ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG LEGONG RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA
TANGGAL 20 DESEMBER 2021 S/D 23 DESEMBER 2021

KOMANG SRIMARTIASIH RAHARJANI

NIM. 2114901110

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021/2022
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 20 Desember 2021 pukul 10.30 wita
di Ruang Legong RSD Mangusada dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. IdentitasPasien
Pasien Penanggung
(anak)
Nama : Ny. K Tn. S
Umur : 62 Tahun 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku bangsa / Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : Petani Petani
Alamat : Petang Petang
Alamat Terdekat : Petang Petang
Nomor Telephone : 085337xxxxxx 085537xxxxxx
Nomor Register :- -
Tanggal MRS : 16 Desember 2021 -

b. RiwayatKesehatan
1) Keluhan utama masuk RumahSakit :
Pasien datang dengan keluhan lemah otot anggota badan sebelah kanan
disertai bicara pelo
2) Keluhan utama saat pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan anggota gerak tubuh sebelah kanan atas dan
bawah tidak bisa digerakkan, suara pelo
3) Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 16 Desember 2021 pasien tiba-
tiba tidak sadarkan diri di ruamh, kemudian keluarga pasien mengajak
 pasien ke puskesmas 1 petang lalu dirujuk ke RSD Mangusada setelah
sampai di RSD Mangusada pasien diantar ke UGD pasien langsung
diterima oleh perawat setelah 1 jam pasien tidak sadarkan diri pasien sadar
dan mengeluh lemah otot anggota badan sebelah kanan disertai bicara
pelo. Hasil TTV menunjukkan TD : 170/100 mmHg, Nadi :88 x/menit,
Respirasi : 28 x/menit, S : 36,5°C, SPO2 : 98%.. dari hasil pemeriksaan
dan observasi pasien didiagnosa oleh dokter dengan diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik, pasien di sarankan untuk di rawat inap. Terapi
yang di dapat saat masuk IGD, IVFD Nacl 20tpm, injeksi ondansentron
4mg, Injeksi omeprazol 40mg, injeksi citikolin 500mg, injeksi manitol.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Desember 2021 di ruang legong
dengan GCS pasien compos mentis yaitu (E4 V5 M6), pasien tampak
terbaring lemah di tempat tidur, bicara pelo, bibir pasien tampak miring ke
arah kanan, keluarga pasien mengatakan anggota tubuh bagian kanan
pasien susah digerakkan, pasien tampak terpasang kateter urin,
komunikasi pasien tampak kurang jelas,keluarga pasien mengatakan
pasien tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri seperti mandi,
gosok gigi, toileting, mengenakan pakaian, keluarga pasien mengatakan
pasien tidak bisa duduk sendiri, keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh sakit kepala. Terapi yang didapatkan di ruang legong yaitu
1. IVFD Nacl 20tpm
2. Asetosal 1 x 80 mg
3. Atorvastatin 1 x 20mg
4. Betahisti 2 x 6mg, KSR 2 x 1 mg
5. Metilprednisolon 3 x 4 mg
6. OMZ 2x20mg
7. Clobazam 1x2mg,
4) Riwayat Penyakit sebelumnya:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya.
 5) Riwayat Penyakit Keluarga :
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

c. Pola Kebiasaan Pasien

1) Bernapas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah
dalam bernafas
Saat pengkajian : keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada sesak
2) Makan dan Minum
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari
dengan lauk pauk dan sayur, tidak mempunyai
alergi terhadap makanan. Pasien minum 6 – 8 gelas
/ hari. Pasien menyukai semua makanan yang
disediakan dan pasien paling suka kalau keluarga
menyediakan makanan yang asin asin dan
bersantan santan.
Saat Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari
dengan bubur, pasien minum 8 gelas sehari.
3) Eliminasi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari
secara teratur dengan konsistensi lembek, berwarna
kuning kecoklatan tidak ada darah ataupun lendir
dan bau khas feses. Klien BAK 5-6x/hari dengan
warna urine jernih dan bau khas urine.
Saat Pengkajian :pasien tampak memakai kateter urine dan pasien
mengatakan belum ada BAB.
4) Gerak dan Aktivitas
Sebelum pengkajian: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari
secara mandiri.
Saat pengkajian: Aktivitas pasien terganggu karena adanya kelemahan
pada anggota badan sebelah kanan. Pasien hanya bisa
melakukan semua aktivitasnya di tempat tidur dan
Selama sakit semua kebutuhan dasar pasien dibantu
oleh keluarga seperti berpindah, mobilitas di tempat
tidur, mengenakan pakaian, mandi, makan / minum,
dan toileting.
5) Istirahat dan Tidur
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur malam
7-8 jam dalam sehari, tidur siang 1 jam
Saat pengkajian : Selama sakit, keluarga pasien mengatakan tidak ada
perubahan dalam pola tidurnya di rumah sakit.
Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak
 waktunya untuk istirahat.

6) Kebersihan diri
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan
sabun, keramas 2x sehari menggunakan shampo,
gosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta
gigi, selalu berganti pakaian setelah mandi,
memotong kuku seminggu sekali.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan mandi 2x sehari di rumah
sakit dengan bantuan keluarga dengan cara
mengelap kulit pasien menggunakan air hangat dan
sabun, kuku pasien tampak panjang dan kotor,
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang
mengganti baju, pasien mengganti baju hanya 2
hari sekali

7) Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak ada panas sebelum
masuk rumah sakit
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa demam, suhu
36,5oC
8) Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan selalu merasa nyaman, tidak
pernah merasa gatal, maupun nyeri
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada nyeri
9) Rasa Aman
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasa
cemas
Saat pengkajian : pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang
dialami saat ini
10) Data Sosial
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan berada dalam keluarga yang
harmonis dengan keluarga, tetangga lingkungan
rumah
 Saat pengkajian : pasien mengatakan berhubungan baik dengan perawat
dan pasien lainnya
11) Prestasi dan Produktivitas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sehari-hari menjadi ibu rumah
tangga
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaan yang
biasa dilakukan pada saat pasien dalam kondisi sehat,
pasien tampak terbaring di tempattidur.
12) Rekreasi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan biasanya menggunakan waktu
luang untuk mengobrol dengan keluarga dan
mengikuti kegiatan posbindu
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa lagi melakukan aktivitas
yang biasanya dilakukan saat sebelum sakit
13) Belajar
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak
mengetahui tentang penyakit yang dideritanya
Saat pengkajian : keluarga pasien bertanya-tanya tentang penyakit
yang dialami oleh pasien
14) Ibadah
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa
sembahyang di merajan
Saat pengkajian : pasien mengatakan hanya bisa berdoa diatas
tempat tidur

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis (GCS : E4 V5 M6)
b. Bangun Tubuh: berisi
c. Postur Tubuh : tegak
d. Cara Berjalan : terbatas
e. Gerak Motorik: terbatas
f. Keadaan Kulit
1. Warna : normal
 2. Turgor : elastis
3. Kebersihan : kotor 
4. Luka : tidak ada

g. Gejala Kardinal: TD : 150/90 mmhg

N : 80 x/mnt
S : 36,5oC
RR : 20 x/mnt
h. Ukuran lain : BB : 64 kg
TB : 160cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : tidak rontok
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Luka : tidak ada
3) Mata
a. Konjungtiva : merah muda
b. Sklera : putih
c. Kelopak mata : terdapat lingkaran hitam
d. Pupil : reflek pupil baik, pupil isokor, diameter pupil ± 3mm
4) Hidung
a. Keadaan : bersih
b. Penciuman : baik
c. Nyeri : tidak ada nyeri
d. Luka : tidak ada luka
5) Telinga
a. Keadaan :bersih
b. Nyeri : tidak ada nyeri
c. Pendengaran : baik/normal
d. Pemeriksaan : tidak dikaji
6) Mulut
a. Inspeksi : bibir tampak tidak simetris miring ke arah kanan
b. Mukosa bibir :lembab
c. Gusi : tidak berdarah
 d. Gigi : gigi tidak lengkap, tampak berwarna kuning
e. Lidah : kotor
f. Tonsil : normal
7) Leher
a. Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada benjolan.
b. Palpasi : tidak ada massa / tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada distensi kelenjar tiroid
8) Thorax
a. Inspeksi
 Bentuk  :bentuk simetris
 Gerakan dada : gerakan dada bebas
 Payudara : simetris
b. Palpasi
 Pengembangan dada : simetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan 
c. Perkusi : Sonor/resonan
d. Auskultasi : vesikuler
9) Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada distensi abdomen, tidak ada acites, tidak ada
luka
b. Auskultasi  : Peristaltic usus: 20x/mnt
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
d. Perkusi : suara tympani
10) Genetalia
a. Keadaan :tidak terkaji
b. Letak Uretra : tidak terkaji
c. Prosedur invasife : menggunakan pampers
11) Anus
Keadaan :tidak terkaji
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas : ekstremitas melemah pada tangan kanan, tidak ada
luka, tidak ada bengkak, CRT < 2 detik, terpasang
infus di sebelah kanan.
 b) Ektremitas Bawah : ekstremitas melemah pada kaki kanan, tidak ada
luka, tidak ada bengkak, tidak adanya deformitas,
CRT < 2 detik
c) Kekuatan Otot
Kanan Kiri
3333 5555
3333 5555

e. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 20 Desember 2021, pukul
17.42 wita)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
HCT 34,7 % 35.00-47.00

RDW-CV 14.7 % 11.5-14.5

WBC 12.26 10^3µ L 3.60-11.00
NEUT% 74.8 % 50.0-70.0
LYMPH 19.7 % 25.0-40.0
EOS% 0.2 % 2.0-4.0
NEUT# 9.2 10^3µL 1.5-7.0

b. Hasil Pemeriksaan CT-scan (tanggal 10 Desember 2021 )

Kesan :
a. Tak tampak hematoma/infarectv/SOL intracerebral
b. tampak lesi hipodens pada cerebri region parietalis kanan sugesti
gambaran infark cerebri region parietalis kanan
c. Penatalaksanaan
a. IVFD Nacl 20tpm
b. Asetosal 1 x 80 mg
c. Atorvastatin 1 x 20mg
d. Betahisti 2 x 6mg
e. Metilprednisolon 3 x 4 mg
f. OMZ 2x20mg
g. Clobazam 1x2mg
2. Analisa Data
No Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan
1. 1. Keluarga pasien mengatakan Hasil pemeriksaan TTV Resiko perfusi jaringan
pasien sering mengeluh sakit kepala TD : 150/90 mmhg serebral tidak efektif
2. Keluarga pasien mengatakan bahwa N : 80 x/mnt
anggota gerak sebelah kanan Ny. K S : 36,5oC
tidak bisa digerakkan  RR : 20 x/mnt

2. 1. Keluarga pasien mengatakan a. Pasien tampak kesulitan dalam Gangguan mobilitas fisik
bahwa anggota gerak sebelah kanan pergerakkan khususnya dalam
Ny. K tidak bisa digerakkan  menggerakkan ekstremitas bagian
2. Keluarga pasien mengatakan kanan
semua kebutuhan aktivitas Ny. K b. TTV : TD : 150/90 mmHg,
dibantu dan hanya dilakukan di Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20
tempat tidur saja x/menit, S : 36,5°C
3. Keluarga pasien mengatakan c. Aktivitas pasien hanya di
tidak bisa duduk sendiri tempat tidur
d. Kekuatan otot
Kanan Kiri
3333 5555
3333 5555
3 1. Pasien berbicara pelo atau cadel 1. Pasien tampak berbicara pelo Gangguan komunikasi
 (disatria) 2. Komunikasi pasien tampak kurang verbal
jelas
3. Bentuk wajah tampak tidak simetris
miring ke arah kanan

4 1. Keluarga pasien mengatakan 1. Kuku pasien tampak panjang dan Defisit perawatan diri
pasien tidak bisa melakukan kotor
perawatan diri secara mandiri seperti 2. Pasien tampak lemah
mandi, gosok gigi, toileting,
mengenakan pakaian.
2. Keluarga pasien mengatakan
pasien jarang mengganti baju, pasien
mengganti baju hanya 2 hari sekali

3. Rumusan Masalah Keperawatan

A. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
B. Gangguan mobilitas fisik
C. Gangguan komunikasi verbal
D. Defisit perawatan diri
4. Analisa Masalah
1) Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
P : Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
E : Aliran darah ke serebral berkurang
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh sakit kepala, Hasil
pemeriksaan TTV TD : 150/90 mmhg, N : 80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt,
Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan Ny. K tidak
bisa digerakkan 
Proses Terjadinya
Tingginya tekanan darah menyebabkan pembuluh darah menjadi pecah dan terjadi
gumpalan darah sehingga aliran darah ke otak menjadi berkurang
Akibat jika tidak ditanggulangi : bisa menyebabkan kematatian pada otak, koma

2) Gangguan mobilitas fisik

P : Gangguan mobilitas fisik
E : Kelemahan neuromuskular pada ekstremitas 
S : Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan Ny. K
tidak bisa digerakkan , Keluarga pasien mengatakan semua kebutuhan aktivitas
Ny. K dibantu dan hanya dilakukan di tempat tidur saja, Keluarga pasien
mengatakan tidak bisa duduk sendiri, Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan
khususnya dalam menggerakkan ekstremitas bagian kanan, TTV : TD : 150/90
mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, S : 36,5°C, Aktivitas pasien
hanya di tempat tidur, Kekuatan otot
Kanan Kiri
3333 5555
3333 5555
Proses Terjadinya :
Gangguan neuromuskular diawali karena adanya thrombus atau emboli yang
menyumbat pembuluh darah. Jika aliran ke setiap bagian otak terhambat, maka
akan terjadi hipoksia serebral atau kekurangan O2 pada otak. Kekurangan O2
 selama satu menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area.
Area yang mengalami nekrosis yaitu area broadman 4 dan area 6 dimana area
tersebut adalah bagian korteks, tepatnya korteks frontalis yang merupakan area
motorik primer. Kerusakan area motorik pada bagian Upper Motor Neuron
(UMN) akan menyebabkan paralisis atau kehilangan gerak yang disadari atau
gerakan tidak terkoordinasi.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Otot menjadi lemah, sendi kaku, ROM menurun dan pada kadaan lebih lanjut
dapat terjadi kontraktur.
3) Gangguan komunikasi verbal
P : Gangguan komunikasi verbal
E : Kerusakan neuromuskuler
S : Pasien berbicara pelo atau cadel (disatria). Pasien tampak berbicara pelo.
Komunikasi pasien tampak kurang jelas. Bentuk wajah tidak simetris
Proses Terjadinya : 
Iskemik pada lobus otak mengakibatkan defisit neurologi yang mengakibatkan
disfungsi bahasa dan komunikasi sehingga terjadi disatria, disfasia / afasia,
apraksia.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Pasien akan sulit dalam berkomunikasi dengan orang lain.
4) Defisit Perawatan Diri
P : Defisit perawatan diri
E : kelemahan fisik
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan perawatan diri
secara mandiri seperti mandi, gosok gigi, toileting, mengenakan pakaian,
keluarga pasie mengatakan pasie jarang mengganti baju, pasien mengganti
baju hanya 2 hari sekali, pasien tampak lemah , kuku pasien tampak
panjang dan kotor
Proses terjadinya :
 Sistem neuromuskuler, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, kartilago,
dan saraf. Jika terjadi kerusakan pada sistem neuromuskuler akan mengakibatkan
kelemahan pada otot.
Akibat jika tidak ditanggulangi : 
Adanya resiko infeksi yang berlanjut bila kondisi kulit lembab dan kemerahan,
dan dengan kondisi pasien tirah baring lama

5. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah
ke sereberal berkurang ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien
sering mengeluh sakit kepala, Hasil pemeriksaan TTV TD : 150/90 mmhg, N :
80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt, Keluarga pasien mengatakan bahwa
anggota gerak sebelah kanan Ny. K tidak bisa digerakkan 

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular

pada ekstremitas ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota
gerak sebelah kanan Ny. K tidak bisa digerakkan , Keluarga pasien
mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny. K dibantu dan hanya dilakukan di
tempat tidur saja, Keluarga pasien mengatakan tidak bisa duduk sendiri,
Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan khususnya dalam menggerakkan
ekstremitas bagian kanan, TTV : TD : 150/90 mmHg, Nadi :80 x/menit,
Respirasi : 20 x/menit, S : 36,5°C, Aktivitas pasien hanya di tempat tidur,
Kekuatan otot
Kanan Kiri
3333 5555
3333 5555
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusukan neuromuskuler
ditandai dengan Pasien berbicara pelo atau cadel (disatria). Pasien tampak
berbicara pelo. Komunikasi pasien tampak kurang jelas. kanan, bentuk wajah
tidak simetris miring ke arah kanan.
 d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengn
keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan perawatan diri
secara mandiri seperti mandi, gosok gigi, toileting, mengenakan pakaian,
keluarga pasie mengatakan pasien jarang mengganti baju, pasien mengganti
baju hanya 2 hari sekali, pasien tampak lemah , kuku pasien tampak panjang
dan kotor
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
a. Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah ke
sereberal berkurang
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada
ekstremitas 
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler (N.
VII facialis)
d. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Rencana Perawatan
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Senin, 20 Resiko perfusi Tujuan : 1. Pantau TTV tiap 1. Tanda-tanda vital
Desember jaringanserebral Setelah diberikan catat hasilnya merupakan acuan
2021 pukul tidak efektif asuhan keperawatan 2. Kaji respon untuk mengetahui
12.00 Wita berhubungan 3 x 24jam, resiko motorik terhadap keadaan umum
dengan aliran darah ketidakefektifan perintah pasien. Setiap
ke sereberal perfusi jaringan dapat sederhana perubahan keadaan
berkurang ditandai tercapai secara 3. Pantau status akan terlihat melalui
dengan Keluarga optimal dengan neurologis secara tanda-tanda vital
pasien mengatakan kriteria hasil : teratur (GCS) pasien
pasien sering a. Mampu 4. Dorong latihan 2. Mampu mengetahui
mengeluh sakit mempertahankan kaki aktif tingkat respon
kepala, Hasil tingkat kesadaran 5. Posisikan kepala motorik pasien
pemeriksaan TTV b. Tekanan systole 30o-40o dengan 3. Untuk mengetahui
TD : 150/90 mmhg, dan diastole posisi leher tidak perubahan tingkat
N : 80 x/mnt,S : dalam rentang menekuk / fleksi kesadaran pasien
36,5oC,RR : 20 normal 4. Menurunkan statis
x/mnt, Keluarga c. Tidak ada tanda- vena
pasien mengatakan tanda peningkatan 5. Agar memfasilitasi
bahwa anggota TIK (sakit kepala drainase vena dari
gerak sebelah kanan dan gelisah
 Ny. K tidak bisa menurun) otak
digerakkan 

