LAPORAN KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG GARDENIA
RSUD WATES

Untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik KMB

Dosen Pembimbing : Dr. Catur Budi Susilo, S.Pd., S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh :

Larasati (P07120522029)
Kharisma Pinasti Febryantari (P07120522056)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
YOGYAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Keperawatan Medikal Bedah Yang Berjudul “Asuhan Keperawatan pada Nn. Y dengan
diagnose Medis Chronic Kidney Disease di Ruang Gardenia RSUD Wates” Disusun Untuk
Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah.

Disusun Oleh :
Larasati (P07120522029)
Kharisma Pinasti Febryantari (P07120522056)

Telah di setujui
pada :

Hari/Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

(Dr. Catur Budi Susilo, S.Pd., S.Kep., M.Kes) (Ulfah Zukhriani, S.Kep, Ns)
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh
secara baik. Berbagai fungsi ginjal untuk mempertahankan homeostatik dengan mengatur
volume cairan, keseimbangan osmotik, asam basa, eksresi metabolisme, sistem
pengaturan hormonal dan metabolisme (Syaifudin, 2011). Gangguan pada ginjal salah
satunya adalah ChronicKidney Disease (CKD), dimana ChronicKidney Disease (CKD)
menurut Kementrian Kesehatan RI 2017 merupakan masalah kesehatan masyarakat
global dengan prevelens dan insidens penyakit ginjal yang meningkat, prognosis yang
buruk dan biaya yang tinggi. (Oscar, 2017).
Penatalaksanaan Chronic Kidney Disease (CKD) bisa dilakukan dua tahap yaitu
dengan terapi konservatif dan terapi penganti ginjal (Ika, 2015). Tujuan terapi konservatif
mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan keluhan
akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal, dan
memelihara keseimbangan cairan elektrolit (Kirana, 2015). Salah satu terapi konservatif
pengganti ginjal adalah hemodialisis. Tujuan hemodialisis adalah untuk memperbaiki
komposisi cairan sehingga mencapai keseimbangan cairan yang diharapkan untuk
mencegah kekurangan atau kelebihan cairan yang dapat menyebabkan efek yang
signifikan terhadap komplikasi kardiovaskuler dalam jangka panjang (Wilson, 2012).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan menggali lebih dalam tentang asuhan keperawatan pada pasien Chronic
Kidney Disease dengan hemodialisa.
2. Tujuan Khusus
a. Menggali pengkajian keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease dengan
hemodialisa.
b. Menggali diagnosa keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease dengan
hemodialisa.
c. Menggali perencanaan keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease dengan
hemodialisa.
d. Menggali pelaksanaan keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease dengan
hemodialisa.
e. Menggali evaluasi keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease dengan
hemodialisa.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Chronic Kidney Disease

1. Pengertian
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal
progresif yang ireversibel ketika ginjal tidak mampu mempertahankan keseimbangan
metabolik, cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia
(Bayhakki, 2013).
Chronic Kidney Disease adalah kemunduran fungsi ginjal yang progresif dan
ireversibel dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit yang mengakibatkan uremia atau
azotemia (Wijaya dan Putri, 2017).
Berdasarkan beberapa definisi di atas, maka dapat disimpulkan bahwa
Chronic Kidney Disease adalah suatu keadaan klinis yang terjadi penurunan fungsi
ginjal dengan ditandai terjadinya penurunan GFR selama >3 bulan yg bersifat
progresif dan irreversibel, ginjal tidak dapat mempertahankan keseimbangan
metabolik, cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia.

2. Etiologi
a. Gangguan pembuluh darah ginjal : Berbagai jenis lesi vaskular dapat menyebabkan
iskemik ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah
aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan kontriksi skleratik progresif
pada pembuluh darah hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar
yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh darah nefrosklerosis yaitu saatu
kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak diobati, dikarakteristikan
oleh penebalan, hilangnya elastisitas sistem, perubahan darah ginjal mengakibatkan
penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal.
b. Gangguan imunologis: Seperti glomerulonefritis & SLE
c. Infeksi : Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E. Coli yang
berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai
ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara asceden dari tractus
d. Gangguan metabolik : seperti DM (Diabetes Melitus) yang menyebabkan
mobilisasi lemak meningkat sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di
ginjal dan berkelanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefripati
amiliodosis yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada
dinding pembuluh darah secara serius merusak membran glomerulus.
e. Gangguan tubulus primer : terjadi nefrotoksis akibat analgesik atau logam berat.
f. Obstruksi taktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan kontriksi uretra.
g. Kelainan kongenetal dan herediter: penyakit polikistik = kondisi keturunan yang
dikarakteristik oleh terjadinya kista/kantong berisi cairan di dalam ginjal dan
organ lain, serta tidak adanya jar. Ginjal yang bersifat kongenetal (hipoplasia
renalis) serta adanya asidosis.
3. Patofisiologi

