ASKEP PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

(LUKA BAKAR)
By : Kelompok 5 Kebumen
1. Agus Istikmal
2. Sigit Bahariawan
3. Kasiyanto
4. Muhamad Noer
5. Marleni
6. Nur Ngaisah
7. Rindy Eki P
8. Sri Lestariningsih
9. Purwaning Rahmawati

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

TINJAUAN
TEORI
 LUKA BAKAR
Luka bakar adalah cedera p
ada jaringan akibat panas a
tau bahan kimia yang dapat
menyebabkan cacat dan me
lumpuhkan fungsi secara p
ermanen serta bisa berbent
uk ketebalan parsial atau ke
tebalan penuh.
(Kimberly A.J, 2012)
 Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber pana
s ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindah
kan melalui konduksi atau radiasi elektromagn
etik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab
luka bakar, beratnya luka bakar juga dipengar
uhi oleh cara dan lamanya kontak dengan su
mber panas (misalnya suhu benda yang mem
bakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber pa
nas: api, air panas dan minyak panas), listrik,
zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi
kebakaran dan ruangan yang tertutup
Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari
sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahka
n melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat
luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor p
enyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya
kulit kontak dengan sumber panas. Kulit dengan luka
bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis ma
upun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya
Terjadinya kerusakan integritas kulit memungkinkan
mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Kehilangan
cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan
elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permea
bilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan
cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui
kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan
natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kem
udian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut
pada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangan
i.
Faktor yang mempengaruhi beratnya luka
bakar antara lain:
1. Keluasan luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur pasien
4. Agen penyebab
5. Fraktur atau luka lain yang menyertai
6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti di
abetes, ginjal, jantung, dll.
7. Obesitas
8. Adanya trauma inhalasi
 Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik luka bakar berdasarkan klasifikasinya :

Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar

Luka bakar derajat I

• Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
• Kulit kering, hiperemik berupa eritema.
• Tidak dijumpai bulae.
• Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
• Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari
• Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
 Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik luka bakar berdasarkan klasifikasinya :

Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar

Luka bakar derajat II dangkal

• Mengenai epidermis dan superficial dermis
• Kulit tampak hiperemis, lembab, nyeri dan terbentuk
bulla
• Sembuh kurang dari 3 minggu
Luka bakar derajat II dalam
• Mengenai epidermis dan sebagian besar dermis
• Sembuh lebih dari 3 minggu dengan meninggalkan p
arut
 Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik luka bakar berdasarkan klasifikasinya :

Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar

Luka bakar derajat III

• Mengenai epidermis dan dermis serta lapisan di baw
ahnya
• Kulit tampak pucat, abu – abu dan permukaan lebih r
endah dari sekitarnya
• Tidak ada bulla dan tidak nyeri
• Memerlukan skingraft, lama sembuh
 Manifestasi Klinik…….
Manifestasi klinik luka bakar berdasarkan klasifikasinya :

Berdasarkan Luasnya Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal d
engan
rule of nine of wallace yaitu :
a. Kepala dan leher : 9%

b. Lengan masing-masing 9% : 18%

c. Badan depan 18%, badan bagian belakang18% : 36%

d. Tungkai masing-masing 18 : 36%

e. Genitalia/perinium : 1%

TOTAL 100%
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus di
pertimbangkan beberapa factor antara lain :
• Presentase area (luasnya) pada tubuh
• Kedalaman luka bakar
• Umur klien
• Riwayat pengobatan lalu
• Trauma yang menyertai atau bersamaan
 Komplikasi
• Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial
( luka bakar pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka
bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas restriktif)
( cegah dengan eskaratomi segera).
• Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang ti
mbul ( 10% organisme pada biopsi luka ) dengan antib
iotik sistemis.
• Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan a
ntasida, broker H2 atau inhibitor pompa proton profila
ksis).
• Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Oba
ti dengan insulin, dekstrosa.
 PATHWAY KEPERAWATAN
Bahan kimia Termis Radiasi Listrik, Petir

LUKA BAKAR

Pada Wajah Diruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa
Keracunan gas CO

Oedema laring
CO meningkat

Obstruksi jalan nafas HB tdk mampu

mengikat O2
Gagal Nafas
Hipoxia Otak
Jalan nafas tidak efektif

G3 integritas kulit Jaringan traumatik Kerusakan Penguapan meningkat

pertahanan premier
Kerusakan persepsi Pembentukan Pembuluh darah kapiler
sensori oedema Pertahanan primer ↑
tidak adekuat Ekstravasasi cairan
Kerusakan integritas Ambang nyeri ↓
kulit Cairan intravaskuler ↓
Risiko Infeksi
Nyeri akut Hipovolemia
 Pemeriksaan Penunjang :

1. Darah lengkap
2. Analisa Gas Darah
3. Elektrolit serum Penatalaksanaan :
4. Albumin serum (Menurut Kimberly A, 2012)
5. Kreatinin
6. EKG 1. Fase resusitatif
7. Fotografi luka bakar 2. Fase akut
3. Fase rehabilitasi
4. Pengobatan
5. Pembedahan
 Penanganan Luka Bakar
Penanganan awal di tempat kejadian
• Jauhkan dari sumber panas
• Buka pakaian korban dan perhiasan yg dikenakan
• Kaji kelancaran jalan nafas korban
• Beri pendingan dengan merendam air bersih suhu 20°C
• Hindari memecah bula/luka yang melepuh
• Cusi dengan air bersih yang mengalir
• Berikan analgetik jika nyeri tidak tertahan sesuai anjuran dok
ter
• Segera bawa ke RS untuk penanganan lebih lanjut
 Penanganan Luka Bakar
Penanganan pertama di Rumah Sakit
• Membersihkan area luka bakar
• Memberikan suntikan antitetanus
• Melakukan tindakan debridement atau pembersihan jaringan
yang sudah mati (nekrotik)
• Pemberesihan luka bakar dengan atiseptik ringan yang berb
asis air bukan larutan berbasis alkohol
• Mengoleskan lapisan tipis krim antibiotik
• Membalut luka bakar dengan kassa untuk mencegah rembes
an ke lapisan luar
Rumus kebutuhan cairan pada pasien luka bakar
(nurarif, 2015)
Formula Parkland yaitu : 24 jam pertama. Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar.
Contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %, membutuhkan cairan :
(25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml
dalam 24 jam pertama :
 ½ jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam
 ½ jumlah cairan sisanya 4000 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya

Cara Evans :
 Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam
 Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah plasma / 24 jam
(point a) dan b) pengganti cairan yang hilang akibat oedem.
 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapa
n)
Separuh dari jumlah cairan a)+b)+c) diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya

Rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL
Berikut adalah masalah yang timbul bagi klien luka bak
ar berdasarkan SDKI (PPNI, 2017) :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan integritas kulit
3. Nyeri akut
4. Hipovolemia
5. Risiko infeksi
TINJAUAN
KASUS
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N
Dengan Post Debridement (Luka Bakar)
Di Ruang AL Maun RS PKU Muhammadiyah Sruweng
• Identitas pasien : Nama Ny.N.R 29 Tahun, Perempuan, Menikah, Ibu Rumah Tangga
• Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2021 Jam : 08.00 WIB
• No RM : 0808**
• DX Medik : Luka Bakar gr II 20%
• Keluhan Utama : Nyeri pada daerah post debridement luka bakar
• Riwayat Kesehatan Sekarang
• Saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka post debridement luka bakarnya. Klien men
gatakan nyeri yang bertambah jika berubah posisi dan berkurang saat istirahat, lokasi
nyeri diseluruh luka bakar, skala nyeri 6 (1-10) yang dirasakan sepanjang waktu. Terda
pat luka bakar dibagian tangan atas, punggung kanan dan perut bawah, luka tertutup
/dibalut kasa. Luka terasa perih terutama jika kena air atau keringat kadang disertai g
atal. Klien mengatakan 2 jam SMRS (24 Maret 2021 jam 06.00), saat klien sedang men
ggoreng makanan, tiba – tiba wajan penggorengan tumpah dan minyak panas menge
nai sebagian tubuhnya. Klien dibawa ke IGD dengan luka bakar Gr II 20% dan dilakuka
n perawatan luka, kemudian menjalani operasi debridement (24 Maret 2021 jam 17.0
0)
• Riwayat Kesehatan Dahulu : tidak ada riwayat penyakit lain
• Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada penyakit menular atau keturunan
• Pola Fungsional Gordon, mengkaji 11 pola fungsional :
(Pola persepsi managemen kesehatan, pola nutrisi metabolic, pola eliminasi, pola latihan
aktivitas, pola kognitif perseptual, pola istirahat tidur, pola konsep diri persepsi diri, pola
peran dan hubungan, pola reproduksi seksual, pola pertahanan diri, pola keyakinan dan n
ilai)
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N
Dengan Post Debridement (Luka Bakar)
Di Ruang AL Maun RS PKU Muhammadiyah Sruweng
• Pemeriksaan Fisik
• KU CM, GCS 15, BB = 50 kg, TB = 158 cm, TD = 110/80 mmHg, N = 100x/mn
t, S = 36,6 RR = 16x/mnt
• Sistem pernafasan : bdn
• Sistem kardiovaskuler : dbn
• Sistem pencernaan : mukosa mulut sedikit keringm terdapat luka diperut baw
ah tertutup kasa
• Sistem endokrin : dbn
• Sistem genetourinaria : terpasang DC urin berwarna kuning sedikit pekat
• Sistem muskuloskeletal : terdapat luka di tangan kanan tertutup kasa
• Sistem integumen : terdapat luka post debridement luka bakar Gr II 20% diba
gian tangan kanan atas, perut bagian bawah, dan punggung bagian kanan, lu
ka tertutup kasa
Kebutuhan cairan:
rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc
: 20 x 50 x 4 = 4.000 cc
Hari pertama 4000cc, hari kedua 2000cc
• Sistem penglihatan dan pendengaran : dbn
 • Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan Penunjang
• Lab
• Thorak
• Therapi
 Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah post debridement Agen pencedera fisik Nyeri akut (D.0077)
luka bakar, kadang terasa gatal :
 P : nyeri bertambah saat berubah posisi
 Q : nyeri terasa perih dan panas seperti terbakar
 R : nyeri didaerah luka bakar
 S : skala 6 (1-10) : sedang
 T : nyeri berkurang saat istirahat
DO :
 Terdapat luka post debridement luka bakar
 Pasien kadang terlihat menahan nyeri
 Pasien gelisah
2. DS : Klien mengatakan merasa lemes, sering merasa Evaporasi Hipovolemi (D.0023)
kehausan dan terasa panas seluruh di seluruh lukanya
DO :
 Terdapat luka post debridement luka bakar 20 %
 Nadi 100x/menit
 Urine DC terlihat kuning sedikit pekat
 Mukosa sedikit kering
Kebutuhan cairan:
rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc
: 20 x 50 x 4 = 4.000 cc
Hari pertama 4000cc, hari kedua 2000cc

3. DS : Klien mengatakan kulitnya terdapat luka bakar Faktor mekanis Gangguan integritas kulit (D.0129)
DO :
 Terdapat luka bakar Gr II
 Luas luka bakar : 20%
 Luka tertutup kasa
 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik ditandai dengan klien mengeluh nyeri, skala 6
(1-10), tampak menahan nyeri
2. Hipovolume (D.0023) b.d evaporasi ditandai dengan mengeluh sering haus, lemes, terdapat
luka bakar 20%

3. Gangguan integritas kulit (D.0129) b.d faktor mekanis ditandai dengan terdapat luka bakar
20%
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik (D.0077)
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Manajemen Nyeri (I.08238)
jam, maka tingkat nyeri (L.08066) menurun dengan Observasi :
kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Tujuan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri 2 4  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
Meringis 2 4
nyeri
Keterangan :  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1 : meningkat  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
2 : Cukup meningkat  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
3 : Sedang  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
4 : Cukup membaik diberikan
5 : Membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Intervensi Keperawatan
2. Hipovolume (D.0023) b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 Manajemen Hipovolemia (I.03116)
evaporasi jam, maka Status Cairan (L.03028) membaik dengan
kriteria hasil: Observasi :
Indikator Awal Tujuan  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Kekuatan nadi 2 4  Monitor intake dan output cairan
Turgor kulit 2 4 Terapeutik :
 Hitung kebutuhan cairan
Keterangan :  Berikan asupan cairan oral
1 : Menurun
2 : Cukup menurun Edukasi :
3 : Sedang  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4 : Cukup meningkat  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
5 : Meningkat Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Intervensi Keperawatan
3 Gangguan integritas kulit b.d
faktor mekanis (D.0129)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 Perawatan Luka Bakar (I.14565)
jam, maka integritas kulit dan jaringan (L.14125) Observasi :
meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab luka bakar
Indikator Awal Tujuan  Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
Kerusakan jaringan 2 4 penanganan luka sebelumnya
Kerusakan lapisan kulit 2 4  Monitor kondisi luka
Terapeutik :
Keterangan :  Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
1 : meningkat  Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan
2 : Cukup meningkat perdarahan
3 : Sedang  Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
4 : Cukup menurun  Bersihkan luka dengan cairan steril (misal NaCl)
5 : Menurun  Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
 Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
 Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka (misal,
hyrocolloid, polymer, cryataline cellulose)
 Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai indikasi
Edukasi :
 Jelaskan tanda gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi :
 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 Implementasi Keperawatan
Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi
DP
25/03/21 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri pada daerah post
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri
2. Mengidentifikasi faktor memperberat nyeri
3. Mengidentifikasi tentang pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
4. Memberikan teknik imajinasi terbimbing
untuk mengurangi nyeri
5. Memberikan lingkungan yang nyaman agar
bisa beristirahat
6. Memberikan edukasi tentang penyebab, dan
strategi meredakan nyeri
7. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter
Evaluasi TTD&
Nama
debridement luka bakar, kadang terasa gatal :
• P : nyeri bertambah saat berubah posisi
• Q : nyeri terasa perih dan panas seperti
terbakar
• R : nyeri didaerah luka bakar
• S : skala 6 (1-10) : sedang
• T : nyeri berkurang saat istirahat
Klien kooperatif
Klien mampu membayangkan hal hal yang
menyenangkan agar bisa mengurangi nyeri
Klien bisa beristirahat
Klien kooperatif
Terapi masuk
 Implementasi Keperawatan
   

25/03/21 • Menjelaskan tanda gejala infeksi Klien memahami tanda gejala infeksi
 

• Memberikan antibiotik sesuai anjuran dokter Terapi masuk

• Memberikan terapi cairan sesuai perhitungan dan Kebutuhan cairan:
anjuran dokter rumus Baxter yaitu : %luka bakar x BB x 4 cc
  : 20 x 50 x 4 = 4.000 cc
  Hari pertama 4000cc, hari kedua 2000cc
  Untuk hari kedua :
  Tpm = jumlah cairan
  Lama infus(jam)x3
  = 2000/(24x3) = 2000/72 = 27 tpm
  RL masuk 27 tpm
   
• Menganjurkan banyak minum Pasien kooperatif
• Memberikan diet sesuai dengan kebutuhan Kebutuhan Kalori
kalori klien 35kkal/KgBB/hari = 35 x 50 = 1750 kkal/hari
  Kebutuhan Protein :
  1,5gr/KgBB/hari = 1,5 x 50 = 75 gr/hari
 
 
 Implementasi Keperawatan
26/03/2021 1. Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 4 (1-10)
2. Memberikan lingkungan yang nyaman agar Klien bisa beristirahat
bisa beristirahat
3. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter Terapi masuk
4. Memonitor kondisi luka Luka bersih
5. Melakukan perawatan luka sesuai prosedur Tidak ada tanda tanda infeksi
6. Memberikan antibiotik sesuai anjuran dokter Terapi masuk
7. Memberikan cairan sesuai advis dokter RL maintanance masuk 20 tpm
8. Memberikan diet sesuai kebutuhan pasien Diet masuk, pasien habis 1 porsi
 Evaluasi
Tgl/Jam No. DP EVALUAI TTD&

(SOAP) Nama

26/3/2021 (D.0077) S : Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri di luka bakarnya

O : Terdapat luka post debridement luka bakar

Skala nyeri 4 (1-10)
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

26/3/2021 (D.0023) S : Klien mengatakan masih sering kehausan, badan terasa panas

O : Terdapat luka post debridement luka bakar

Mukosa lembab, pasien sering minum
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

26/3/2021 (D.0129) S : Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri di luka bakarnya

O : Terdapat luka post debridement luka bakar

Luka bersih, dan tertutup kasa
A : Masalah belum teratasi
 Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tid
ak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan
sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung denga
n sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, a
rus listrik, dan suhu sangat dingin.
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang tidak muncul di tinjaua
n kasus karena tidak semua keluhan yang ada di tinjauan teori ada
pada klien yang diambil kasusnya dalam makalah ini, namun untu
k proses keperawatan dari Pengkajian, Analisa data, Diagnosa kepe
rawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi sudah sesuai denga
n tinjauan teori yang ada.
Sekian,
Terimakasih….