ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR GRADE II AB

REGIO WAJAH, EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH DENGAN LUAS

LUKA BAKAR 13%

DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 22-25 NOVEMBER 2019

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 2

1. FADHLIA YUNITASARI
2. GINA ADHANI AZMI
3. GUSTI AYU ALIT PRAWENI
4. IDA KETUT TRI ADITYA
5. RISMA DWI LESTARI
6. SEPTI NUL FITASARI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan dan disetujui oleh
pembimbing lahan dan pembimbing akademik pada :

Hari/Tanggal :

Ruangan :

Mengetahui,

PembimbingAkademik PembimbingLahan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR GRADE II AB

REGIO WAJAH, EKTREMITAS BAWAH DAN ATAS DENGAN LUAS

LUKA BAKAR 13%

DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 22-25 NOVEMBER 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien

Nama : Tn.”IC”

Umur : 65 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Bali/Indonesia

Agama : Hindu

Status marietal : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SD

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Kemenuh Kangin, Kec. Sukawati, Kab. Gianyar

Kiriman dari : -
 Tanggal MRS : 7 November 2019, Pukul : 14.25 WITA

Cara masuk : IGD

Diagnosa medis : Luka Bakar Grade II AB

Alasan dirawat : Luka Bakar

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. “IA”

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Bali/Indonesia

Agama : Hindu

Status Marietal : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SMA

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Kemenuh Kangin, Kec. Sukawati, Kab. Gianyar

Hubungan dengan klien : Menantu

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Luka bakar.
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar yang terdapat pada kedua
tangan dan kakinya dan beberapa bagian pada mukanya. Pasien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk serta nyeri yang di rasakan
hilang timbul dengan skala 3.
3. Upaya yang telah dilakukan
Pasien mengatakan langsung di bawa ke RSUP Sanglah seketika setelah
pasien luka karena kebakaran tong gas yang terjadi di rumahnya.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang pada tanggal 7 november 2019 pukul 14.15 WITA ke
IGD RSUP Sanglah Denpasar karena mengalami luka bakar pada
tubuhnya akibat kebakaran yang terjadi di rumahnya. Setelah
mendapatkan pertolongan pertama di IGD RSUP Sanglah pasien di
pindahkan ke ruang burn unit RSUP Sanglah untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut pada luka yang di alami.
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi atau penyakit lainnya dan tidak pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya. Ia hanya memeriksakan diri ke puskesmas apabila
mengalami demam ataupun flu dan terkadang hanya minum obat-obatan
yang di belikan oleh anaknya di apotek
6. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak memiiki riwayat penyakit keluarga
7. Keadaan kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan ventilasi rumahnya
sering dibersihkan.
8. Riwayat kesehatan lainnya
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat elergi
C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan cukup beristirahat saja apabila

merasa tidak enak badan dan memeriksakan diri ke
puskesmas apabila sudah tidak tahan dengan
kondisinya.

Saat sakit : Pasien mengatakan minum obat secara teratur

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi

sedang dan minum 7-8 gelas sehari.

Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari sesuai dengan porsi
yang di sediakan rumah sakit dan selalu habis. Pasien
minum susu dan jus yang di sediakan rumah sakit serta
minum air putih

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB 1-2 kali/hari dengan

warna kuning kecoklatan, bentuk lembek, bau khas, dan
tidak terdapat darah serta lendir. Sedangkan untuk BAK 6-
7- kali/hari dengan warna kuning jernih, tidak terdapat
darah

Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi

lembek, warna kuning, tidak terdapat darah serta lendir.
Sedangkan untuk BAK pasien tampak menggunakan
pempers.
4. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidur pukul 21.00 dan

terbangun pukul 05.00 (8 jam/hari) dan pasien mengatakan
tidur dengan nyenyak.

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidur pukul 21.00 dan

terbangun pukul 05.00 namun pasien juga tidur sepanjang
hari (>10 jam/hari) namun pasien sering terbangun karena
nyeri yang dirasakan pada luka bakar yang di alaminya.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien bisa beraktivitas seperti

biasa dan berjualan melon di rumahnya.

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat beraktivitas

seperti biasanya, ia hanya bisa berbaring di tempat tidur
dan segala aktivitasnya di bantu oleh keluarga dan perawat.

6. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia memiliki hubungan yang baik

dengan keluarga, kerabat dan lingkungan sekitar

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien selalu diberikan

dukungan oleh keluarganya untuk kesembuhannya

7. Pola Sensori dan Kognitif

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki gangguan

pada panca inderanya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki gangguan

pada panca inderanya
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah dengan

gambaran dirinya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah dengan

gambaran dirinya

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah pada organ
reproduksinya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah pada organ
reproduksinya

10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia akan bercerita kepada anak

ataupun keluarganya apabila ada masalah dan ia merasa
lebih nyaman setelah menceritakan masalahnya.

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia merasa sedih dengan kondisi

yang di alaminya namun keluarga tetap selalu
menguatkannya dan membuat pasien merasa lebih baik.

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjalankan ibadah

sesuai agamanya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat menjalankan

ibadah dan hanya bisa berdo’a sambil berbaring di tempat
tidurnya serta memohon kepada Tuhan untuk
kesembuhannya.
D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Lemah GCS : E4V5M6

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

TD : 142/58 mmHg

N : 90 x/mnt

S : 39,1 C

RR : 18x/mnt

SpO2 : 95%

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toes)

a. Kepala

- Inspeksi : tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tampak rambut

sudah beruban.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Mata

- Inspeksi : mata simetris kiri kanan, tidak ada tanda tanda peradangan
pada konjungtiva.

- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan

c. Hidung
 - Inspeksi : simetris, penciuman baik, tampak bekas luka bakar pada
ujung hidung dan sudah mulai mengelupas.

- Palpasi : Tidak terkaji

d. Mulut

- Inspeksi : Simetris, terdapat pengelupasan pada bibir pasien karena

bekas luka bakar
- Palpasi : Tidak terkaji

e. Telinga

- Inspeksi : Simetris, fungsi pendengaran baik, terdapat luka bakar

yang sudah mengering pada pada telinga pasien

- Palpasi : Tidak terkaji

f. Leher

- Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran pada leher

- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada

- Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri kanan, pengembangan dada

seimbang, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada area paru
- Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan

h. Abdomen

- Inspeksi : Perut tampak simetris, tidak ada lesi

- Auskultasi : Terdengar bising usus 12x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi : Terdengar bunyi timpani

i. Genetalia

- Inspeksi : Pasien tampak menggunakan pempers.

j. Ekstermitas

Atas

- Inspeksi : Simetris, tampak adanya luka bakar pada kedua tangan

- Palpasi : Terdapat nyeri tekan

Bawah
- Inspeksi : Simetris, tampak adanya bekas luka bakar pada kedua kaki
pasien
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan laboratorium, rontgen, ct scan, dan lain-lain.

F. TERAPI

No
Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
.
1. Cefixime 20mg/12jam Oral Untuk mengobati infeksi bakteri.
2. Paracetamol 500mg/8jam Oral Untuk mengobati rasa sakit ringan hingga
sedang. Dan juga bisa untuk meredakan
demam.
3. Omeprazole 20mg/12jam Oral Untuk mengatasi gangguan lambung.
4. Amlodipine 5mg/24jam Oral Untuk menurunkan tekanan darah.
5. Ramipril 5mg/24 jam Oral Untuk menurunkan tekanan darah.
6. Vitamin C 50mg/6jam Oral Untuk mempercepat proses penggantian
lapisan kulit baru.
7. Sucralfate 1 sdm/8jam Oral Untuk mengobati dan mencegah tukak
 lambung serta ulkus duodenum aktif.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. “I” No.RM : 19050392

Umur : 65 Tahun Ruangan : Burn Unit

A. Analisa Data

No
Data Penunjang (symptom) Etiologi Problem
.
1. DS : Luka bakar Nyeri akut
- P : pasien mengatakan nyeri
- Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Reaksi biologis
- R : Pasien mengatakan nyeri di
beberapa bagian pada
mukanya kedua tangan dan
kedua kaki. Kerusakan kulit
- T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul.

DO : Nyeri akut
- Tampak luka bakar pada kedua
tangan dan kaki pasien
- Skala nyeri 3(0-10)
- Tampak pasien meringis
kesakitan
- Keadaan umum pasien lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS : 4E5V6M
 - TTV :
TD : 142/58 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 39,1 C
RR : 20 x/mnt

2. DS: - Perpindahan energy Resiko infeksi

DO: dari sumber panas le
- Tampak luka bakar di bagian tubuh
kedua tangan dan kaki pasien.
- S : 39,1 ͦC Luka bakar

Barier kulit rusak

Respon imun
menurun

Part de entre
mikroorganisme

Resiko infeksi
 3. DS: Pasien mengatakan mengalami Perpindahan energy Kerusakan integritas
luka bakar pada muka, kedua dari sumber panas kulit
kaki, dan tangan pasien. ke tubuh
DO:
- Tampak luka bakar grade II
pada muka, kedua kaki dan Luka bakar
tangan pasien.
Kerusakan kulit

Kerusakan integritas
kulit

B. Rumusan Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan ditandai dengan pasien

mengatakan nyeri, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri di beberapa bagian pada mukanya kedua tangan dan kedua
kaki, pasien mengatakan nyeri hilang timbul, tampak luka bakar pada kedua
tangan dan kaki pasien, skala nyeri 3(0-10), tampak pasien meringis
kesakitan, keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, GCS :
4E5V6M, TTV: TD : 142/58 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 39,1 C, RR : 18 x/mnt
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlindungan kulit.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit ditandai dengan pasien
mengatakan mengalami luka bakar pada muka, kedua kaki, dan tangan
pasien, tampak luka bakar grade II pada muka, kedua kaki dan tangan
pasien.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. “I” No.RM : 19050392

Umur : 65 Tahun Ruangan : Burn Unit

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

.
1 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat dan 1. Membantu
keperawatan selama 3 x 24 lokasi nyeri menentukan tingkat
jam kepada Tn. “I” yang dirasakan dan lokasi nyeri
diharapkan nyeri akut yang klien yang dirasakan
dirasakan dapat berkurang 2. Observasi TTV klien sehingga
dengan kriteria hasil: klien memudahkan
- Pasien mengatakan nyeri 3. Ajarkan klien interpensi
yang dirasakan untuk nafas selanjutnya.
berkurang dalam secara 2. TTV dapat berubah
- Wajah pasien tampak teratur dan berubah akibat rasa
rileks perlahan-lahan nyeri dan
- TTV dalam batas normal bila nyeri merupakan
muncul indicator untuk
4. Anjurkan klien menilai
untuk perkembangan
melakukan penyakit.
mobilisasi 3. Periksa nafas dalam
secara bertahap secara perlahan-
lahan dapat terjadi
suatu relaksasi dan
melancarkan
aktivitas suplai O2
ke jantung sehingga
nyeri berkurang.
 4. Motivasi untik
mobilisasi bertahap
akan meningkatkan
vaskularisasi
sehingga suplai O2
dan nutrisi
meningkan ke
jaringan meningkat
dan mencegah
hipokxia yang dapat
memperberat nyeri.
2 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda 1. Tanda-tanda
keperawatan selama 3 x 24 radang. radang
jam kepada Tn. “I” menunjikkan
diharapkan pasien bebas adanya proses
dari infeksi dengan kriteria infeksi sehingga
hasil: perlu dikaji untuk
- Tidak menunjukkan menentukan
tanda-tanda tindakan
peradangan. selanjutnya.
- Tak ada demam / 2. Lakukan semua 2. Mencegah
suhu berada dalam tindakan dengan kontaminasi
rentang normal 36,5 teknik aseptic kuman pentebab
– 37,5 anti septic. infeksi baik
- Pembentukan melalui alat yang
jaringan granulasi digunakan atau
baik. melalui tangan
perawat.
3. Anjurkan klien 3. Mencegah
mengganti kelembapan pada
 pembalut bila penis yang dapat
pembalut basah menjadi tempat
mikro organisme
berkembang biak
4. Kolaborasi 4. Antibiotik dapat
pemberian memnghambat
antibiotic petumbuhan
mikro organisme.
3 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji/catat ukuran, 1. Memberikan
keperawatan selama 3 x 24 warna, kedalaman informasi dasar
jam kepada Tn. “I” luka, perhatikan tentang kebutuhan
diharapkan luka bakar jaringan nekrotik penanaman kulit
menunjukkan regenerasi dan kondisi sekitar dan kemungkinan
jaringan dengan kriteria luka. petunjuk tentang
hasil: sirkulasi pada aera
- Ukuran lesi pada kulit graft.
pasien berkurang
- Tidak kemerahan 2. Lakukan perawatan 2. Menyiapkan
- Bebas iritasi kulit luka bakar yang jaringan untuk
tepat dan tindakan penanaman dan
kontrol infeksi. menurunkan resiko
infeksi/kegagalan
kulit.
3. Pertahankan 3. Kain
penutupan luka nilon/membran
sesuai indikasi. silikon mengandung
kolagen porcine
peptida yang
melekat pada
permukaan luka
 sampai lepasnya
atau mengelupas
secara spontan kulit
repitelisasi.

4. Tinggikan area graft 4. Menurunkan

bila mungkin/tepat. pembengkakan/
Pertahankan posisi membatasi resiko
yang diinginkan dan pemisahan graft.
imobilisasi area bila Gerakan jaringan
diindikasikan. dibawah graft dapat
mengubah posisi
yang mempengaruhi
penyembuhan
optimal.

5. Pertahankan balutan 5. Area mungkin

diatas area graft ditutupi oleh bahan
baru dan/atau sisi dengan permukaan
donor sesuai tembus pandang tak
indikasi. reaktif.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. “I” No.RM : 19050392

Umur : 65 tahun Ruangan : Burn Unit

Hari/ Jam Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

tanggal Keperawatan
Jumat, 22 09.00 1 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien mengatakan nyeri
November dan lokasi nyeri pada daerah luka bakar
2019 yang dirasakan dengan skala nyeri 3
klien (skala 0-10).

09.05 2. Mengobservasi 2. TTV:

TTV klien TD : 142/58 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 39,1 C
RR : 20 x/mnt

09.10 3. Mengajarkan 3. Pasien tampak

klien untuk nafas mendengarkan penjelasan
dalam secara dan dapat
teratur dan mendemonstrasikan ulang
perlahan-lahan teknik relaksasi nafas
bila nyeri dalam yang di ajarkan.
muncul.
 09.15 4. Menganjurkan 4. Pasien mengatakan masih
klien untuk merasa kesusahan untuk
melakukan menggerakkan bagian kaki
mobilisasi secara dan tangan karena masih
bertahap merasa nyeri.

Jumat, 22 09.30 2 1. Mengkaji tanda- 1. Kondisi luka sudah mulai

November tanda radang sedikit mengering pada
2019 bagian hidung dan telinga
serta tidak menunjukkan
tanda-tanda peradangan

09.34 2. Melakukan 2. Mencuci tangan sebelum

semua tindakan melakukan tindakan ke
dengan teknik pasien
aseptic anti septic

09.40 3. Menganjurkan 3. Pasien tampak mengganti

klien mengganti pampers ketika penuh
pampers bila dengan dibantu oleh
pampers basah keluarganya

4. Pasien diberikan obat

09.45 4. Berkolaborasi
cefixime 20mg setiap 12
pemberian anti
jam
biotic
Jumat, 22 09.55 3 1. Mengkaji/mencatat 1. Tampak luka pada kedua
November ukuran, warna tangan dan kaki serta pada
2019 luka, perhatikan mulut, hidung dan telinga.
jaringan nekrotik Luka tampak mulai
dan kondisi sekitar mengering pada bagian
 luka. telinga, hidung, dan mulut
sedangkan luka yang
terdapat pada bagian kaki
dan tangan tampak bersih
dan berwarna merah
muda.
10.00 2. Melakukan
perawatan luka 2. Perawatan luka bakar
bakar yang tepat dilakukan sesuai jadwal
dan tindakan dengan teknik yang steril
kontrol infeksi. untuk mengurangi resiko
infeksi.

10.30 3. Mempertahankan
3. Tampak luka di tutup
penutupan luka
kembali setelah dilakukan
sesuai indikasi.
perawatan luka.

10.35 4. Meninggikan area

4. Tampak pasien lebih
graft bila
nyaman meninggikan
mungkin/tepat.
posisi tangan dengan
Pertahankan posisi
mnggunakan bantal.
yang diinginkan
dan imobilisasi
area bila
diindikasikan.

10.40 5. Mempertahankan
5. Tampak area luka pasien
balutan diatas area
diberi balutan setelah
graft baru dan/atau
perawatan luka dilakukan.
sisi donor sesuai
 indikasi.

Sabtu, 23 14.05 1 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien mengatakan masih

November dan lokasi nyeri merasa nyeri pada luka
2019 yang dirasakan bakarnya namun sudah
klien berkurang. Skala nyeri 2
(0-10).

14.10 2. TTV:
2. Mengobservasi
TD: 105/70 mmHg
TTV klien
N: 95x/menit
S: 37,2 C
RR: 18x/menit

14.15 3. Pasien tampak melakukan

3. Menganjurkan
relaksasi nafas dalam
klien untuk nafas
ketika merasa nyeri pada
dalam secara
luka bakarnya.
teratur dan
perlahan-lahan
bila nyeri
muncul.

14.25 4. Pasien mengatakan sudah

4. Menganjurkan
bisa menggerakan
klien untuk
tangannya dan sedikit
melakukan
menggerakka kakinya.
mobilisasi secara
 bertahap

Sabtu, 23 14.30 2 1. Mengkaji tanda- 1. Kondisi luka sudah mulai

November tanda radang sedikit mengering pada
2019 bagian hidung dan telinga
serta tidak menunjukkan
tanda-tanda peradangan

14.40 2. Melakukan 2. Mencuci tangan sebelum

semua tindakan melakukan tindakan ke
dengan teknik pasien
aseptic anti septic

3. Pasien tampak mengganti

14.50 3. Menganjurkan
pampers ketika penuh
klien mengganti
dengan dibantu oleh
pampers bila
keluarganya
pampers basah

4. Berkolaborasi 4. Pasien diberikan obat

14.55
pemberian anti cefixime 20mg setiap 12
biotic jam
Sabtu, 23 15.00 3 1. Mengkaji/ 1. Tampak luka pada kedua
November mencatat ukuran, tangan dan kaki serta pada
2019 warna, kedalaman mulut, hidung dan telinga.
luka, perhatikan Luka tampak mulai
jaringan nekrotik mengering pada bagian
dan kondisi telinga, hidung, dan mulut
sekitar luka. sedangkan luka yang
terdapat pada bagian kaki
 dan tangan tampak bersih
dan berwarna merah
muda.

15.10 2. Melakukan 2. Perawatan luka bakar

perawatan luka dilakukan sesuai jadwal
bakar yang tepat dengan teknik yang steril
dan tindakan untuk mengurangi resiko
kontrol infeksi. infeksi.

3. Tampak luka di tutup

15.15 3. Mempertahankan
kembali setelah dilakukan
penutupan luka
perawatan luka.
sesuai indikasi.

4. Tampak pasien lebih

15.20 4. Meninggikan area
nyaman meninggikan
graft bila
posisi tangan dengan
mungkin/tepat.
mnggunakan bantal.
Pertahankan
posisi yang
diinginkan dan
imobilisasi area
bila diindikasikan.

5. Tampak area luka pasien

diberi balutan setelah
5. Mempertahankan
15.25
perawatan luka dilakukan.
balutan diatas area
graft baru
dan/atau sisi
donor sesuai
 indikasi.
Minggu, 24 08.30 1 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien mengatakan nyeri
November dan lokasi nyeri pada luka bakar sudah
2019 yang dirasakan semakin berkurang. Skala
klien nyeri 1 (0-10)

2. Mengobservasi
08.35 2. TTV:
TTV klien
TD: 138/72 mmHg
N: 88x/menit
S: 36 0C
RR: 18x/menit

3. Menganjurkan
08.40 3. Pasien tampak melakukan
klien untuk nafas
relaksasi nafas dalam
dalam secara
ketika merasa nyeri pada
teratur dan
luka bakarnya.
perlahan-lahan
bila nyeri
muncul.

4. Menganjurkan
08.55 4. Pasien mengatakan sudah
klien untuk
mampu menekuk tangan
melakukan
dan kakinya.
mobilisasi secara
bertahap

09.00 2 1. Mengkaji tanda- 1. Kondisi luka sudah mulai

tanda radang. mengering pada bagian
hidung dan telinga serta
 tidak menunjukkan tanda-
tanda peradangan

09.10 2. Melakukan 2. Mencuci tangan sebelum

semua tindakan melakukan tindakan ke
dengan teknik pasien
aseptic anti septic

09.15 3. Menganjurkan 3. Pasien tampak mengganti

klien mengganti pampers ketika penuh
pampers bila dengan dibantu oleh
pampers basah. keluarganya

09.20 4. Berkolaborasi 4. Pasien diberikan obat

pemberian anti cefixime 20mg setiap 12
biotic jam
09.30 3 1. Mengkaji/ 1. Tampak luka pada kedua
mencatat ukuran, tangan dan kaki serta pada
warna, kedalaman mulut, hidung dan telinga.
luka, perhatikan Luka tampak mengering
jaringan nekrotik pada bagian telinga,
dan kondisi hidung, dan mulut
sekitar luka. sedangkan luka yang
terdapat pada bagian kaki
dan tangan tampak bersih
dan berwarna merah muda.

09.40 2. Melakukan 2. Perawatan luka bakar

perawatan luka dilakukan sesuai jadwal
bakar yang tepat dengan teknik yang steril
dan tindakan untuk mengurangi resiko
kontrol infeksi. infeksi.

3. Tampak luka di tutup

09.45 3. Mempertahankan
kembali setelah dilakukan
penutupan luka
perawatan luka.
sesuai indikasi.

4. Tampak pasien lebih

09.50 4. Meninggikan area
nyaman meninggikan
graft bila
posisi tangan dengan
mungkin/tepat.
mnggunakan bantal.
Pertahankan
posisi yang
diinginkan dan
imobilisasi area
bila diindikasikan.
 5. Tampak area luka pasien
09.55 diberi balutan setelah
5. Mempertahankan
perawatan luka dilakukan.
balutan diatas area
graft baru
dan/atau sisi
donor sesuai
indikasi.
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.”I” No.RM : 19050392

Umur : 65 tahun Ruangan : Burn Unit

Tanggal Jam Dx Evaluasi Paraf

Minggu, 15.15 1 S:
24 - Pasien mengatakan nyeri berkurang
November
2019 O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Skala nyeri 1 (1-10)
- TTV
TD: 138/72 mmHg
N: 88x/menit
S: 36 0C
RR: 18x/menit

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien persiapan pulang.

Minggu, 15.40 2 S: -
24
November O:
2019 - Tampak luka sudah kering pada bagian
hidung, telinga dan mulut serta tidak tampak
adanya tanda-tanda peradangan seperti
kemerahan dan bengkak pada area luka bakar.
- Tampak pembentukan jaringan granulasi baik.
- TTV
TD: 138/72 mmHg
N: 88x/menit
S: 36 0C
RR: 18x/menit

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien persiapan pulang.

Minggu, 15.50 3 S: -
24
November O:
2019 - Tampak lesi pada kulit pasien berkurang
- Tampak warna luka bakar pasien sama dengan
warna kulit sekitar.
- Tampak luka bakar tidak berwarna kemerahan
- TTV
TD: 138/72 mmHg
N: 88x/menit
S: 36 0C
RR: 18x/menit

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien persiapan pulang.