ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

DENGAN NN.H DI RUANG TERATAI
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Oleh : Kelompok IX

1. Agnes Khufi Istayani (2204001)
2. Alfionita Anum Pratiwi (2204003)
3. Basyirotul Hidayah (2204015)
4. Dian Nur Hasanah (2204020)
5. Nurul Kholifah (2204053)
6. Sinta Nif”atil Wahidah (2204064)
7. Titin Suryani (2204070)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY.H DENGAN DIAGNOSA CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari minggu 29 januari 2023 di ruang Teratai IV
RSUD RAA Soewondo pati secara alloanamnesa dan autoanamnesa.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : NN. H
Umur : 20 Tahun
Alamat : Kaliombo 4/1 sulang
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 27 Januari 2023
No. Resgister :313***
Dx. Masuk : Cidera Kepala Ringan (CKR)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Lasno
Umur : 45 Tahun
Alamat : Widorokanday pati
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dengan klien : penolong
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri kepala
Dengan pengkajian nyeri :
P : Post KLL
Q : seperti tertekan
 R : bagian kepala
S : skala 6
T : hilang timbul
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang Bersama penolong ke IGD RSUD RAA Soewondo pati pada
hari jum’at tanggal 27 januari 2023 jam 12.20 WIB, pasien post KLL
sebelum masuk rumah sakit. Pasien di IGD mengeluh nyeri kepala ,sesak
napas, terdapat memar bagian kedua mata, luka tergores bagian bibir
kemudian dilakukan tindakan pemeriksaan TTV dengan hasil TD: 120/85
mmHg, N: 121 x/menit, S: 36,5 C, SPO: 95%, RR: 27x/menit. Selanjutnya
dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm, terapi obat injeksi asam
tranexsamat 3x 500 mg/ml, injeksi esomeprazole 1x 40 mg, injeksi
citicoline sodium 2x250 mg/ml dan dilakukan tindakan EKG. Setelah
mendapatkan penanganan di IGD pasien dipindah ke bangsal Teratai IV
untuk diberikan terapi lanjut.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah jatuh dan belum
pernah dirawat dirumah sakit, dan pasien tidak pernah mengalami cidera
kepala ringan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat
penyakit menular, dan tidak memiliki riwayat penyakit menurun.
C. Pengkajian Pola Fungsional
Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Henderson
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bahwa pasien dapat bernafas dengan
normal, tidak ada sesak nafas.
Selama sakit :Pasien tampak sesak nafas, memakai alat bantu pernafasan
nasal kanul 3 ltr/menit, SPO2 96% RR : 27 x/menit.
2. Kebutuhan nutrisi adekuat
 Sebelum sakit :Pasien mengatakan bahwa klien makan 3 x sehari, dengan
porsi sedang dengan lauk berupa ikan, tahu, tahu, dan sayur.
Komposisi jenis makanan nasi, biasanya habis 1 porsi
makan, jenis minuman yang di minum air putih sebanyak 7
– 8 gelas.
Selama sakit :Pasien mengatakan bahwa pasien nafsu makannya
menurun, pasien makan 2 x sehari dan minum 6 – 7 gelas
perhari, pasiem makan hanya habis setengah porsi sesuai
standar gizi dari rumah sakit.
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi
lunak, bau khas feses, BAK 5 – 6 perhari warna kuning
jernih, tidak ada darah, dan tidak mengalami gangguan pada
saat BAB / BAK.
Selama sakit :Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi
lunak, bau khas feses, BAK 5 – 6 perhari warna kuning
jernih, tidak ada darah, dan tidak mengalami gangguan pada
saat BAB / BAK.
4. Kebutuhan keseimbangan dan gerak

No ADL Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Bernafas √ √
2 Makan / minum √ √
3 Berjalan √ √
4 Mandi √ √
5 Berpakaian √ √
6 Toileting √ √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu oleh alat
 2 : Di bantu oleh orang lain
3 : Di bantu alat dan orang lain
4 : Keterangan total
5. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bahwa klien tidur sekitar jam 21.00
WIB sampai jam 05.00 WIB pada malam hari, jumlah
tidurnya 7 – 8 jam. Selama tidur tidak ada gangguan.
Selama sakit :Pasien mengatakan bahwa klien tidur kurang nyaman, jam
tidur klien 8 – 9 jam pada malam hari.
6. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
Sebelum sakit :Pasien mengatakan mempertahankan temperatur tubuhnya,
jika merasa kedinginan klien menggunakan jaket/ selimut,
jika klien kepanasan klien menggunakan pakaian tipis.
Selama sakit :Pasien mengatakan apabila merasa kedinginan
menggunakan selimut, jika merasa kepanasan menggunakan
pakaian tipis.
7. Kebutuhan personal higiene
Sebelum sakit :Pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
dan keramas 3x seminggu.
Selama sakiut :Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan di sibin dn
gosok gigi 1x sehari.
8. Kebutuhan komunikasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat bicara dengan saudara, teman,
dan tetangganya.
Selama sakit :Pasien mengatakan dapat berbicara dengan ibu yang
menunggunya dengan Bahasa jawa
9. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan biasanya ikut
keluarga berjamaah shalat 5 waktu.
Selama sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa bersama dengan
ibunya di atas tempat tidur.
 10. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit :Pasien mengatakan ganti baju 3x sehari, pasien memakai dan
memilih baju sendiri.
Selama sakit :Pasien mengatakan ganti baju 2x sehari, pasien dibantu
untuk memakai baju dan memilih baju dengan ibunya.
11. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit :Pasien mengatakan aman dan nyaman dengan kondisi
sehat.
Selama sakit :Pasien mengatakan merasa aman karena didampingi
keluarganya selama di rumah sakit dan diawasi perawat,
tidak nyaman dengan nyeri kepala yang dialaminya setelah
kejadian KLL.
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat bekerja dengan baik.
Selama sakit :Pasien mengatakan tidak dapat bekerja, dan hanya
berbaring di tempat tidur.
13. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan biasanya berkumpul dengan
keluarganya dan menonton tv bersama.
Selama sakit : pasien mengatakan hanya bisa tidur di tempat tidur
karena penyakit yang di derintanya.
14. Kebutuhan belajar
Selama sakit :Pasien mengatakan mengerti kondisi yang dialaminya
setelah kejadian post KLL yang dijelaskan oleh dokter dan
perawat
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. General Appearance / penampilan umum : tampak lemah
b. Tingkat kesadaran
1) Kualitatif : composmentis
2) Kuantitatif : GCS (Gaslow Coma Scale) E: 4, M: 6, V: 5 = 15
2. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120/85 mmHg
Respiratory Rate : 27 x/menit
Nadi : 121 x/menit
Temperatur : 36,5 ̊ C
SpO2 : 95%
3. Pemeriksaan antropometri
a. Tinggi badan (TB) : 155 cm
b. Berat badan (BB) : 50 kg
c. Indeks Masa Tubuh (IMT) : 20,8 kg/m2
4. Kepala
a. Bentuk kepala
Mesocephal, tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam
dan tebal, kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe tidak ada lesi.
b. Mata
Konjugtiva tidak anemis, terdapat memar pada area mata, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung
Simestris, tidak ada secret, terpasang alat bantu pernafasan nasal kanul 3
ltr/menit.
d. Telinga
Simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada penumpukan serum, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
e. Mulut
Terdapat luka goresan di bibir, lidah lembab, gigi terdapat karies
f. Leher
Leher tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan.
5. Dada
a. Paru paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : pergerakan pada kanan dan kiri sama
 Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
Inspeksi : simetris pada kedua sisi
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics ke 5 mid clavikula sinistra
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : irama jantung S1 dan S2 reguler
6. Abdomen
Inspeksi :tidak ada benjolan umbilikus, tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genito urinaria
Tidak terpasang DC / kateter, bersih
8. Anus
Tidak ada benjolan pada anus
9. Ekstermitas
a. Superior : tidak ada kelainan bawaan, tidak cacat, dan tidah lumpuh, akral
hangat, tidak terdapat farises, tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
b. Inferior : tidak ada kelainan bawaan, tidak cacat, dan tidah lumpuh, akral
hangat, tidak terdapat farises, tidak terdapat oedem
10. Integumen
a. Kuku : pendek, bersih, capilary Refill Time (CRT) kurang dari 2 detik
b. Kulit : bersih, kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada gangguan
pigmentasi
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Nn.H
Tanggal Pemeriksaan : Jumat, 27 Januari 2023
Umur : 20 Tahun
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Golongan Darah O
Jumlah Lekosit H 16.9 10 ^3/ul 3.6 – 11.0
Jumlah Eritrosit 5.20 10^6/uL 4.2 – 5.4
Hemoglobin 14.9 g/dl 11.7 – 17.5
Hematokrit 43.1 Ზ 35 – 47
MCV 82.9 Fl 80 – 100
MCH 28.7 Pg 26 – 34
MCHC 34.6 Ზ 32 – 36
Jumlah Trombosit 280 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 12.7 Ზ 11.5 – 14.5
RDW-SD 38.4 FL 35- 47
PDW 9.3 FL 9.0 – 13.0
MPV 8.9 FL 6.8 – 10.0
P-LCR 16.6 Ზ
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 73 mg/Dl 70 – 160
Swkt/PP
Ureum 20.3 mg/Dl 10 – 50
Creatinine L 0.54 Mg/Dl 0.60-1.20
Natrium Darah 138.4 mmol/dL 135-155
Kalium Darah L 3.51 mmol/dL 3.6-5.5
Chlorida Darah 100.9 mmol/dL 95-108

b. Pemeriksaan Radiologi
Nama : Nn.H
Tanggal Pemeriksaan : Jumat, 27 januari 2023
Umur : 20 Tahun
Pemeriksaan X-foto Thorax
Cor : Tak membesar
Pulmo : Corakan vaskuler normal
Tak tampak bercak kesuraman pada kedua paru
 Diafragma dan sinus kostofrenikus & kiri baik
Kesan :
Cor dan pulmo dalam batas normal

F. Program Terapy
Nama : NN. H Ruang : Teratai IV
Umur : 20 tahun No. RM : 313***

Nama Obat Dosis Rute

Infus RL 20 tpm IV
Inj Ezomeprazole 1 x 40 mg IV
Inj Asam Tranexsamat 3 x 500mg/ml IV
Inj citicoline sodium 2 x 125 mg/ml IV
Inj Metylprednisolone 2 x 125 mg IV
Inj Cefotaxim 2 x 1 gr IV
Infus Paracetamol 3 x 500 mg IV

II. ANALISA DATA

N0 Hari/Tanggal Data Fokus Dx. Keperawatan TTD

DX
1. Minggu, Ds : Pasien mengeluh Pola nafas
29 sesak nafas, dirasakan tidak efektif
Januari semakin memberat ketika (D.0005)
2023 posisi terlentang
Do : Pasien tampak sesak
nafas dan menggunakan
 O2 nasal kanul
TTV
TD : 120/85 mmHg
N : 121 x/mnt
RR : 27 x/mnt (Takipnea)
S: 36,5 ̊C
Spo2 : 95%

2. Minggu, Ds : Pasien mengatakan Nyeri Akut (D.0077)

29 Januari nyeri pada kepalanya
2023 setelah kejadian KLL
dengan skala nyeri 6
Do : lemah dan meringis
kesakitan
TTV :
TD : 120/85 mmHg
N : 121 x/menit
Spo : 95%
S : 36,5 C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologi
(D.0005)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (D.0077)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DP HARI/TGL TUJUAN/ KTITERIA INTERVENSI(SIKI) TTD

HASIL
I Minggu, 29 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
januari 2023 tindakan 3x24jam pola (I.01012)
nafas membaik, dengan Observasi
kriteria hasil 1. Monitor pola nafas
1. Dispnea 2. Monitor bunyi
menurun nafas tambahan
2. Penggunaan otot Terapeutik
bantu 1. Posisikan semi
pernafasan fowler
menurun Kolaborasi
3. Frekuensi nafas 1. Kolaborasi
membaik bronkodilator,
4. Kedalaman ekspertoran,
nafas membaik mukolitik jika
perlu
2 Minggu, 29 Setelah dilakukan Manajemen nyeri
januari 2023 tindakan keperawatan (I.08238)
selama 3x24 jam Observasi
tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasi: karakteristk,
1. Keluhan nyeri durasi, frekuensi,
menurun kualitas, intensitas
2. Meringis nyeri
menurun 2. Identifikasi skala
3. Gelisah nyeri
menurun 3. Identifikasi respons
4. Kesulitan tidur nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 5. Monitor tanda
tanda vital
Terapeutik
1. Berikan teknik non
famakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
priode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkam
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Dx Hari/ Tindakan Respon Hasil TTD

Tanggal
2 Minggu, 29 Mengkaji skala DS : pasien mengatakan nyeri
januari 2023 nyeri kepala
08.00 WIB P : pasien post KLL
Q : seperti tertekan
R : Nyeri pada kepala
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
Do. Pasien tampak nyeri kesakitan
bagian kepala
2 08.30 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk
1 10.30 WIB Memonitor pola DS : pasien mengatakan sesak
nafas nafas
DO : pasien tampak lemah dengan
nafas cepat (takipnea)
1 11.00 WIB Memonitor bunyi DS : pasien bersedia untuk
napas tambahan dilakukan pemeriksaan auskultasi
pada paru-paru
DO : Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan wheezing
1 11.30 WIB Memposisikan DS : pasien bersedia untuk
pasien semi- diposisikan semi flowler
 flowler DO : pasien tampak nyaman
dengan posisi semi flowler
2 15.00 WIB Menjelaskan DS : Pasien bersedia untuk
strategi untuk dilakukan penjelasan mengenai
meredakan nyeri strategi meredakan nyeri
DO : pasien tampak memahami
dan mengerti setelah dijelaskan
trategi meredakan nyeri
2 17.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk
2 19.00 WIB Mengajarkan DS : pasien mengatakan bersedia
teknik relaksasi untuk dilakukan teknik relaksasi
nafas dalam nafas dalam
DO : Pasien tampak kooperatif
dan mampu melakukannya
2 22.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk
1,2 Senin 30 Memonitor TTV DS : pasien mengatakan bersedia
Januari 2023 untuk dilakukan pemeriksaan
05.30 WIB TTV
DO: setelah dilakukan
pemeriksaan TTV dengan hasil :
TD : 115/ 80 mmHg
N : 100 x/ Menit
 spO2 : 97%
RR : 25 x/ menit
S : 36 ̊C
2 08.30 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk
1 10.00 WIB Memonitor pola DS : pasien mengatakan sesak
nafas nafas
DO : pasien tampak lemah dengan
nafas cepat (takipnea)
1 14.30 WIB Memonitor bunyi DS : Pasien bersedia untuk
nafas tambahan dilakukan pemeriksaan bunyi
nafas tambahan
DO :Tidak ada bunyi nafas
tambahan
2 16.00 WIB Mengkaji skala DS : pasien mengatakan nyeri
nyeri kepala
P : pasien post KLL
Q : seperti tertekan
R : Nyeri pada kepala
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
Do. Pasien tampak nyeri kesakitan
bagian kepala
2 17.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
 dan obat sudah masuk
2 20.00 WIB Menganjurkan DS : pasien bersedia untuk
melakukan Teknik melakukan teknik relaksasi secara
relaksasi secara mandiri
mandiri jika nyeri DO: pasien tampak kooperatif dan
timbul mampu mengikutinya
2 21.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk
2 21.30 WIB Memfasilitasi DS : pasien mengatakan istirahat
istirahat dan tidur dan tidur terpenuhi
DO : istirahat dan tidur pasien
tampak membaik
1,2 Selasa, 31 Memonitor TTV DS : pasien mengatakan bersedia
Januari 2023 untuk dilakukan pemeriksaan
05.30 WIB TTV
DO: setelah dilakukan
pemeriksaan TTV dengan hasil :
TD : 120/ 90 mmHg
N : 90 x/ Menit
spO2 : 97%
RR : 25 x/ menit
S : 36 ̊C
2 08.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk
2 10.00 WIB Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan nyeri
skala nyeri berkurang
P : pasien post KLL lupa kejadian
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri pada kepala
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
DO : Pasien tampak tenang
1 13.00 WIB Memonitor pola DS : Pasien mengatakan nafas
nafas ringan sesak berkurang
DO : Pasien tampak membaik
setelah diberikan oksigen
TD : 120 / 80 mmHg
N :88 x/ menit
SpO2 : 97 %
RR : 24 x/menit
S : 36,5 0C
2 15.00 WIB Menganjurkan DS : pasien mengatakan bersedia
teknik relaksasi untuk melakukan teknik relaksasi
nafas dalam nafas dalam
DO : Pasien tampak kooperatif
dan mampu melakukannya
1 16.00 WIB Memposisikan DS : pasien mengatakan nyaman
pasien semi- dengan posisi semi fowler
flowler DO : pasien tampak tenang dan
nyaman
2 17.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
 dan obat sudah masuk
2 19.00 WIB Menganjurkan DS : pasien bersedia untuk
melakukan Teknik melakukannya
relaksasi secara DO: pasien tampak kooperatif dan
mandiri jika nyeri mampu mengikutinya
timbul
2 21.00 WIB Memberian Infus DS : pasien mengatakan bersedia
paracetamol untuk diberikan obat paracetamol
500mg/ml melalui infus
DO : pasien tampak kooperatif
dan obat sudah masuk

VI. EVALUASI

No Hari/Tanggal Evaluasi TTD

1. Selasa, 31 Januari S : Pasien mengatakan nafas ringan sesak berkurang
2023 O : Pasien tampak membaik setelah diberikan
oksigen
TD : 120 / 80 mmHg
N : 88 x/ menit
SpO2 : 97 %
RR : 24 x/menit
S : 36,5 0C
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola nafas
- Posisikan pasien semi flowler
- Pertahankan pemberian oksigen
2. Selasa, 31 Januari S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2023 O : pasien tampak tenang
 P : pasien post KLL lupa kejadian
Q : nyeri seperti tertekan
R : nyeri pada kepala
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Anjurkan melakukan Teknik relaksasi secara
mandiri jika nyeri timbul