ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN MASALAH NYERI AKUT

PADA SISTEM PERKEMIHAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS POST OP BPH

DI RUANG AHMAD DAHLAN

DISUSUN OLEH :

ISMI ARIANI

A11000589

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

GOMBONG

2012
 LEMBAR PENGESAHAN

FORMAT PENGKAJIAN TINJAUAN KASUS

TELAH DISAHKAN

Tanggal :

Hari :

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ……………………) (......................................)

Pembimbing akademik

(…………………………)
 PENGKAJIAN

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk : 20 Juli 2012, jam 13.50 WIB

Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2012, jam 12.30 WIB

Nama Pengkaji : Ismi Ariani

Ruang : Ahmad Dahlan / 16 B

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangsambung 03/02, Karangsambung
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa
No.RM : 084021
Diagnosa Medik : Post OP BPH
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangsambung 03/02, Karangsambung
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Hubungan dgn klien : Anak
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : Nyeri Post Op BPH
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Muhammadiyah Sruweng pada tanggal 20 Juli
2012 jam 13.50 WIB dengan keluhan nyeri saat BAK, sejak setengah bulan
yang lalu, BAK ayang-ayangan, dan mengejan saat BAK. TTV saat di IGD,
TD: 160/90 mmHg, N:84 x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36,5°C. Terapi yang
diberikan di IGD adalah Terapi Oral: Captopril 3x12,5 mg, Ciprofloxacin
2x500 mg, dan Pamol 3x5 mg. Pasien juga dipasang Infus RL 20 tpm.
Pasien dipindahkan bangsal Ahmad Dahlan pada tanggal 20 Juli 2012
jam 14.30 WIB. Pasien menjalani Operasi BPH pada tanggal 20 Juli 2012 jam
16.00 WIB.
Pasien pada saat saya kaji pada tanggal 22 Juli 2012 pada jam 12.30
WIB, Pasien mengatakan nyeri pada area post pembedahan prostat. Nyeri
seperti di tusuk-tusuk. Skala nyeri 6. Tanda–tanda vital saat saya kaji yaitu TD:
140/90 mmHg, N: 78 x/menit, RR 22 x/menit, S: 36 oC.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah dirawat di Siaga Medica Banyumas karena fraktur di kaki
kiri dan menjalani Operasi di kaki kiri. Pasien juga mempunyai riwayat
Hipertensi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dari keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan atau menular seperti
hepatitis, TB, dll.

C. Pola Pengkajian Menurut Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit :Pasien bernafas dengan normal, tanpa alat bantu nafas.
Saat dikaji :Pasien mampu bernapas dengan normal, pasien
mengatakan tidak sesak, RR: 22 x/menit. Pasien bernapas
tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, dan
lauk pauk. Pasien minum 4-5 air putih perhari. Kadang
pasien minum teh.
Saat dikaji : Pasien makan-makanan yang disediakan rumah sakit;
kadang pasien menghabiskan makanannya, kadang
hanya setengah porsi dari yang telah di sediakan.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering menahan BAK. Saat BAK
terasa nyeri. Pasien BAK 2-3 kali sehari. Pasien BAB 1
kali sehari dengan lembek berwarna kuning kecoklatan.
Saat dikaji : Pasien BAB 1x sehari dan BAK 3-4 kali perhari
berwarna kuning keruh. Pasien juga terpasang DC.
4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien kesehariannya adalah petani sawah dan ladang.
Saat dikaji : Pasien hanya dapat tiduran dan duduk ditempat tidur.
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur tiap harinya sekitar 6-8 jam. Pasien tidur
dari pukul 20.00 dan bangun tidur pukul 04.00.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidur jam 21.00 dan bangun jam
04.00 WIB.
6. Pola temperatur dan sirkulasi
Sebelum sakit : Pasien suhunya normal.
Saat dikaji : Suhu pasien 36oC
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mandi 2 x sehari, pasien ganti baju sehari 2 kali
setelah selesai mandi.
Saat dikaji : Pasien diseka 2x/hari dengan air hangat yang
disediakan oleh Rumah Sakit. Pasien ganti baju sehari
sekali setelah diseka pagi hari.
8. Berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan
menggunakan bahasa jawa. Bahasa yang disampaikan
pasien dapat dimengerti.
Saat dikaji : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan bisa
menjawab semua pertanyakan oleh perawat, dokter
maupun orang lain.
9. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien memilih dan mengenakan pakaian sendiri tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien memilih dan mengenakan pakaian dibantu oleh
keluarga yang mendampinginya.
10. Kebutuhan rasa nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman bila bersama dengan keluarganya,
dan merasa nyaman dengan kondisinya yang sehat.
Saat dikaji : Pasien merasa kurang nyaman dengan rasa nyeri yang
dirasakan, dan merasa kurang aman dengan kondisi
lingkungan sekitar rumah sakit yang agak berisik.
11. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien seorang muslim dan melaksanakan sholat 5
waktu.
Saat dikaji : Pasien tidak melaksanakan sholat karena kondisinya
yang sakit. Tetapi pasien selalu berdo’a untuk
kesembuhannya.
12. Kebutuhan kerja
Sebelum sakit : pasien kesehariannya bertani disawah dan ladang.
Saat dikaji : pasien belum dapat bekerja seperti biasanya dan pasien
kesehariannya diperbanyak untuk istirahat.
13. Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : Pasien setiap hari selalu berkumpul dengan keluarga
untuk nonton TV
 Saat dikaji : Pasien mengobrol dan bercerita dengan keluarga dan
keluarga pasien lain untuk menghilangkan jenuh.
14. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien senang melihat berita diTV dan bersosialisasi
dengan masyarakat disekitar lingkungan.
Saat dikaji : Pasien selalu mendapatkan informasi tentang
penyakitnya dari petugas Rumah Sakit.

D. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36oC
RR : 22 x/menit
b) Pemeriksaan fisik Head to Toe
1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut ikal berwarna hitam dan
sedikit berwarna putih, tidak ada lesi dan benjolan.
2. Mata : simetris, cekung, konjungtiva anemis, sclera ikterik.
3. Hidung : simetris, tidak terpasang O₂ dan NGT.
4. Mulut : mukosa bibir agak kering, gigi sedikit yang tanggal.
5. Telinga : simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid maupun vena
jugularis
7. Dada
- Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan benjolan.
Pa : tidak ada retraksi dinding dada.
Pe : sonor
A : tidak terdengar wheezing dan ronkhi.
 - Jantung
I : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan benjolan.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
Pe : Batas jantung normal, redup.
A : Tidak ada suara tambahan / gallop.
9. Abdomen
I : Tampak bersih, tidak ada lesi dan benjolan.
A : Peristaltatik 15 x/menit
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri abdomen, tidak ada massa.

10. Ektrimitas
- Atas : tangan kanan dan kiri dapat bergerak bebas, tidak ada
edema. Tangan kanan terpasang infuse RL/D5 20 tpm.
- Bawah : kaki kanan dan kiri dapat bergerak bebas, tidak ada
edema.
11. Kekuatan otot
5 5
5 5
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal 20 Juli 2012, jam 18.05 WIB

Urine
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Berat jenis 1.015 1.003 - 1.025
pH 5.0 4.6 – 8eg
Protein Neg Neg
Reduksi Neg Neg
Bilirubin Neg Negative
Urobilin Normal Pos
Keton Neg Neg
Nitrit Neg Neg
Sedimen
Leukosit 10-20 / LPB 0–6
Eritrosit 5-8 / LPB 0–3
Ephitel 1+ / POS / LPK Negative
Kristal Neg / LPK Negative
Silinder Neg Negative

2. Pemeriksaan USG
Tgl : 20.07.2012
Kesan : Ukuran Prostat = 4,4 x 3,6 x 4,0 cm
Volume = 32 cm³ Hipertopi prostat
3. Therapi parenteral
a. Infuse : RL / D5 32 tpm
b. Teraphy Inj : - Ceftriaxone 2x1 gr
- Gentamicin 2x40 mg/ml
- Kalnex 2x50 mg/ml
- Ketorolac 2x30 mg/ml
c. Teraphy Oral : - Captopril 3x12,5 mg tab
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- Pamol 3x5 mg
F. Analisa Data
Nama klien : Tn. S
Ruang : AD/1B

Hari/tgl Data Fokus Pathway Problem Etiologi

22.072012 DS: Pasien mengatakan Pengaruh umur, Nyeri akut Agen cedera
pengaruh hormon
12.30WIB nyeri pada bekas androgen
fisik (post op
pembedahan BPH)
P : Pasien mengeluh Pembesaran prostat

nyeri
Retensi urine
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk Pembedahan prostat
R : Nyeri dirasakan
diarea pembedahan Luka post op

prostat
Terputusnya
S : Skala nyeri 6 kontinuitas jaringan
T : Nyeri dirasakan
setiap 7 menit Merangsang
nocyreseptor
sekali

Nyeri akut
DO: Pasien tampak
lemah, wajah
pasien tampak
menahan nyeri,
dan skala nyeri
6
22.07.2012 DS : - Pembedahan prostat Resiko Infeksi Luka Post OP
12.30 WIB DO : tampak luka post
Luka post op
pembedahan Prostat.

