ASUHAN KEPERAWATAN

Anggota kelompok 1:
1.Estri Nuri.M 7.Fattah nurrahman
2.Evi setiyo purwani 8.Feri Anggreiani
3.Eza sugiantoro 9.Firda purnama.R
4. Faradila hanum.p 10.Fitri nur faida
5.Farida Rahma 11.Galih nurrachman
6.Fajar setiyaningrum
 KASUS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KASUS 1
Klien bernama Ny. Murni , umur 53 tahun , alamat suraturunan , Alian , Kebumen , pekerjaan petani ,
Pendidikan SD dirawat di RSUD Kebumen dengan No RM : 91207 . Klien dibawa keruang IGD RSUD Kebumen 1
hari yang lalu dengan keluhan , sakit di bagian perut disertai muntah dengan tanda-tanda vital di IGD TD : 140
/70 mmHg , Nadi : 98 x / menit , Pernafasan : 28 x / menit , Suhu : 38,1 ° C .
Pada saat dikaji klien mengeluh sakit perut . Klien muntah 2 x 24 jam dan BAB darah berwarna kehitaman ,
konstitensi kental 4 x sehari . Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien dalam sehari BAB 1 x sehari
berwarna kekuningan . Klien mengatakan lemas ,pusing . Klien terpasang NGT dan klien sedang dipuasakan .
Dalam pengkajian di dapatkan TD : 140 /90 mmHg , Nadi : 76 x /menit , RR : 26 X / menit , Suhu : 37 ,2 °C .
Sebelum sakit klien mengatakan dapat bernafas dengan normal , tidak sesak nafas , tidak menggunakan
alat bantu pernafasan . Saat dikaji klien mengatakan sesak nafas bila banyak bergerak ( Turun dari tempat tidur
) dan kelelahan .Dalam aktivitas sebelum klien sakit dapat melakukan aktivitas secara mandiri ( Makan
,minum, personal hygiene , bekerja disawah , melakukan pekerjaan rumah tangga ). Saat dikaji klien hanya
berbaring ditempat tidur dan untuk memenuhi kebutuhannya klien dibantu oleh keluarga atau perawat .
Hasil pengkajian nyeri : nyeri dirasakan klien di perut kiri atas , kadang menjalar keseluruh abdomen , nyeri
hilang timbul seperti ditusuk tusuk , nyeri datang saat klien banyak bergerak dan bertambah saat miring ke kiri
, nyeri muncul selama 5-10 menit , bila nyeri datang biasanya klien merintih dan mengelus-ngelus perutnya ,
nyeri yang dirasakan skala 6 .
1.Pengkajian
• Tanggal masuk : 16 April 2017
• Jam Masuk : 21.00 WIB
• Pengkajian : 17 April 2017
• Jam Pengkajian: 08.00 WIB
• Pengkaji : Perawat A
• Ruang : Melati
A.1.Identitas Pasien
• Nama : Ny.M
• Umur : 53 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Suraturunan ,Alian ,Kebumen
• Suku : Jawa
• Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
• Dx Medis : Melena
• No RM : 91207
2.Identitas Penanggung jawab
• Nama : Tn.M
• Umur : 60 Th
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Suraturunan ,Alian
,Kebumen
• Hubungan dengan klen : Suami
B. Keluhan Utama : Sakit Perut
C. Riwayat Kesehatan
• Riwayat Kesehatan Keluarga
• Pasien bernama Ny.M masuk RSUD Kebumen pada tanggal 16 April
2017 pukul 21.00 WIB . Pasien dikaji di bangsal Melati pada tanggal
17 April 2017 pukul 08.00 WIB dengan keluhan sakit perut .Klien
muntah 2 x 24/jam dan BAB darah berwarna kehitaman , konsistensi
kental 4 x sehari .Klien mengatakan lemas ,pusing . Klien terpasang
NGT dan klien sedang dipuasakan .TTV TD : 140 / 90 mmHg , N : 76 X
/ menit , RR : 26 X / menit , S: 37, 2 °C dengan skala nyeri :
• P : Ketika klien banyak bergerak dan bertambah saat miring kiri
• Q : Nyeri seperti ditusuk
• R : Perut kiri atas
• S : Skala 6
• T : 5-10 menit
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien dirawat di IGD RS Kebumen pada
tanggal 17 April 2017 dengan keluhan sakit
dibagian perut disertai mual , muntah dengan
TTV TD : 140 /70 mmHg ,N : 98 X / menit , RR :
28 X /menit , S : 38 , 1°C .
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit menahun , menular , dan juga
menurun .
D. Data Objektif
• TTV :
• TD : 140 /90 mmHg
• N : 76 x / menit
• RR : 26 x / menit
• S : 37 ,2 ° C
E. Diagnosa Keperawatan
• Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan
• Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Nyeri
• Kekurangan volume cairan berrdasarkan dengan kehilangan
cairan aktif
• Gangguan Pola Eliminasi BAB berhubungan dengan proses
penyakit
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON
1.Bernafas
Sebelum sakit : Pasien bernafas secara nornal seperti biasa tanpa
menggunakan alat bantu pernafasan
Saat dikaji : Klien mengatakan sesak nafas bila banyak bergerak
2. Makan dan Minum
Sebelum sakit : Pasien dapat makan seperti biasa
Saat dikaji : Pasien terpasang NGT
3. Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari berwarna kuning
Saat dikaji : Klien BAB darah berwarna kehitaman konstitensi 4x sehari
4. Bergerak dan mempertahankan postur tubuh
Sebelum sakit : Klien dapat bergerak normal seperti biasa
Saat dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Klien dapat tidur cukup 8 jam

Saat dikaji : Klien tidak bisa tidur karena nyeri yang sering muncul
selama 5-10 menit sehingga tidurnya terganggu
6. Menjaga kebersihan tubuh
Sebelum sakit : Klien mandi 2kali sehari, menggosok gigi secara mandiri
Saat dikaji : Klien dibantu keluarganya untuk memenuhi kebutuhan
personal hygiene
7. Bekerja
Sebelum sakit : Klien bekerja disawah
Saat dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur

Head toe toe

• Rambut dan higine kepala
Inspeksi : Rambut hitam
Palpasi : Tidak rontok, berbau secara umum.
• Hidrasi kulit daerah dahi
Palpasi:Penekanan Ibu jari pada kulit dahi finger print dehidrasi
• Sclera dan konjungtiva
Anemia
• Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada polip
• Higine Rongga mulut
Rongga mulut : Bau khas
Lidah : Kotor
Kelenjar Tyroid
Inspeksi : Ukuran normal
• Dada/punggung
Inspeksi : Dada simetris
• Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar
Auskultasi : Suara peristaltik borborygmi (lebih 5-
35x/menit)
Palpasi : Nyeri diperut kiri atas menjalar keseluruh
abdomen
Analisa Data

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF

1. DS : Klien mengatakan sesak Ketidakefektifan Keletihan
nafas bila banyak bergerak dan pola nafas
kelelahan. (berhubungan
DO : Klien terlihat sesak nafas dengan keletihan)
dan hanya berbaring di tempat
tidur

2. DS : Klien mengatakan sakit Gangguan rasa Hiperperistaltik

dibagian perut disertai mual, nyaman (nyeri)
muntah
DO : Setelah dilakukan perkusi
klien tampak menahan kesakitan
Skala nyeri :
P : saat klien banyak bergerak dan
saat miring ke kiri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri atas
S : skala nyeri 6
T : 5-10 menit
NO DATA OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI PARAF
3. DS : Klien mengatakan lemas, Gangguan Output yang
pusing, klien muntah 2x/24 keseimbangan berlebihan
jam. cairan
 
DO : Klien terlihat pucat
terpasang NGT

4. DS : BAB darah berwarna diare Infeksi

kehitaman, konsistensi kental gastrointeristinal
kurang lebih 4x sehari.
DO : klien tampak cemas dan
mata cekung.

Prioritas diagnosa keperawatan :

1.Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
2.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d Hiperperistaltik
3.Gangguan keseimbangan cairan b.d Output yang berlebihan
4.Diare b.d infeksi gastrointeristinal
No. DX Kriteria hasil Intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Monitor pernapasan menejemen
2x24 jam dengan tujuan : pola napas efektif nyeri
1. Monitor kelelahan otot-otot
kriteria P T diafragma
2. Monitor peningkatan kelelahan,
Frekuensi pernafasan P T kecemasan dan kekurangan udara
Irama pernapasan 2 4 pada pasien.
Penggunaan obat 2 5 3. Monitor kelelahan sesak napas
bantu napas pasien, termasuk kegiatan yang
Dipsneu saat istirahat 2 4 meningkatkan atau memperburuk
sesak napas tersebut.

2. Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam dengan  Manajemen nyeri

tujuan : Rasa nyaman terpenuhi, klienn 1. Gali bersama pasien faktor yang dapat
terbebas dari rasa nyeri akut menurunkan atau memperberat nyeri
Kriteria P T 2. Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
Nyeri yang dilaporkan 3 5 nyeri akan dirasakan
Menggosok area yang 2 4 3. Kolaborasi dengan Dokter untuk
terkena dampak pemberian obat analgetik
Ekspresi nyeri wajah 2 4
Mual 2 4
3. Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam dengan tujuan :  Manajemen cairan
keseimbangan cairan tidak terganggu. 1. Monitor status hidrasi
Keseimbangan cairan 2. Monitor TTV pasien
Kriteria hasil P T 3. Distribusikan asupan cairan
selama 24 jam
Keseimbangan intake dan output 24 1 4
jam
Turgor kulit 1 4
Kelembangan membran mukosa 2 4
Pusing 1 4

4. Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam dengan tujuan : diare • Manajemen diare
teratasi *fungsi gastrointeristinal 1. Ajari pasien cara
penggunaan bat anti diare
dengan tepat
Kriteria hasil P T 2. Instruksikan pasien atau
anggota keluarga untuk
Frekuensi BAB 1 5 mencatat
Warna feses 1 5 warna,volume,frekuensi,ko
nsistensi tinja
Konsistensi feses 1 5 3. Identifikasi faktor yg biisa
menyebabkan diare
Jumlah feses 1 4 4. Ukur diare/output
pencernaan
IMPLEMENTASI
Hari/tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Senin 1 09.30 -Mengidentifikasi - S : Klien mengatakan
17/4/1 WIB kelemahan otot-otot merasa mudah lelah saat
7 diapragma bergerak
O : Klien tampak terlihat
kelelahan saat turun dari
tempat tidur
-Mengidentifikasi
tingkatnya kelelahan, -S : Klien mengatakan lebih
kecemasan dan lelah, cemas dan udara yang
kekurangan udara didapatkan kurang.
O : Klien tampak terlihat
lelah cemas dan terengah-
engah

-Mengidentifikasi -S : Klien mengatakan sesak

Kegiatan yang meningkat/ nafas bila banyak bergerak
memperburuk pernafasan O : Klien tampak terlihat
  sesak nafas saat bergerak
2 09.45 WIB -Mengidentifikasi faktor yang -S : Klien mengatakan
dapat nyeri datang saat klien
menurunkan/memperberat dapat bergerak dan
nyeri bertambah saat miring ke
  kiri
P : saat klien banyak
bergerak dan saat miring ke
kiri
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : pada perut kiri atas
S : skala nyeri 6
T : 5-10 menit

3. 10.00 WIB - Memberikan informasi -S : Klien mengatakan

mengenai nyeri nyeri hilang timbul seperti
ditusuk-tusuk, nyeri muncul
selama 5-10 menit, nyeri
dirasakan dengan skala 6
O : Klien terlihat tampak
merintih dan mengelus-
ngelus perutnnya.
 - Mengidentifikasi status -S : Klien
hidrasi mengatakan
mengalami
dehidrasi
O : Klien terlihat
tampak lemas

-S : Klien
- Mengidentifikasi TTV mengatakan
lemas dan pusing
O : Klien terlihat
tampak lemas
dengan TD
140/90 mmhg, N
76x/menit, RR
26x/menit, suhu
37,2 xoC
-S : Klien
4 10.30 WIB -Mengidentifikasi asupan mengatakan
cairan selama 24jam dipasang NGT
O : Klien
tampak terlihat
dipasang NGT
-Membantu pasien ke -S : Klien
toliet mengatakan masih
kesulitan untuk
bergerak /berjalan
O : Klien tampak
terlihat kesulitan
bergerak/berjalan

-Mengkaji Jadwal -S : Klien

aktivitas eliminasi mengatakan setiap
dengan tepat BAB darah berwarna
kehitaman ,
konstitensi kental 4 x
sehari
O : Klien tampak
lemas

- Membantu pasien - S : Klien

dengan alat bantu mengatakan BAK
dibantu dengan alat
EVALUASI
Hari/tgl/Jam No.Dx Evaluasi Sumatif Paraf
Senin 17/4/17 1 S : Klien mengatakan dapat bernafas
14.00 WIB dengan normal
O : Klien terlihat lebih sehat dengan
RR semua 26x/menit menjadi
23x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan keletihan
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor peningkatan
kelelahan,kecemasan
- Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut.
Senin 2 S : Klien mengatakan nyeri sudah
17/4/17 Berkurang
14.10 WIB Dengan
P : saat klien banyak bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri atas
S : skala nyeri 4
T : 5 menit
O : Klien terlihat lebih sehat, tidak
begitu merintih kesakitan, sudah
tidak memegangi bagian perut .
A : Masalah gangguan rasa nyaman
nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi
- Gali bersama pasien faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri berapa lama nyeri akan
dirasakan
- Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian
obat analgetik
Senin 17/4/17 3 S : Klien mengatakan sudah tidak
14.20 WIB begitu lemas dan pusing .
O : Klien terlihat sudah lebih sehat dan tidak
pucat akan tetapi masih terlihat muntah.
A : Masalah gangguan keseimbangan
cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor TTV pasien
- Distribusikan asupan cairan selama 24 jam

Senin 17/4/17 4 S : Klien mengatakan BAB darah berwarna

14.30 WIB kehitaman, konsistensi kental kurang lebih 2x
sehari.
O : Klien masih lemas
A : Masalah gangguan BAB belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Membantu pasien ketoilet/ tempat lain
untuk eliminasi pada intervel waktu
tertentu.
- Membuat jadwal aktivitas eliminasi dengan
tepat
- Menyediakan alat bantu dengan tepat
Hari/tgl No.Dx Evaluasi Sumatif Paraf
/Jam

Selasa 1 S : Klien mengatakan dapat bernafas

18/4/17 dengan normal
14.30 O : Klien terlihat sudah sehat dengan
WIB RR semua 23x/menit menjadi
20x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan keletihan
sudah teratasi
P : Hentikan intervensi

Selasa 2 S : Klien mengatakan nyeri sudah

18/4/17 Berkurang dari skala 4 menjadi 2
14.40 O : Klien terlihat lebih sehat, tidak
WIB begitu merintih kesakitan, sudah
tidak memegangi bagian perut .
A : Masalah gangguan rasa nyaman
sudah teratasi
P : Hentikan intevensi
Selasa 3 S : Klien mengatakan sudah tidak
18/4/17 begitu lemas dan pusing .
14.55 WIB O : Klien terlihat sudah lebih sehat dan tidak pucat
dan tidak muntah.
A : Masalah gangguan keseimbangan
cairan sudah teratasi
P : Hentikan intervensi

Selasa 4 S : Klien mengatakan BAB berwarna kekuningan

18/4/17 dengan konsistensi lembek kurang lebih 1x sehari.
15.10 WIB O : Klien terlihat sehat, tidak lemas
A : Masalah gangguan BAB sudah
teratasi
P : Hentikan intervensi
TERIMAKASIH