ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “B”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR GRADE II DENGAN LUAS 27.5%

DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
TANGGAL 14-17NOVEMBER 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “B”
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Agama : Hindu
Status marietal : Sudah Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Alamat : Desa Les Kecamatan Teja Kule Kabupaten Buleleng
Tanggal MRS : 07 November 2019 jam 22.00 WITA

IDENTIRAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. “M
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Agama : Hindu
Status marietal : Belum menikah
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Alamat : Desa Les Kecamatan Teja Kule Kabupaten Buleleng
Hubungan dengan pasien : Cucu pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Terdapat luka bakar.
2. Keluhan Saat dikaji
Pasien mangatakan nyeri pada daerah luka bakarnya
P : pasien mengatakan nyeri karena terdapat luka bakar
Q : pasien mengatakan nyeri terasa panas
 R : pasien mengatakan nyeri dibagian tubuh yang terbakar (bagian yang terbakar
wajah, leher, tangan kiri dan kanan, badan depan dan belakang dan kaki kiri)
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dan meningkat jika beraktivitas

3. Upaya Yang Telah dilakukan

Pasien mengatakan bahwa dia di bawa ke puskesmas Tejakule dan di rujuk ke
RSUD Buleleng.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan awalnya pasien membakar sampah daun jati pada tanggal 7
November 2019 jam 08.00 WITA, semakin lama api membesar dan tiba-tiba ada
angin besar dan api menimpa pasien. Setelah terkena api pasien di bawa ke
Puskesmas Teja Kule pada tanggal 7 November 2019 jam 09.00 wita. Setelah itu
karena luka pasien dianggap parah dan alat-alat di Puskesmas tidak lengkap maka
pasien dirujuk ke RSUD Buleleng pada jam 13.00 WITA. Dari RSUD Buleleng
pasien dirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar Bali. Pasien masuk melalui IGD jam
22.00 Wita dan masuk ke Burn Unit jam 23.00 Wita.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah di operasi 6 tahun yang lalu, operasi usus.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit sesak nafas dari bapaknya.

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan sekitarnya bersih.

8. Riwayat Kesehatan Lain

Pasien mengatakan tidak terdapat alergi obat-obatan maupun makanan.

C. RIWAYAT BIO PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat
Sebelum sakit :pasien mengatakan bahwa ia tetap menjaga kebersihan
lingkungannya dan aktif bekerja sebagai petani
Saat sakit :pasien mengatakan bahwa kebersihan lingkungannya tetap
dijaga oleh keluarganya

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa ia makan 3 kali sehari dan
minum 6-8 gelas dalam sehari
 Saat sakit :pasien mengatakan tetap menghabiskan makanan yang di
sediakan rumah sakit dan minum 1.500ml bahkan lebih

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa ia BAB 1-2 kali dalam sehari
dan BAK 2-3 kali dalam sehari
Saat sakit :pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK
menggunakan kateter

4. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit :pasien mengatakan bahwa ia tidur 8 jam sehari kadang
lebih
Saat Sakit :pasien mengatakan bahwa tidurya tidak ada masalah

5. Pola Aktifitas Dan Latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien tetap aktif bergerak dan
melakukan pekerjaan sehari-harinya sebagai seorang petani
Saat sakit : pasien mengatakan aktivitasnya terganggu akibat luka
yang dialami

6. Pola Hubungan Dan Peran

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien dengan keluarga dan
tetanggaberhubungan baik, serta pasien menjalankan
perannya sebagai seorang ayah dengan baik
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa ia tetap menjaga hubungan
baik dengan orang lain

7. Pola Sensori Dan Kognitif

Sebelum sakit : pasien mengatakan mempunyai panca indera yang normal
Saat sakit : pasien mengatakan panca inderanya tidak terganggu

8. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien selalu ramah dan
berusaha memberi manfaat bagi orang lain
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa ia malu dan khawatir dengan
kondisnya yang sekarang, ia khawatir tidaj akan bisa
sembuh seperti sediakala

9. Pola Mekanisme / Penanggulangan Setres Dan Koping

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien jika stress, yang pasien
lakukan adalah menceritakannnya kepada keluarganya dan
lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
 Saat sakit : pasien mengatakan bahwa pasien jika stress, yang pasien
lakukan adalah menceritakannnya kepada keluarganya dan
lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa

10. Pola Seksual Dan Reproduksi

Sebelum sakit :pasien mengatakan bahwa sebelum sakit tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan organ
reproduksinya

11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan

Sebelum sakit :pasien mengatakan bahwa pasien tetap melksanakan
ibadah setiap hari
Saat sakit :pasien mengatakan tidak dapat melaksanakan ibadah
karena kondisinya