(Sumber: Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016)

4. Klasifikasi Berdasarkan Derajat Penyakitnya

Dibawah ini 5 stadium penyakit Chronic Kidney Disease sebagai berikut :
a. Stadium 1, dengan GFR normal (> 90 ml/min)
b. Stadium 2, dengan penurunan GFR ringan (60 s/d 89 ml/min)
 c. Stadium 3, dengan penurunan GFR moderat (30 s/d 59 ml/min)
d. Stadium 4, dengan penurunan GFR parah ( 15 s.d 29 ml/min)
e. Stadium 5, gagal ginjal stadium akhir/ terminal (>15 ml/min)

Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate) / CCT (Clearance Creatinin Test)
dapat digunakan dengan rumus :
Clearance creatinin ( ml/menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )
72 x creatini serum

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

5. Manifestasi Klinik
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung
dan edema. Pada gagal ginjal kronik hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme
terjadinya hipertensi pada CKD oleh karena penimbunan garam dan air, atau
sistem renin angiostensin aldosteron (RAA). Sesak nafas merupakan gejala yang
sering dijumpai akibat kelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang
disertai efusi perikardial. Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat gangguan
elektrolit.
b. Gangguan pulmoner
Nafas dangkal, kusmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekles.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia. akibat metabolisme protein yang terganggu
oleh bakteri usus sering pula faktor uremikum akibat bau amoniak dari mulut.
Disamping itu sering timbul stomatitis, cegukan juga sering yang belum jelas
penyebabnya. Gastritis erosif hampir dijumpai pada 90 % kasus CKD, bahkan
kemungkinan terjadi ulkus peptikum dan kolitis uremik.

d. Gangguan muskuluskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan),
burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki),
tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot-otot ekstremitas. Penderita sering
mengeluh tungkai bawah selalu bergerak-gerak (restlesslessleg syndrome), kadang
tersa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa kelemahan, gangguan
 tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai penurunan kesadaran atau
koma.
e. Gangguan integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan
urokrom. Gatal-gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. Kulit berwarna pucat, mudah
lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan gatal akibat uremik atau pengendapan
kalsium pada kulit.
f. Gangguan endokrin
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak
dan vitamin D.
g. Sistem hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopetin,
sehingga rangsangan eritopoesis pada sum-sum tulang berkurang, hemodialisi
akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga
terjadi gangguan fungsi trombosit dan trombositopeni. selain anemi pada CKD
sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi trombosit atau dapat pula
disertai trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit dapat pula terganggu
sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita CKD mudah
terinfeksi, oleh karena imunitas yang menurun.
h. Gangguan lain
Akibat hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis, fibrasi, gangguan
elektrolit dan asam basa hampir selalu dijumpai, seperti asidosis metabolik,
hiperkalemia, hiperforfatemi, hipokalsemia. (Wijaya dan Putri, 2017)
Pasien dengan stadium I atau II tidak memiliki gejala atau gangguan
metabolik seperti asidosis, anemia, dan penyakit tulang. Selain itu, pengukuran
yang paling umum dari gangguan fungsi ginjal yaitu serum kreatininmungkin
hanya sedikit meningkat pada tahap awal CKD . akibatnya, estimasi GFR sangat
penting bagi pengenalan tahap awal CKD. Karena tahap awal CKD sering tidak
terdeteksi, dibutuhkan diagnosis pada pasien dengan tingkat kecurigaan yang
tinggi yaitu yang mengalami kondisi kronis seperti hipertensi dan diabetes militus.

Tanda dan gejala terkait dengan CKD menjadi lebih umum pada stage
III, IV, V. Anemia, kelainan metabolisme kalsium dan fosfor (hiperparatiroidisme
sekunder), malnutrisi, abnormalitas cairan dan elektrolit menjadi lebih umum
seiring fungsi ginjal memburuk. Umumnya pada pasien CKD stadium V juga
mengalami gagal-gagal, intoleransi dingin, berat badan menurun, neuropati perifer
(Joy et al, 2008).
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Urine
1) Volume : < 400 ml/24 jam(oliguria)/anuria
2) Warna : urin keruh
3) Berat jenis < 1, 015
4) Osmolalitas< 350 m osm/ kg
5) Klirens kreatinin : turun
6) Na++ > 40 mEq/lt
7) Protein : proteinuria (3-4+)
b. Darah
1) BUN/Kreatinin : >0,6-1,2 mg/dL(untuk laki-laki), >0,5-1,1 mg/dL (wanita)
2) Ureum : 5-25 mg/dL
3) Hitung darah lengkap : Ht turun, Hb < 7-8 gr%
4) Eritrosit : waktu hidup menurun
5) GDA, Ph menurun : asidosis metabolik
6) Na ++ serum : menurun
7) K+ : meningkat
8) Mg +/ fosfat : meningkat
9) Protein (khusus albumin) : menurun
c. Osmolalitas serum > 285 m osm/kg
d. KUB foto : ukuran ginjal / ureter/KK dan obstruksi ( batas)
e. Pielogram retrograd : identifikasi ekstravaskuler, massa.
f. Sistouretrogram berkemih : ukuran KK, refluks kedalaman ureter, retensi.
g. Ultrasono ginjal : sel. Jaringan untuk diagnosis histologist.
h. Endoskopi ginjal, nefroskopi : batu, hematuria, tumor
i. EKG : ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
j. Foto kaki, tengkorak, kulomna spinal (Wijaya dan Putri, 2017)

7. Penatalaksanaan
a. Pengaturan minum : pemberian cairan
b. Pengendalian hipertensi=<intake garam
c. Pengendalian K+ darah
d. Penanggualan anemia: transfusi
e. Penanggualan asidosis
f. Pengobatan dan pencegahan infeksi
g. Pengaturan protein dalam makan
 h. Pengobatan neuropati
i. Dialisis
j. Tlansplatasi ginjal (Wijaya dan Putri, 2017)

B. Konsep Hemodialisis
Hemodialisa di indonesia dimulai pada tahun 1970, dan sampai sekarang telah
dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan, umumnya dipergunakan ginjal buatan yang
kompertemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermeabel (hallow fibre
kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi
sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal.

1. Definisi
Hemodialisis adalah proses pembuangan zat zat sisa metabolisme, zat toksik lainnya
melalui membran 2semi permeabel sebagai pemisah antaradarah dan cairan diaksat yang
sengaja dibuat dalam dializer (Wijaya dan Putri, 2017). Hemodialisis merupakan suatu
proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi
dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD) yang memerlukan
terapi jangka panjang atau permanen.
Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan bahwa hemodialisa adalah suatu
tindakan yang digunakan pada klien gagal ginjal untuk proses pembuangan zat-zat sisa
metabolisme, zat toksik dan untuk memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit lainnya
melalui membran 2 semi permeabel sebagai pemisah antara darah dan cairan diaksat
yang sengaja dibuat dalam dializer.

2. Tujuan
Hemodialisa bertujuan Membuang sisa produk metabolisme protein : urea kreatinin
dan asam urat, Membuang kelebihan cairan dengan mempengaruhi tekanan banding
antara darah dan bagian cairan, Mempertahankan atau mengembanlikan sistem buffer
tubuh, Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh. (Wijaya dan Putri,
2017)

Hemodialisa menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi (membuang sisa-

sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang
lain), menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya
dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat, meningkatkan kualitas hidup pasien yang
menderita penurunan fungsi ginjal serta menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu
program pengobatan yang lain.
3. Indikasi
a. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien gagal ginjal kronik dangagal
ginjal akut untuk sementara samapai fungsi ginjal pulih (laju filtrasi glomerulus <5
ml).
b. Pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi:
Hiperkalemia (K+ darah>6 meq/l), Asidosis, Kegagalan terapi konservatif, Kadar
ureum /kreatinin tinggi dalam darah (ureum>200mg%, kreatinin serum>6mEq/l,
Kelebihan cairan, Mual dan muntah yang hebat
c. Intoksikasi obat dan zat kimia

d. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berat

e. Sindrom hepatorenal dengan kriteria : K+pH darah <7,10 asidosis, Oliguria/an uria
>5 hari, GFR <5ml/i pada CKD, ureum darah >200mg/dl (Wijaya dan Putri, 2017)
Pada umumnya indikasi dialisis pada CKD adalah bila laju filtrasi glomerulus
(LFG sudah kurang dari 5 mL/menit, yang di dalam praktek dianggap demikian bila
(TKK)<5mL/menit. Keadaan pasien yang hanya mempunyai TKK <5mL/menit tidak
selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai salah satu
dari hal tersebut di bawah :
1) Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata
2) K serum >6 mEq/L
3) Ureum darah 200mg/dl
4) pH darah <7,1
5) Anuria berkepanjangan (>5 hari)
6) Fluid overloaded

4. Kontra indikasi
a. Hipertensi berat (TD >200/100mmHg)
b. Hipotensi (TD <100mmHg)
c. Adanya perdarahan hebat
d. Demam tinggi (Wijaya dan Putri, 2017)
5. Prinsip Hemodialisa
Prinsip hemodialisa dengan cara difusi dihubungkan dengan pergeseran partikel-
partikel dari daerah konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah oleh tenaga yang
ditimbulkan oleh perbedahan konsentrasi zat-zat terlarut di kedua sisi membran dialisis,
difusi menyebabkan pergeseran urea kreatinin dan asam urat dari darah ke larutan
dialisat.
Osmosa adalah Mengangkut pergeseran cairan lewat membran semi permiabel dari
daerah yang kadar partikel partikel rendah ke daerah partikel lebih tinggi, osmosa
bertanggung jawab atas pergeseran cairan dari klienterutama pada pada. Ultrafiltrasi
Terdiri dari pergeseran cairan lewat membran semi periabel dampak dari bertambahnya
tekanan yang dideviasikan secara buatan, Hemo:darah, dialisis memisahkan dari yang
lain.

6. Akses Sirkulasi Darah

a. Kateter dialisis perkutan yaitu pada vena pulmoralis atau vena subklavikula
b. Cimino : dengan membuat fistula interna arteriovenosa~ operasi (LA.Radialis dan
V. Sefalika pergelangan tangan) pada tangan non dominan. Darah dipirau dari A ke
V sehingga vena membesar hubungan kesistim dialisi dengan 1 jarum di distal
(garis arteri) dan diproksimal (garis vena), lama pemakaian -+ 4 tahun, masalah
yang mungkin timbul: Nyeri pada punksi vena,trombosis, Aneurisme, kesulitan
hemostatik post dialisa, Iskemia tangan. Kontra indikasi : Penyakit perdarahan,
Kerusakan prosedursebelumnya, Ukuran pembuluh darah klien/halus.

c. AV Graft : tabung plastik dilingkarkan yang menghubungkan arteri ke vena..

operasi graf seperti operasi fastula AV, digunakan 2-3 minggu setelah
operasi(Wijaya dan Putri, 2017)
7. Prosedur pelaksanaan HD

Hemodialisa dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginjal

buatan (dialiser) yang terdiri dari dua kompertemen yang terpisah. Darah pasien dipompa
dan dialirkan ke kompartemen yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial)
dengan komposisi elektrolitmirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme
nitrogen. Cairan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi
karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke konsentrasi yang rendah,
sampai konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen (difusi). Pada proses dialisis,
air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke konpartemen cairan dialisat dengan
cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada kompartemen cairan dialisat. Perpindahan
air ini disebut ultrafiltrasi.

Besar pori pada selaput akan menentukan besar molekul zat pelarut yang berpindah.
Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibanding molekul
lebih rendah. Kecepatan perpindahan zatpelarut tersebut makin tinggi bila konsentrasi di
kedua kompartemen makin besar, diberikan tekanan hidrolik dikompartemen darah, dan
bila tekanan osmotik di kompartemen cairan dialisis lebih tinggi. Cairan dialisis ini
mengalir berlawaan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi. Perpindahan zat
terlarut pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudianmelambat sampai konsentrasinya
sama dikedua kompartemen.
8. Penatalakasanaan Pasien yang Menjalani Hemodialisis
Pasien hemodialisis harus mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam gizi
yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya kematian pada
pasien hemodialisis. Status cairan menentukan kecukupan cairan dan terapi cairanselanjutnya.
Status cairan pada pasien CKD dapat dimanifestasikan dengan pemeriksaan edema, tekanan
darah, kekuatan otot, lingkar lengan atas, nilai IDWG dan biochemical marker yang meliputi
natrium, kalium, kalsium, magnesium, florida, bikarbonat dan fosfat.
Asupan protein diharapkan 1-1,2 gr/kgBB/hari dengan 50 % terdiri atas asupan protein
dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan 40- 70 meq/hari. Pembatasan kalium
sangat diperlukan, karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan umbi-umbian
tidak dianjurkan untuk dikonsumsi. Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah urin
yang ada ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi 40-120 mEq.hari guna
mengendalikan tekanan darah dan edema. Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus
yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum. Bila asupan cairan berlebihan maka selama
periode di antara dialisis akan terjadi kenaikan berat badan yang besar (wijaya dan putri, 2017)
Banyak obat yang diekskresikan seluruhnya atau atau sebagian melalui ginjal. Pasien
yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi)
harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obatan ini dalam darah dan
jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik. Resiko timbulnya efek
toksik akibat obat harus dipertimbangkan.