1 Senin, 20 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital

Desember fisik berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor TTV merupakan acuan
2021 pukul dengan kelemahan selama 3 x 24 jam, untuk mengetahui
12.00 Wita neuromuskular pada diharapkan tingkat keadaan umum
ekstremitas ditandai mobilitas pasien pasien. Setiap
dengan keluarga meningkat. perubahan keadaan
pasien mengatakan Kriteria Hasil : akan terlihat
bahwa anggota a. Kemampuan melalui tanda-tanda
gerak sebelah kanan melakukan vital pasien
Ny.K tidak bisa pergerakan 2. Kaji mobilisasi 2. Untuk mengetahui
digerakkan, ekstremitas pasien tingkat kemandirian
keluarga pasien sebelah kanan pasien dalam
mengatakan semua meningkat 3. Kaji kekuatan otot mobilisasi
kebutuhan aktivitas b. Skala kekuatan 3. mengetahui skala
Ny.K dibantu dan otot ekstremitas kekuatan otot
haya dilakukan kanan meningkat 4. Ajarkan teknik pasien
ditempat tidur saja, latihan ROM pada
pasien tampak ekstremitas yang 4. Untuk mencegah
kesulitan dlam sakit kekakuan sendi,
pergerakkan kontraktur,
khususnya dalam kelelahan otot serta
meggerakan meningkatkan
ekstremitas bagian 5. Libatkan keluarga latihan fisik secara
kanan, TTV : TD : dalam melakukan mandiri
150/90mmHg, N: latihan gerak pada 5. Mampu
80x/menit, RR : ekstremitas yang meningkatkan
20x/menit, S: sakit pengetahuan
36,5oC, Nervus keluarga dalam
assesoris (N XI) melakukan gerak
terganggu, yaitu dan mengajarkan
anggota badan pasien dalam
sebelah kanan susah latihan gerak
digerakkan dan 6. Kolaborasi
hanya dapat dengan fisiterapi 6. Dapat memelihara
mengangkat dan memulihkan
anggota badan gerak dan fungsi
sebelah kiri, tubuh dan
aktivitas pasien meningkatkan
hanya ditempat tidur pergerakan
3333 5555
3333 5555
2 Senin, 20 Gangguan Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengobservasi
Desember 2021 komunikasi verbal asuhan keperawatan komunikasi komunikasi klien
pukul 12.00 berhubungan selama 3 x 24 jam, dengan wajar, apakah benar-benar
Wita dengan kerusukan diharapkan bahasa jelas, tidak bisa melakukan
neuromuskular komunikasi dapat sederhana dan komunikasi
ditandai dengan berjalan dengan baik. bila perlu diulang 2. Melatih aiueo dapat
Pasien berbicara Kriteria hasil : 2. Ajarkan pasien meningkatkan
pelo atau cadel a. Klien dapat untuk melatih kemampuan bicara
(disatria), Pasien mengekspresikan mengatakan aiueo pasien
tampak berbicara perasaan 3. Libatkan keluarga 3. Keluarga
pelo, Komunikasi b. Peningkatan dalam dalam melatih mengetahui &
pasien tampak artikulasi bicara komunikasi verbal mampu
kurang jelas, bentuk c. Pembicaraan pada pasien mendemonstrasikan
wajah tampak tidak pasien dapat dengan intonasi cara melatih
simetris miring k dipahami yang jelas dan komunikasi verbal
arah kanan bahasa yang pd pasien tanpa
mudah bantuan perawat
3 Senin, 20 Defisit Perawatan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui seberapa
Desember 2021 Diri berhubungan asuhan keperawatan pasien dan jauh kemampuan
pukul 12.00 dengan kelemahan selama 1 x 24 jam, keluarga dalam pasien dan keluarga
Wita fisik ditandai diharapkan kebutuhan perawatan diri dalam merawat
 dengan keluarga perawatan diri klien pasien mengenai
pasien mengatakan terpenuhi. kebersihan diri
pasien tidak bisa Kriteria Hasil : 2. Bantu 2. Dapat meningkatkan
melakukan a. Pasien terlihat memandikan kebersihan diri
perawatan diri bersih dan rapi pasien pasien
secara mandiri b. Pasien dapat 3. Bersihkan dan 3. Mencegah infeksi
seperti mandi gosok melakukan potong kuku pada kulit pasien jika
gigi, toileting, kegiatan personal pasien saat pasien
mengenakan hygiene secara menggaruk kulit, dan
pakaian, keluarga minimal atau mencegah masuknya
pasien mengatakan dengan bantuan bakteri jika pasien
pasien jarang saat makan
mengganti baju, 4. Edukasi klien dan 4. Supaya klien dan
pasien hanya keluarga keluarga mengerti
mengganti baju 2 pentingnya pentingnya tentang
hari sekali, kuku perawatan diri kebersihan diri
pasien tampak
panjang dan kotor,
pasien tampak
lemah.

C. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Senin, 20 1,2 - Memonitor TTV
Desember 2021 DS : keluarga pasien mengatakan
pukul pasien sering mengeluh sakit
10.30 Wita kepala
DO : TD = 150/90 mmHg
N  = 80 x / menit
S  = 36,5oC
12.30 wita 2 - Mengkaji kemampuan RR = 20 x / menit
mobilisasi pasien, mengkaji
respon motorik terhadap perintah DS :  Keluarga mengatakan bahwa
sederhana Anggota gerak sebelah kanan
Ny. K tidak bisa digerakkan
dan Aktivitas Ny. K hanya di
tempat tidur saja saat ini 
DO : Pasien tampak mengalami
kelemahan ekstremitas
tangan dan kaki kanan.
12.40 Wita 2 Aktivitas hanya di tempat
tidur dan tampak kesulitan
- Mengkaji kekuatan otot pasien mengangkat kaki dan tangan
kanan
DS : -
DO : 3333 5555
3333 5555
12.45 Wita 1,2 - mendorong latihan kaki aktif/,
mengajarkan gerak (ROM) pada
ekstremitas yang sakit yaitu DS : -
D. EVALUASI
1) Evaluasi formatif
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
Senin, 20 Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif
Desember berhubungan dengan aliran darah ke sereberal
2021 berkurang ditandai dengan Keluarga pasien
mengatakan pasien sering mengeluh sakit
kepala, Hasil pemeriksaan TTV TD : 150/90
mmhg, N : 80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt,
Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota
gerak sebelah kanan Ny. K tidak bisa digerakkan  gerak selama 5 menit, tidak ada keluhan saat
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan neuromuskular pada
Evaluasi (SOAP)
S : kelurga pasien mengatakan pasien sering
mengeluh sakit kepala
O : TD = 150/90 mmHg
N  = 80 x / menit
S  = 36,5oC
RR = 20 x / menit
- Tangan dan kaki kanan pasien dilakukan latihan
dilakukan latihan gerak pada ekstermitas yang
sakit
- Pasien tampak mengangguk saat ditanya nyaman
atau tidak pada posisi yang diberikan
A : Tujuan 1,2 dan 3 belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
S:
- Keluarga mengatakan bahwa Anggota gerak
ekstremitas ditandai dengan Keluarga pasien sebelah kanan Ny. K tidak bisa digerakkan dan
mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan Aktivitas Ny. K hanya di tempat tidur saja saat
Ny. K tidak bisa digerakkan. Keluarga ini 
mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny. K - Keluarga mengatakan paham dengan cara
dibantu dan hanya dilakukan di tempat tidur saja. melakukan teknik rentang gerak 
Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan O:
khususnya dalam menggerakkan ekstremitas TD = 150/90 mmHg
bagian kanan.GCS : E4 V4 M3 TTV : TD : N  = 80 x / menit
150/90 mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 S  = 36,5oC
x/menit, S : 36,5°C.. Aktivitas pasien hanya di RR = 20 x / menit
tempat tidur - Pasien tampak mengalami kelemahan
ekstremitas tangan dan kaki kanan. Aktivitas
hanya di tempat tidur
3333 5555
3333 5555
- Tangan dan kaki kanan pasien dilakukan latihan
gerak selama 5 menit, tidak ada keluhan saat
dilakukan latihan gerak pada ekstermitas yang
sakit
- Keluarga tampak melakukan teknik gerak pada
pasien secara perlahan
A : tujuan 1 dan 2 belum tercapai, masalah belum
 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Gangguan komunikasi verbal berhubungan S :

dengan kerusukan neuromuskuler ditandai - Pasien mengatakan aiueo
dengan Pasien berbicara pelo atau cadel (disatria), - Keluarga mengatakan pasien biasanya bisa
Pasien tampak berbicara pelo, Komunikasi pasien berbicara dengan bahasa yang pendek dan mudah,
tampak kurang jelas, bentuk wajah tampak tidak tetapi masih kurang jelas untuk didengar dan masih
simetris miring k arah kanan bicara pelo
O : Pasien tampak tidur terlentang, suara pasien
masih pelo
A : Tujuan 1,2,3 belum tercapai, masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
Selasa, 21 Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif S : Keluarga mengatakan bahwa Ny.K bisa
Desember berhubungan dengan aliran darah ke sereberal menggerakan anggota tubuh bagian kanan sedikit
2021 berkurang ditandai dengan Keluarga pasien demi sedikit dan secara perlahan, pasien mengeluh
mengatakan pasien sering mengeluh sakit sakit kepala dan badan lemas.
kepala, Hasil pemeriksaan TTV TD : 150/90 pasien mengatakan lemas
mmhg, N : 80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt, O:
Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota - TD : 130/90mmHg
gerak sebelah kanan Ny. K tidak bisa digerakkan  N ; 90x/mnt

Gangguan komunikasi verbal berhubungan S :
dengan kerusukan neuromuskuler ditandai
dengan Pasien berbicara pelo atau cadel O :
(disatria), Pasien tampak berbicara pelo, -
Komunikasi pasien tampak kurang jelas,
bentuk wajah tampak tidak simetris miring k A : Masalah teratasi sebagian
arah kanan
RR : 20x/mnt
S : 36,7OC
- pasien tampak mengalami kelemahan
ekstremitas tangan dan kaki kanan
- pasien tampak nyaman saat diberikan posisi
kepala tidak menekuk
A : Tujuan 1, 2 dan 3 belum terapai
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
- Pasien mengatakan aiueo
Pasien tampak tidur terlentang, suara pasien
masih kurang jelas, suara pasien masih pelo
P : Lanjutkan intervensi 1
Defisit perawatan diri berhubungan dengan S :
kelemahan fisik ditandai dengn keluarga pasien - Keluarga mengatakan bahwa Ny. K mandi 1x
mengatakan pasien tidak bisa melakukan sehari dengan cara mengelap tubuh pasien dengan
perawatan diri secara mandiri seperti mandi, air hangat dan sabun, penggantian baju 2 hari
gosok gigi, toileting, mengenakan pakaian, sekali, untuk pagi ini Ny. K sudah mandi dengan
keluarga pasie mengatakan pasie jarang mengelap kulit pasien menggunakan air hangat
mengganti baju, pasien mengganti baju hanya 2 dan sabun.
hari sekali, pasien tampak lemah , kuku pasien - Pasien mengatakan badannya terasa segar
tampak panjang dan kotor - Keluarga mengatakan paham dengan penjelasan
mengenai perawatan diri, dan mengatakan akan
mengganti baju pasien minimal 1x dalam sehari
O:
- Pasien tampak bersih dan rapi.
- Kuku pasien tampak sudah bersih dan terpotong
dengan rapi
- Keluarga tampak paham dengan yang telah
dijelaskan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Rabu, 22 Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif S : keluarga mengatakan Ny.K sudah bisa
Desember berhubungan dengan aliran darah ke sereberal menggerakan bagian anggota tubuh bagian
2021 berkurang ditandai dengan Keluarga pasien kanan secara perlahan, pasien mengatakan
mengatakan pasien sering mengeluh sakit kepala, belum bisa duduk sendiri
Hasil pemeriksaan TTV TD : 150/90 mmhg, N : O :
80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt, Keluarga TD = 130 / 90 mmHg
pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah N = 91 x / menit
kanan Ny. K tidak bisa digerakkan  RR = 20 x / menit
S = 36,7oC
- pasien tampak mengalami kelemahan pada
tangan dan kaki sebelah kanan

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkn intervensi 1,2,4,5
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
kelemahan neuromuskular pada - keluarga mengatakan Ny.K sudah bisa
ekstremitas ditandai dengan Keluarga pasien menggerakan bagian anggota tubuh bagian kanan
mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan secara perlahan, pasien mengatakan belum bisa
Ny. K tidak bisa digerakkan. Keluarga duduk sendiri
mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny. K O:
dibantu dan hanya dilakukan di tempat tidur saja. - Pasien tampak mengalami kelemahan
Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan ekstremitas tangan dan kaki kanan.
 khususnya dalam menggerakkan ekstremitas - Pasien tampak bisa menggerakan perlahan
bagian kanan.GCS : E4 V4 M3 TTV : TD : bagian ekstremitas yang sakit
150/90 mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 - Pasien tampak bisa miring kanan miring kiri
x/menit, S : 36,5°C. Aktivitas pasien hanya di Kekuatan otot
tempat tidur 4444 5555
4444 5555
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 2,4,5,6

Gangguan komunikasi verbal berhubungan S :

dengan kerusukan neuromuskuler ditandai - Pasien mengatakan “sudah”, “ya”
dengan Pasien berbicara pelo atau cadel O :
(disatria), Pasien tampak berbicara pelo, - Pasien sudah bisa berbicara dengan mudah
Komunikasi pasien tampak kurang jelas, bentuk dengan intonasi yang jelas, suara pasien masih
wajah tampak tidak simetris miring k arah kanan sedikit pelo
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1

Kamis, 23 Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif S : Keluarga mengatakan bahwa Ny. K bisa
Desember berhubungan dengan aliran darah ke sereberal menggerakkan anggota tubuh bagian kanan, dan
2021 berkurang ditandai dengan Keluarga pasien berpindah atau merubah posisi tidur
mengatakan pasien sering mengeluh sakit kepala, menggunakan bagian tubuh yang tidak sakit,
Hasil pemeriksaan TTV TD : 150/90 mmhg, N : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt, Keluarga lag mengeluh sakit kepala
pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah
kanan Ny. K tidak bisa digerakkan  O : Pasien tampak mengalami kelemahan ekstremitas
tangan dan kaki kanan. Pasien tampak sudah bisa
berpindah dan mengubah posisi menggunakan bagian
tubuh yang tidak sakit namun pasien bisa mengikuti
perintah gerakan yang di contohkan
TD = 120/90 mmHg
N  = 80 x / menit
S  = 36,5oC
RR = 20 x / menit

A : masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
kelemahan neuromuskular pada - Keluarga mengatakan bahwa Ny. K bisa
ekstremitas ditandai dengan Keluarga pasien menggerakkan anggota tubuh bagian kanan, dan
mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan berpindah atau merubah posisi tidur
Ny. K tidak bisa digerakkan. Keluarga menggunakan bagian tubuh yang tidak sakit
mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny. K - Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa
dibantu dan hanya dilakukan di tempat tidur saja. duduk sendiri
Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan O:
khususnya dalam menggerakkan ekstremitas - Kekuatan otot
bagian kanan.GCS : E4 V4 M3 TTV : TD : 4444 5555
150/90 mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 4444 5555
x/menit, S : 36,5°C. Aktivitas pasien hanya di - TTV
tempat tidur TD = 130/90 mmHg
N  = 80 x / menit
S  = 36,5oC
 RR = 20 x / menit
- Pasien tampak menggerakan secara perlahan
anggota tubuh ekstremitas bagian kanan
A : masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Gangguan komunikasi verbal berhubungan S :
dengan kerusukan neuromuskuler ditandai Pasien - Pasien mengatakan “sudah”, “ya”, “tidak ada
berbicara pelo atau cadel (disatria), Pasien keluhan”, “tidak bisa duduk sendiri”
tampak berbicara pelo, Komunikasi pasien O :
tampak kurang jelas, bentuk wajah tampak tidak - Pasien tampak sudah bisa berbicara dengan
simetris miring k arah kanan mudah dengan intonasi yang jelas, bibir pasien
. tampak masih tidak simetris masih miring ke arah
kanan, suara masih agak pelo

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

2) Evaluasi Sumatif
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis, 23 Resiko perfusi jaringanserebral tidak efektif S : Keluarga mengatakan bahwa Ny. K bisa
Desember berhubungan dengan aliran darah ke sereberal menggerakkan anggota tubuh bagian kanan, dan
2021 berkurang ditandai dengan Keluarga pasien berpindah atau merubah posisi tidur
 mengatakan pasien sering mengeluh sakit kepala, menggunakan bagian tubuh yang tidak sakit,
Hasil pemeriksaan TTV TD : 150/90 mmhg, N : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
80 x/mnt,S : 36,5oC,RR : 20 x/mnt, Keluarga lagi mengeluh sakit kepala
pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah
kanan Ny. K tidak bisa digerakkan  O : Pasien tampak mengalami kelemahan ekstremitas
tangan dan kaki kanan. Pasien tampak sudah bisa
berpindah dan mengubah posisi menggunakan bagian
tubuh yang tidak sakit namun pasien bisa mengikuti
perintah gerakan yang di contohkan
TD = 120/90 mmHg
N  = 80 x / menit
S  = 36,5oC
RR = 20 x / menit
A : masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien
Kamis, 23 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
Desember kelemahan neuromuskular pada - Keluarga mengatakan bahwa Ny. K bisa
2021 ekstremitas ditandai dengan Keluarga pasien menggerakkan anggota tubuh bagian kanan, dan
Pukul 07.30 mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan berpindah atau merubah posisi tidur menggunakan
wita Ny. K tidak bisa digerakkan. Keluarga bagian tubuh yang tidak sakit
mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny. K - Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa
dibantu dan hanya dilakukan di tempat tidur saja. duduk sendiri
 Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan O:
khususnya dalam menggerakkan ekstremitas - Kekuatan otot
bagian kanan.GCS : E4 V4 M3 TTV : TD : 4444 5555
150/90 mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 4444 5555
x/menit, S : 36,5°C.. Aktivitas pasien hanya di - TTV
tempat tidur TD = 120/90 mmHg
N  = 80 x / menit
S  = 36,5oC
RR = 20 x / menit
- Pasien tampak menggerakan secara perlahan
anggota tubuh ekstremitas bagian kanan
A : masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Kamis, 23 Gangguan komunikasi verbal berhubungan S :
Desember dengan kerusukan neuromuskuler ditandai - Pasien mengatakan “sudah”, “ya”, “tidak ada
2021 dengan Pasien berbicara pelo atau cadel (disatria), keluhan”, “tidak bisa duduk sendiri”
Pukul 07.30 Pasien tampak berbicara pelo, Komunikasi pasien O :
wita tampak kurang jelas, bentuk wajah tampak tidak - Pasien tampak sudah bisa berbicara dengan
simetris miring k arah kanan mudah dengan intonasi yang jelas, bibir pasien
tampak masih tidak simetris masih miring ke arah
kanan, suara masih agak pelo
 A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Kamis, 23 Defisit perawatan diri berhubungan dengan S :
Desember kelemahan fisik ditandai dengn keluarga pasien - Keluarga mengatakan bahwa Ny. K mandi 1x
2021 mengatakan pasien tidak bisa melakukan sehari dengan cara mengelap tubuh pasien dengan
Pukul 07.30 perawatan diri secara mandiri seperti mandi, air hangat dan sabun, penggantian baju 2 hari
wita gosok gigi, toileting, mengenakan pakaian, sekali, untuk pagi ini Ny. K sudah mandi dengan
keluarga pasie mengatakan pasie jarang mengelap kulit pasien menggunakan air hangat dan
mengganti baju, pasien mengganti baju hanya 2 sabun.
hari sekali, pasien tampak lemah , kuku pasien - Pasien mengatakan badannya terasa segar
tampak panjang dan kotor - Keluarga mengatakan paham dengan penjelasan
mengenai perawatan diri, dan mengatakan akan
mengganti baju pasien minimal 1x dalam sehari
O:
- Pasien tampak bersih dan rapi.
- Kuku pasien tampak sudah bersih dan terpotong
dengan rapi
- Keluarga tampak paham dengan yang telah
dijelaskan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
 STRATEGI PELAKSANAAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC DENGAN TINDAKAN
KEPERAWATAN RANGE OF MOTION

OLEH :

KOMANG SRIMARTIASIH RAHARJANI

2114901110
 PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2021

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Data Subjektif :
a. Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kanan Ny. K tidak bisa
digerakkan 
b. Keluarga pasien mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny. K dibantu dan hanya
dilakukan di tempat tidur saja
c. Keluarga pasien mengatakan tidak bisa duduk sendiri
Data Objektif :
a. Pasien tampak kesulitan dalam pergerakkan khususnya dalam menggerakkan
ekstremitas bagian kanan
b. TTV : TD : 150/90mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, S : 36,5°C
c. Aktivitas pasien hanya di tempat tidur
d. Kekuatan otot
Kanan Kiri
3333 5555
 3333 5555
2. Diagnosa Keperawatan
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular pada
ekstremitas ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah
kanan Ny. K tidak bisa digerakkan. Keluarga mengatakan semua kebutuhan aktivitas Ny.
K dibantu dan hanya dilakukan di tempat tidur saja. Pasien tampak kesulitan dalam
pergerakkan khususnya dalam menggerakkan ekstremitas bagian kanan.GCS : E4 V4 M3
TTV : TD : 150/90 mmHg, Nadi :80 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, S : 36,5°C..
Aktivitas pasien hanya di tempat tidur.
3. Tujuan Khusus
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik dapat berkurang dengan kriteria hasil:
a. Kemampuan melakukan pergerakan ekstremitas sebelah kanan meningkat
b. Skala kekuatan otot ekstremitas kanan meningkat

4. Tindakan Keperawatan
Melakukan tindakan ROM
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selamat pagi ibu, perkenalkan saya Srik mahasiswa profesi Ners ITEKES BALI yang
sedang bertugas pada pagi hari ini.

b. Evaluasi/Validasi
Apakah benar saya bicara dengan Ibu K? bisa saya lihat gelang tangannya ibu? Bisa
sebutkan tempat dan tanggal lahirnya bu?. Baik ibu, sebelumnya apakah ada keluhan
yang dirasakan saat ini? Bagaimana perasaan ibu?

c. Kontrak
1) Topik
Ibu pada pagi hari ini saya akan mendampingi ibu untuk melakukan latihan
 pergerakan sendi ya, namanya ROM. Latihan ROM ini tujuannya untuk melatih
pergerakan sendi yang mengalami kelemahan akibat stroke agar sendi tersebut
tidak kaku dan otot di sekitar sendi tersebut tidak mengecil akibat tidak pernah
digerakkan. Prosedurnya nanti, saya akan membantu ibu untuk melakukan
gerakan menekuk dan meregangkan lutut kanan, kemudian membuka dan
menutup kaki kanan, serta memutar sendi di pinggul. Begitu juga untuk tangan
kanan. Nanti ketika tindakan kalau ibu merasakan nyeri, tolong dilaporkan ke saya
ya, supaya saya bisa hentikan sejenak tindakannya.

2) Tempat
Baik ibu tempat yang akan digunakan di ruang ini ya ibu dan saya akan menjaga
privasi dengan menutup sampiran ruangan ini.

3) Waktu
Waktu yang saya butuhkan dalam tindakan ini adalah kurang lebih 10-20 menit ya
ibu. Jadi, mohon kerjasamanya bu.

2. Kerja ( langkah-langkah) Tindakan Keperawatan sesuai Ceklist

“Bagaimana kondisi ibu hari ini? Apakah ada keluhan?”. “Baik bu, saya tutup kordennya
dulu ya”. “Nah sekarang ibu mohon berbaring dengan rileks ibu nggih. Tangan dan kaki
diluruskan. Nanti pada saat melakukan gerakan, ibu tolong menggerakan tangan kiri dan
kaki kiri secara mandiri ya, saya akan membantu menggerakkan tangan kanan dan kaki
kanan ibu”. “Baik ibu, kita mulai dari gerakan pertama ya. Kita akan mulai dari tangan ya
bu. Ibu bisa mengikuti gerakan yang saya lakukan bu”. “Pertama saya akan mengangkat
kaki kanan ibu, kemudian saya bantu untuk menekuk lututnya ibu ya. Setelah menekuk,
saya kembalikan lagi kakinya ke posisi lurus. Nanti kalau sakit bilang ya bu. Ya tarik
napas dalam bu. Ya bagus”. “Gimana bu, sakit? Bisa kita lanjutkan ke gerakan
selanjutnya?”. “Gerakan selanjutnya saya akan membantu menggerakkan kaki ke
samping menjauhi tubuh ibu dan mengembalikan ke posisi semula ya. Baik kita mulai,
tarik napas. Iya, bagus, sakit bu?”. “Bagaimana, capek bu? Ya kalau capek kita istirahat
dulu sejenak. Ibu mau minum?”. “Nah ini gerakan yang terakhir ya bu. Saya akan
 memutar kaki ibu ke arah dalam dan luar untuk menggerakkan sendi di pinggulnya. Ya
tarik napas dalam bu, saya putar ya. Ya bagus bu.”
3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
1) Pasien mengatakan nyaman karena dapat bergerak setelah hanya berbaring saja di
tempat tidur
2) Pasien dapat mengikuti gerakan yang diberikan dengan baik
b. Evaluasi Objektif
1) Pasien mampu mengikuti gerakan yang diberikan
c. Rencana Tindak Lanjut
Baik ibu, saya sudah selesai melakukan tindakan ROM. Untuk selanjutnya tindakan ini
bisa dilakukan di hari berikutnya dengan perawat yang bertugas dihari selanjutnya.
d. Kontrak Yang Akan Datang
Ibu setelah melakukan tindakan keperawatan ROM saya akan mengukur tanda-tanda vital
ibu seperti tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan ibu. Saya akan kembali lg 15
menit lagi dan di tempat yang sama yaitu diruangan ini ya bu. Terimakasih atas
kerjasamanya ibu. Saya izin kembali ke ruang perawat.
e. Topik
Tindakan keperawatan yang akan diberikan setelah tindakan utama di berikan yaitu
mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu) dan
melatih pengucapan aiueo. Tujuan dilakukannya tindakan ini untuk mengetahui
keadaan umum pasien setelah diberikan tindakan dan melatih komunikasi verbal
pasien
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KMB

2. Kompetensi : Range of motion (ROM)
3. Pengertian : Melatihsetiappersendian
4. Tujuan : Mencegahkontraktur

Kemampuanke -
No KomponenPenilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I TahapPersiapan (30%)
A. PersiapanPasien
1. Memperkenalkandiri
2. Memintapengunjung/
keluargameninggalkanruangan
3. Menjelaskantujuan
4. Menjelaskanlangkah/prosedur yang
akandilakukan

B. Persiapanlingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapanalat
-

II TahapPelaksanaan (60%)
A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaanprosedur
 Kemampuanke -
No KomponenPenilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
2. Ketepatan data
3. Rasionaltindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. TanggungJawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilanfisik
8. Kreatifitas

C. Ketrampilan (60%)
1. Cucitangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Mengaturhal-hal yang bisamenghalangi
4. Menganjurkanklienuntukberbaring/duduk
dalamposisi yang nyaman.
5. Melakukanlatihan :
a. Leher :
 Fleksi (45)
 Ekstensi (45)
 Heperktensi (10)
 Lateral fleksi (40-45)
 Rotasi (180)
b. Bahu :
 Fleksi (180)
 Kemampuanke -
No KomponenPenilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
 Ekstensi (180)
 Hiperektensi (45-60)
 Abduksi (180)
 Abduksi (320)
 Intenalrotasi (90)
 Eksternalrotasi (90)
 Circumduksi (360)
c. Siku :
 Fleksi (150)
 Pronasi (150)
d. Telapaktangan :
 Supinasi (70-90)
 Pronasi (70-90)
e. Pergelangantangan :
 Fleksi (80-90)
 Ekstensi (80-90)
 Hiperekstensi (80-90)
 Abduksi (30)
 Abduksi (30-50)
f. Jari-jemari :
 Fleksi (90)
 Ekstensi (90)
 Hiperekstensi (30-60)
 Abduksi (30)
 Abduksi (30)
g. Ibujari :
 Fleksi (90)
 Kemampuanke -
No KomponenPenilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
 Ekstensi (90)
 Abduksi (30)
 Abduksi (30)
h. Pinggul
 Fleksi (90-120)
 Ekstensi (90-120)
 Heperektensi (30-50)
 Abduksi (30-50)
 Abduksi (30-50)
 Internal rotasi (90)
 Eksternalrotasi (90)
i. Lutut
 Fleksi (120-130)
 Ekstensi (120-130)
j. Pergelangan kaki
 Dorsal fleksi (20-30)
 Plantar fleksi (45-50)
 Eversi (5)
 Inversi (5)
k. Kaki dam jari kaki
 Fleksi (35-60)
 Ekstensi (35-60)
 Abduksi (0-15)
 Abduksi (0-15)
l. Pinggang
 Fleksi (70-90)
 Ekstensi (70-90)
 Kemampuanke -
No KomponenPenilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
 Hiperekstensi (20-30)
 Fleksi lateral (20-30)
 Rotasi (30-45)

6. Mencatatsetiapjumlahcairan yang keluar

7. Selangtidakbolehterlipatdanposaisikliendirubahse
caraperiodik
8. Latihan secara teratur dilakukan pada tangan dan
lengan paru yang sakit
9. Milking selangkearahbotol drainage setiap jam
10. Observasiadanyaundulasipadaselang
(memahamiekspansiparutelahpulih)
11. Meminta klien menarik nafas dalam dan batuk
secara teratur

III TahapAkhir (10%)

1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
2. Kontrakwaktuuntukkegiatanselanjutnya
3. Dokumentasikanprosedurdanhasilobservasi

TOTAL NILAI

Denpasar, ...…………., 200….

Penilai,

1. …………………………
2. …………………………
KriteriaNilai :
1. Item yang dilakukantidaktepatdantidakakurat
2. Tiga item utamatidakdilakukan
3. Bilasatu item tidakdilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 LEMBAR PENGESAHAN

Badung, 28 Desember 2021

Mengetahui, Mahasiswa
Pembimbing Ruangan

(Ns. Ida Ayu Putu Dewi Pradnyani, S.Kep) (Komang Srimartiasih Raharjani)
NIP .197502181996032003 NIM. 2114901110

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(Ns. Inge Ruth Suantika, S.Kep., M.Kep)

NIDN. 0829039301