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: Composmentis
2. Tanda – tana Vital
Tekanan Darah :130/85 mmHg
Nadi :85 x/menit
Respirasi :22 x/menit
Suhu :37,3⁰C
3. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKU AUSKULTA
SI SI
Kepala - Penyebaran rambut - Tidak ada benjolan
merata - Tidak ada edema
- Warna rambut putih - Tidak ada nyeri tekan
- Bentuk kepala bulat
- Tidak ada lesi di
kepala
Wajah - Tampak meringis - Tidak ada
kesakitan ketika pembengkakan
nyerinya timbul - Tidak ada nyeri tekan
- Terdapat luka bakar
pada wajahnya
- Pasien tampak
 gelisah
Mata - Konjungtiva tidak - Tidak ada benjolan
anemis - Tidak ada nyeri tekan
- Mata simetris
- Tidak icterus
Hidung - Terdapat lesi - Tidak ada benjolan
- Tidak ada
pernafasan cuping
hidung
- Terpasang oksigen
nasal kanul
Mulut - Mukosa bibir kering
- Terdapat lesi
Leher - Terdapat luka bakar - Tidak ada pembesaran
pada leher kelenjar tiroid
- tidak ada
pembengkakan vena
jugularis
DADA
Paru - Bentuk simetris - Tidak ada nyeri dada Sonor Tidak ada
- Tidak ada benjolan suara nafas
- ekspansi dada tambahan,
simetris suara
vesikuler
Jantung - Bentuk dada - Tidak ada nyeri dada Pekak Suara
simetris jantung
normal, S1
S2 tunggal
Perut - Warna kulit sama - Terdapat nyeri tekan Suara Terdengar
dengan warna yang - tidak ada benjolan Timpani bising usus
lain - Ada edema 6x/menit
- Bentuk simetris
- Tidak ada lesi
Genitalia - Terpasang kateter
Ekstremi Tangan pasien tampak - Kekuatan otot baik
tas Atas terbalut di sebelah - Akral hangat
kanan dan kiri
Ekstremi - Tampak terdapat - Kekuatan otot
tas balutan di kaki - CRT < 2 detik
Bawah kanan.
-
Integum - Kulit tampak - Ada nyeri tekan pada
en kemerahan pada bagian tubuh yang
ekstremitas atas terluka
(kanan dan kiri) dan - Akral hangat
ekstremitas bawah
(kanan)
- Kulit kaki tampak
ada lesi
- Luas luka bakar
27,5%

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 14 November 2019

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Pemeriksaan Rujukan
CHP CRP 152,47 mg/L 0,00 – 5,00 Tinggi
(Kuantitatif) Kuantitatif

Tanggal 15 November 2019

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Pemeriksaan Rujukan
BS Glukosa 151 mg/dL 70-140 Tinggi
Acak/Glukos Darah
a (Sewaktu)
Acak/Glukos
a Sewaktu
 BUN/Ureum BUN 30,50 mg/dL 8,00-23,00 Tinggi
Creatinin Kreatinin 1,23 mg/dL 0,7-1,20 Tinggi
e-LFG 59,53 >= 90 Rendah

F. TERAPI OBAT

N Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

o
1 Vitamin C
2 Sucralfate
3 Hidrokortisone
4 Aseptik Liquid
5 Omeprazole
6 SF (Ferrous 1
Sulfate)
7 Paracetamol
8 Nebulizer
Combivent
9 O2 Nassal Kanul 3 lpm
50 Oral Untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan di
mg/6 seluruh bagian tubuh. Vit. C juga diperlukan
jam untuk penyembuhan luka.
2 sdm/ Oral Untuk mengobati tukak pada usus halus
100 Iv Untuk meredakan peradangan (inflamasi).
mg/12 Obat ini dapat digunakan untuk mengatasi
jam alergi, kelainan kulit dan gangguan
pernafasan.
Iv Obat antiseptik yang dapat digunakan untuk
mengobati dan mencegah radang gusi
(gingivitis)
Iv Obat untuk mengatasi masalah perut dan
kerongkongan yang diakibatkan oleh asam
lambung.
Obat yang merupakan suplemen zat besi yang
tablet/ digunakan untuk mengobati dan mencegah
8 jam kadar zat besi rendah dalam darah (misalnya,
untuk anemia)
1 gr/8 Iv Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri
jam (nyeri ringan hingga nyeri sedang)
Hidung Obat yang digunakan untuk mengatasi
penyakit saluran pernafasan, seperti PPOK
atau asma.
Hidung Untuk memenuhi kebutuhan oksigen

