ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN

NYAMAN NYERI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 9 MEI s/d 11 MEI 2017

DISUSUN OLEH
NAMA : NI KADEK DWI WULANDARI
NIM : P07120016065

KEMENKES POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN 2017

1
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Wangsian, Sidemen, Karangasem
Tanggal masuk : 9 Mei 2017
Tanggal pengkajian : 9 Mei 2017
Sumber informasi : Wawancara pasien dan keluarga pasien, catatan
medis pasien, dan pemeriksaan fisik pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Tn. WS
Pekerjaan : Petani
Hub dgn pasien : Suami

2. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan di keluarganya yaitu ibu pasien dan adik pasien
menderita vertigo.

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh mual, muntah tersendat, nyeri serta perih pada ulu
Hati sejak 4 hari yang lalu.
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien mengatakan alasan masuk rumah sakit karena tidak tahan
dengan rasa nyeri pada ulu hati, mual dan muntah tersendat. Pasien

2
 mengatakan jika sebelumnya mengeluh badannya lemas dan panas
sejak 4 hari yang lalu.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan sudah berobat ke puskesmas 4 hari yang lalu
dan telah diberikan obat namun efek obat tidak mempan.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun sebelumnya
Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat inap sebelumnya.
Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat,
dan lain-lain.
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan
kesehatan)
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi 2 kali setiap
hari pada pukul 8 pagi dan pukul 3 sore.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarganya yaitu ibu pasien dan adiknya
menderita vertigo.
d. Diagnosa Medis dan therapy

4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien dan keluarga pasien mengerti bahwa kesehatan adalah suatu hal
yang penting maka dari itu pasien selalu menjaga kebersihan
lingkungannya guna menjaga kesehatannya.

b. Pola Nutrisi/metabolic
- Sebelum Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi satu piring nasi,
dengan menu tempe dan sayur bayam atau kangkung, kadang
makan daging seperti ayam dan habis satu piring.

- Setelah Masuk Rumah Sakit :

3
 Pasien mengatakan nafsu makan berkurang akibat mual sehingga
makan tidak teratur hanya 2 kali suap makan dengan menu bubur.
c. Pola eliminasi
- Sebelum Masuk Rumah Sakit :
Buang Air Besar
Pasien mengatakan BAB tidak ada gangguan dengan frekuensi
3 minggu sekali, konsistensi lembek, warna feces coklat, bau
khas, tidak ada lendir, darah, dan lain-lain.
Buang Air Kecil
Pasien mengatakan BAK tidak ada gangguan dengan frekuensi
6-7 kali sehari, warna urine kuning dan bau khas.

- Sesudah Masuk Rumah Sakit :

Buang Air Besar
Pasien mengatakan BAB-nya tidak lancar, feces keluar sedikit
dengan konsistensi lembek, warna coklat dan bau khas, tidak
ada lendir, darah, dan lain-lain.
Buang Air Kecil
Pasien mengatakan BAK-nya normal, frekuensi 6 kali sehari,
warna urine kuning dan bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.

Okigenasi:
Keadaan kebutuhan oksigenasi pasien normal, pasien tidak memakai
alat bantu pernafasan

e. Pola tidur dan istirahat

4
 Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat istirahat tidur.
- Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mulai tidur jam 22:00 WITA, lama pasien
istirahat tidur dalam sehari yaitu 10 jam/hari dengan pembagian
waktu :
Tidur malam : 22:00 WITA 07:00 WITA
Tidur siang : 15:00 WITA 16:00 WITA
- Setelah Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan waktu istirahatnya berkurang, biasanya satu
jam berubah menjadi 30 menit saja. Pasien juga mengeluh susah
tidur pada malam hari sehingga pasien merasa lemas dan kurang
waktu tidur.

f. Pola kognitif-perseptual
Keluarga pasien dan pasien mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya, sehingga menurut keluarga pasien dan pasien agar
penyakit yang diderita cepat sembuh maka tidak menolak terhadap
tindakan medis yang dilakukan seperti pemasangan infus.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien dan keluarga pasien memandang bahwa penyakit yang dialami
oleh pasien adalah penyakit medis serta umum dialami oleh orang
seusia pasien dan bukannya guna-guna.

