ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

PY
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI
DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI
TANGGAL 9-11 MEI 2017

Oleh:

LUH PUTU SHINTYA ANDRIANI

P07120016034
TINGKAT I.1 PRODI D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. PY
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI
TANGGAL 9-11 MEI 2017

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. PY
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Hindu
Suku : Indonesia
Alamat : Undisan Kelod
Tanggal masuk : 9 Mei 2017
Tanggal pengkajian : 9 Mei 2017
Sumber informasi : Pasien,keluarga pasien dan rekam medis

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Tn. ST
Hubungan dengan pasien : Ayah pasien

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan saat MRS datang dengan keluhan nyeri pada
bagian perut.
2) Alasan pasien masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut, disertai
dengan mual, dan mengalami muntah darah sebanyak 2 kali pada
pukul 05.00 WITA SMRS, mengalami sesak napas pada pukul
22.00 WITA SMRS, serta tenggorokan terasa perih dan kering.
Pada saat MRS pasien sudah tidak mengalami muntah darah namun
masih merasakan nyeri pada bagian perut, sesak napas, mual serta
tenggorokan yang terasa perih dan kering.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Upaya yang dilakukan pasien untuk mengurangi rasa sesak adalah
hanya dengan beristirahat, kemudian pada saat mengalami muntah
darah pada pukul 05.00 WITA keluarga pasien langsung membawa
pasien ke IGD RSU Bangli untuk mendapatkan penanganan segera.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami DHF 6 bulan yang lalu
2) Pernah dirawat
Pasien pernah dirawat di RSU bangli dengan penyakit DHF
3) Alergi
Pasien tidak memiliki alergi
4) Kebiasaan : (merokok/ kopi/ alkohol/ lain-lain yang merugikan
kesehatan)
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah mengonsumsi alkohol
dan kopi dalam jumlah sedikit (tidak rutin).

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit sama dengan pasien sebelumnya

d. Diagnosa Medis dan Therapy

Diagnosa medis pasien : Hematemisis ec, susp Gastritis Erosiva
Therapy :
 1) IVFD RL
2) IVFD NaCl 0,5%
3) Injeksi Ranitidine 2×50 mg (IV)
4) Drip omeprazole/ pantoprazole 2 vial (80 mg) dalam NaCl 500
cc
5) Ondancentron 3×4 mg (IV)
6) Antasida sirup 3×cII
7) Sukralfat sirup 3×cII
8) GC 1 liter – jernih (dengan NaCl)