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.”B”
Umur : 70 tahun
 A. Analisis Data

No Data Penunjang (Symptom) Etiologi Problem

1. DS : Luka Bakar Nyeri akut

P : pasien mengatakan nyeri
karena terdapat luka bakar Reaksi Biologis
Q : pasien mengatakan nyeri
terasa panas Kerusakan kulit
R : pasien mengatakan nyeri
dibagian tubuh yang Nyeri Akut
terbakar(bagian yang terbakar
wajah, leher, tangan kiri dan
kanan, badan depan dan
belakang dan kaki kiri)
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : pasien mengatakan nyerinya
hilang timbul dan meningkat jika
beraktivitas

DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan ketika nyerinya
timbul
- Pasien tampak gelisah
- Turgor kulit <2 detik
- TTV
TD :130/85 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C
2. DS : Luka bakar Kerusakan
- Pasien mengatakan nyeri integritas
pada lukanya Reaksi biologis kulit

DO :
- Kulit kemeraham
- Akral hangat
- Luas luka bakar : 27,5%
dengan derajat 2
Kerusakan kulit
Kerusakan
Integritas kulit

- TTV
TD : 130/85 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C
3. DS: Pasien mengatakan bahwa Luka Bakar Resiko
adanya luka bakar pada wajah, Infeksi
tangan, kaki dan perut Reaksi Biologis
DO;
 Tampak kemerahan Kerusakan kulit
 Tampak hilangnya barier
kulit Resiko Infeksi
 TTV
TD : 130/85 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C
 B. Rumusan diagnosa keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Nyeri akut berhubungan dengan akselerasi/ deakselerasi saraf jaringan sekitar
luka ditandai dengan pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada kedua
kaki. Pasien tampak meringis kesakitan.
P : pasien mengatakan nyeri karena terdapat luka bakar
Q : pasien mengatakan nyeri terasa panas
R : pasien mengatakan nyeri dibagian tubuh yang terbakar
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dan meningkat jika
beraktivitas

2. .Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar berhubungan

dengan pasien mengatakan nyeri pada lukanya, kulit kemeraham akral
hangat,luas luka bakar : 27,5% dengan derajat 2, TTV: TD : 130/85 mmHg, N
: 85 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,3⁰C
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan Pasien
mengatakan bahwa adanya luka bakar pada wajah, tangan, kaki dan perut,
tampak kemerahan, tampak hilangnya barier kulit, TTV: TD : 130/85 mmHg
N : 85 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,3⁰C
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.”B”
Umur : 70 tahun

A. Prioritas masalah
1) Nyeri Akut
2) Kerusakan Integritas Kulit
3) Resiko Infeksi
B. Rencana Keperawatan (Kamis, 14 November 2019)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

keperawata
n
1 I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
keperawatan selama 3 x 24 jam . 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
diharapkan pasien mampu mengontrol komprehensif termasuk lokasi,
nyeri dengan kreteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, faktor
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi.
penyebab nyeri, mampu 3. Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan teknik nonfarmakologi ketidaknyamanan.
untuk mengurangi nyeri) 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
2. Klien mengatakan nyeri berkurang napas dalam, relaksasi, distraksi,
3. Pasien tampak lebih rileks kompres hangat/ dingin.
4. Pasien menyatakan rasa nyaman 5. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
setelah nyeri berkurang 6. Kontrol lingkungan yang dapat
5. Tanda-tanda vital dalam rentang mempengaruhi nyeri seperti suhu
normal ruangan, pencahayaan dan kebisingan
7. Berikan posisi yang nyaman
8. Berkolaborasi pemberian obat analgesik
2 II Setelah dilakukan tindakan 1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
kerusakan integritas kulit pasien dan kering.
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
1. Integritas kulit yang baik bisa setiap dua jam sekali.
dipertahankan (sensasi, 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan .
elastisitas, temperatur, hidrasi, 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
pigmentasi) 6. Monitor status nutrisi pasien.
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit. 7. Kaji lingkungan dan peralatan yang
3. Perfusi jaringan baik. menyebabkan tekanan.
4. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang.
5. Mampu melindungi kulit dan
 mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
3 III Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
diharapkan resiko infeksi dapat diatasi pasien lain
dengan kriteria hasil : 2. Batasi pengunjung bila perlu
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 3. Instruksikan pada pengunjung untuk
infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
2. Mendeskripsikan proses penularan setelah berkunjung meninggalkan pasien
penyakit, faktor yang 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
mempengaruhi penularan serta tangan
penatalaksanaannya 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
3. Menunjukkan kemampuan untuk tindakan keperawatan
mencegah timbulnya infeksi 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
4. Jumlah leukosit dalam batas pelindung
normal 7. Pantau suhu pasien tiap 1 jam
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat 8. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection (proteksi terhadap
infeksi)
10. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
11. Monitor hitung granulosit, WBC
12. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
13. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.”B”
Umur : 70 Tahun
No. Hari / Diagnosa Implementasi Respon hasil Paraf
tanggal, keperaw
jam atan
1. Kamis, 14 I 1. Memonitor vital sign TTV
November TD : 130/85 mmHg
2019 N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C

1. Kamis, 14 I 2. Melakukan pengkajian nyeri P : Trauma luka

2 November secara komprehensif bakar
2019 termasuk lokasi, Q : Terasa panas
karakteristik, durasi, R : Sisi trauma /
frekuensi, faktor presipitasi. cidera yang
sakit
S : Skala nyeri 6
(0-10)
T : Hilang timbul
dan meningkat
jika adanya
aktivitas (±3-4
menit)

3. Kamis, 14 I,II 2. Mengkaji TTV TTV

November TD : 130/85 mmHg
2019 N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C

4. Kamis, 14 I 3. Mengobservasi reaksi Pasien tampak

November nonverbal dari meringis kesakitan
2019 ketidaknyamanan saat nyeri timbul
5. Jum,at 15 I 4. Mengajarkan tehnik non Pasien mengikuti
 November farmokologi (tehnik instruksi yang
2019 relaksasi napas dalam untuk diberikan
mengontrol nyeri)
6. Jum,at, 15 I 5. Berkolaborasi dengan Setelah diberikan
November dokter untuk pemberian analgetik pasien
2019 obat mengatakan
nyerinya masih dan
tidak ada tampak
tanda-tanda alergi
setelah diberikan
obat
7 Jum,at, 15 II 6. Menghindari kerutan pada Pasien merasa
November tempat tidur nyaman dengan
2019 kodisi tanpa ada
kerutan pada tempat
tidur
8 Jum,at, 15 II 7. Menjaga kebersihan kulit Pasien merasa
November agar tetap bersih dan kering. nyaman dan
2019 mengurangi resiko
infeksi
9 Jum,at 15 II 8. Memobilisasi pasien Pasien nyaman
November (mengubah posisi pasien) dengan posisi
2019 setiap dua jam sekali terlentang
10 Sabtu, 16 II 9. Memonitor kulit akan Tidak terdapat
November adanya kemerahan kemerahan atau
2019 gatal-gatal
11 Sabtu, 16 III 10. Membersihkan lingkungan Lingkungan di
November setelah dipakai pasien lain sekitar pasien selalu
2019 di bersihkan dan di
rapikan
12 Sabtu, 16 III 11. Membatasi pengunjung bila Menghindari resiko
November perlu infeksi pada pasien
2019
13 Sabtu, 16 III 12. Menginstruksikan pada Pengjung pasien
 November pengunjung untuk mencuci selalu mencuci
2019 tangan saat berkunjung dan tangan setiap
setelah berkunjung mengunjungi pasien
meninggalkan pasien

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “B”
Umur : 70 tahun

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

keperawatan
Sabtu, 17 I S : Pasien mengatakan pasien masih merasa nyeri
November 2019 P : Trauma luka
bakar
Q : Terasa panas
R : Sisi trauma /
cidera yang
T : Hilang timbul
dan meningkat
jika adanya
aktivitas (±3-4
menit)
O : pasien terlihat sedikit meringis
Suhu : 370C
 Nadi : 85x/menit
TD: 100/60mmHg
Respirasi: 20x/menit
S : Skala nyeri 6
(0-10)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
-mengkaji TTV
-mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
-mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
-berkolaborasi memberikan obat analgetik atau
penghilang rasa nyeri

Sabtu, 17 II S: Pasien mengatakan masih terdapat luka pada

November 2019 wajah, kaki, tangan, dan perut
(17.10) O: - tampak ada balutan luka pada ekstremitas atas
dan bawah, dan di perut
- Akral hangat
- Tidak tampak kemerahan
- TTV
TD : 130/85 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C
-
A:masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 setiap dua jam sekali.
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan.
-
III S:Pasien mengatakan bahwa adanya luka bakar
pada wajah, tangan, kaki dan perut
O: - Tidak tampak adanya tanda-tanda insfeksi
Kemerahan, membengkak, luka terasa panas
 TTV
TD : 130/85 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,3⁰C

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
- Perawatan luka
- Pantau tanda-tanda infeksi