h. Pola seksual dan reproduksi

Hubungan pasien dengan orang terdekatnya baik-baik saja. Pasien
memiliki 1 orang anak (1 putri), serta pasien tidak memiliki gangguan
di dalam pola hubungan seksual produksi.

i. Pola peran-hubungan
Pasien mengatakan tidak mampu menjalankan perannya sebagai istri
dan ibu di keluarganya namun hubungan pasien di keluarga tetap
terjalin harmonis.
j. Pola manajemen koping stress
Pasien mengatakan sering menemui masalah di dalam keluarga
terutama masalah ekonomi namun tetap diselesaikan dengan saling
bercerita kepada keluarga.
k. Pola keyakinan-nilai

5
 Pasien mengatakan bahwa ia adalah umat Hindu dan percaya pada
kehadiran Ida Sang Hyang Widhi Wasa atau Tuhan Yang Maha Esa.
Kehadiran dan perhatian dari keluarganya juga merupakan kekuatan
untuk sembuh. Pasien juga mengatakan setiap hari melaksanakan
persembahyangan di rumah, dan sekali waktu melakukan
persembahyangan di pura jika ada upacara/odalan.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- N : 73 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36.70C
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Bentuk Kepala bulat, tidak terdapat lesi baik pada kepala maupun
pada leher
2) Dada
Paru
Frekuensi nafas pasien teratur, kualitas nafas pasien normal, suara
nafas pasien vesikuler, batuk (-), dan tidak ada sumbatan jalan
nafas
Jantung
Nadi pasien 73 x/menit, kekuatan lemah, dan irama tidak teratur.
3) Payudara dan ketiak
Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau luka
4) Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau luka.
Auskultasi : Tidak terdengar suara peristaltik usus.
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

6
 Perkusi : Tidak terdengar suara Tympani.
5) Genetalia
Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau luka

6) Integumen
Warna rambut pasien hitam, kulit pasien berwarna sawo, kulit
kering, akral teraba hangat.

7) Ekremitas
Atas
Inspeksi : Pada kedua ekstrimitas atas pasien tidak terdapat lesi atau
luka. Pada tangan kanan pasien terpasang infuse.
Bawah
Inspeksi : Pada kedua ekstrimitas bawah pasien tidak terdapat lesi
atau luka.

8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Status mental dan emosi pasien stabil , namun pasien tampak sedikit
gelisah.

Pengkajian saraf kranial

Tidak terobservasi.

Pemeriksaan Reflek
Reflek pasien normal.

7
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8
 ANALISA DATA
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1. 9 Mei 2017 DS : Nyeri akut
Kafein
Pasien mengatakan nyeri dan perih pada ulu
hati, mual dan muntah yang tersendat. Nyeri
yang dirasakan seperti di tekan-tekan sehingga
Menurunnya
pasien merasa mual dan enek. produksi
Pasien juga mengatakan bahwa ia mengalami bikarbonat
(HCO3-)
maag sehingga menambah rasa mualnya.

DO : Menurunnya
kemampuan
proteksi terhadap
Pasien tampak lemas dan gelisah. asam

Hasil pemeriksaan TTV:

- TD : 120/80 mmHg
Menyebabkan
- N : 73 x/menit difusi kembali
- RR : 73 x/menit. asam lambung &
pepsin
- Suhu: 36.7oC

Pemeriksaan nyeri dengan PQRST

Inflamasi
P : Mukosa lambung teriritasi

9
Q : Perih seperti di tekan-tekan.
R : Sepanjang epigastrik sampai perut
bagian kiri bawah (abdomen region 6) Nyeri
epigastrium
S : 4-6
T : Menjelang tidur malam dan menjelang
pagi hari. Terkadang merasakan nyeri
Nyeri akut
saat posisi duduk.

10
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
01 27 Oktober 2016 Nyeri akut b.d Infeksi Saluran Kemih ditandai dengan pasien
mengatakan tidak nyaman karena nyeri yang ia rasakan saat
berkemih

C. PERENCANAAN
No Rencana Keperawatan
Hari/Tgl
Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Sabtu, 19 01 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
November selama 3x24 jam diharapkan gangguan NIC : Management Of Pain
2016 Nyeri Akut pasien dapat teratasi dengan Management Of Pain - Untuk mengetahui
- Lakukan pengkajian nyeri bagaimana nyeri yang
kriteria : dirasakan pasien dan
secara komprehensif
termasuk karakteristik, merencanakan tindakan
NOC : guna mengatasi nyeri
- Pain Level durasi, lokasi, frekuensi,
kualitas dan faktor pretisipasi tersebut
- Pain control

11
 - Comfort Level
Kriteria Hasil :
- Pasien tidak tampak gelisah
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tekhnik
- nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang 2-3 (0-
10)
D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawata
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Gunakan tekhnik komunikasi
terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Control lingkungan yang
dapat memengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Pilih dan penanganan nyeri
(farmakologi, non-farmakologi
dan interpersonal)
- Ajarkan tentang tekhnik non-
farmakologi
- Kalaborasikan dengan dokter
untuk pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan control
nyeri
- Tingkatkan istirahat
Respon Klien
- Untuk mengetahui respon
nonverbal pasien
terhadap nyeri yang ia
alami
- Untuk menggali
pengalaman nyeri pasien
- Untuk mengurangi faktor
prediposisi penyebab
nyeri dari pasien
- Untuk mengetahui
tindakan penanganan
yang tepat guna
mengatasi masalah nyeri
pada pasien
- Untuk mengurangi efek
penggunaan penanganan
farmakologik di dalam
mengatasi nyeri pasien
- Untuk mengurangi efek
nyeri yang dirasakan oleh
pasien
- Untuk mengkaji sejauh
mana pasien dapat
mengontrol nyerinya
- Untuk meningkatkan rasa
nyaman pasien
TTD
12
Sabtu, 19 09:10 01 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infus menetes dengan lancar
November
2016 10:00 Mengobservasi tanda-tanda vital pasien Nadi : 84x/menit Temp: 38oC RR : 24x/menit
TD : 110/80

10:30 Memberikan pasien makan pagi, memantau asupan Pasien makan dengan menu bubur ayam,
dan keluaran sayur dan buah tidak habis 1 piring dan pasien
hanya minum 250 air putih

11:00 Malakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk karakteristik, lokasi, kualitas dan skala dan
mengukur BB pasien
Pasien mengatakan nyeri masih berlokasi di
alat kelaminnya, pasien mengatakan nyeri
yang ia rasakan berkisar pada skala 4(0-10)
saat ia berkemih, pasien mengatakan anyang-
anyangan

14:00 Meberikan pasien makan siang dan memantau asupan Pasien makan bubur ayam, sayur dan buah
dan keluaran namun pasien makan tidak habis 1 pirirng,
pasien hanya minum 250 ml air putih

14:10 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
- Vitamin c 1x1mg

15:00 Mengontrol lingkungan yang dapat memengaruhi Menghidupkan kipas disamping pasien agar
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan pasien lebih nyaman, Pasien tampak
kebisingan dan meningkatkan istirahat pasien beristirahat

16:20 Mengobservasi tanda-tanda vital Nadi : 78x/menit Temp: 38,7oC RR :

24x/menit TD : 110/80

17:00 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infus menetes dengan lancar

19:00 Memberikan pasien makan malam Pasien makan bubur ayam, sayur dan buah
namun pasien makan tidak habis 1 pirirng,

13
 pasien hanya minum 300 ml air putih

21:40 Mengajarkan relaksasi nafas dalam dan malakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
karakteristik, lokasi, kualitas dan skala
Pasien mengerti dengan apa yang diajarkan
perawat, pasien tampak lebih tenang, Pasien
mengatakan nyeri masih berlokasi di alat
kelaminnya, pasien mengatakan nyeri yang ia
rasakan berkisar pada skala 3-4(0-10) saat ia
berkemih, pasien mengatakan anyang-
anyangan telah sedikit berkurang

22:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan

Minggu, 20 00:40 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infus menetes dengan lancar
November
2016 05:20 Mengobservasi tanda-tanda vital Nadi : 76x/menit Temp: 38oC RR : 24x/menit
TD : 110/70

06:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
- Vitamin c 1x 1mg
- Cefotaxime 1x0,5 g
09:00 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20tpm Infus menetes dengan lancar

09:30 Memberikan pasien makan pagi, memantau asupan Pasien makan dengan menu bubur ayam,
dan keluaran sayur dan buah tidak habis 1 piring dan pasien
hanya minum 260 air putih

10:00 Mengobservasi tanda-tanda vital Nadi : 84x/menit Temp: 38oC RR : 24x/menit

TD : 140/90

11:50 Gunakan tekhnik komunikasi terapiutik untuk Pasien mengatakan nyerinya nyerinya seperti
mengetahui pengalaman nyeri pasien ditusuk-tusuk dan memang sudah

14
 dirasakannya saat di rumah atau saat bekerja

14:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
- Vitamin c 1x1 mg

15:00 Meningkatkan istirahat pasien Pasien tampak beristirahat

Nadi : 84x/menit Temp: 38,3oC RR :
16:00 Mengobservasi tanda-tana vital 24x/menit TD : 160/90

16:50 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infuse menetes dengan lancar

18:40 Memberikan pasien makan malam Pasien makan bubur ayam, sayur dan buah
namun pasien makan tidak habis 1 pirirng,
pasien hanya minum 300 ml air putih

22:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
22:05
Mengajarkan pasien teknik rekaksasi nafas dalam Pasien paham dengan apa yang diajarkan
perawat, pasien tampak lebih nyaman

Senin, 21 12:40 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infus menetes dengan lancar
November
2016 05:30 Mengobservasi tanda-tanda vital Nadi : 90x/menit Temp: 39oC RR : 24x/menit
TD : 120/80

06:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
- Vitamin c 1x1mg
- Cefotaxime 1x0,5 g
07:00 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infuse menetes dengan lancar

09:30 Memberikan pasien makan pagi, memantau asupan Pasien makan dengan menu bubur ayam,

15
 dan keluaran sayur dan buah tidak habis 1 piring dan pasien
hanya minum 300 air putih

10:40 Mengobservasi tanda-tanda vital Nadi : 80x/menit Temp: 37,5oC RR :

24x/menit TD : 110/80

14:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
- Vitamin c 1x 1mg

15:00 Meningkatkan istirahat pasien Pasien tampak beristirahat

16:00 Mengobservasi tanda-tana vital Nadi : 80x/menit Temp: 37oC RR : 24x/menit

TD : 110/70

16:50 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infuse menetes dengan lancar

18:40 Memberikan pasien makan malam Pasien makan bubur ayam, sayur dan buah
namun pasien makan habis 1 pirirng, pasien
hanya minum 300 ml air putih

21:00 Mengontrol lingkungan yang dapat memengaruhi Menjauhkan pasien dari barang-barang yang
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan menyebabkan panas, dan mematikan lampu
kebisingan dan meningkatkan istirahat pasien ruangan agar pasien lebih nyaman,

22:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan

12:40 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm Infus menetes dengan lancar

05:30 Mengobservasi tanda-tanda vital Nadi : 80x/menit Temp: 37oC RR : 24x/menit

Selasa, 22
TD : 110/80
November
2016

16
 06:00 Melakukan tindakan delegatif pemberian obat : Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat
- Paracetamol 1x500 mg yang diberikan
- Vitamin c 1x 1mg Infuse menetes dengan lancar
- Cefotaxime 1x0,5g
09:10 Mengganti cairan infus RL 500 ml 20 tpm

Malakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang,
termasuk karakteristik, lokasi, kualitas dan skala skala nyeri 3(0-10),

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
01 Selasa, 22 09:15 01 S:
November Pasien mengatakan nyerinya telah berkurang, pasien mengatakan mengerti
2016 tentang cara non-farmakologik untuk mengatasi nyerinya

O:
Pasien sudah tampak lebih nyaman, skala nyeri pasien 3(0-10)
, Nadi : 80x/menit Temp: 37oC RR : 24x/menit TD : 110/80

A:

17
 masalah teratasi, tujuan tercapai

P:
hentikan intervensi

.,..2016
Nama Mahasiswa
Nama Pembimbing/CI

. ..
NIP.. NIM..

18
Nama Pembimbing/CT

19