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhdap kesehatan
1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan sakit yang diderita murni
karena faktor ilmiah, serta kebiasaannya sehari-hari. Bukan
karena faktor guna-guna atau magis lainnya.
2) Saat sakit : Persepsi pasien dalam menghadapi kondisi
sakit, mempercayakan seluruhnya kepada pelayanan kesehatan
masyarakat khususnya Rumah Sakit.
b. Pola nutrisi/metabolik
1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3-4× sehari dengan
sayur dan lauk pauk, porsi 1 piring penuh, minum 1,5-2 liter per
hari. Pasien juga gemar mengonsumsi mie instan yang hampir
dikonsumsi 3-4× dalam seminggu.
2) Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak bisa makan apapun
secara langsung melalui oral karena merasa mual dan ingin
muntah, pasien menggunakan NGT dan mendapatkan nutrisi
dari cairan infus saja.
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit : Pasien biasanya BAB 1-2× sehari, dan BAK
dengan jumlah ± 500 cc setiap harinya
 2) Saat sakit : Pasien mengatakan belum BAB sejak MRS (1
hari), dan pasien mengatakan sudah BAK sebanyak ± 300 cc
sejak MRS. Warna urine normal dan bau khas urine.
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulansi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi : pasien tampak sesak dan berat pada saat menarik napas,
frekuensi napas teratur dan pasien tampak lemas.
e. Pola tidur dan istirahat
1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan setiap hari tidur dengan
rentang 6-8 jam. Tidur malam antara pukul 22.00-23.00 WITA
dan bangun pagi sekitar pukul 06.00 WITA
2) Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan
baik setelah MRS. Saat tidur pasien sering terbangun karena
merasa nyeri pada bagian perut. Tidur malam tidak menentu dan
terkadang pasien bangun saat dini hari, kemudian kembali
tertidur.
f. Pola kognitif-perseptual
Pasien kurang mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya sekrang
secara mendetail. Pasien hanya mengetahui bahwa penyakitnya tersebut
adalah penyakit maag karena ia merasa nyeri pada bagian perut.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
1) Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami permasalahan yang
berkaitan dengan harga diri, identitas diri, namun pasien merasa
kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya sekarang.
2) Saat sakit : Pasien tidak mengalami permasalahan yang
berkaitan dengan harga diri, identitas diri, namun pasien merasa
kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya sekarang.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien belum menikah dan baru menyelesaikan pendidikan di tingkat
SMA. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.
i. Pola peran-hubungan
1) Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
dengan keluarga dan orang lain disekitarnya.
2) Saat sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
dengan keluarga, perawat, maupun orang lain disekitarnya.
j. Pola manajemen koping stress
1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila mengalami
masalah tidak selalu menceritakannya kepada keluarga maupun
orang disekitarnya.
2) Saat sakit : Pasien mengatakan apabila mengalami suatu
keluhan dan masalah, ia akan mengatakan dan
mendiskusikannya dengan anggota keluarga terutama ayahnya.
k. Pola keyakinan-nilai
1) Sebelum sakit : Pasien menganut agama Hindu dan
melaksanakan persembahyangan sehari-hari di rumah.
2) Saat sakit : Pasien tidak bisa melakukan persembahyangan
seperti biasa, dan hanya bisa berdoa di tempat tidur demi
kesembuhannya.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS :
Verbal :5
Psikomotor :4
Mata :6
b. Tanda-tanda Vital
Nadi : 82 ×/ menit
RR : 20 ×/ menit
Temperatur : 360C
TD : 100/70 mmHg
c. Keadaan Fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, bersih, tidak ada lesi,
tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi
(rambut jagung dan kering).
Palpasi : Tidak ada pembengkakan/penonjolan, rambut
lebat dan kuat/ tidak rapuh.
Leher :
Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada lesi, warna
kulit sama dengan warna kulit lainnya.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenajr tyroid, lesi
tidak ada, nadi karotis teraba
Auskultasi : Arteri karotis terdengar
2) Dada
Paru :
Inspeksi : Simetris, bentuk dan postur normal, warna
kulit sama dengan warna kulit lain.
Palpasi : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan dan
tanda-tanda peradangan.Perkusi :
 Auskultasi : Frekuensi nafas teratur, jalan nafas ada
sumbatan dan terdapat suara nafas ronchee.

Jantung :
Inspeksi : Wajah pucat, bibir kering, konjungtiva pucat
Palpasi : Denyutan aorta teraba, kekuatan (kuat), irama
nadi teratur.
Perkusi : Batas jantung normal, tidak ada kelainan
Auskultasi : Terdengar bunyi janjtung lub dan dub, tidak
ada bunyi jantung tambahan
3) Payudara dan ketiak
Payudara :
Inspeksi : Integritas kulit baik, warna kulit sama dengan
warna kulit lainnya.
Palpasi : Tidak ada benjolan/pembengkakan
Ketiak :
Inspeksi : Wrana kulit sama dengan warna kulit lainnya,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada pembesaran limfe
4) Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna kulit lainnya,
tidak ada tonjolan, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, ada nyeri tekan pada
kuadran kiri atas, tidak ada ascites
Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran pada hepardan
limfa.
Auskultasi : Terdapat suara bising usus
5) Genetalia
Tidak ada kelainan pada genitalia.
6) Integumen
Inspeksi : Kulit idak ada plesi, pucat dan sianosis, dan
warna kulit sawo matang.
 Palpasi : Kulit lembap, turgor baik/elastis, tidak ada
edema.
7) Ekstremitas
Atas :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, ROM aktif, kekuatan

otot penuh.
Palpasi : Denyutan arteri brachialis teraba, reflex otot
bisep dan trisep baik.

Bawah :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik,

kekuatan otot penuh.
Palpasi : Denyutan arteri femoralis, dorsalis pedis teraba

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium BLOOD OT pada tanggal 9 Mei
2017 pukul 06:24:29 WITA
KISARAN NORMAL
WBC = 8,7 109/1 3,5 : 10,0
LYM% = 21,9 % 15,0 : 50,0
LYM = 1,9 109/1 0,5 : 5,0
MID = 0,3 109/1 0,1 : 1,5
MID% = 3,7 % 2,0 : 15,0
GRAN = 6,5 109/1 1,2 : 8,0
GRAN% = 74,4 % 35,0 : 80,0

RBC = 5,50 1012/1 3,50 : 5,50

HGB = 15,6 g/dl 11,5 : 16,5
HCT = 44,0 % 35,0 : 55,0
 MCV = 79,9 fl 75,0 : 100,0
MCH = 28,4 pg 25,0 : 35,0
MCHC = 35,5 g/dl 31,0 : 38,0
RDW% = L 10,6 % 11,0 : 16,0
RDWa = 55,4 fl 30,0 : 150,0