9. Komplikasi
Wijaya dan Putri (2017) menjabarkan komplikasi hemodialisa sebagai berikut:

1. Hipotensi
Merupakan komplikasi akut yang sering terjadi, dimana insiden 15-30%. Dapat
disebabkan oleh karena penurunan volume plasma, disfungsi otonom, vasodilatasi karena
energy panas dan obat anti hipertensi.
2. Kram otot
Terjadi 20 % pasien yang menjalankan hemodialisa, dimana penyebabidiopatik, namun
diduga karena kontraksi akut yang dipacu oleh peningkatan volume ekstrasluler.
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Biografi :identitas pasien, nama, umur, jenis kelamin, agama, status perkawinan,
pendidikan, suku/bangsa, pekerjaan, alamat, ruang, identitas penaggung jawab,
hubungan dengan pasien, no telepon, asuransi kesehatan (jika ada).
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama/alasan masuk Rumah sakit
2) Riwayat kesehatan sekarang : dimulai dari akhir masa sehat, ditulis dengan
kronologis sesuai urutan waktu, dicatat perkembangan dan perjalanan penyakitnya
seperti : faktor pencetus, sifat keluhan (mendadak/berlahan-lahan/terus
menerus/hilang timbul atau berhubungan dengan waktu, lokalisasi dan sifarnya (
menjalar
/menyebar/berpindah/menetap), berat ringannya keluhan (menetap/cenderung
bertambah atau berkurang), lamanya keluhan, upaya yang dilakukan untuk
mengatasi, keluhan saat pengkajian, diagnosa medic
3) Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk
mengatasi, riwayat masuk RS), Alergi, Obat-obatan yang pernah digunakan.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit menular/tidak menular/keturunan dalam keluarga, disertai genogram.
5) Pengkajian lingkungan
Pengkajian lingkungan rumah, lingkungan klien bekerja, fokus pada upaya
keamanan klien, informasi tentang lingkungan rumah dan tempat bekerja
meliputi:tata ruang, kebersihan, resiko cidera, paparan polusi, pencahayaan,
susasana rumah.
c. Pola fungsional gordon
1) Pola management kesehatan/persepsi kesehatan
Persepsi terhadap penyakit yang dialaminya, Riwayat penggunaan tembakau,
alkohol, alergi (obat-obatan, makanan, reaksi alergi), mengatur dan menjaga
kesehatannya, pengetahuan dan praktik pencegahan penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum dan sesudah sakit
meliputi : jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi, frekuensi makan dan
minum, porsi makan, makanan yang disukai, nafsu makan (normal,meningkat,
menurun), pantangan atau alergi, penurunan sensasi kecap, mual-muntah,
stomatitis, kesulitan menelan (disfagia). riwayat masalah kulit/penyembuhan
(ruam, kering,
 keringat berlebihan, penyembuhan abnormal, jumlah minum/24 jam dan jenis
(kehausan yang sangat), mengkaji ABCD yaitu :A (Antropometri) : BB, TB,
sebelum dan sesudah sakit fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun), B
(Biocemicle): Hemoglobin, Leukosit, Trombosit, Hematoktit (cairan), Albumin
edema, C (Clinicel) : turgor kulit, konjungtiva, CRT, D (Diet) : diet/suplment
khusus, Instruksi diet sebelumnya.
3) Pola eliminasi
Buang air besar (BAB) : Frekuensi, waktu, Warna, konsistensi, Kesulitan (diare,
konstipasi, inkontinensia), Buang Air Kecil (BAK) : Frekuensi, Kesulitan/keluhan
(disuria, noktiria, hematuria, retensia, inkontinensia).
4) Pola aktivitas dan kebersihan diri kemampuan perawatan
diri 0 : Mandiri
1: dengan alat bantu
2: dibantu orang
lain
3: dibantu orang lain dan
peralatan 4: ketergantian /
ketidakmampuan
5) Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : (jam/malam, tidur siang , tidur sore), waktu kebiasaan menjelang
tidur, masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk), perasaan setelah
bangun (merasa segar / tidak setelah tidur).
6) Pola kognitif dan Persepsi sensori
