PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Riyadi Dwi Saputra

Semester/Tingkat : 2/1
Tempat Praktek :-
Tanggal Pengkajian : Selasa, 11Agustus 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Nn. F
2. Umur : 22 Tahun
3. Alamat : Dukun, Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
- sakit kepala
- Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan nafsu makan menurun
- Alasan masuk rumah sakit:
- Tidak terkaji
- Tekanan darah :
- Nadi : 110x/menit
- Suhu : 37oC
- Respirasi : 20x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
- Pasien memiliki riwayat penyakit anemia
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Zinc Tidak terkaji
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : periksa ke puskesmas terdekat

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) : jarang berolahraga, karena jika terlalu sering
berolahraga merasa lemas.

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

- Pasien memiliki asuransi kesehatan yaitu BPJS kesehatan
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Zinc Zat besi
2. Paracetamol
3.
4.
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 55kg dan BB sekarang:50 kg
2) Tinggi Badan : 158cm
3) Lingkar perut : tidak terkaji
4) Lingkar kepala : tidak terkaji
5) Lingkar dada : tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas : tidak terkaji
7) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
- Rambut hitam, tugor kulit pucat, mukosa bibir kering, conjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
- Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan menelan dan mengunyah
g. Penilaian Status Gizi
- IMT:
h. Cairan masuk
Makan : 2x sehari porsin sedikit
Minum : 6 gelas/hari
i. Cairan keluar
BAK : 6x/sehari warna bening
BAB : 1x/hari konsistensi lembek
Penilaian Status Cairan (balance cairan)
- Balance cairan = cairan masuk – cairan keluar

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi : 6 kali/hari
Ketidaknyamanan : Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan saat urinasi
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Warna : bening / kuning muda/ pucat
- Bau : khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
- Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekuensi : 1kali/hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Bau : Khas
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
- Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
 1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Hidrasi : dehidrasi
Warna : pucat
Suhu : 37
Edema : tidak ada edema

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :10 jam (malam)
2) Insomnia : kadang
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
- Pasien tidak memiliki pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Mahasiswa
2) Kebiasaan olah raga : Kadang-kadang
3) ADL
a) Makan : nafsu makan menurun
b) Toileting : Tidak perlu bantuan orang lain
c) Kebersihan : Tidak perlu bantuan orang lain
d) Berpakaian : Tidak perlu bantuan orang lain
4 4
4) Kekuatan otot :
44
5) ROM : Pasien tidak melakukan ROM
6) Resiko untuk cidera : Pasien tidak memiliki resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak terdapat edema di seluruh ekstremitas pasien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 80/70mmHg dan x/menit
b) Duduk : 85/70mmHg dan x/menit
4) Tekanan vena jugularis : teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : S1 > S2, redup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak memiliki penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : Reguler
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
- Pasien tidak memiliki gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Suara vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Diploma
2) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang begitu memperhatikan
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Pasien mengalami sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : Penglihatan (kurang baik), pendengaran (baik), pengecapan
 (baik), penciuman (baik).
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Pasien menggunakan bahasa indonesia dan bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
: Pasien tidak merasa cemas
: Pasien tidak merasa putus asa/kehilangan
: Pasien tidak memiliki keinginan untuk mencederai
: Pasien tidak memiliki luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum menikah
2) Orang terdekat : Orang tua
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain : Normal, bermasyarakat

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak memiliki masalah seksual/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Periode menstruasi pasien normal
3) Metode KB yang digunakan : Pasien tidak menggunakan KB

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak terkaji

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Kajian setiap satu minggu sekali yang diadakan di
ssekitar rumah pasien
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik
3) Kegiatan kebudayaan : mengikuti budaya sekitar
4) Kemampuan memecahkan masalah : Baik
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi
b. Penyakit autoimune :-
c. Tanda infeksi :-
d. Gangguan thermoregulasi :-
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
- Pasien tidak memiliki gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien tidak mengalami rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji
 13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak Tidak terkaji
terkaji

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien: Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

TANGGAL DAN DATA

NO JAM PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
1.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal &
No DATA Etiologi Problem Paraf
Jam
1. DS: Kurang asupan Ketidakseimbangan nutrisi
-pasien makanan kurang dari kebutuhan tubuh
mengatakan
badannya terasa
lemas dan nafsu
makan menurun

DO: pasien
tampak lemas,
pasien tampak
pucat

Prioritas Masalah:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Diagnosa Medis : Tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1.
2.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1.

2.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa