Pastikan kantung TD : 120/80
urine ditempatkan N : 82
lebih rendah dari RR : 19
kandung kemih S :36
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemasangan kateter
urine
 Anjurkan menarik
napas saat insersi
selang kateter
 Gangguan pola  Identifikasi pola S : Klien
tidur b.d kurang aktivitas dan tidur mengatakan sudah
control tidur  Identifikasi faktor mudah untuk tidur
pengganggu tidur O : Klien tampak
 Modifikasi rileks
lingkungan
 Tetapkan jadwal
tidur rutin
 Anjurkan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur

F. EVALUASI
Diagnosa
Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
23 Maret Nyeri akut b.d S : pasien mengeluh nyeri post op 
Agen pencedera P : nyeri bertambah saat BAK
fisiologis Q : seperti tersayat
R : perut bagian bawah
S:2
T : hilang timbul

O : pasien tampak gelisah

TD : 120/85
N : 80
RR : 20
S :36

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Retensi urine b.d S : pasien mengatakan BAK terasa tidak
peningkatan tuntas dan terasa nyeri
tekanan uretra O : pasien dysuria
TD : 120/85
N : 80
RR : 20
S :36

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Gangguan pola S : Klien mengatakan istirahat tidak cukup
tidur b.d kurang O : Klien tampak gelisah
 control tidur A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nyeri akut b.d S : pasien mengeluh nyeri post op
Agen pencedera P : nyeri bertambah saat BAK
fisiologis Q : seperti tersayat
R : perut bagian bawah
S:1
T : hilang timbul

O : pasien kooperatif
TD : 120/80
N : 82
RR : 19
S :36

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi 
25 Maret
Retensi urine b.d S : pasien mengatakan BAK sudah tidak
peningkatan nyeri dan sudah merasa tuntas
tekanan uretra O : pasien kooperatif
TD : 120/80
N : 82
RR : 19
S :36

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Gangguan pola S : Klien mengatakan sudah mudah untuk
tidur b.d kurang tidur
control tidur O : Klien tampak rileks
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi