BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 03 Oktober 2022

Jam : 15.00 WIB
Tempat : Ruang Edelweis RSUD Wates
Oleh : Larasati
Sumber data : Pasien, Keluarga, Rekam Medis
Metode : Observasi, Wawancara, Studi Dokumentasi
dan Pemeriksaan Fisik

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. W
2) Tempat Tgl Lahir : Pengasih/10 November 1942
3) Umur : 80 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD / Sederajat
7) Pekerjaan : IRT
8) Suku/Bangsa : Jawa
9) Alamat : Karangasem, RT 006/003 Sidomulyo, Pengasih
10) Diagnosa Medis : AFRVR CHF
11) No. RM : 728XXX
12) Tanggal Masuk RS : 29 September 2022 pukul 12.50 WIB
 b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. A
2) Umur : 41 Tahun
3) Pendidikan : SLTA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Karangsari, Pengasih
6) Hubungan dengan pasien : Anak
7) Status Perkawinan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 Oktober 2022, pasien
mengatakan sesak nafas yang semakin memberat saat terlalu lama berdiri
dan berjalan, badan terasa lemas dan kelelahan..

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :

Pasien datang ke IGD RSUD Wates pada tanggal 29 Agustus 2022

pukul 12.50 WIB, pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
SMRS, memberat pagi ini, demam, batu pilek sejak 5 hari yang lalu.
Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa ke RS, dan pasien
mengatakan merasa lemas dan tidak sanggup berdiri dan berjalan dalam
waktu lama karena sesak akan semakin memberat.

b) Riwayat Kesehatan Pasien :

Ny. W dirawat di IGD untuk diberikan perawatan lebih lanjut. Pasien

dipasang infus di tangan kiri dengan cairan RL 20 tpm, diberikan
oksigen 10 lpm dengan NRM dan dilakukan pemasangan kateter, ketika
di lakukan pemeriksaan keadaan pasien Compos Mentis dengan nilai
GCS E4 V5 M6 = 15, Hasil Tanda Tanda Vital TD : 133/107 mmHg,
 RR : 36x/i, N: 100x/i, T : 38.10C, SpO2 : 84%.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Penyakit yang pernah diderita

Pasien mengatakan memilki riwayat penyakit Hiperglikemia

b) Riwayat Hospitalisasi

Pasien mengatakan sebelumnya pernah diopname di RSUD Wates

karena infeksi saluran kemih dan penyakit jantungnya

c) Riwayat Injury

Pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram (3 Generasi) :

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal dunia
= Pasien
= tinggal satu rumah
 2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan menderita penyakit jantungnya bukan faktor keturunan dari
keluarga.

1. Kesehatan Fungsional
1) Nutrisi Metabolik
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan klien makan dalam jumlah yang normal, satu porsi nasi
dihabiskan semuanya. Klien minum air dalam jumlah normal ± 1 liter dalam 1
hari.
Sesudah masuk RS :
Klien mengatakan ada penurunan nafsu makan selama di RS. Klien hanya
menghabiskan 1/2 dari satu porsi makanan yang sudah disediakan RS. Klien
minum air dalam jumlah normal ± 1 liter dalam 1 hari.
2) Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien buang air kecil 4-5 kali dalam
sehari, namun setelah dirawat di RS pasien dipasangkan selang kencing dan
keluarga mengatakan urine bag dibuang 3-4 kali dengan konsentrasi urine
berwarna kuning pucat dan berjumlah 700 ml/8 jam, namun pasien belum ada
buang air besar (BAB) selama dirawat di RS.
3) Aktivitas /latihan

a. Keadaan Aktivitas Sehari – Hari

Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien biasanya melakukan kegiatan biasa

dirumah seperti menonton tv dan bercengkrama dengan anggota keluarga di
rumah.

b. Keadaan Pernafasan

Pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien sudah mengalami sesak nafas

namun tidak dalam skala berat dan terkadang merasa nyeri dada namun
tidak terlalu mengganggu, namun selama dirawat di RS pasien mengeluh
 sesak nafas memberat, tidak ada batuk dan tidak ada sekret, terpasang
oksigen 3 Lpm, pasien bernafas cepat dengan Respirasi : 22x/ menit, SpO2 :
98%.

c. Keadaan Kardiovaskuler

Pasien mengatakan terkadang merasa nyeri dada dan sesak nafas yang
memberat saat banyak melakukan aktivitas.

Skala Ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS
0 1 2 3 4

Bathing √

Toileting √

Eating √

Moving √

Ambulasi √

Walking √

Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat

2 = dibantu orang lain

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Tergantung total

4) Istirahat – Tidur
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidur dimalam hari sekitar pukul
22.00 wib s.d jam 05.00 dengan jumlah 8 jam/hari , namun setelah dirawat di rumah
 sakit pasien mengatakan tidur mulai dari pukul 23.00 dikarenakan sesak nafasnya, tidak
nyaman dengan tempat tidur baru dan lingkungan baru, terkadang juga terbangun di
malam hari, pasien juga tidur siang selama ± 2 jam.
5) Persepsi, Pemeliharaan Dan Pengetahuan Terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan menerima bahwa dirinya sudah tidak bisa melakukan
kegiatan yang berat, pasien mengatakan selalu rutin minum obat yang diberikan
oleh dokter dari rumah sakit.
6) Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping
Pasien mengatakan selalu pasrah disetiap keadaan, pasien akan mengikuti saran
dan anjuran yang diberikan oleh tim rumah sakit terkait penyakitnya sekarang,
pasien dan keluarga tidak mengkhawatirkan bagaimana perawatan di RS
maupun setelah pulang dari RS karena selalu diberikan edukasi terhadap dirinya
dan keluarga.
7) Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan selama ini membina hubungan yang baik dengan seluruh
anggota keluarga. Pasien juga mengatakan berkomunikasi baik dengan
masyarakat sekitar rumah dan tidak pernah selisih paham. Dirumah sakit pasien
juga sangat ramah dan selalu mempercayai perawat yang merawatnya.
8) Kognitif Dan Persepsi
Pasien mengatakan sudah mengetahui mengenai penyakitnya dan beberapa hal
yang tidak boleh dilakukan dan boleh dilakukannya. Pasien selalu menerima
baik masukan dari dokter dan perawat ruangan, pasien mengatakan akan selalu
berusaha melawan penyakitnya
9) Persepsi Diri-Konsep Diri
a. Gambaran Diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah mulai tua yang berusia 80 tahun
dan telah memiliki 6 orang anak dan cucu, pasien selalu mensyukuri segala
pemberian dari sang pencipta.
b. Harga Diri
Pasien mengatakan awalnya tidak percaya diri karena sudah jarang keluar
 dari rumah, tidak sanggup berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan selalu
merasa merepotkan keluarga, pasien mengatakan ini sudah takdir dari sang
pencipta, pasien yakin akan diberikan kesembuhan apabila selalu berusaha
untuk sembuh.
c. Peran Diri
Pasien mengatakan saat dirinya sakit selalu dibantu oleh keluarga dengan
hati yang tulus, anak perempuannya selalu membantu untuk mencari uang
karena pasien sudah tidak mampu bekerja lagi.
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan kondisi selama dirawat lebih baik karena selalu dirawat
dalam kondisi apapun, pasien juga ingin pulang kerumah agar tidak
merepotkan keluarga untuk pulang balik ke RS.
e. Identitas Diri
Pasien mengatakan bahwa dia adalah masyarakat yogyakarta dan besar di
yogya, pasien mengatakan memiliki 6 orang anak.
10) Reproduksi dan Kesehatan
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada kesehatan terutama pada
reproduksi.
11) Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan agama
maupun masyarakat, pasien menganut agama Islam, selama dirumah pasien
selalu sholat namun setelah sakit pasien hanya bisa sholat dalam kondisi berbaring
dan terkadang tidak sholat.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
1) Kesadaran : Composmentis, GCS : E4, M6, V5 = 15
2) Status Gizi :
 TB = 150 cm
 BB = 45 Kg
  IMT : 20 kg/m3 = Gizi Baik
3) Tanda Vital :
TD = 118/69 mmHg
Nadi = 70 x/mnt
Suhu = 36,7 °C
RR = 21 x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat, kulit terlihat kering tampak sedikit pucat,
tidak terdapat kerusakan integritas kulit.
2) Kepala
Kepala pasien normachepal, tidak ada pembesaran di bagian kepala dan tidak
ada kelainan dibagian kepala, dan rambut berwarna hitam pendek dan beruban.
3) Leher
Leher normal, tidak ada pembesaran vena jugularis, pembuluh darah teraba dan tidak
ada pembesaran kelenjar thyroid.
4) Tengkuk
Tengkuk tampak normal, tidak mengalami penegangan, tidak ada bekas luka,
tidak ada nyeri tekan
5) Dada
a) Paru – paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dada
 Palpasi : Bunyi fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Terdengar redup (dull)
  Auskultasi : Bronkovesikuler
b) Jantung
 Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada kelainan CRT < 3detik
 Palpasi : Iktus teraba di RIC V (tepat pada posisinya) akral hangat
 Perkusi : Batas atas bawah, kanan dan kiri bunyi sonor
 Auskultasi : Irama jantung irregular
6) Punggung
Tidak terlihat luka dan lesi di punggung pasien.
7) Abdomen
a) Inspeksi : Tidak tampak ada bekas luka, dinding abdomen simetri,
tidak ada pembengkakan organ hati atau lien, warnanya
kecoklatan, elastisitas menurun,
b) Auskultasi : Bising usus 9x / menit
c) Perkusi : Terdapat bunyi timpani
d) Palpasi : Perut teraba kencang
8) Anus dan Rectum
Tidak ada kelainan
9) Genetalia
Pasien terpasang kateter
10) Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas : Terpasang IVFD pada tangan kiri dengan infus Nacl di
pasang tanggal 29 Agustus 2022, pasien dapat menggerakkan ekstremitas
atasnya dengan baik, kekuatan otot ektremitas atas 5.

b) Ekstremitas Bawah : Pasien dapat menggerakkan ekstremitas bawahnya

dengan kekuatan otot 4 baik kaki kiri dan kanannya dikarenakan kondisi
lemas dan jarang mobilisasi karena sesak nafasnya.

5 5
4 4

Keterangan :
 0. Otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa terlihat
1. Terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan. Otot tidak cukup kuat
untuk mengangkat bagian tubuh tertentu
2. Otot dapat berkontraki tetapi tidak bisa menggerakan bagian tubuh
melawan gravitasi
3. Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak dapat melawan
tahanan
4. Otot mampu berkontraksi dan menggerakan tubuh melawan tahanan
minimal
5. Otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan maksimal

Pengkajian VIP Score (Visual Infusion Phlebithis)

Skor visual flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas : 1 Mungkin tanda dini flebitis
− Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
− Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
− Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
− Eritema
− Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
− Nyeri sepanjang kanula − Ganti kanula
− Eritema − Pikirkan terapi
− Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
− Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 − Eritema − Ganti kanula
− Indurasi − Pikirkan terapi
− Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
− Nyeri sepanjang kanula − Ganti kanula
− Eritema − Lakukan terapi
− Indurasi
− Venous cord teraba
− Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
 Pengkajian Resiko Jatuh (Sidney Skoring)

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK GERIATRI

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban Ya = 6  

    Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Ya/Tidak 0

bulan terakhir ini?

2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat Ya/Tidak Salah satu jawaban Ya = 14  
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
    daya ingat)  

    14
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Ya/Tidak
waktu, tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, Ya/Tidak

gelisah, dan cemas)

3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban Ya = 1

    Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/Tidak 0

buram?
   
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ Ya/Tidak
degenerasi makula?

4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya/Tidak Ya = 2 2

(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)

5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai transfer dan

13
   tidur ke kursi dan mobilitas.
kembali lagi ke tempat
  tidur) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam 1 Jika nilai total 0 - 3 maka
  pengawasan skor = 0.
 
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jika nilai total 4 - 6, maka
skor = 7 7
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan 3
total  

6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0

    Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1

    Menggunakan kursi roda 2

    Imobilisasi 3

Total 22

Keterangan skor :
0-5 = Resiko Rendah
6-16 = Resiko Sedang
17-30 = Resiko Tinggi

14
 Tgl 03/10/ 04/10/
Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh (beri tanda v)
2022 2022

1. Pastikan bel/phone mudah terjangkau atau pastikan ada keluarga yang menunggu

Risiko rendah 2. Roda tempat tidur pada posisi dikunci

(RR)
3. Naikkan pagar pengaman tempat tidur

4. Beri edukasi pasien

1. Lakukan semua pencegahan risiko jatuh rendah ✔ ✔

2. Pasang stiker penanda berwarna kuning pada gelang identifikasi ✔ ✔

3. Kunjungi dan monitor setiap shif ✔ ✔

Risiko tinggi (RT)
4. Penggunaan kateter/pispot/toilet duduk ✔ ✔

5. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail ✔ ✔

6. Libatkan keluarga untuk menunggu pasien ✔ ✔

Nama/paraf Laras Laras

15
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4
Pemeriksaan laboratorium Ny. W di Ruangan Edelweis
Rumah Sakit Umum Daerah Wates Tanggal 29 Agustus 2022

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.1 gr/dl L. 14.0-18.0
Leukosit 7.34 ribu/uL 4.5-11.0
Eritrosit 4.84 juta/uL 4.7-6.1
Trombosit 196 ribu/uL 150-440
KIMIA KLINIK
Ureum 22 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.05 mg/dL 0.7-1.2
Natrium 130.8 mmol/L 135-148
Kalium 4.05 mmol/L 3.5-5.3
Klorida 96.1 mmol/L 98-107
KIMIA GULA DARAH
Gula darah puasa 115 mg/Dl 70-99
Glukosa 2 jam PP 153 mg/dL <140
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
 b. Pemeriksaan Radiologi

Tabel 3.4
Pemeriksaan Radiologi Ny. W di Ruangan Edelweis
Rumah Sakit Umum Daerah Wates Tanggal 22 Agustus 2022

Hari/ Jenis
Kesan/Interpretasi
Pemeriksaan
Tanggal
Senin Foto Thorax - Kedua apex pulmo tenang
29-09-2022 AP
- Perselubungan inhomogen di basal
pulmo dektra, cenderung pneumonia
- Tak tampak GGO
- Tampak kedua sinus costofrenicus
lancip
- Diafragma bilateral licin
- Sistem tulang yang tervisualisasi
intact
- Cardiomegaly, ASHD

7. Terapi
Tabel 3.5

Pemberian Terapi Ny. W di Ruangan Edelweis

Rumah Sakit Umum Daerah Wates Tanggal 02-04 Oktober 2022

Hari/ Obat Dosis dan Rute Jam

pemberian
Tanggal Satuan
( WIB)
Minggu-Selasa Furosemid 1 Amp/8 jam IV
05.00/ 13.00/
02-04/10/2022 21.00
Minggu-Selasa Digoxin 1x1 PO 12.00
02-04/10/2022
Minggu-Selasa Cefriaxone 1 gr/12jam IV
05.00/17.00
 02-04/10/2022
Minggu-Selasa Lanzoprazole 1 Amp /24jam IV 07.00

02-04/10/2022
Minggu-Selasa Nebulizer Ventolin/ 12 jam 07.00/ 19.00
Flexotid / 12 jam
02-04/10/2022
Minggu-Selasa Azitromimicin 1x 500mg PO 22.00
02-04/10/2022
Minggu-Selasa Resfar 1,2/ 24 jam IV 19.00
02-04/10/2022
Minggu-Selasa Ondansentron 1 Amp/25 jam IV 15.00
02-04/10/2022
Minggu-Selasa Rinefed 2x1 PO 07.00/12.00
02-04/10/2022
Senin-Selasa NACE 3x200 mg/8jam PO 07.00/15.00
/22.00
03-04/10/2022
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

B. ANALISA DATA
 Pasien Ny. W di Ruang Edelweis RSUD Wates
Tgl 03 Oktober 2022 Jam: 15.00 WIB

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif : Perubahan Afterload Penurunan Curah Jantung
 Pasien mengatakan sesak (D.0008)
nafas, memberat saat
melakukan aktivitas (terlalu (SDKI 2017, (SDKI, 2017)
lama berdiri atau berjalan) D.0008 / Halaman 34)

 Pasien mengeluh badan terasa

lemas dan mudah kelelahan
Data Objektif :
 Terpasang Oksigen dengan
Nasal Kanul 3 Lpm
 KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
 Pemeriksaan Radiologi :
Kesan Edema Pulmo dan
Cardiomegaly
 Tanda-Tanda Vital :
TD = 89/57 mmHg
Nadi = 85 x/mnt
Suhu = 36,8 °C
RR = 22 x/mnt
SpO2 = 98%
Data Subjektif : Hambatan Upaya Nafas Pola Nafas Tidak Efektif
 Pasien mengatakan sesak (D.0005)
nafas, memberat saat
melakukan aktivitas (terlalu (SDKI 2017, (SDKI, 2017)
lama berdiri atau berjalan) D.0005, Halaman 26)

Data Objektif :
  Pasien tampak lemah
 Posisi tidur pasien semi fowler
 Adanya pernafasan cuping
hidung
 Tanda-tanda Vital :
TD = 89/57 mmHg
Nadi = 85 x/mnt
Suhu = 36,8 °C
RR = 22 x/mnt
SpO2 = 98%
Data Subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
 Pasien mengatakan sesak antara suplai dan (D.0056)
nafas, memberat saat kebutuhan oksigen
melakukan aktivitas (terlalu
lama berdiri atau berjalan) (SDKI 2017, (SDKI, 2017)

 Pasien mengatakan mobilisasi D.0056 / Halaman 128)

seperti makan dan berpindah
tempat harus dibantu oleh
keluarga
Data Objektif :
 Pasien tampak hanya bisa
berbaring diatas tempat tidur
 Tampak aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
 Kekuatan otot pasien
5 5
4 4
 Pasien tampak terpasang
Dower Cathether (DC)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Afterload (D.0008)
2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas (D.0005)
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
Kebutuhan Oksigen (D.0056)

D. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W NO CM : 728*** Ruang : Edelweis

Hari/Tgl DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Senin Penurunan CurahSetelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
keperawatan selama 3 x 24 (I.02075)
03 Oktober Jantung
jam maka diharapkan Observasi :
2022 berhubungan dengan Curah Jantung meningkat  Identifikasi
dengan kriteria hasil : tanda/gejala primer
Perubahan Afterload
penurunan curah
No Indikator A T jantung (meliputi
(D.0008 ; Hal.34) . Dispnea, kelemahan,
1. Lelah 3 5 edema, paroxysmal
2. Edema 2 4 nocturnal dyspnea)
3. Dispnea 2 5  Monitor Tekanan
4. Paroxysmal Darah
Nocturnal 2 5  Monitor intake dan
Dyspnea output cairan
Ket :  Monitor saturasi
1 : Meningkat oksigen
2 : Cukup Meningkat  Monitor keluhan nyeri
3 : Sedang dada
4 : Cukup Menurun Terapeutik :
5 : Menurun  Posisikan pasien semi
fowler atau posisi
No Indikator A T nyaman
.  Berikan diet jantung
1. Tekanan 3 5 yang sesuai
Darah  Fasilitasi pasien dan
Ket : keluarga untuk
1 : Memburuk modifikasi gaya hidup
2 : Cukup Memburuk sehat
3 : Sedang  Berikan oksigen untuk
4 : Cukup Membaik mempertahankan
5 : Membaik saturasi oksigen >94%
 Edukasi :
(L.02008 ; Hal.20)  Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
Senin Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan selama 3 x 24 (1.01011)
03 Oktober Efektif berhubungan
jam Pola Nafas membaik Observasi :
2022 dengan Hambatan dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas
(frekuensi,
Upaya Nafas
No Indikator A T kedalaman, usaha
. nafas)
(D.0005 ; Hal.26) 1. Dispnea 2 5  Monitor bunyi nafas
2. Penggunaan tambahan
otot bantu 2 5 Terapeutik :
nafas  Posisikan semi fowler
3. Pernafasan atau fowler
Cuping 3 5  Berikan minum air
hidung hangat
Ket :  Berikan oksigen, jika
1 : Meningkat perlu
2 : Cukup Meningkat Edukasi :
3 : Sedang  Anjurkan asupan cairan
4 : Cukup Menurun 2000ml/hari, jika tidak
5 : Menurun ada kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif, jika batuk
No Indikator A T Kolaborasi :
.  Kolaborasi pemberian
1. Frekuensi 3 5 bronkodilator,
nafas ekspektoran, mukolitik,
Ket : jika perlu
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
 4 : Cukup Membaik
5 : Membaik

(L.01004 ; Hal.95)

Senin Intoleransi Aktivitas

Setelah dilakukan asuhan Rehabilitasi Jantung
keperawatan selama 3 x 24 (I.02081)
03 Oktober berhubungan dengan
jam Toleransi Aktivitas Observasi :
2022 Ketidakseimbangan meningkat dengan kriteria  Monitor tingkat
hasil : toleransi aktivitas
antara suplai dan
 Periksa kontraindikasi
Kebutuhan Oksigen latihan
Terapeutik :
No. Indikator A T  Fasilitasi pasien
(D.0056 ; Hal.128) 1. Kemudahan menjalani latihan fase 1
melakukan 2 4 (inpatient)
aktivitas  Fasilitasi pasien
sehari-hari menjalani latihan fase 2
2. Kecepatan 2 5 (outpatient)
Berjalan  Fasilitasi pasien
3. Kekuatan menjalani latihan fase 3
Tubuh 3 5 (maintenance)
bagian  Fasilitasi pasien
bawah menjalani latihan fase 4
Ket : (longterm)
1 : Menurun Edukasi :
2 : Cukup Menurun  Jelaskan rangkaian
3 : Sedang fase-fase rehabilitasi
4 : Cukup Meningkat jantung
5 : Meningkat  Anjurkan menjalani
Latihan sesuai toleransi
No Indikator A T  Anjurkan pasien dan
. keluarga untuk
1. Keluhan 2 5 modifikasi faktor
Lelah resiko
2. Dispnea  Anjurkan pasien dan
saat 2 5 keluarga mematuhi
aktivitas jadwal kontrol
Ket : Kesehatan
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

No Indikator A T
 .
1. Tekanan 3 5
Darah
2. Saturasi 3 5
Oksigen
3. Frekuensi 3 5
Nafas
Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik
 IMPLEMENTASI & CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. W NO CM : 728*** Ruang : Edelweis
No. Hari/Jam Dx.
Kep Implementasi Evaluasi T
TD
1. Senin / 03 I  Mengidentifikasi tanda/gejala Pukul : 20.00 WIB
Oktober primer penurunan curah jantung S :
2022 (Dispnea, kelemahan, edema,  Pasien mengatakan sesak nafas,
paroxysmal nocturnal dyspnea) memberat saat melakukan aktivitas
 Memonitor tekanan darah (terlalu lama berdiri atau berjalan) Lar
 Memonitor intake dan output  Pasien mengeluh badan terasa lemas as
cairan dan mudah kelelahan
 Memonitor saturasi oksigen O:
 Memonitor keluhan nyeri dada  Terpasang Oksigen dengan Nasal Kanul
 Memposisikan pasien semi fowler 3 Lpm
 Memfasilitasi pasien dan keluarga  KU : Sedang
untuk modifikasi gaya hidup sehat Kesadaran : Compos Mentis
 Memberikan oksigen untuk  Pemeriksaan Radiologi :
mempertahankan saturasi oksigen Kesan Edema Pulmo dan Cardiomegaly
>95%  Tanda-Tanda Vital :
TD = 118/69 mmHg
Nadi = 78 x/mnt
Suhu = 36,8 °C
RR = 23 x/mnt
SpO2 = 98%
A:
Masalah Penurunan Curah Jantung belum
teratasi :
No. Indikator A T C
1. Kelelahan 3 5 3
2. Edema Pulmo 2 4 3
3. Dispnea 2 5 3
 4. Paroxysmal
Nocturnal 2 5 4
Dyspnea

P : Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung (Dispnea,
kelemahan, edema, paroxysmal
nocturnal dyspnea)
 Memonitor intake dan output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor keluhan nyeri dada
 Memposisikan pasien semi fowler
 Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >95%
2. Senin / 03 II  Memonitor pola nafas (frekuensi, Pukul : 20.00 WIB
Oktober kedalaman, usaha nafas) S:
2022  Memonitor bunyi nafas tambahan  Pasien mengatakan sesak nafas,
 Memposisikan semi fowler atau memberat saat melakukan aktivitas
fowler (terlalu lama berdiri atau berjalan)
 Memberikan minum air hangat O: Lar
 Memberikan oksigen, jika perlu as
 Pasien tampak lemah
 Menganjurkan asupan cairan
 Posisi tidur pasien semi fowler
2000ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi  Adanya pernafasan cuping hidung
 Berkolaborasi dalam pemberian  Tanda-tanda Vital :
bronkodilator : Nebulizer Ventolin TD = 118/69 mmHg
+Flexotid/ 12 jam Nadi = 78 x/mnt
Suhu = 36,8 °C
RR = 23 x/mnt
SpO2 = 98%
A:
Masalah Pola Nafas Tidak Efektif
belum teratasi :
 No. Indikator A T C
1. Dispnea 2 5 3
2. Penggunaan otot 2 5 3
bantu nafas
3. Pernafasan cuping 2 5 4
hidung
4. Frekuensi nafas 3 5 3

3. Senin / 03 III  Memonitor tingkat
toleransi
Oktober aktivitas
2022  Memfasilitasi pasien menjalani
latihan fase 1 (inpatient)
 Memfasilitasi pasien menjalani
latihan fase 2 (outpatient)
 Memfasilitasi pasien menjalani
latihan fase 3 (maintenance)
 Memfasilitasi pasien menjalani
latihan fase 4 (longterm)
 Menjelaskan rangkaian fase-fase
rehabilitasi jantung
 Menganjurkan menjalani Latihan
P : Intervensi dilanjutkan
Tindakan :
 Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Memposisikan semi fowler
 Memberikan minum air hangat
 Memberikan oksigen 3lpm sesuai
kebutuhan :
 Menganjurkan asupan cairan 2000ml
/hari, jika tidak ada kontraindikasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator:
Nebulizer Ventolin +Flexotid/ 12 jam
S:
 Pasien mengatakan sesak nafas,
memberat saat melakukan aktivitas
(terlalu lama berdiri atau berjalan)
 Pasien mengatakan mobilisasi seperti
makan dan berpindah tempat dibantu Laras
oleh keluarga
O:
 Pasien tampak hanya bisa berbaring
diatas tempat tidur
 Tampak aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga
 Kekuatan otot pasien
 sesuai toleransi
 Menganjurkan pasien dan keluarga 5 5
mematuhi jadwal kontrol 4 4
Kesehatan
 Pasien tampak terpasang Dower
Cathether (DC)
A:
Masalah Intoleransi Aktivitas belum
teratasi :
No. Indikator A T C
1. Kemudahan 2 4 2
melakukan
aktivitas
2. Kecepatan 2 5 3
Berjalan
3. Kekuatan tubuh 3 5 3
bagian bawah
4. Dispnea saat 2 5 3
aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor tingkat toleransi aktivitas
 Memeriksa kontraindikasi latihan
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 1 (inpatient)
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 2 (outpatient)
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 3 (maintenance)
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 4 (longterm)

 Menganjurkan menjalani Latihan sesuai

 toleransi
 Menganjurkan pasien dan keluarga
mematuhi jadwal kontrol Kesehatan
Selasa/04 I  Mengidentifikasi tanda/gejala S :
4 Oktober primer penurunan curah jantung  Pasien mengatakan sesak nafas masih
2022 (Dispnea, kelemahan, edema, ada, sudah mulai berlatih duduk lebih Laras
paroxysmal nocturnal dyspnea) lama
 Memonitor intake dan output  Pasien mengatakan lemas terasa
cairan berkurang
 Memonitor saturasi oksigen O:
 Memonitor keluhan nyeri dada  Terpasang Oksigen dengan Nasal Kanul
 Memposisikan pasien semi fowler 3 Lpm
 Memberikan diet jantung yang  KU : Sedang
sesuai Kesadaran : Compos Mentis
 Memberikan oksigen untuk  Pemeriksaan Radiologi :
mempertahankan saturasi oksigen Kesan Edema Pulmo dan Cardiomegaly
>95%  Tanda-Tanda Vital :
TD = 122/81 mmHg
Nadi = 74 x/mnt
Suhu = 36,5 °C
RR = 22 x/mnt
SpO2 = 97%
A:
Masalah Penurunan Curah Jantung teratasi
sebagian :
No. Indikator A T C
1. Edema 2 4 3
2. Paroxysmal 2 5 3
Nocturnal
Dyspnea
3. Tekanan Darah 3 5 3

P : Intervensi dilanjutkan
  Memonitor intake dan output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >95%
 Memonitor tekanan darah
 Rencana BLPL
Selasa / II  Memonitor pola nafas (frekuensi, S:
5. 04 kedalaman, usaha nafas)  Pasien mengatakan sesak nafas masih
Oktober  Memposisikan semi fowler ada, namun sudah berkurang
2022  Memberikan minum air hangat O:
 Menganjurkan asupan cairan Laras
2000ml /hari, jika tidak ada  Pasien tampak berlatih duduk
kontraindikasi  Pasien menggunakan Oksigen dengan
 Kolaborasi pemberian Nasal Kanul
bronkodilator : Nebulizer Ventolin 3 Lpm
+ Flexotid/ 12 jam  Tanda-tanda Vital :
TD = 122/81 mmHg
Nadi = 74 x/mnt
Suhu = 36,5 °C
RR = 22 x/mnt
SpO2 = 98%
A:
Masalah Pola Nafas Tidak Efektif teratasi
sebagian :
No. Indikator A T C
1. Dispnea 2 5 3
2. Penggunaan Otot 2 5 3
bantu nafas

P : Intervensi dilanjutkan
Tindakan :
 Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Terapeutik :
 Memposisikan semi fowler
 Memberikan minum air hangat
 Memberikan oksigen 3lpm sesuai
kebutuhan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
jika perlu
Selasa / 04 III  Memonitor tingkat toleransi S :
6. Oktober aktivitas  Pasien mengatakan masih ada sesak,
2022  Memeriksa kontraindikasi latihan namun sudah mampu duduk Laras
 Memfasilitasi pasien menjalani  Pasien mengatakan mobilisasi seperti ke
latihan fase 1 (inpatient) kamar mandi dan berpindah tempat
 Memfasilitasi pasien menjalani masih dibantu oleh keluarga
latihan fase 2 (outpatient) O:
 Memfasilitasi pasien menjalani
 Pasien tampak berlatih duduk
latihan fase 3 (maintenance)
 Tampak pasien sudah bisa makan sendiri
 Memfasilitasi pasien menjalani
 Kekuatan otot pasien
latihan fase 4 (longterm)
 Menganjurkan menjalani Latihan
sesuai toleransi
 Menganjurkan pasien dan keluarga 5 5
mematuhi jadwal kontrol 4 4
Kesehatan
 Pasien tampak terpasang Dower
Cathether (DC)
A:
Masalah Intoleransi Aktivitas teratasi
sebagian
No. Indikator A T C
1. Kemudahan
melakukan 2 4 3
aktivitas sehari-
 hari
2. Kekuatan Tubuh 3 5 3
bagian bawah
3. Dispnea saat 2 5 3
aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor tingkat toleransi aktivitas
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 1 (inpatient)
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 2 (outpatient)
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 3 (maintenance)
 Memfasilitasi pasien menjalani latihan
fase 4 (longterm)
 Menganjurkan menjalani Latihan sesuai
toleransi dan bertahap
 Menganjurkan pasien dan keluarga
mematuhi jadwal kontrol Kesehatan
 Rencana BLPL
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan, penulis dapat menarik kesimpulan
sebagai berikut :
1. Setelah melakukan pengkajian terhadap Ny.W, penulis memperoleh hasil atau data
yang mengarah pada masalah Ny.W yang mengalami Gangguan Sistem
Kardiovaskuler
2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Ny.W yang mengalami Gangguan Sistem
Kardiovaskuler adalah sebagai berikut :
 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Afterload (D.0008)
 Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas (D.0005)
 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
Kebutuhan Oksigen (D.0056)
3. Dalam menyusun rencana keperawatan Ny. W yang mengalami Gangguan Sistem
Kardiovaskuler, penulis menggunakan format yaitu pengumpulan data, masalah di
mana intervensi yang diterapkan mencakup semua kriteria dalam penerapan rencana
keperawatan sesuai dengan teori
4. Implementasi/ tindakan keperawatan terhadap Ny. W yang mengalami Gangguan
Sistem Kardiovaskuler, penulis melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan
teori yaitu :
 Perawatan Jantung (I.02075)
 Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
 Rehabilitasi Jantung (I.02081)
5. Setelah menyelesaikan tahap evaluasi, maka penulis memilih bahwa masalah yang
dihadapi oleh Ny. W yaitu Gangguan Sistem Kardiovaskuler teratasi dan akan
dilanjutkan pengobatan dirumah.

33