PLT = 190 109/1 150 : 400

MPV = 9,2 fl 8,0 : 11,0
PDW = 12,8 fl 0,1 : 99,9
PCT = 0,17 % 0,01 : 9,99

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2017 pukul 08:10:25

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metode Keterangan
Rujukan
HEMATOLOGI
Lekosit 63 4-10 ribu/ul
Limfosit% 36,2 20-40 % H
MID% 3,2 0,1-0,5 %
Gran% 60,6 50-70 %
Lymfosit# 2,3 0,5-5,0 ribu/ul
MID# 0,2 0,1-0,5 ribu/ul
GRAN# 3,8 1,2-8,0 ribu/ul
Eritrosit 5,37 4,2-5,4 juta/ul
Hemoglobin 15,1 12-16 g/dl
Hematokrit 43,2 36,1-44,3 %
MCV 80,4 82-92 fL L
MCH 28,1 27-31 pg
MCHC 34,9 32-37 gr%
RDW-CV 10,8 11-16 %
RDW-SD 57,4 30-150 fl
Trombosit 193 150-400 ribu/ul
MPV (Mean Platelet
8,90 8-11 fL
Volume)
PCT (Platalecrit) 0,17 0,01-9,99 %
PDW (Platalat
12,20 9,0-17 fl L
Distribution Width)

A. ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Analisis Masalah
1. 9 Mei 2017 DS:
Pasien mengatakan Gangguan Gangguan
mual dan muntah darah saluran cerna pemenuhan
sebanyak 2 kali disertai kebutuhan nutrisi
dengan sesak nafas. berhubungan
dengan penyakit
DO: yang diderita saat
Pasien tampak lemas, ini.
meringis kesakitan
pada bagian perut, dan
sesak nafas. Hasil
pengukuran tanda-
tanda vital :
Nadi : 82 ×/ menit
RR : 20 ×/ menit
Temperatur : 360C
TD : 100/70 mmHg.
Tidak ada luka pada
permukaan kulit
maupun dibawah
permukaan kulit. Akral
pasien hangat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No Tanggal Tanggal
Dx Keperawatan Ttd
Dx Muncul Teratasi
1. 9 Mei 2017 Gangguan menelan berhubungan 11 Mei
dengan riwayat makan dengan selang 2017
ditandai dengan mual dan muntah
darah sebanyak 2 kali disertai dengan
sesak nafas, pasien tampak lemas,
meringis kesakitan pada bagian perut,
dan sesak nafas. Nadi : 82 ×/ menit,
RR : 20 ×/ menit, temperature : 360C,
TD : 100/70 mmHg.
C. PERENCANAAN
No
Hari/Tanggal Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Dx
Selasa, 9 Mei 1 Setelah dilakukan 1. Memantau 1. Mengetahui
2017 asuhan tingkat perubahan
keperawatan kesadaran, status
selama 2×24 jam reflex batuk, kesehatan
diharapkan reflex muntah pasien
masalah dan
keperawatan kemampuan
gangguan menelan menelan
pada pasien dapat 2. Monitor vital 2. Unuk
teratasi dengan sign mengetahui
kriteria hasil : keadaan
1. Kemampuan umum pasien
menelan 3. Memberikan 3. Mengurangi
adekuat makan/minum resiko
2. Mampu dalam jumlah tersedak pada
mengontrol kecil pasien
mual dan
muntah 4. Istirahat atau 4. Memudahkan
3. Pengetahuan menghancurka pasien dalam
tentang n pil sebelum mengonsumsi
prosedur pemberian obat
pengobatan 5. Hindari 5. Mengetahui
4. Kondisi makan, jika berapa cairan
pernapasan residu tinggi yang harus
ventilasi tempat diberikan
adekuat “pewarna”
dalam tabung
pengisi NG
6. Hindari cairan 6. Untuk
atau menghindari
 menggunakan sumbatan
zat pengental pada selang
NG

7. Kolaborasi 7. Menentukan
dengan dokter tindakan
medis yang
perlu
dilakukan

D. IMPLEMENTASI

No Tindakan
Hari/Tgl Jam Evaluasi Formatif Ttd
Dx Keperawatan
Selasa, 9 Mei 19.45 1 Mengkaji keadaan Pasien mengatakan
2017 WITA umum pasien nyeri pada bagian
perut, merasa mual
dan lemas. Setiap
hendak berdiri pasien
mengatakan ingin
muntah. Sesak sejak
1 hari yang lalu dan
muntah darah
sebanyak 2 kali
sebelum MRS.
20.00 1 Memonitoring vital Infus lancar, tidak
WITA sign setiap 8 jam. ada sumbatan, tidak
Memonitoring ada tanda-tanda
tetesan infus (IVFD infeksi dan edema.
NaCl 0.9% 20 tpm)
22.00 1 Melakukan injeksi Tidak tampak tanda-
WITA IV ondancentron 1 tanda alergi. Saat
ampul. Melakukan dilakukan GC pasien
 GC 1 kali (500 cc merasa nyeri pada
NaCl 0,9%), Melatih bagian perut.
nafas dalam untuk
memperlancar GC.
22.15 1 Anjurkan pasien Pasien mengatakan
WITA untuk beristirahat tidak mampu tidur
dengan nyenyak
karena rasa nyeri
pada bagian perut
Rabu, 10 Mei 24.00 1 Mengkaji keadaan Pasien merasakan
2017 WITA umum pasien nyeri pada bagian
perut, dan cairan dari
yang keluar NGT
berwarna kuning
bercampur hitam.
02.30 1 Mengganti cairan Tetesan infus lancar,
WITA infus (IVFD NaCl tidak ada tanda
0,9% 20 tpm). infeksi, dan edema.
Memberi bantuan O2 Pasien merasa lebih
nasal kanul (3 nyaman, karena
liter/mnt) sebelumnya pasien
mengalami sesak
napas.
05.00 1 Memonitoring vital TD : 120/80 mmHg
WITA sign setiap 8 jam S : 37,40C
N : 84×/menit
RR : 22×/menit
06.00 1 Melakukan injeksi Tidak tampak tanda-
WITA IV ondancentron 1 tanda alergi.
ampul
07.00 1 Mengkaji keadaan Pasien mengatakan
WITA umum pasien rasa nyeri pada
bagian perut dan rasa
sesak sudah mulai
 bekurang.
19.00 1 Memonitoring Infus lancar, tidak
WITA tetesan infus ada sumbatan, tidak
ada tanda-tanda
infeksi dan edema.
20.00 1 Memonitoring vital TD : 110/70 mmHg
WITA sign setiap 8 jam S : 36,70C
N : 82×/menit
RR : 21×/menit
21.00 1 Melakukan GC Pasien mengatakan
WITA dengan NaCl 0,9% rasa nyeri pada
500 cc bagian perut sudah
mulai berkurang, dan
cairan dari selang
NGT berwarna hitam
pekat serta keluar
dalam jumlah yang
sedikit.
22.00 1 Memberi terapi Tidak tampak tanda-
WITA injeksi IV tanda alergi pada
ondancentron 1 pasien.
ampul
Kamis, 11 Mei 05.00 1 Memonitoring vital TD : 120/80 mmHg
2017 WITA sign S : 36,70C
N : 80×/menit
RR : 18×/menit
06.00 1 Memberi terapi Tidak tampak tanda-
WITA injeksi IV tanda alergi pada
ondancentron 1 pasien. Pasien
ampul mengatakan rasa
nyeri pada perut
sudang menghilang,
dan cairan dari
selang NGT sudah
 mulai berwarna
kuning.
06.30 1 Memberi asupan Pasien sudah mampu
WITA nutrisi berupa air menelan, tidak
per-oral merasa mual dan
muntah.
07.00 1 Menghindari makan Pasien belum mampu
WITA yang mengandung makan sejak MRS,
residu pewarna dan hanya mampu
tinggi serta minuman minum sebanyak ± 5
yang mengandung sendom makan air
pengental putih.
07.45 1 Merapikan tempat Pasien tampak lebih
WITA tidur pasien nyaman, dan
mengatakan dapat
tidur dengan baik.
E. EVALUASI

No HariTgl Jam No Dx Evaluasi Ttd

1. Kamis, 11 Mei 07.45 1 S : Pasien mengatakan
2017 WITA
merasa lebih nyaman,
rasa nyeri pada bagian
perut sudah hilang,
begitu juga rasa sesak
yang sebelumnya
dirasakan sudah hilang.
O : Kondisi pasien
tampak lebih baik, pasien
tampak tidak pucat dan
tidak meringis kesakitan.
Rasa nyeri pada bagian
perut sudah hilang, dan
pernapasan pasien lancar.
A : Tujuan teratasi, dan
masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien
 Lembar Pengesahan

Bangli,………………………………2017

Mengetahui,

Clinical Instructure/CI Mahasiswa,

(………….………………………………..) (…..………………………..……..)
NIP. NIM. P07120016034

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

(……………………………….………..)
NIP.