Format Pengkajian

Prodi S-I Keperawatan

FIK UNIPDU JOMBANG

Nama Mahasiswa : Iftitah zulfiah rachmadina

NIM : 7321028
Ruangan : Mawar
PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Diana rosyidah
Umur : 40 Tahun
Agama : ISLAM
Alamat : RT/018 RW/006 Desa Wonokusumo Kecamatan Tapen Kabupaten
Bondowoso Provinsi Jawa Timur
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal MRS : Senin,18 Juli 2022
Diagnosa Medis : Hipertensi
Nomor Register : 01/03/321/2022
`Tanggal Pengkajian : Senin,18 Juli 2022

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala belakang seperti ditusuk -tususk

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 16 juli Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala belakang
seperti ditusuk tusuk saat beraktivitas. Kemudian pada tanggal 18 Juli siang,
Sifat keluhan hilang timbul,sehingga pihak keluarga memutuskan untuk
memeriksakan diri pasien di Puskesmas Sukosari,lalu pasien mendapat
perawatan dengan hasil pemeriksaan keaadan umum baik, kesadaran
composmentis, GCS 15 (E4M6V5), ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan,skala nyeri 5 (sedang), tensi 170/100 mmHg, suhu 36,2℃, nadi
86x/menit , RR 24x menit. Keluhan lain yang menyertai pasien mengatakan
badan lemas. Keluhan bertambah saat pasien emosi, upaya yang dilakukan untuk
mengatasi masalah kesehatan pasien minum air hangat dan berobat ke
Puskesmas, pasien mendapat terapi Amlodipine 1x10 mg.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien menderita hipertensi sejak 5 tahun lalu, sejak mengalami hipertensi klien telah
mengkonsumsi obat captopril sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Pasien mengatakan penyakit yang di derita adalah factor keturunan dari ibu karena sebelum pasien
menderita hipertensi, ibu pasien juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan Riwayat
hipertensi

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan :
 Sebelum masuk rumah sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa ia cemas terhadap penyakit yang di deritanya karena
sebelumnya pasien juga sudah pernah di rawat di rumah sakit karna keluhan penyakit yang
sama
 Saat masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan cara pasien memelihara kesehatannya dengan mentaati semua intruksi
dari dokter dan perawat yang dapat mempercepat proses kesembuhannya.

2. Pola nutrisi dan metabolisme :

 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien makan 3 kali sehari dengan menghabiskan satu porsi makanan padat. Dan mampu
minum 8 gelas air per hari
 Setelah masuk rumah sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan makan 2 kali sehari dengan mengahbiskan 10 sendok
dan mampu minum sebanyak kurang lebih 4 sampai 5 gelas air per hari. Pasien
mendapatkan intex cairan berupa infus NaCI 500 cc dengan 20 tetes per menit.

3. Pola Eliminasi :
 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan biasanya BAK 4 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih,
berbau khas dan BAB satu kali sehari di pagi hari dengan konsisten feses padat, berwarna
kuning.
 Setelah masuk rumah sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan BAK kurang lebih 2 kali dalam sehari dengan urune
berwarna kuning jernih berbau khas urine. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi fese agak
lembek berwarna kuning.

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri :

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

 0 : Mandiri
 1 ; Alat bantu
 2 : Dibantu orang lain
 3 : Dibantu orang lain dan alat
 4 : Tergantung total
Total skor : ADL = 14

5. Pola istirahat tidur :

 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan dapat tertidur lelap selama kurang lebih 6 sampai 8 jam sehari. Pasien
mengatakan mempunyai kebiasaan tidur siang.
 Setelah masuk rumah sakit
Pasien mengatakan tidak dapat tertidur dengan lelap, biasanya dimalam hari pasien
terbangun. Pasien hanya dapat tidur kurang lebih 2 jam.

6. Pola kognisi dan persepsi sensori :

 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyebab penyakit yang di alaminya.
 Setelah masuk rumah sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan baru penyebab penyakit yang di deritanya dan pasien
juga mengetahui bahwa pasien harus menjaga pola makan agar penyakit yang di deritanya
tidak kambuh lagi

7. Pola konsep diri :

 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mempresepsikan dirinya sebagai seseorang yang sehat
 Setelah masuk rumah sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga pasien menerima semua
tindakan perawatan baik injeksi ataupun intruksi lainnya.

8. Pola seksual dan seksualitas:

 Tidak dilakukan pemeriksaan berhubungan dengan pola seksual dan produksi.
9. Pola mekanisme koping:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu mengomunikasikan
10. Pola peran dan berhubungan:
 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengatakan berperan sebagai orang tua di keluarganya yang bertugas membimbing
anak-anak. Pasien menjalankan peran dan kewajibannya dengan baik.
 Setelah masuk rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu mengomunikasi hal-hal yang dirasakan
ataupun masalah yang dialami olehnya kepada keluarga. Pasien tampak cemas terhadap
penyakit yang dideritanya.

11. Pola nilai dan kepercayaan:

 Sebelum masuk rumah sakit
Pasien mampu melakukan ibadah di mushalla
 Setelah masuk rumah sakit
Setelah sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : composmentis

B. Tanda-tanda vital
 TTV : 170/100 mmHg
 Suhu : 36,2℃
 Nadi : 86x/menit ,
 RR : 24x menit
C. Pemeriksaan kepala dan leher
 Inspeksi : Rambut lepek, kulit kepala kotor, tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema
D. Mata
 Inspeksi : Konjungtiva merah muda, pandangan normal
E. Hidung
 Tidak ada lesi, terdapat secret, saat bernapas tida ada cuping hidung
F. Telinga
 Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi
G. Mulut
 Mukosa mulut kering,
H. Integumen
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada edema dan lesi
 Palpasi : Tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan, akral pasien hangat.

I. Thorak/dada
  Paru – Paru
 Inspeksi : Gerakan dada kanan dan kiri simetris
 Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada
 Auskultasi : suara napas vesikuler
 Jantung
 Inspeksi : Pulsasi terlihat pada pasien (kurus)
 Palpasi : Iktus Kordis terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
 Auskultasi : S1 S2 Tunggal

J. Abdomen
 Inspeksi : perut tampak supel
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : bising usus (+)

K. Kelamin dan daerah sekitarnya

 Genetalia tidak dilakukan
L. Muskuloskeletal
 Reflek Fisiologis
o Reflek Bisep ( Positif )
o Reflek Triseps (Positif)
o Reflek Patela (positif)
o Reflek Brakioradialis (Positif)
 Reflek patofisiogis
o Reflek Babinski (Negatif)
o Reflek hoffman ( Negatif)
o Reflek Tromner ( Negatif)

M. Neurologi
 Kesadaran : Composmentis
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
 Kolesterol 250 mg/ dl
 Trifliserida 156 mg/ dl

 EKG ( normal EKG)

IX. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

 Infus NaCI 500 cc 20 tetes/ menit
 Amlodipin 10 mg
 Asamefenamat 500 mg
 Simvastatin 10 mg

------------------------,-------------------------2022
PERAWAT

(_____________________________)
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. DS Dx. Medis : Hipertensi

No. Register : 01-03-321-2022 Ruangan : Mawar

KEMUNGKINAN
NO KELOMPOK DATA MASALAH
PENYEBAB
1. Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut
DS:
Pasien mengeluh nyeri

DO :
Tampak meringis
Sulit tidur
Tekanan darah meningkat
Pola nafsu makan berubah
Proses berikir terganggu

TD : 170/100
N : 86x/menit
S : 36,20 C
RR : 24x/menit
Skala nyeri : 5
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : Ny. DS Dx. Medis : Hipertensi

No. Register : 01-03-321-2022 Ruangan : Mawar

TANGGAL TTD
NO DIAGNOSA PERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri Akut berhubungan dengan 18-07-2022 20-07-2022
Agen Pencedera Fisiiologis