Jalan masuk kuman

Resiko infeksi
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik ( Post OP BPH )
2. Resiko Infeksi b.d Luka post OP

H. Rencana Keperawatan
Nama klien : Tn. P
Ruang : Ahmad Dahlan / 16 B
Tgl/Jam No. NOC NIC
Dx
22/07/12 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Managemen (1400)
15.00 keperawatan selama 2x24jam a) Monitor nyeri secara
WIB diharapkan nyeri teratasi dengan KH: komperhensif termasuk
Pain Level ( 2102 ) lokasi, karakteristik, durasi,
No. Indikator A T frekuensi, kualitas, dan
1 Melaporkan adanya 2 4 faktor presipitasi.
nyeri b) Observasi reaksi non verbal
2 Frekuensi nyeri 2 4 dan ketidaknyamanan.
3 Ekspresi nyeri pada 2 4 c) Kontrol lingkungan yang
wajah dapat mempengarughi
Ket : nyeri, seperti kebisingan.
1 : kuat d) Ajarkan teknik nafas dalam
2 : berat atau distraksi relaksasi.
3 : sedang e) Berikan analgetik untuk
4 : ringan mengurangi nyeri.
5 : tidak ada
22/07/12 II Setelah dilakukan tindakan a) Kaji factor yang
16.00 keperawatan selama 2x24jam meningkatkan serangan
WIB diharapkan tidak ada infeksi dengan infeksi
KH: b) Ajarkan personal Hygiene
- Luka bekas Post OP bersih pada pasien dan keluarga
c) Lakukan perawatan luka
d) Berikan antibiotik untuk
mengurangi resiko infeksi
I. Implementasi
Nama klien : Tn. P
Ruangan : Ahmad Dahlan / 16 B
No.Dx Tgl /jam Tindakan / implementasi Respon TTD
I 24/07/12 1) Memonitor nyeri secara a)
15.00WIB komperhensif. P : Pasien mengatakan
nyeri pada post OP
berkurang
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri dirasakan diarea
bekas OP prostat
S : Skala nyeri 6 menjadi 3
T : Nyeri dirasakan
kadang-kadang setiap
20 menit sekali

I 23/07/12 2) mengontrol lingkungan b) Pasien lebih rileks dan

16.00WIB yang bising untuk lebih nyaman dengan
mengurangi nyeri. lingkungan yang
tenang.
I 23/07/12 3) mengajarkan teknik c) Pasien kooperatif dan
16.15WIB nafas dalam dapat melakukan apa
yang diajarkan.

I 23/07/12 4) memberikan ketorolac d) pasien mau patuh, dan

16.00WIB sesuai program terapi. mau di injeksi
perbolus.
II 24/07/12 1) mengkaji factor yang 1) Luka yang tidak
08.00WIB dapat meningkatkan dibersihkan dapat
serangan infeksi meningkatkan infeksi

II 24/07/12 2) Mengajarkan personal 2) pasien dan keluarga

08.15WIB Hygiene pada pasien dan
keluarga
mengerti.
Pasien diseka 2 kali
sehari dan mengganti
baju sehari sekali
setelah diseka pagi hari

II 24/07/12 3) Melakukan perawatan 3) Pasien kooperatif dan

09.00WIB luka luka pasien bersih

II 24/07/12 4) Memberikan antibiotik 4) Pasien kooperatif

10.00WIB untuk mengurangi resiko Pasien diberikan antibiotic
infeksi - Ceftriaxone 2x1 gr
- Gentamicin 2x40
mg/ml
J. Evaluasi
Nama klien : Tn. S
Ruang : Ahmad Dahlan / 1B
Tgl/jam No.Dx Evaluasi TTD
25/07/12 I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
14.00WIB P) Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas
pembedahan berkurang
Q) Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R) Nyeri dirasakan diarea luka post OP prostat
S) Skala nyeri 6 menjadi 3
T) Nyeri dirasakan kadang-kadang setiap 20 menit
sekali
O = Pasien sudah tidak tampak menahan nyeri, ekspresi
wajah pasien tampak rileks.
A= masalah Nyeri akut teratasi sebagian.
No. Indikator A T
1 Melaporkan adanya 2 3
nyeri
2 Frekuensi nyeri 2 3
3 Ekspresi nyeri pada 2 4
wajah
P = Lanjutkan intervensi.
1. beri obat ketorolac sesuai program terapi.
2. ajarkan teknik nafas dalam.

20/07/12 II S=-
14.20WIB O = Terdapat luka post OP diprostat, luka tampak bersih,
dan luka kering.
A = Masalah Resiko Infeksi teratasi sebagian.
P = Lanjutkan Intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Berikan antibiotic sesuai program
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wilkinson,Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan Intervensi NICdan Kriteria

Hasil NOC. Jakarta:EGC.