LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN NYERI PADA DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS (DM) DI
RUANG PERAWATAN LAKI-LAKI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS
GUNUNGSARI

DI SUSUN OLEH:
RIZA HANDAYANI (093 STYC20)
SEMESTER II
TINGKAT 1

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
MATARAM
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS DI RUANG
PERAWATAN LAKI-LAKI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS GUNUNGSARI

Waktu pelaksana
12 Juli 2021

Laporan pendahuluan dan resume ini telah diperiksa, disetujui, dan dievaluasi oleh
pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan pada :
Hari :
Tanggal :

Di susun oleh :
Riza Handayani (093 STYC20)

Mengetahui :

PembimbingLahan PembimbingPendidikan

(SyamsulMunir, S. Kep., Ners) ( FitriRomadonika, S.Kep.,Ners.,M.Kep )

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
(DM) DI RUANG PERAWATAN LAKI-LAKI RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS GUNUNGSARI

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.A
No. RM : -
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : -
Alamat : Kekait, Gunungsari
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sasak
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Tanggal Masuk RS :26 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2021
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kekait, Gunungsari
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien: Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama: Nyeri Uluhati
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan pusing, sakit kepala,
mual, muntah, nyeri ulu hati sejak pagi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit

diabetes mellitus (kencing manis).

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan ada keluarga memiliki riwayat

penyakit keturunan diabetes mellitus.

5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki / Perempuan

: Meninggal

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Pasien

------------------ : Tinggal
serumah
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :
a. Pasien kurang peduli dan kurang sadar akan kesehatan diriya sendiri dan tidak segera
pergi memperiksakan dirinya ke pusat kesehatan terdekat jika merasakan gejala-
gejala sakit
b. Pasien kurang sadar akan sakit yang dideritanya saat ini dan pasien kurang
pengetahuan akan penyakitnya
c. Bila pasien sakit, biasanya pasien tidak langsung berobat ke Puskesmas
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, makan 3x sehari dengan porsi normal, dan

makanan selalu habis, dan minum air putih ±3000 ml dalam sehari.

Selama sakit :Pasien mengatakan, susah makan selama beberapa hari ini dan ulu
hati terasa sakit serta mual dan sempat muntah 1× pada saat
pertama masuk puskesmas.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, BAB 2x/hari dengan konsistensi lembek,
warna normal dan bau feses khas, dan BAK 4-5x/hari dengan
lancar dan berwarna kuning.
Selama sakit :Pasien mengatakan, BAB tidak tentu dengan konsistensi keras,
warna normal dan bau feses khas, dan BAK 6-8x/hari bahkan
lebih, dan berwarna kuning agak kepekatan.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, tidur nyenyak tanpa ada gangguan cemas
karena fikiran
Selama sakit :Pasien mengatakan, tidur sedikit terganggu karena nyeri pada
bagian ulu hati.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, dapat beraktivitas secara mandiri
 Selama sakit :Pasien mengatakan, aktivitas menjadi sangat terbatas, karena
merasa lemas, tidak ada tenaga, pusing dan nyeri ulu hati yang
sering dirasakan.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, mampu berkomunikasi dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan,berinteraksi dengan baik dengan
orang-orang di sekitar.
Selama sakit :Pasien mengatakan, sedikit kwalahan melakukan komunikasi
dengan baik dan tidak terlalu bagus dalam menanggapi saat
seseorang berbicara.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri :Pasien mengatakan, bersyukur diciptakan sebagai
Laki-laki dan bangga pada diri sendiri.
b. Gambaran Diri :Pasien mengatakan, senang dengan anggota tubuh
meskipun terlihat agak kurus dan sudah lanjut usia.
c. Ideal Diri :Pasien mengatakan, harapan sebagai kepala keluarga
dan sebagai kakek yang baik dan mampu mengajari hal-hal baik
kepada cucu-cucu tentang pentingnya kesehatan.
d. Harga Diri :Pasien mengatakan, senang karena semua keluarga
mendukung dan merasa di perhatikan dan ingin cepat sembuh agar
bisa beraktivitas seperti biasa lagi
e. Peran Diri :Pasien mengatakan, berperan sebagai kepala keluarga
, dan sebagai kakek dari cucu-cucu.
8. Sexual dan Reproduksi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, sudah tua dan
mempunyai anak 4 hasil dari jalinan dengan istri.
Selama sakit :Pasien mengatakan, sudah lama tidak melakukan hubungan suami
istri dikarenakan kami sudah tua.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, berhubungan dengan keluarga
 baik-baik saja dan tidak merasa di kucilkan dari keluarga serta
masyarakat sekitar.
Selama sakit :Pasien mengatakan, masih bisa berhubungan baik dengan keluarga
dan masyarakat di sekitar tanpa ada rasa dikucilkan dari orang-
orang, dan semua kerabat banyak yang mendoakan agar cepat
sembuh.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit :Pasien mengatakan, kalau ada masalah selalu terbuka dengan
anggota keluarga , jika ada masalah selalu diselesaikan bersama-
sama dan alhamdulillah masalah itu dapat terselesaikan
Selama sakit :Pasien mengatakan, masih bisa terbuka dengan keluarga.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit :Pasien mengatakan, ibadah rutin 5 waktu dan dilaksanakan tepat
waktu di rumah.
Selama sakit : Pasien mengatakan, ibadah agak terganggu dan hanya bisa
melakukan shalat secara berbaring ditempat tidur
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
S : 36,0°C
N : 82 x/mnt
TD : 120/70 mmHg
RR : 22 x/mnt
4. Sistem integument: turgor lambat, kulit kering, pucat.
5. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan
6. Mata, Telinga, Hidung :
 Mata : Normal
- sklera : Anikterik
- kongjungtiva : Ananemis
 - pupil : normal, ditandai ketika ada cahaya pupil mengecil.
 Hidung :
- Hidung bersih
- Bentuk : simetris
- Tidak ada nyeri tekan pada hidung
 Telinga :
- Telinga kiri kanan simetris
- Fungsi pendengaran : normal, ditandai bisa mendengar pertanyaan perawat.
- Tidak ada nyeri tekan dan bersih.
7. Mulut : - Selaput mukosa normal
- Bibir terlihat normal
- Tidak ada nyeri
- kebersihan gigi kotor
8. Ekstremitas atas : Pada tangan bagian kanan terpasang IVFD Ecosol NaCl.
Ekstremitas Bawah : Normal
9. Abdomen
Terdapat benjolan (-), pembesaran hepar (-)
10. Kulit :- Berwarna sawo matang
- Kulit Bersih
- Tidak ada lesi/pembengkakan.

E. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
1. 27 juli Haemaglobin 12,6 (tidak normal) Laki-laki : 14-16
2021 Perempuan : 12-14
Lekosit 7.000 (normal) 5.000-10.000 mcl
Thrombosit 350.000 (normal) 150.000-400.000
Gula Darah 467 mg/dl (tidak 100 kebawah
normal) Diatas 80
 b. Terapi
No Hari Nama Obat Dosis Jam pemberian obat
. Tanggal Yang
Diberikan
1. Kamis, 27 juli - Paracetamol 3x1 18.00
2021 - Omeprazole 2x1 18.00
- BC 1×1 18.00
2. Jum’at, 16 juli - Pct 3x1 07.00 - 12.00 - 18.00
2021 - Omeprazole 2x1 07.00 - 12.00 - 18.00
- BC 1×1 07.00 - 12.00 - 18.00
- Metformin 3×1 07.00 - 12.00 - 18.00
3. Sabtu, 17 juli 2021 - Paracetamol 3x1 07.00 - 12.00 - 18.00
- Omeprazole 2×1 07.00 - 12.00 - 18.00
- Metformin 3×1 07.00 - 12.00 - 18.00
- BC 1×1 07.00 - 12.00 - 18.00

F. Analisa Data
No. Symptom Etiologi Masalah
1 Data subjektif (DS): Keturunan, gaya hidup Gangguan rasa nyaman nyeri.
 Pasien
mengatakan sulit
tidur dikarenkan
nyeri pada Nyeri akut
uluhati

Data objektif (DO) :

●Lemah tidak Pankreas terganggu
bertenaga
TTV
S : 36,0°C
N : 82 x/mnt
TD : 120/70 mmHg
RR : 22 x/mnt
2 Data subjek (DS) : Keturunan, gaya hidup -Gangguan nutrisi dari
 Pasien mengatakan kebutuhan tubuh.
tidak ada nafsu
makan, serta mual -Gangguan rasa nyaman
muntah dan kepala Resistensi insulin
terasa pusing serta
kesulitan saat tidur.
Data objektif (DO) :
-Tampak Defisiensi insulin
meringis dan
gelisah.
Pusing
-Lemas
-Pucat
TTV
S : 36,0°C
N : 82x/mnt
TD; 120/70mmHg
RR: 22x/mnt

3 Data Subyektif (DS): Keturunan, gaya hidup Intoleransi aktifitas b.d bedrest
●Pasien mengatakan total.
kesusahan saat bergerak.

Data Objektif (DO): Resistensi insulin

●Pasien tampak
lemah.
TTV
Pankreas terganggu
S : 36,0°C
N : 82x/mnt
TD; 120/70mmHg
RR: 22x/mnt

G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada pancreas d.d Pasien mengatakan sulit
tidur dikarenkan nyeri pada uluhati,dan terlihat lemah tidak bertenaga
2. Gangguan isitirahat tidur berhubungan dengan nyeri d.d Pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan, serta mual muntah dan kepala terasa pusing serta kesulitan saat tidur.
tampak meringis dan gelisah,pasien tampak lemas dan pucat.
 3. Intoleransi berhubungan dengan bedrest total d.d Pasien mengatakan kesusahan saat
bergerak,pasien tampak lemah

H. Intervensi keperawatan
Hari/ Diagnose Kriteria Hasil Intervensi Rasional
tanggal
Kamis, Nyeri akut Setelah dilakukan 1. 1. Untuk mengetahui
27 juli berhubung tindakan 1. Monitor nyeri nyeri yang dialami
2021 an dengan keperawatan secara koprehensif 2. Untuk menentukan
gangguan selama 3 x 24 jam (PQRST). intervensi keperawatan
pada nyeri 2. Monitor yang akan diberikan
pankreas berkurang/hilang efektivitas kepada klien.
dg KH: penanganan non 3. Untuk mengurangi
-Klien farmakologi dan nyeri yang dirasakan
melaporkan respon terhadap klien.
nyeri obat yang
berkurang/hilan diberikan.
g 3. Kolaborasi
-Frekuensi dan pemberian
durasi nyeri analgesic NSAID
berkurang. relaks sedatife
-RR, TD, N, necrase.
dalam batas
normal.
-Ekspresi
wajah rileks
Jum`at, Gangguan Setelah dilakukan 1. Obrevasi vital 1. Membantu
28 juli istirahat tindakan sign.. menentukan kondisi
2021 tidur keperawatan 2. Observasi normal umum
berhubung selama 3 x 24 jam tingkat pasien.
an dengan tidur menjadi baik kemampuan 2. Membantu
nyeri kembali dengan klien dalam menentukan pilihan
uluhati kh: melakukan intervensi dan
yang -Klien aktivitas. member dasar untuk
dirasakan mengatakan 3. Dorong klien perbandingan dan
bisa tidur pada melakukan evaluasi terhadap
malam hari. aktivitas aktivitas.
sehari-hari 3. Meningkatkan
tanpa bantuan penyembuhan dan
keluarga. pembentukan
4. Berkolaborasi kekuatan otot.
dengan tim 4. Antisipasi terhadap
medis lain nyeri dapat
dalam hal meningkatkan
pemberian tegangan otot.
obat oral dan
 terapi
lanjutan.

Sabtu, Intoleransi Setelah dilakukan - Observasi - Membantu

29 juli berhubung tindakan vital sign. menentukan
2021 an dengan keperawatan 3×24 - Observasi kondisi normal
bedrest jam klien menjadi tingkat umum pasien.
total. toleran terhadap kemampuan - Membantu
aktivitasnya klien dalam menentukan
dengan KH: melakukan pilihan intervensi
- Klien aktivitas. dan member
mampu - Dorong dasar untuk
mengubah klien perbandingan dan
posisi melakukan evaluasi terhadap
tidur dan aktivitas aktivitas.
duduk. sehari-hari - Meningkatkan
- Klien tanpa penyembuhan dan
dapat bantuan pembentukan
bangun keluarga. kekuatan otot.
dari - Berkolabora - Antisipasi
tempat si dengan terhadap nyeri
tidur, tim medis dapat
mengubah lain dalam meningkatkan
posisi dan hal tegangan otot.
berjalan. pemberian
- Klien obat oral
dapat dan terapi
melakuka lanjutan.
n aktivitas
sehari-
hari.
2.
3.

I. Implementasi Keperawatan
N Tindakan
o
.
1 1. Memonitor nyeri secara kofrehensif
. (PQRST).
2. Mengobservasi vital sign.
3. Mengobservasi tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas.
4. Memberikan obat injects dan obat
oral.
5. Mengobservasi keluhan klien setelah
diberikan tindakan.
6. Memberikan posisi semi powler.
7. Memberikan dorongan pada klien
untuk melakukan aktivitas secara
mandiri.
8. Mengobservasi perkembangan klien.
2 1. Memonitor nyeri secara koprehensif
. (PQRST)
2. Mengobservasi vital sign
3. Mengobservasi tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas.
4. Memberikan obat injects dan obat
oral.
5. Mengobservasi keluhan klien setelah
diberikan tindakan
6. Memberikan posisi semi powler.
7. Memberikan dorongan pada klien
untuk melakukan aktivitas secara
mandiri.
8. Mengobservasi perkembangan klien.
3 1. Memonitor nyeri secara kofrehensif
. (PQRST).
2. Mengobservasi vital sign.
3. Mengobservasi tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas.
4. Memberikan obat injects dan obat
oral.
5. Mengobservasi keluhan klien setelah
Respon dan Hasil
-Skala nyeri klien 7
-TD: 120/70 N: 82 S:36 RR:22
-ADL dibantu penuh oleh
keluarga.
-Setelah diberikan beberapa saat
kemudian nyeri berkurang.
-Klien mulai merasa nyaman
dan nyeri agak berkurang
S: Pasien mengatakan sangat
nyaman denga posisinya
O: Pasien kelihatan gelisah,
lemas
-Klien mau untuk duduk tanpa
bantuan keluarga.
-Klien berusaha untuk berbicara
kepada perawat sebisanya.
-Setelah diberikan beberapa saat
kemudian nyeri berkurang.
-Klien mulai merasa nyaman
dan nyeri agak berkurang.
S: Pasien mengatakan sangat
nyaman denga posisinya
O: Pasien kelihatan gelisah,
lemas
-Klien melakukan mobilisasi
dari duduk sampai berdiri
-Klien berusaha untuk berbicara
kepada perawat sebisanya.
Skala nyeri pasien berkurang
menjadi 6
-TD: 110/80 N:80 S:37,4 RR:20
-ADL dibantu penuh oleh
keluarga.
-Setelah diberikan beberapa saat
kemudian nyeri berkurang.
-Klien mulai merasa nyaman
 diberikan tindakan. dan nyeri agak berkurang.

I. EVALUASI
No. Hari/ tanggal Diagnose keperawatan Hasil perkembangan
1. Kamis ,27 Juli Nyeri akut S : pasien menyatakan nyeri ulu
2021 berhubungan dengan hati dan sering BAK.
nyeri pada uluhati. O : wajah tampak sedikit
kesakitan
TD: 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 36’C
RR : 22 ×/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. Jum`at , 28 Juli Gangguan istirahat S : pasien mengatakan bahwa
2021 tidur berhubungan nafsu makan mulai bertambah
dengan nyeri akut O : klien tampak tidak lemas lagi
yang dirasakan. A : terbukti 1 porsi makanan di
habiskan
P : masalah teratasi
dipertahankan.
3. Sabtu, 29 Juli Intoleransi S: Pasien mengatakan keadaan
2021 berhubungan dengan sudah mulai membaik.
bedrest total. O: Klien tampak semangat dan
tidak lemas lagi.
A: Terbukti wajah kelihatan segar
dan bersemangat lagi.
P: Masalah teratasi.