Status mental (sadar / tidak, orientasi baik atau tidak ), bicara: normal, genap,
aphasia ekspresif, kemampuan berkomunikasi, kemampuan memahami, tingkat
ansietas , Pendengaran: DBN, Tuli, tinitis, alat bantu dengar, Penglihatan (DBN,
Buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll), vertigo, ketidaknyamanan/nyeri /akut/
kronis, penatalaksaan nyeri
7) Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan klien tentang dirinya, gambar dirinya, ideal dieinya, harga dirinya,
peran dirinya, ideal dirinya.
8) Pola hubungan peran
Pekerjaan, sistem pendukung : (pasangan, tetangga, keluarga serumah, keluarga
tinggal berjauhan, maslah keluarga berkenaan dengan perawatan RS, kegiatan
sosial : bagaimana hubungan dengan masyarakat.
9) Pola seksual dan reproduksi
 Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA), masalah-masalah dalam pola reproduksi,
Pap smear terakhir, kepuasan dan tidak puasan klien dalam pola seksualitas,
kesulitan dalam pola seksualitas, masalah seksual B. D penyakit
10) Pola koping dan toleransi stress
Perawat mengkaji kemampuan klien dalam mengelola stess,
Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu, Hal yang dilakukan saat ada masalah,
Pengguanaan obat saat menghilangkan stres, Keadaan emosi dalam sehari-hari
(santai/tegang), keefektifan dalam mengelola stress.
11) Pola nilai dan Keyakinan
Keyakinan Agama, budaya, Pengaruh agama dalam kehidupan.
d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: Kesadaran, Klien tampak sehat/ sakit/sakit berat
2) Tanda –tanda vital : TD, ND, RR, S
3) Kulit : Warna kulit (sianosis, ikterus, pucat eritema), Kelembaban, Turgor kulit,
Ada/tidaknya edema
4) Kepala/rambut : Inspeksi, Palpasi
5) Mata : Fungsi penglihatan, Ukuran pupil, Konjungtiva, Lensa/iris, Odema
palpebra, Palpebra, Sklera
6) Telinga : Fungsi pendengaran, Kebersihan, Daun telinga, Fungsi keseimbangan,
Sekret, Mastoid
7) Hidung dan sinus : Inspeksi, Fungsi penciuman, Pembengkakan, Kebersihan,
Pendarahan, Sekret
8) Mulut dan tenggorokan : Membran mukosa, Keadaan gigi, Tanda radang
(gigi,lidah,gusi), Trismus, Kesulitan menelan, Kebersihan mulut
9) Leher : Trakea simetris atau tidak, Kartoid bruid, JVP, Kelenjar limfe, Kelenjar
tiroid, Kaku kuduk
10) Thorak atau paru : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
11) Jantung : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
12) Abdomen : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
13) Ekstremitas : Vaskuler perifer, Capilari refil, Clubbing, Perubahan warna
14) Neurologis : Status mental/GCS, Motorik, Sensori, Tanda rangsangan meningkat,
Saraf kranial, Reflek spikologis, Reflek patologis
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons pasien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. diagnosis keperawatan dibagi menjadidua jenis,
yaitu diagnosis negatif dan diagnosis positif . diagnosis negatif menunjukkan bahwa
pasien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis
ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan,
pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis
Resiko. Sedangkan diagnosispositif menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sehat
dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat dan optimal. Diagnosis ini disebut juga
dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015). Pada diagnosis aktual, indikator
diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak
memiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya memiliki faktor resiko. Diagnosa
keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan diagnosa keperawatan dari orang
dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI,
2016) :

1) Hipervolemia (D.0022)
2) Defisit Nutrisi (D.0019)
3) Nausea (D.0076)
4) Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129)
5) Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
6) Intoleransi aktivitas (D.0056)
7) Resiko penurunan curah jantung (D. 0011)
8) Perfusi perifer tidak efektif (D. 0009)
9) Nyeri akut (D. 0077)
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL
KEPERAWATAN
1. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan uremia keperawatan selama ....x....
(D.0076) jam maka diharapkan
nausea menurun (L.12111)
dengan kriteria hasil :
1. Nafsu makan membaik
2. Keluhan mual menurun
3. Pucat membaik
4. Takikardia
membaik (60-100
kali/menit)
INTERVENSI KEPERAWATAN
ManajemenMual(I. 03117)
Observasi
1.1. Identifikasi pengalaman mual
1.2. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
Terapeutik
1.3. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
(mis. Bau tak sedap, suara, dan rangsangan
visual yang tidak menyenangkan)
1.4. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
Edukasi
1.5. Anjurkan istirahat dan tidur cukup
1.6. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
1.7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual(mis. Relaksasi, terapi
musik, akupresur)
Kolaborasi
1.8. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah (I. 03118)
Observasi
 Identifikasi pengalaman muntah
 Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan
 Identifikasi dampak muntah terhadap kualitas
hidup (mis: nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis:
pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi antiemetik untuk mencegah
muntah (kecuali muntah pada kehamilan)
 Monitor muntah (mis: frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
Terapeutik
 Kontrol lingkungan penyebab muntah (mis:
bau tidak sedap, suara, dan stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis: kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis:
membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis:
kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan Teknik non farmakologis
untuk mengelola muntah (mis: biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika
perlu
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
2. Resiko penurunan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
curah jantung keperawatan selama (I.02075)
dibuktikan dengan ....x......jam diharapkan Observasi:
perubahan afterload penurunan curah jantung 2.1 Identifikasi tanda dan gejala primer
(D. 0011) penurunan curah jantung (mis. Dispnea,
meningkat (L. 0008)
kelelahan)
dengan kriteria hasil : 2.2 Monitor tekanan darah
1. Kekuatan nadi 2.3 Monitor saturasi oksigen
perifer meningkat Terapeutik:
2. Tekanan darah 2.4 posisikan semi-fowler atau fowler
membaik 2.5 Berikan terapi oksigen
Edukasi
3. Lelah menurun
2.6 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Dispnea menurun 2.7 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
(frekuensi 16-24 x/menit) Kolaborasi
2.8 kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

Manajemen Cairan (I.03098)

1. Observasi
 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP,
CVP, PCWP jika tersedia)
2. Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balans cairan
dalam 24 jam
  Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)

1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
 2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia

berhubungan dengan tindakan keperawatan
gangguan selama ...x....
mekanisme regulasi
jam maka hipervolemia
(D.0022)
meningkat dengan kriteria
hasil:
1. Asupan cairan
meningkat
2. Haluaran urin
meningkat
3. Edema menurun
Observasi:
3.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
(edema, dispnea, suara napas tambahan)
3.2 Monitor intake dan output cairan
3.3 Monitor jumlah da nwarna urin
Terapeutik
3.4 Batasi asupan cairan dan garam
3.5 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi
3.6 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan cairan
 NO DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
4. Tekanan darah Kolaborasi
membaik 3.7 Kolaborasai pemberian diuretik
5. Turgor kulit membaik 3.8 Kolaborasi penggantian kehilangan kaliumakibat deuretik
3.9 Kolaborasi pemberian continuous
renalreplecement therapy (CRRT), jika perlu

4 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Manajemen Energi (I. 05047)

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
kelemahan (D.0056) 4.1 Monitor kelelahan fisik dan emosional
selama ...x....
4.2 Monitor pola dan jam tidur
jam toleransi aktivitas
Terapeutik
meningkat dengan kriteria 4.3 Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
hasil : 4.4 Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas,jika perlu
1. Keluhan lelah Edukasi
menurun 4.5 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
2. Saturasi oksigen 4.6 Anjurkan keluarga untuk
dalamrentang normal memberikanpenguatan positif
(95%- 100%) Kolaborasi
3. Frekuensi nadi 4.7 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang carameningkatkan
dalam rentang asupan makanan
normal (60-
100kali/menit)  Terapi Aktivitas (I.05186)
4. Pernapasan saat
beraktifitas dan 1. Observasi
setelah beraktifitas  Identifikasi deficit tingkat aktivitas
menurun (16-20  Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas
kali/menit) tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual
 terhadap aktivitas
2. Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan
social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien
dimensia, jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal
group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
3. Edukasi
  Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika
perlu
5. Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan dengan keperawatan selama ... x 24
ketidakmampuan 1. Observasi
jam, diharapkan status
menelan makanan  Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik, dengan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
(D. 0019)
kriteria hasil : (L.08066)  Identifikasi makanan yang disukai
- Porsi makan yang  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Monitor asupan makanan
dibiskan meningkat
 Monitor berat badan
- Kekuatan otot  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
menelan meningkat 2. Terapeutik
- Berat badan meningkat  Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan rendah garam, rendah protein, rendah kalium
- Frekuensi makan
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
meningkat 3. Edukasi
- Nafsu makan membaik  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Membran mukosa  Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
membaik
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan (I. 03136)

1. Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2. Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika
perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblander,
makanan cair yang diberikan melalui NGT atau Gastrostomi,
 total perenteral nutritition sesui indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
3. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
6. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhanManajemen Nyeri (I. 08238)
berhubungan dengan
keperawatan selama .... x ... 1. Observasi
agen pencedera
fisiologis (D. 0077) jam diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
pasien menurun dengan Identifikasi skala nyeri

Identifikasi respon nyeri non verbal

kriteria hasil : Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

(L.08066) Monitor efek samping penggunaan analgetik

2. Terapeutik
- Kemampuan melakukan  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
aktivitas meningkat
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
- Keluhan nyeri menurun kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
- Sikap protektif menurun ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Meringis menurun  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
- Gelisah menurun strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
- Frekuensi nadi membaik  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Pola nafas membaik  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pemberian Analgetik (I.08243)

1. Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
  Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
7. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
integritas
keperawatan selama .. x 24
kulit/jaringan
(D.0129) jam diharapkan integritas kul
dapat terjaga dengan kriteria
hasil:
1. Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
2. Perfusi jaringan baik
3. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
Perawatan integritas kulit
Obsevasi
1. Identifikasi penyebab gangguanintegritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi)
Terapeutik
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. Lakukan pemijataan pada area tulang, jika perlu
4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kerin
5. Bersihkan perineal dengan airhangat
Edukasi
6. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion atau serum)
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
8. Anjurkan minum air yang cukup (500-700 ml cairan per hari)
9. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
8. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
pertukaran gas keperawatan selama ..x 24 Observasi
(D.0003) jam diharapkan pertukaran
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
gas tidak terganggu dengan
kriteria hasil: 2. Monitor pola napas
1. Tanda-tanda vital dalam 3. Monitor saturasi oksigen
rentang normal
2. Tidak terdapat otot 4. Auskultasi bunyi napas
bantu napas Terapeutik
3. Memelihara kebersihan
paru dan bebas dari tanda- 5. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
tanda distress pernapasan 6. Bersihkan sekret pada mulut danhidung, jika perlu
7. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
8. Dokumentasikan hasilpemantauan
Edukasi
9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
10. Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
11. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
9. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
efektif (D. 0009) perawatan selama … x24 jam Observasi
maka perfusi perifer
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisiankapiler,
meningkat dengan kriteria
hasil: warna, suhu)
1. denyut nadi 2. Monitor perubahan kulit
perifer meningkat
2. Warna kulit pucat 3. Monitor panas, kemerahan, nyeriatau bengkak
menurun 4. Identifikasi faktor risikogangguan sirkulasi
3. Kelemahan otot
menurun Terapeutik
4. Pengisian kapiler 5. Hindari pemasangan infus ataupengambilan darah di
membaik
5. Akral membaik area keterbatasan perfusi
6. Turgor kulit membaik 6. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dankuku
Edukasi
9. Anjurkan berhenti merokok10.Anjurkan berolahraga rutin
11.Anjurkan mengecek air mandi untun menghindari kulit terbakar
12.Anjurkan meminum obat pengontrol tekanan darah secarateratur
Kolaborasi
13.Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan
oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang
sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nursalam, 2016).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu
masalah. Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai. Evaluasi dilakukan
untuk mengetahui perkembangan klien atas tindakan yang telah dilakukan sehingga
dapat disimpulkan apakah tujuan asuhan keperawatan tercapai atau belum.
Menurut Nursalam (2016), evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu sebagai
berikut :
1. Evaluasi formatif : Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana
evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai.
2. Evaluasi somatif : Merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode
evaluasi ini menggunakan SOAP (subjektif, objektif, assessment,
perencanaan). Tekhnik Pelaksanaan SOAP :
a. S (Subjective) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari
klien setelah tindakan diberikan.
b. O (Objective) adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
c. A (Analisis) adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak
teratasi.
d. P (Planning) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa