A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Data Umum
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : jogo RT 03 RW 02 gemulak
kec.sayung
Diagnosa medis : asma attack
Tanggal dan jam masuk : 10 juni 2023/ 17.50 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.Z
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Agama : islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : jogo RT 01 RW 01 gemulak
kec.sayung
Hubungan dengan pasien : anak

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan utama : klien mengatakan sesak napas
Alasan masuk rumah sakit : klien mengatakan sesek dan merasakan nyeri
dada yang menjalar ke punggung

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan mempunyai riwayat asma
b. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat
d. Alergi : klien mengatakan tidak mempunyai alergi
e. Imunisasi : klien mengatakan sudah imunisasi lengkap
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : klien mengatakan

tidak ada anggota keluarga yang mengalami asma

c. Penyakit yang sedang diderita keluarga :

Klien mengatakan tidak ada

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan : klien mengatakan rumah dan
tempat tinggal bersih

b. Kemungkinan terjadinya bahaya: klien mengatakan tidak mungkin akan

terjadi bahaya karena lingkungan baik dan bersih
 II. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)

1.Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan

a. persepsi klien tentang Kesehatan diri
-sebelum sakit : klien mengatakan Kesehatan adalah hal yang perlu dijaga karena Kesehatan
adalah hal yang paling utama dan penting
-Selama sakit : klien mengatakan akan lebih menjaga Kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
-Sebelum sakit : klien mengatakan belum mengetahui penyakit apa yang sedang dideritanya
-Selama sakit : klien mengatakan menjadi tau apa yang sedang dideritanya
c. Uapaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan Kesehatan
-Sebelum sakit : klien mengatakan jika sakit klien membeli obat warung
-Selama sakit : klien mengatakan paham bagaimana cara perawatan diri dengan baik untuk
mempertahankan kesehatannya
d. Kemampuan klien untuk mengontrol Kesehatan
-Sebelum sakit : klien mengatakan mengontrol kesehatannya yaitu dengan minum obat saja
-Selama sakit : klien mengatakan mengontrol kesehatannya saat ini yaitu dengan
memeriksakannya
e. Kebiasaan hidup
-Sebelum sakit : klien mengatakan kurang menjaga kesehatannya dan terbiasa
mengabaikannya
-Selama sakit : klien mengatakan sekarang akan lebih hati-hati dalam menjaga kesehatannya
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan Kesehatan
-Sebelum sakit : klien mengatakan berkecukupan untuk hidupnya sehari-hari
-Selama sakit : klien mengatakan memiliki BPJS sebagai jaminan kesehatan
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi fases
1) Pola BAB
- sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x dalam sehari waktunya dipagi hari dengan
konsistensi padat, dan BAK 5-6x dalam sehari
- selama sakit : Klien mengatakan BAB 1x dalam sehari waktunya dipagi hari dengan
konsistensi padat, dan BAK 5-6x dalam sehari
3. pola aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit: Klien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari secara mandiri
sebagai anggota dewan dikabupaten dan dirumah masih mengontrol pekerjanya melakukan
pekerjaan pembuatan mebel. Klien mengatakan jarang olahraga tetapi suka mondar mandir
dan tidak bisa diam, klien terkadang merasa lelah setelah melakukan aktivitas
Setelah sakit : Klien mengatakan hanya mampu bedrest ditempat tidur karena rasa pusing
dan nyeri kepala yang hebat sehingga ketika berdiri klien merasa tidak berdaya dan berjalan
sempoyongan, selain itu pandangannya gelap. Hanya mampu beraktivitas untuk BAB dan
BAK
4. pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidurnya dari jam 23.00 dan bangun pada jam 04.30 WIB.
Klien jarang tidur siang
Setelah sakit : Klien mengatakan sulit memulai tidur karena kepalanya yang sangat nyeri
sehingga tidur hanya 3-4 jam dan sering terbangun karena rasa nyeri
5. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 2x sehari habis dengan nasi, laukpauk, dan sayur.
Untuk pola minum klien minum 5-6 gelas perhari.
Setelah sakit : Klien mengatakan makan 2x sehari akan tetapi hanya menghabiskan 3 sampai
4 sendok dengan laukpauk, dan sayur. Untuk pola minum klien minum 5-6 gelas perhari.
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
Sebelum sakit : Klien mengatakan penglihatannya masih normal, Klien dapat mengingat,
bicara dan memahami pesan yang diterima dengan baik, klien juga mengatakan sering
pusing.
Setelah sakit : Klien dapat mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima dengan
baik, klien juga mengatakan sering pusing akan tetapi klien tampak gelisah. Persepsi nyeri
dengan menggunakan pendekatan P,Q ,R ,S ,T:
P : nyeri saat bergerak
Q : ditusuk-tusuk
R : dada
S:7
T : terus menerus
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Setelah sakit :
a. Persepsi diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh.
b. Status emosi: Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tampak tenang dan keadaan
emosinya stabil. Tidak mudah tersinggung dan mudah tersenyum
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: Klien dapat menerima kondisi fisiknya
2) Identitas diri: Klien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara dan memiliki 3 anak.
3) Peran diri: Klien kurang optimal melakukan aktivitasnya
4) Ideal diri: Klien ingin sembuh dari penyakitnya.
5) Harga diri: Klien tidak merasa malu dengan kondisi fisiknya
8. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit: Klien mengatakan dapat mengambil keputusan sendiri, jika mempunyai
masalah klien bercerita dengan keluarganya. Klien mengatakan lebih merasa nyaman
apabila tubuhnya tidak ada bagian tubuh yang nyeri
Setelah sakit : Upaya untuk menghadapi masalahnya sekarang adalah dengan bercerita
dengan keluarganya lalu mencari jalan keluarnya.
9. Pola Seksual-Reproduksi
- Sebelum sakit: klien paham mengenai pola seksual reproduksi
- Saat dikaji: klien paham mengenai pola seksual reproduksi
- adakah gangguan seksual : klien tidak ada gangguan seksual
- adakah permasalahan melakukan kegiatan seksual : tidak ada permasalahan
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
a. kemampuan pasien dalam berkomunikasi : klien mengatakan mampu berkomunikasi
dengan baik
b. siapa orang terdekat yang berpengaruh : klien mengatakan keliarganya lah yang paling
dekat dengannya
c. kepada siapa pasien meminta bantuan jika ada masalah : kepada keluarga
d. adakah kesulitan dalam keluarga : klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit: Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu.
Setelah sakit : Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu dengan
berdiri jika bisa, jika tdk bisa klien sholat dgn duduk
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis

2. Penampilan Lemah, pucat, dll :

Pasien tampak lemah dan pucat.

3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36℃
b. Tekanan Darah : 112/60 mmHg
c. Respirasi : 27x/mnt
d. Nadi : 74x/mnt
4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe.

5. Mata
Letak kedua mata kiri kanan simetris, pupil isokor, terdapat refleks terhadap
cahaya.

6. Hidung
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 liter x/mnt.

7. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
dengar.

8. Mulut
Bersih

9. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid

10. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi ictus cordis
Palpasi : ictus cordia teraba di ICS 5 dan akral hangat
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Lupdup

Paru- paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar suara S1 S2 irama regular, tidak ada suara tambahan
11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka, simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : ada suara bising usus
12. Genetalia :
Genetalia bersih, tidak ada luka, tidak ada infeksi, tidak terpasang kateter.

13. Ekstremitas atas dan bawah

a. Inspeksi kuku, kulit :
Pergerakan sendi terbatas, kuku bersih, CRT <2 detik
b. Kemampuan berfungsi :
Pada ekstermitas atas sebelah kanan terpasang infus, kekuatan otot
lemah.

14. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka :
Kulit berwarna sawo matang, tidak ada oedem.

15. Data Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada 10 Juni 2023
1) Pemeriksaan laborat
- Hemoglobin : 12.0
- Hematokrit : 35.7
- Leukosit : H 22.17
- Trombosit : 36.1
- APTT
- APTT Kontrol
- GDS : 133
- Ureum : 19.0
- Creatinin : 0.79
- Na 138.0
- CL 990

2) Pemeriksaan Radiologi
- X foto Thorax
Cor : apeks ke laterocaudal, pinggang mendatar
Pulmo : corakan vaskuler meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat
Kesan :
Cardiomegaly (LV)
Pulmo gambaran bronkitis

b. Diit yang diperoleh : bubur

c. Therapy
-RL infus 20tpm
-Pulmicort 1amp
-Ventolin 1amp
-Prisolfon 1cc
-Nebul pulminov, ventolin, bisolvon (18.00 wib)
B. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TT

jam D
12 Juni DS : Pasien mengatakan
2023 lusing bertputar-putar, dsn
16.00 nyeri dada
P : nyeri dada
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian dada
S:7 Nyeri akut
T : terus menerus Agen pencedera
DO : pasien tampak lemas biologis
dsn terlihat kesakitan
TD : 112/60
S : 36°
N : 76x/mnt

12 Juni Ds : pasien mengatakan Pola napas Hambatan upaya

2023 sesak nafas dan nyeri dada tidak efektif napas
16.00 DO : klien tampak lemas
Terpasang O2 kanul
3ltr/mnt
RR :27x/mnt
Spo : 99%
12 Juni Intoleransi Tirah baring
2023 DS : pasien mengatakan
lelah, sesak napas, dan
pusing jika berganti posisi
DO : pasien tampak pucat
TD : 112/60
S : 36°
N : 74x/mnt
RR : 24x/mnt
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
3. Intoleransi aktivitas b.d. tirah baring

D. PLANNING / INTERVENSI
Tgl Diagnosa
/ Tujuan & Kriteria Hasil Planning TT
Keperawat D
Jam an
12- Nyeri akut setelah Manajemen nyeri:
06- b.d agen dilakukan -identifikasi karakter
2023 pencedera nyeri
tindakan
17.00 biologis - monitor ttv
keperawatan
- berikan tehnik
3x24 jam, nonfarmakologi
diharapkan seperti tenik tarik
nyeri nafas dalam untuk
menurun. mengurangi nyeri
Dengan - fasilitasi istirahat
kriteria hasil: dan tidur
- jelaskan penyebab
-keluhan nyeri nyeri
menurun - kolaborasi
-meringis pemberian analgetik
menurun
-kesulitan
tidur menurun
Pola nafas
12- tidak efektif setelah Observasi:
06- b.d -monitor pola nafas
dilakukan
2023 hambatan (frekuensi)
17.00 upaya nafas asuhan - monitor bunyi nafas
keperawatan tambahan
3x24 jam Terapeutik:
diharapkan -posisikan semifowler
pola nafas -berikan minum air
membaik. hangat
Dengan Edukasi:
kriteria hasil: -ajarkan teknik batuk
efektif
-dispneu Kolaborasi:
menurun -pemberian oksigen
- penggunaan
 otot bantu
nafas menurun
- frekuensi
nafas
membaik
- kedalaman -identifikasi gangguan
Intoleransi nafas tubuh yang
12- aktivitas b.d mengalami kelelahan
membaik
06- tirah baring - monitor kelelahan
2023 fisik dan emosional
17.00 Setelah - monitor pola dan
dilakukan jam tidur
tindakan - monitor lokasi dan
asuhan ketidaknyamanan saat
melakukan aktivitas
keperawatan
- berikan aktivitas
selama 3x24 distraksi yang
jam menyenangkan
diharapkan
aktivitas
membaik.
Dengan
kriteria hasil:
-kekuatan
tubuh
ekstremitas
atas dan
bawah
membaik
- perasaan
lemah
menurun
E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

Tgl Diagnosa
/ Implementasi Resp TTD
Keperawat on
Jam an
F. EVALUASI

Tgl/ Jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

Rabu
14 Juni pola napas tidak S : klien mengatakan sesak napas berkurang
2023 efektif b.d O : tidak ada bunyi napas tambahan
hambatan upaya A : masalah teratasi sebagian
napas P : lanjutkan intervensi
(memberikan oksigen kanul)

nyeri akut b.d S : klien mengatakan nyeri berkurang

agen pencedera O:
fisiologis P = nyeri saat bergerak
Q = seperti di tusuk-tusuk
R = dada
S=4
T = terus menerus
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(identivikasi nyeri)

Intoleransi S : klien mengatakan sudah tidak sulit tidur

aktivitas b.d O : klien tampak lebih nyaman
tirah baring A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan.
Catatan : Evaluasi sumatif dilakukan perdiagnosa dan perhari
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
Tn.M DENGAN MASSA ABDOMEN
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

DISUSUN OLEH :
WIKA HIPDIYANA
20902200230

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2023