Nama : Daniel Tri Agustin

Nim : 191440104

Prodi : Keperawatan Pangkalpinang Tingkat 2

Mata Kuliah : Manajamen Keperawatan

Dosen : Amiruddin, S.Kep., Ners., M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. YS DENGAN GANGGUAN

KENYAMANAN (NYERI)

I. PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. YS
Umur : 29 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Pekambingan Denpasar Barat
Tanggal Masuk : 1 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2019
No. Register : 170062577
Diagnosa Medis : Tumor Laring Susp. Maligna + Impording
Obstectry.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. BD
 Umur : 30 Tahun
Hub. Dengan Klien : Saudara Kandung
Pekerjaan : Guru
Alamat : Br. Pekambingan Denpasar Barat

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Saat MRS : Benjolan pada leher kiri
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri pada benjolan di lehernya
dan merasa lemas.
- P : Benjolan pada leher
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Pada leherkiri
- S : Skala nyeri 4
- T : Hilang timbul setiap 25 menit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada benjolan di lehernya dan
merasa pusing serta lemas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit
karena penyakit yang sekarang maupun penyakit yang lainnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
DM, jantung, hipertensi, asma, dan lain-lain.

Genogram :
 Keterangan : : Pasien
: Laki-laki
: Meninggal
: Perempuan : Tinggal Di lingkungan yang sama.

e. Riwayat Sosiokultural
Pasien mengatakan ditempat tinggalnya tidak memiliki tradisi atau
budaya mengkonsumsi makanan yang dapat mempengaruhi penyakit
ini. Namun, pasien mengakui memang senang mengkonsumsi
makanan siap saji.

C. POLA FUNGSI KESEHATAN GORDON

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien percaya kalau pengobatan medis pasti bisa menyembuhkan
penyakitnya. Jika merasa janggal dengan badannya, pasien langsung
kedokter. Pasien jarang membeli obat sembarangan. Pasien
mengetahui kalau tidak baik selalu mengkonsumsi makanan instan
dan siap saji. Namun, pasien tidak dapat mengontrol bila ditawari
makanan seperti itu. Pasien juga mengatakan jarang olahraga.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari dengan 1 porsi makan habis dengan menu
nasi, lauk, sayur, dan terkadang ditambah makan mie. Minum
kurang lebih 1200 ml/hari.
 Saat sakit
Pasien hanya minum susu karena tidak dapat menelan makanan.
Pasien minum susu 3x sehari melalui selang yang langsung
dipasang pada saat pembedahan gastrotomy feeding.
c. Pola Eliminasi
1) BAK
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK 4x sehari dengan warna urine
kuning jernih.
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAK lebih sering 5-6x/hari dengan
konsistensi urine sedikit pekat berwarna kekuningan.
2) BAB
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi feses
lembek, berwarna kuning kecoklatan, bau has feses.
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi feses
lembek, berwarna kuning kecoklatan, bau has feses.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktifitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x

Ket :
- 0 : mandiri
- 1 : alat bantu
- 2 : dibantu orang lain
- 3 : dibantu orang lain dan alat
- 4 : tergantung total

2) Latihan
 Pasien mengatakan sebelum di rawat dirumah sakit pasien
biasanya melakukan olahraga bersama temannya ketika ada waktu
senggang, namun saat sakit hanya terbaring di tempat tidur.
e. Pola kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien mengatakan dapat beraktivitas dan berkomunikasi dengan baik
sebelum sakit. Namun, setelah sakit menjadi susah karena suaranya
hilang. Pasien juga mengatakan mengalami benjolan pada leher.
Pasien hanya menggunakan isyarat dan body language untuk
berkomunikasi.
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
 Gambaran diri/citra
Pasien mengatakan puas dengan tubuhnya saat ini, pasien
menyukai semua bagian tubuhnya. Tetapi bagian tubuh yang
paling disukai oleh pasien adalah matanya.
 Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa kembali
kerumah dan berkumpul dengan teman dan keluarganya, serta
bisa bekerja kembali.
 Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini.
 Peran
 Pasien mengatakan dirinya adalah anak nomor 2 dari 3 bersaudara
dan sehari-harinya bekerja.
 Identitas
Pasien menyebutkan nama dan jenis kelamin dengan benar.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan jika nyerinya timbul tidak bisa tidur karena terasa
sakit, di rumah sakit pasien biasanya tidur jam 21.00 wib dan bangun
pukul 06.00 wib.
h. Pola Peran-Hubungan
 Pasien mengatakan hubungannya dengan orang tua dan saudaranya
baik-baik saja begitu juga dengan temannya. Terlihat ibu dan
saudaranya bergantian menemani di RS.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak terkaji.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu membicarakannya dengan
keluarganya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu dan rutin bersembahyang. Saat
pengkajian pasien hanya berdoa di tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemah
Tingkat kesadaran : Composmetris
Glasgow Coma Scale : E=4, V=5, M=6
b. Tanda Vital
Suhu : 36,50C
Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
c. Kepala
Bentuk kepala normochepal, warna rambut hitam, tidak ada nyeri
tekan, rambut tampak kusam.
d. Mata
Mata kanan kiri simetris, konjungtiva anemis, skleraanikterik, pupil
isokor, reflek pupil (+), tidak ada nyeri tekan.
e. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, persebaran silia
merata, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, etmoidalis,
splenoidalis, maksilaris.
f. Telinga
Telinga kanan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
pada area aurtikula dan tragus, tidak ada bettle sign pada proses
usmastoideus.
g. Mulut
Mulut simetris, mukosa bibir pucat, tidak ada stomatitis, ovula
menggantung, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembengkakan
gusi.
h. Leher
Terdapat benjolan pada leher kiri, tidak ada bendungan vena jugularis,
terpasang trakeostomi pada leher pasien, tidak ada pembesaran
kelenjar linfe dan tiroid.
i. Dada dan Punggung
1) Thoraks
- Inspeksi : Dada normochest, pergerakkan dada
simetris saat bernafas.
- Palpasi : Taktil vocal premitusteraba, tidak ada nyeri
tekan.
- Perkusi : Terdengar suara sonor.
- Auskultasi : Terdengar suara vesikuler.
2) Jantung
- Inspeksi : Terlihat ictus cordis di ICS 5.
- Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5.
- Perkusi : Bunyi jantung dullness.
- Auskultasi : Suara jantung S1 & S2 tunggal reguler
j. Abdomen
- Inspeksi : Asites (-), hiperpigmentasi (-), terdapat karena
pembedahan gastrotomy feeding.
- Auskultasi : Bising usus 10x/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada 9 regio.
- Perkusi : Terdengar suara timpani.
k. Ekstremitas
  Atas
I : Hiperpigmentasi (-), simetris, nicotine staining (-), clubbing
finger (-), persebaran rambut merata.
P : CRT <3 detik, akral hangat, edema (-), turgor kulit kurang
elastis.
 Bawah
I : Hiperpigmentasi (-), simetris, nicotine staining (-),
clubbing finger (-), persebaran rambut merata.
P : CRT <3 detik, akral dingin, edema (-), turgor kulit kurang
elastis.
Tonus Otot 4444 4444
4444 4444

i. Genetalia dan Anus

(Tidak terkaji)

E. DATA PENUNJANG
a. Hematologi (Darah Lengkap)
Tanggal : 4 Maret 2019
Parameter Hasil dan Satuan Nilai Rujukan Remaks Metode
WBC 7,52x103/NL 4,1-11,0 Floweytometri
 NE % 80,62% 47-80 Floweytometri
 LY % 10,89% 13-40 Rendah Floweytometri
 MO% 6,75% 2,0-11,0 Floweytometri
 EO% 1,28% 0,0-5,0 Floweytometri
 BA% 0,45% 0,0-2,0 Floweytometri
 NE% 6,06 x 103/NL 2,50-7,50 Floweytometri
 LY% 0,82 x 103/NL 1,00-4,00 Rendah Floweytometri
 MO% 0,51 x 103/NL 0,10-1,20 Floweytometri
 EO% 0,10 x 103/NL 0,00-0,50 Floweytometri
 BA% 0,03 x 103/NL 0,0-0,1 Floweytometri
RBC 3,04 x 103/NL 4,5-5,9 Rendah Floweytometri
HGB 7,65g/dL 13,5-17,5 Rendah Floweytometri
HCT 23,94 % 41,0-53,0 Rendah Floweytometri
MCV 78,83fL 80,0-100,0 Rendah Floweytometri
MCH 25,18 pg 26,0-34,0 Rendah Floweytometri
MCHC 31,94 g/dL 31-36 Floweytometri
 RDW 14,93% 11,6-14,8 Tinggi Floweytometri
PLT 399,40 x 103/NL 150-440 Floweytometri

b. Kimia Klinik
Tanggal : 19 Maret 2019
Paramater Hasil dan Nilai Remaks Metode
Satuan Rujukan
SGOT 24,1 U/L 11,0-33,00 IFCC tanpa
Pydoxal
ALT/SPGT 14,0U/L 11,00-50,00 IFCC tanpa
Pydoxal
Albumin 2,2 g/dL 3,40-4,80 Rendah Bromcresol Green
BUN 7,7 mg/dL 8,00-23,00 Rendah Urease GLDH
Kreatinin 0,34 mg/dL 0,70-1,20 Rendah Enzymatic
Clorimetri
Natrium-Serum 138 mmol/L 136-145 ISE
Kalium-Serum 2,25 mmol/L 3,50-5,10 Critical ISE
Value
Glukosadarah 173 mg/dL 70-140 Tinggi Hexokinase

F. THERAPI
No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan Obat
1 19 Maret 2019 IVFD Nacl 20 tpm IV Pengganti
0.9% cairan
tubuh
2 19 Maret 2019 Paracetamol 3x500 mg Oral Analgetik
dan
antipiretik

E. ANALISIS DATA
Data Penyebab/Etiologi Masalah/Problem
DS : Trauma Jaringan Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
pada benjolan dileher Kerusakan sel
kirinya sejak 1,5 bulan
 yang lalu dan merasa lemas Merangsang reseptor nyeri
serta pusing
P : Benjolan pada leher Pasien mengatakan nyeri dengan
Q : Seperti tertusuk-tusuk skala 4
R : Leher kiri
S : Skala nyeri 4 dari 0-10 Gangguan kenyamanan
skala yang diberikan
T : Hilang timbul setiap 2 Nyeri akut
menit

DO:
Ekspresi pasien tampak
meringis
TV :
TD : 110/80 mmHg
: 36,50 C
RR : 20x/menit
: 90x/menit

F. TABEL DAFTAR MASALAH KOLABORATIF/DIAGNOSA

KEPERAWATAN
No. Tanggal dan Diagnosa Keperawatan Tanggal dan
Jam Jam Teratasi
Ditemukan
1 19 Maret 2017 Nyeri akut berhubungan dengan agen 22 Maret 2019
11.00 Wita cedera fisik ditandai dengan pasien 17.00
mengeluh nyeri dan mengeluh sakit dengan
skala 4

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri dan mengeluh sakit dengan skala 4.

H. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah diberikan Paint 1. Memantau sejauh
berhubungan asuhan keperawatan Management mana nyeri
dengan agen selama 3x24 jam 1. Kaji faktor dirasakan dan untuk
cedera fisik diharapkan nyeri penyebab, memudahkan
ditandai yang dirasakan kualitas, memberi intervensi.
dengan pasien pasien dapat lokasi, 2. Dapat
mengeluh berkurang dengan frekuensi, dan mengidentifikasi
nyeri dan kriteria hasil : skala nyeri. rasa sakit dan
mengeluh 1. Pasien tampak 2. Monitor TTV, ketidaknyamanan.
sakit dengan tenang. perhatikan 3. Membantu pasien
skala 4. 2. Pasien tidak takikardi, menjadi rileks,
mengeluh nyeri. hipertensi, dan menurunkan rasa
3. Skala nyeri dapat peningkatan nyeri.
berkurang dari 4 pernafasan. 4. Mengurangi rasa
menjadi 1 3. Ajarkan sakit, meningkatkan
tekhnik sirkulasi.
distraksi dan 5. Pasien mengerti
relaksasi nafas tentang nyeri yang
dalam. dirasakan dan
4. Beri posisi menghindari hal
nyaman untuk yang dapat
pasien. memperparah nyeri.
5. Beri KIE 6. Menekan susunan
tentang nyeri. saraf pusat pada
6. Delegasi thalamus dan
dengan dokter korteks serebri
dalam sehingga nyeri
 pemberian berkurang.
therapy
analgetik.

I. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Ja No Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Paraf
m Dx
Selasa 1  Melakukan pengukuran  DS : -
19 Maret TTV  DO : TD : 110/70 mmHg
2019 N : 80x/menit
08.00 wib S : 360C
RR : 18x/menit
09.00 wib 1  Memberikan KIE  DS : -
tentang nyeri yang  DO : Pasien tampak mendengarkan
dirasakan penjelasan perawat

11.00 wib 1  Mengganti cairan  DS : Pasien mengatakan infuse

infuse Nacl 0,9% 20 sudah mau habis
tpm  DO : Tetesan infuse terlihat lancar

12.00 wib 1  Delegasi pemberian  DS : pasien mengatakan bersedia

obat oral Sanmol 500 untuk mium obat
mg untuk mengatasi  DO : Obat tampak diminum oleh
nyeri pasien, nyeri pasien sedikit
berkurang
14.00 wib 1  Memberikan posisi  DS : Pasien mengatakan nyeri
nyaman untuk pasien sedikit berkurang
 DO : Pasien tampak antusias
mengikuti instruksi.
16.00 wib 1  Mengajarkan tekhnik  DS : Pasien mengatakan nyeri
distraksi dan relaksasi sedikit teralihkan
nafas dalam untuk  DO : Pasien tampak antusias
mengalihkan nyeri. mengikuti instruksi
20.00 wita 1  Mengganti cairan  DS : Pasien mengatakan infuse
 infuse Nacl 0,9% 20 sudah mau habis
tpm  DO : Tetesan infuse terlihat lancar
Rabu, 20 1  Memberikan KIE  DS : -
Maret 2019 tentang nyeri yang  DO : Pasien dan keluarga tampak
09.00 wib dirasakan mendengarkan penjelasan perawat
11.00 wib 1  Mengganti cairan  DS : pasien mengatakan infuse
infuse Nacl 0,9% 20 sudah mau habis
tpm  DO : Tetesan infuse terlihat lancar
12.00 wib 1  Delegasi pemberian  DS : pasien mengatakan bersedia
obat Sanmol 500 mg untuk mium obat
untuk mengatasi nyeri  DO : Obat tampak diminum oleh
pasien, nyeri pasien sedikit
berkurang
15.00 wib 1  Memberikan posisi  DS : Pasien mengatakan nyeri
nyaman untuk pasien sedikit berkurang.
 DO : Pasien tampak tenang
20.00 wib 1  Mengajarkan tekhnik  DS : Pasien mengatakan nyeri
relaksasi nafas dalam sedikit teralihkan
untuk mengalihkan  DO : Pasien tampak antusias
nyeri mengikuti instruksi
Kamis 21 1  Melakukan pengukuran  DS : -
Maret 2019 TTV  DO : TD : 120/80 mmHg
06.00 N : 86x/menit
S : 36,50C
RR : 20x/menit
09.00 wib 1  Mengganti cairan  DS : Pasien mengatakan infuse
infuse Nacl 0,9% 20 sudah mau habis
tpm  DO : Tetesan infuse terlihat lancar
12.00 wib 1  Delegasi pemberian  DS : Pasien mengatakan bersedia
obat oral Sanmol 500 untuk minum obat
mg  DO : Obat tampak diminum oleh
pasien
15.00 wib 1  Mengajarkan tekhnik  DS : Pasien mengatakan nyeri
relaksasi nafas dalam  DO : Pasien tampak antusias
 untuk mengalihkan mengikuti instruksi
nyeri
16.00 wib 1  Memberikan posisi  DS : Pasien mengatakan nyeri
nyaman untuk pasien berkurang dengan skala nyeri 2
dari 0-10 skala yang diberikan
 DO : Pasien tampak relaks, tidak
ada ekspresi wajah meringis

J. EVALUASI
No Hari/Tgl No Evaluasi Paraf
. Jam Dx
1 Kamis 21 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2 (0-
Maret 2019 10)
17.00 wib O : Pasien terlihat lebih relaks, wajah pasien sudah tidak
meringis
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86x/menit
- S : 36,5˚ C
- RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi