KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF PADA GANGGUAN

SISTEM PERKEMIHAN

OLEH:

1. I Kadek Dwiki Putra Udiana (24)

2. Komang Yunita Pramana Putri (25)
3. Komang Ayu Candra Monika (26)
4. Ni Putu Ratih Kartika Dewi Aprillianti (27)
5. Mila cahyani Heryato (28)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI NERS TAHUN

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur dan terima kasih kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Makalah
Keperawatan Gawat Darurat yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Komprehensif Pada Gangguan Sistem Perkemihan”

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua

pihak yang sudah terkait dalam penyusunan tugas makalah ini karena telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk penyusunan makalah ini.

Dengan segala kerendahan hati penulis menyadari sepenuhnya bahwa

dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna baik dari segi
penampilan maupun dari segi kualitas penulisan. Oleh sebab itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun jika terdapat kesalahan,
kekurangan, dan kata – kata yang kurang berkenan dalam makalah ini, dan tentu
saja dengan kebaikan bersama dan untuk bersama.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan makalah ini dan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak dan pembaca.

Denpasar, 22 Juli 2020

Penulis
 BAB I

PENDAUHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease) adalah keadaan terjadinya
penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menaun)
disebabkan oleh berbagai penyakit ginjal. Penyakit ini bersifat progresif dan
umumnya tidak dapat pulih kembali (irreversible). Gejala penyakit ini
umumnya adalah tidak ada nafsu makan, mual, muntah, pusing, sesak nafas,
rasa lelah, edema pada kaki dan tangan, serta uremia (Almatsier, 2006).
Penyakit gagal ginjal kronis yang sudah mencapai stadium akhir dan ginjal
tidak berfungsi lagi, diperlukan cara untuk membuang zat-zat racun dari tubuh
dengan terapi pengganti ginjal yaitu dengan cuci darah (Hemodialisis),
Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis(CAPD), danpencangkokan
(Transplantasi) ginjal.Terapi pengganti yang paling banyak digunakan di
Indonesia adalah hemodialisis. Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti
ginjal yang menggunakan alat khusus dengan tujuan mengeluarkan oksin
uremik dan mengatur cairan akibat penurunan laju filtrasi glomerulus dengan
mengambil alih fungsi ginjal yang menurun (Djarwoto, 2018).
Pada pasien gagal ginjal kronis, malnutrisi merupakan masalah utama
yang sering terjadi karena asupan zat gizi tidak adekuat, untuk mencegah
penurunan dan mempertahankan status gizi maka pasien gagal ginjal kronis
 perlu dukungan diet khusus dengan cara pendekatan Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT). PAGT adalah suatu metode pemecahan masalah yang
sistematis, dimana ahli gizi berfikir kritisnya dalam membuat keputusan untuk
menangani penyakit gagal ginjal kronis, sehingga dapat memberikan asuhan
gizi yang aman, efektif dan berkualitas tinggi (Wahyuningsih, 2013).
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanalah Laporan Pendahuluan pada pasien Ckd ?
2. Bagaimanakah Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien CKD ?
3. Bagaimanakah contoh kasus pada pasien CKD ?
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui Laporan Pendahuluan pada pasien Ckd ?
2. Untuk mengetahui Bagaimanakah Konsep Asuhan Keperawatan pada
pasien CKD ?
3. Untuk mengetahui Bagaimanakah contoh kasus pada pasien CKD ?
BAB II
 PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Penyakit Chronic Kidney Disease (CKD)

1. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis
didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau
tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan
samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia
atau azotemia (Smeltzer, 2009)

2. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju
Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2
dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

3. Etiologi
Dibawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price, dan Wilson (2006)
diantaranya adalah tubula intestinal, penyakit peradangan, penyakit vaskuler
hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter,
penyakit metabolic, nefropati toksik, nefropati obsruktif. Beberapa contoh
dari golongan penyakit tersebut adalah :
 a. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks
nefropati.
b. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
c. Penyakit vaskular seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis.
d. Ganggua jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa, dan seklerosis sistemik progresif.
e. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan
asidosis tubulus ginjal.
f. Penyakit metabolik seperti diabetes militus, gout, dan hiperparatiroidisme,
serta amiloidosis.
g. Nefropati toksik seperti penyalah gunaan analgetik, dan nefropati timah.
h. Nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari
batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal. Traktus urinarius bagian bawah
yang terdiri dari hipertropi prostat, setriktur uretra, anomali kongenital
leher vesika urinaria dan uretra.

4. Patofisiologi
Menurut Smeltzer, dan Bare (2001) proses terjadinya CKD adalah akibat
dari penurunan  penurunan fungsi renal, produk akhir metabolisme protein
yang normalnya diekresikan kedalam urin tertimbun darah sehingga terjadi
uremia yang mempengarui sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah, maka setiap gejala semakin meningkat. Sehingga menyebabkan
gangguan kliren renal. Banyak masalah pada ginjal sebagai akibat dari
penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi, sehingga menyebabkan
penurunan klirens subtsansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 4 jam untuk pemeriksaaan kliren kreatinin. Menurunya
filtrasi glomelurus atau akibat tidak berfungsinya glomeluri klirens kreatinin.
Sehingga kadar kreatinin serum akan meningkat selain itu, kadar nitrogen
urea darah (NUD) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator
paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan
oleh tubuh. NUD tidak hanya dipengarui oleh penyakit renal tahap akhir,
tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme dan medikasi seperti
steroid.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) juga berpengaruh pada retensi
cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan
ginjal tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap
perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Natrium
dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya
oedema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi
akibat aktivasi aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan
sekresi aldosteron.
Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam,
mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare
menyebabkan penipisan air  dan natrium, yang semakin memperburuk status
uremik. Asidosis metabolik terjadi akibat ketidak mampuan ginjal
mensekresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Sekresi asam terutama
akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mensekresi amonia (NH3) dan
mengabsorpsi natrium bikarbonat (HCO3). Penurunan sekresi fosfat dan
asam organik  lain juga terjadi.
Kerusakan ginjal pada CKD juga menyebabkan produksi eritropoetin
menurun dan anemia terjadi disertai sesak napas, angina dan keletian.
Eritropoetin yang tidak  adekuat dapat memendekkan usia sel darah merah,
defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan karena
setatus pasien, terutama dari saluran gastrointestinal sehingga terjadi anemia
berat atau sedang. Eritropoitin sendiri adalah subtansi normal yang diproduksi
oleh ginjal untuk menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah
merah.
Abnormalitas utama yang lain pada CKD menurut Smeltzer, dan Bare
(2001) adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki
hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain
menurun. Penurunan LFG menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan
sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan penurunan sekresi
parathormon dari kelenjar paratiroid. namun pada CKD, tubuh tidak berespon
secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya
kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan
menyebabkan penyakit tulang, selain itu metabolik aktif vitamin D (1,225
dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat didalam ginjal menurun,
seiring dengan  berkembangnya CKD terjadi penyakit tulang uremik dan
sering disebut Osteodistrofienal . Osteodistrofienal terjadi dari perubahan
komplek kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon. Laju penurunan
fungsi ginjal juga berkaitan dengan gangguan yang mendasari ekresi protein
dan urin, dan adanya hipertensi. Pasien yang mengekresikan secara signifikan
sejumlah protein atau mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan
cepat memburuk dari pada mereka yang tidak mengalimi kondisi ini.
5. Pathway
6. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal,
usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis
adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital,
Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis
dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,
konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas
pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler

7. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta
Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan
diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Urin
a) Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria), atau urine tidak ada
(anuria).
b) Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebab oleh
pus/nanah, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna
kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
c) Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1.010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
d) Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular,
amrasio urine/ ureum sering 1:1.
2) Kliren kreatinin mungkin agak menurun.
3) Natrium : Lebih besar dari 40 Emq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi
natrium.
4) Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+), secara kuat menunjukkan kerusakan
glomelurus bila sel darah merah (SDM) dan fregmen juga ada.
5) Darah
a) Kreatinin : Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL
diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
b) Hitung darah lengkap lengkap : Hematokrit menurun pada adanya anemia. Hb
biasanya kurang dari 7-8 g/dL.
 c) SDM (Sel Darah Merah) : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin
seperti pada azotemia.
d) GDA (Gas Darah Analisa) : pH, penurunan asidosis metabolik (kurang dari
7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksekresi
hidrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat
menurun PCO2 menurun.
e) Natrium serum : mungkin rendah, bila ginjal kehabisan natrium atau normal
(menunjukkan status dilusi hipernatremia).
f) Kalium : Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai denga perpindahan
selular (asidosis), atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap
akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 mEq atau
lebih besar.
g) Magnesium terjadi peningkatan fosfat, kalsium menurun.
h) Protein (khuusnya albumin), kadar serum menurun dapat menunjukkan
kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan,
atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. Osmolalitas
serum lebih besar dari 285 mosm/kg, sering sama dengan urine.
b. Pemeriksaan Radiologi
1) Ultrasono grafi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya
masa, kistal, obtruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
2) Biopsi ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentuk sel jaringan untuk 
diagnosis histologis.
3) Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4) EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam
dan asam  basa.
5) KUB foto digunakan untuk menunjukkan ukuran ginjal / ureter / kandung kemih
dan adanya obtruksi (batu).
6) Arteriogram ginjal adalah mengkaji sirkulasi ginjal dan megidentifikasi
ekstravaskuler, massa.
7) Pielogram retrograd untuk menunjukka abormalitas pelvis ginjal.
8) Sistouretrogram adalah berkemih untuk menunjukkan ukuran kandung kemih,
refluk kedalam ureter, dan retensi.
 9) Pada pasien CKD mendapat batasan diit yang sangat ketat dengan diit tinggi
kalori dan rendah karbohidrat. Serta dilakukan pembatasan yang sangat ketat pula
pada asupan cairan yaitu antara 500-800 ml/hari.
10) Pada terapi medis untuk tingkat awal dapat diberikan terapi obat anti hipertensi,
obat diuretik, dan atrapit yang berguna sebagai pengontol pada penyakit DM
sampai selanjutnya nanti akan dilakukan dialisis dan transplantasi.
9. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi
ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau
mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak
dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena
yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi
ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses
penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan)
dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-
hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori
nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap
atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga
diiperlukan bila :
 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Overload cairan (edema paru)
 Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
 Efusi perikardial
 Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CKD
1. Pengkajian Fokus Keperawatan
Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada
Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
a. Anamnesa
1) Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti
 proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada
siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu
kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan
lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/
zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2) Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius
bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
3) Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.
4) Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah
penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah
atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.

b. Pengkajian Keperawatan Kritis :

1. B1 (Breathing)
Pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan
napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan sindrom akut uremia. Pada
beberapa keadaan respons uremia akan menjadikan asidosis metabolik sehingga
didapatkan pernapasan kussmaul.
2. B2 (Blood)
Pada kondisi azotemia berat, saat perawat melakukan auskultasi akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial
sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya
anemia. Anemia yang menyertai gagal ginjal merupakan kondisi yang tidak dapat
dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal
uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari
saluran G1. Adanya penurunan curah jantung sekunder dari gangguan fungsi
jantung akan memberat kondisi GGA. Pada pemeriksaan tekanan darah sering
didapatkan adanya peningkatan.
3. B3 (Brain)
Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori,
 kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidakseimbangan
elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang, efek sekunder akibat gangguan
elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang biasanya akan
didapatkan terutama pada fase oliguri yang berlanjut pada sindrom uremia.
4. B4 (Bladder)
Perubahan pola kemih pada periode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi
dan penurunan urine output <400 ml/hari, sedangkan pada periode diuresis terjadi
peningkatan yang menunjukkan peningkatan jumlah urine secara bertahap, disertai
tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan didapatkan perubahan warna
urine menjadi lebih pekat/gelap
5. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
6. B6 (Bone)
Didapatkan adnaya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari anemia
dan penurunan perfusi perifer dari hipetensi
7. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau
terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
 Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru
(rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada
jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia,
dan terjadi perikarditis.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Hipervolemia berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi cairan dan
natrium.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia mual muntah.
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah
dan prosedur dialysis.
6. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder terhadap
adanya edema pulmoner.
7. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan
mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan
frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

3. Intervensi Keperawatan
No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
 (SLKI) (SIKI)
1. Hipervolemia Setelah dilakukan Label: Manajemen
Definisi: tindakan keperawatan Hipervolemia
Peningkatan volume cairan selama … x … menit Observasi
intravaskuler, interstisial diharapkan dapat  Periksa tanda dan gejala
dan/atau intraseluler mengatasi masalah hipervolemia ( mis.
Hipervolemia dengan Ortopnea, dispnea, edema,
Penyebab kriteria hasil: JVP/CVP meningkat,
 Gangguan Label: Keseimbangan refleks hepatojugular positif,
mekanisme regulasi Cairan suara nafas tambahan)
 Kelebihan asupan  Asupan cairan  Identifikasi penyebab
cairan menurun (1) hipervolemia
 Kelebihan asupan  Haluaran urin  Monitor status hemodinamik
natrium meningkat (5) ( mis. Frekuensi jantung,
 Gangguan aliran  Kelembapan membran tekanan darah, MAP, CVP,
balik vena mukosa meningkat (5) PAP, PCWP, CO, CI ) jika
 Efek agen  Asupan makanan tersedia.
farmakologis ( mis, meningkat (5)  Monitor intake dan output
kortikosteroid,  Edema menuruna (5) cairan
chlorpropamide,  Tekanan darah  Monitor tanda
tolbutamide, membaik (5) hemokonsetrasi (mis. Kadar
vincristine,  Denyut nadi radial natrium, BUN, hematokrit,
tryptilinescar membaik (5) berat jenis urine)
bamazepine)  Turgor kulit membaik  Monitor efek samping
(5) diuretik (mis. Hipotensi
Gejala Mayor ortortostatik, hipovelemia,
Subjektif hipokalemia, hiponatremia)
 Ortopnea  Monitor kecepatan infus
 Dispnea secara ketat
 Paroxysmal
nocturnal dyspnea Terapeutik
(PND)  Btasi asupan cairan dan
Objektif garam
  Edema anasarka  Tinggikan kepala tempat
dan/atau edema tidur 30-400
perifer
 Berat badan Edukasi
meningkat dalam  Ajarkan cara mengukur
waktu singkat dan mencatat asupan
 Jugular Venous dan haluaran cairan
Pressure (JVP)  Ajarkan cara membatasi
dan/atau Cental cairan
Venous Pressure
(CVP) meningkat Kolaborasi
 Refleks  Kolaborasi pemberian
hepatojugular positif diuretik
 Kolaborasi penggantian
Gejala Mayor kehilangan kalium
Subjektif akibat diuretik
(-)  Kolaborasi pemberian
continuous renal
Objektif replacement therapy
 Distensi vena (CRRT), jika perlu
jugularis
 Terdengar suara Label: Pemantauan Cairan
napas tambahan Observasi
 Hepatomegali  Monitor frekuensi dan
 Kadar Hb/Ht turun kekuatan nadi
 Oliguria  Monitor frekuensi napas
 Intake lebih banyak  Monitor tekanan darah
dari output (balans  Monitor berat badan
cairan positif)  Monitor elastisitas atau
 Kongesti paru turgor kulit
 Monitor jumlah, warna
Kondisi Klinis Terkait dan berat jenis urine
1. Penyakit ginjal :  Monitor kadar albumin
 gagal ginjal
akut/kronis, sindrom
nefrotik
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung
kongestif
4. Kelainan hormon
5. Penyakit hati (mis.
Sirosis, asites, kanker
hati )
6. Penyakit vena perifer
( mis. Varises vena,
trombus vena,
plebitis )
7. Imobilitas
2 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
(mis. Nyeri saat bernapas,
kelemahan otot
pernapasan)
 Deformitas dinding dada
dan protein total
 Monitor intake dan
output cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia ( mis.
Edema perifer, berat
badan menurun dalam
waktu singkat, CVP
meningkat)
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
intervensi selama ... x... Observasi :
menit, maka pola napas  Monitor pola napas
membaik dengan kriteria (frekuensi, kedalaman, usaha
hasil : napas)
 Ventilasi semenit (5)  Monitor bunyi napas
 Kapasitas vital (5) tambahan (mis. Gurgling,
 Diameter thoraks mengi, wheezing, ronkhi
anterior kering)
posterior (5)  Monitor sputum (jumlah,
 Tekanan ekspirasi (5) warna, aroma)
 Tekanan inspirasi (5) Terapeutik :
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
Elektroensefalogram
[EEG] positif, cedera
kepala, gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru  Frekuensi napas (5)
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan saraf
C5 ke atas)
 Cedera pada medulla
spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
cneyne-stokes)
Gejalan dan Tanda Minor
Subjektif :
 Ortopnea
 Dispnea (5)  Pertahankan kepatenan jalan
 Penggunaan otot bantu napas dengan head-tilt dan
napas (5) chin-lift (jaw-thrust jika
 Pemanjangan fase curiga trauma cervical)
ekspirasi (5)  Posisikan semi-Fowler atau
 Ortopnea (5) Fowler
 Pernapasan pursed-tip  Berikan minum hangat
(5)  Lakukan fisioterapi dada, jika
 Pernapasan cuping perlu
hidung (5)  Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Kedalaman napas (5)  Lakukan hiperoksigenasi
 Ekskursi dada (5) sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea,
 Objektif : hiperventilasi, kussmaul,
 Pernapasan pursed-lip cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Pernapasan cuping hidung  Monitor kemampuan batuk
 Diameter thoraks anterior- efektif
posterior meningkat  Monitor adanya produksi
 Ventilasi semenit menurun sputum

 Kapasitas vital menurun  Monitor adanya sumbatan

 Tekanan ekspirasi jalan napas

menurun  Paplasi kesimetrisan ekspansi

 Tekanan inspirasi menurun paru

 Ekskursi dada berubah  Auskultasi bunyi napas

Kondisi Klinis Terkait :  Monitor saturasi oksigen

 Depresi sistem saraf pusat  Monitor nilai AGD

 Cedera kepala  Monitor hasil X-ray thoraks

 Trauma thoraks Terapeutik :

 Gullian barre syndrome  Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
 Multiple sclerosis
 Dokumentasikan hasil
 Myastenial gravis
pemantauan
 Stroke
Edukasi :
 Kuadriplegia
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Intoksikasi alcohol
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi:

(D.0019) keperawatan selama
…….x……. maka deficit Observasi
Definisi: nutrisi teratasi dengan  Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrisi tidak cukup kriteria hasil :  Identifikasialergi dan
untuk memenuhi kebutuhan Status Nutrisi: intoleran nutrisi
metabolisme.  Indeks massa  Identifikasi kebutuhan
tubuh (4) kalori dan jenis nutrient
Penyebab:  Frekuensi makan  Monitor hasil pemeriksaan
 Ketidakmampuan (4) laboratorium
menelan makanan  Bising usus (4)
 Ketidakmampuan Terapeutik
mencerna makanan Berat Badan:  Sajikan makanan secara
 Ketidakmampuan  Tebal lipatan kulit menarik dan suhu yang
mengabsorbsi nutrient (4) sesuai
 Peningkatan kebutuhan  Berat badan (4)  Berikan makanan tinggi
metabolism serat untuk mencegah
 Factor ekonomi (mis. konstipasi
Finansial tidak  Berikan makanna tinggi
mencukupi) kalori dan tinggi protein
 Factor psikologis (mis.
Stress, keengganan Edukasi
untuk makan)  Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Gejala dan Tanda Mayor  Ajarkan diet yang
Subjektif : - diprogramkan
Objektif:
 Berat badan menurun Kolaborasi
minimal 10% di  Kolaborasi pemberian
bawah rentang ideal medikasi sebelum makan
9mis. Perde nyeri,
Gejala dan Tanda Minor antiemetk) jika perlu
Subjektif :  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Cepat kenyang untuk menentukkan jumlah
setelah makan kalori dan jenis nutrient
 Kram/nyeri abdomen yang di butuhkan.
 Nafsu makan
menurun
Objektif :
 Bising usus
hiperaktif
  Otot pngunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membrane mukosa
pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok
berlebihan
 Diare
Kondisi klinis terkait:
 Stroke
 Parkinson
 Mobius syndrome
 Cerebral palsy
 Cleft lip
 Cleft palate
 Amyotropic lateral
sclerosis
 Keruskan
neuromuscular
 Luka bakar
 Kanker
 Infeksi
 AIDS
□ Penyakit Crohn’s

4. Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi

Efektif
Definisi:
Penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang dapat dengan kriteria hasil :
mengganggu metabolisme
tindakan keperawatan
Observasi
selama ... x ... menit
 Periksa sirkulasi perifer
diharapkan Perfusi
(mis. nadi perifer, edema,
Perifer Meningkat
pengisian kapiler, warna,
suhu, ankle-brachial index)
 Kekuatan nadi perifer
tubuh.
Penyebab
 Hiperglikemia
 Penurunan konsentrsai
hemoglobin
 Peningkatan tekanan
darah
 Kekurangan volume
cairan
 Penurunan aliran arteri
dan/atau vena
 Kurang terpapar
informasi tentang factor
pemberat (mis. Merokok,
gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
 Kurang terpapar
informasi tentang proses
penyakit (mis. Diabetes
mellitus, hyperlipidemia)
 Kurang aktivitas fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
-  Anjurkan mengecek air
Objektif
 Pengisian kapiler >3
detik
 Nadi perifer menurun
atau tidak teraba
 Akral teraba dingin
meningkat (5)  Identifikasi faktor risiko
 Penyembuhan luka gangguan sirkulasi (mis.
meningkat (5) diabetes, perokok, orang
 Sensasi meningkat tua, hipertensi dan kadar
 Warna kulit pucat kolesterol tinggi)
menurun (5)  Monitor panas, kemerahan,
 Edema perifer nyeri atau bengkak pada
menurun (5) ekstremitas
 Nyeri ekstremitas Terapeutik
menurun (5)  Hindari pemasangan infus
 Pasastesia menurun atau pengambilan darah di
(5) area keterbatasan perfusi
 Kelemahan otot  Hindari pengukuran tekanan
menurun (5) darah pada ekstremitas
 Kram otot menurun dengan keterbatasan perfusi
(5)  Hindari penekanan dan
 Bruit femoralis pemasangan tourniquet
menurun (5) pada area yang cedera
 Nekrosis menurun (5)  Lakukan pencegahan
 Pengisian kapiler infeksi
membaik (5)  Lakukan perawatan kaki
 Akral membaik (5) dna kuku
 Trugor kulit membaik  Lakukan hidrasi
(5) Edukasi
 Tekanan darah sistolik  Anjurkan berhenti merokok
membaik (5)  Anjurkan berolahraga rutin
 Tekanan darah
mandi untuk menghindari
diastolik mebaik (5)
kulit terbakar
 Tekanan arteri rata-
 Anjurkan minum obat
rata membaik (5)
pengontrol tekanan darah
 Indeks ankle-brachial
secara teratur
membaik (5)
 Anjurkan menggunakan
 Warna kulit pucat obat penurn tekanan darah,
 Turgor kulit menurun antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor  Anjurkan menghindari
Subjektif penggunaan obat penyekat
 Parastesia beta

 Nyeri ekstremitas  Anjurkan melakukan

(klaudikasi intermiten) perawatan kulit yang tepat
Objektif: (mis. melembabkan

 Edema kulitkering pada kaki)

 Penyembuhan luka  Anjurkan program

lambat rehabilitasi vaskular

 Indeks ankle-  Anjurkan program diet

brachial<0,90 untuk memperbaiki

 Bruit femoral sirkulasi (mis. rendah lemak

jenuh, minyak ikan omega
3)

Kondisi Klinis Terkait  Informasikan tanda dan

 Tromboflebitis gejala darurat yang harus

dilaporkan (mis. rasa sakit
 Diabetes mellitus
yang tidak hilang saat
 Anemia
istirahat, luka tidak sembuh,
 Gagal jantung kongestif
hilangnya rasa)
 Kelainan jantung
Manajemen Sensasi Perifer
kongenital
Observasi
 Thrombosis arteri
 Identifikasi penyebab
 Varises
perubahan sensasi
 Thrombosis vena dalam
 Identifikasi penggunaan
 Sindrom kompartemen
alat pengikat, prostesis,
sepatu dan pakaian
 Periksa perbedaan sensasi
tajam atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi
 panas atau dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
 Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian benda-
benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
 Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air
 Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal saat
memasak
 Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
5. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1. Manajemen energi
Definisi: tindakan keperawatan observasi
Ketidakcukupan energi selama ... x ... menit  Identifikasi gangguan
untuk melakukan aktivitas diharapkan intoleransi fungsi tubuh yang
sehari-hari
Penyebab :
 Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Tirah baring
 Kelemahan
 Imobilitas
Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh Lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
 Dispnea saat/setelah
aktifitas
 Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
 Merasa lemah
Objektif
 Tekanan darah
berubah >20% dari
kondisi istirahat
 Gambaran EKG
menunjukan aritmia
saat /setelah aktivitas
 Gmbaran EKG
menunjukan iskemia
 Sianosis
Aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil :
 Frekuensi nadi
meningkat (5)
 Keluhan Lelah
menurun (5)
 Dispnea saat aktivitas
menurun (5)
 Dispnea setelah
aktivitas menurun (5)
edukasi
mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik
da emosional
 monitor pola dan jam
tidur
 monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
terapiutik
 sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
 lakukan latihan
rentang gerak
pasif/aktif
 berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
 anjurkan tirah baring
\anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
 Kondisi Klinia Terkait ajarkan strategi koping untuk
 Anemia mengurangi kelelahan
 Gagal janutung
kongestif
 Penyakit jantung
coroner
 Penyakit katup
jantung
 Aritmia
 Penyakit paru
Obstruktif Kronis
 Gangguan metabolic
 Gangguan
musculoskeletal
6. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi
(D.0003) keperawatan selama Observasi
Definisi : ………x…….. maka  Monitor frekuensi ,irama
Kelebihan atau kekurangan gangguan pertukaran gas ,kedalaman dan upaya napas
oksigenasi dan/atau teratasi dengan kriteria  Monitor pola napas ( seperti
eleminasi karbondioksida hasil : bradipnea,takipnea,hiperven
pada membrane alveolus-  Dispnea menurun (5) tilasi ,kussmaul,cheyne-
kaplier  Bunyi napas stokes, biot,ataksik)
Penyebab : tambahan menurun  Monitor kemampuan batuk
 Ketidakseimbangan (5) efektif
ventilasi-perfusi  Pusing menurun (5)  Monitor adanya produksi
 Perubahan membrane  Penglihatan kabur spuntum
alveolus-kaplier menurun (5)  Monitor adanya sumbatan
 Diaforesis menurun jalan napas
(5)  Palpasi kesimetrisan
Gejala dan Tanda Mayor  Gelisah menurun (5) ekspansi paru
Subjektif :  Napas cuping hidung  Auskultasi bunyi napas
 Dispnea menurun (5)  Monitor saturasi oksigen
 PCO2 membaik (5)  Monitor nilai AGD
Objektif :  PO2 membaik (5)  Monitor hasil x-ray toraks
 PCO2  Takikardia membaik Terapeutik
meningkat/menurun (5)  Atur interval pemantauan
 PO2 menurun  PH arteri membaik respirasi sesuai kondisi
 Takikardia (5) pasien
 pH arteri  Sianosis membaik (5)  Dokumetasi hasil
meningkat/menurun  Pola napas membaik pemantauan
 Bunyi napas (5) Edukasi
tambahan  Warna kulit membaik  Jelaskan tujuan dan
(5) prosedur pemantauan
Gejala dan Tanda Minor  Informasi hasi
Subjektif : pemantauan ,jika perlu
 Pusing Terapi oksigen
 Penglihatan kabur Observasi
 Monitor kecepatan aliran
Objektif : oksigen
 Sianosis  Monitor posisi alat terapi

 Diaforesis oksigen

 Gelisah  Monitor aliran terapi

 Napas cuping hidung oksigen secara periodic dan

pastikan fraksi yang
 Pola napas abnormal
diberikan cukup
( cepat/lambat,
regular/ireguler,  Monitor efektifitas terapi

dalam/dangkal) oksigen (mis. Oksimetri,

analisa gas darah) ,jika perlu
 Warna kulit
abnormal (mis. Pucat  Monitor kemampuan

,kebiruan) melepaskan oksigen saat

makan
 Kesadaran menurun
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Kondisi Klinis Terkait :
 Monitor tanda dan gejala
 Penyakit paru
toksikasi oksigen dan
obstruktif kronis
atelectasis
(PPOK)
  Gagal jantung  Monitor tingkat kecemasan
kongestif akibat terapi oksigen
 Asma  Monitor integritas mukosa
 Pneumonia hidung akibat pemasangan
 Tuberkulosis paru oksigen

 Penyakit membrane Terapeutik

hialin  Bersikan secret pada mulut,

 Asfiksia hidung dan trakea, jika perlu

 Persistent pulmonary  Pertahankan kepatenan jalan

hypertension of napas

newborn (PPHN)  Siapkan dan atur peralatan

 Prematuritas pemberian oksigen

 Infeksi saluran napas  Berikan oksigen tambahan

,jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
 Gunakan prangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilisasi pasien

7. Penurunan Curah Jantung
Definisi : ketidakadekuatan
jantung memompa darah
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Setelah dilakukan Perawatan Jantung
intervensi keperawatan 1. Observasi
……x….. jam diharapkan  Identifikasi tanda/gejala
untuk memenuhi kebutuhan
metabolism tubuh
Penyebab :
 Perubahan irama jantung
 Prubahan frekuensi
jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubhan preload
 Perubahan afterload
Gejala dan tanda mayor :
Subyektif
1. Perubahan irama jantung
(Palpitasi)
2. Perubahan preload
(Lelah)
3. Perubahan afterload
(dyspepsia)
Objektif
1. Perubahan irama jantung
- Bradikardia/takikardi
a  Monitor aritmia
- Gambaran EKG
aritmia atau
gangguan konduksi
2. Perubahan preload
 Edema
 Distensi vena
jugularis
 Central venous
pressure (CVP)
meningkat / menurun
 Hepatomegali
3. Perubahan afterload
penurunan curah jantung primer penurunan curah
px dapat diatasi dengan jantung (dyspnea,
kriteria hasil : kelelahan, edema,
 Kekuatan nadi perifer ortopnea, CVP)
meingkat  Identifikasi tanda/gejala
 Dyspnea menurun sekunder penurunan
 Bradikardia menurun curah jantung
 Takikardia menurun (peningkatan BB,
 Batuk menurun hepatomegaly, distensi
vena jugularis, palpitasi,
 Murmur jantung
ronchi basah, oliguria,
menurun
batuk)
 Tekanan darah
 Monitor tekanan darah
membaik
 CRT membaik  Monitor intake dan
output cairan
 Edema menurun
 Monitor satuarsi oksigen
 Lelah menurun
 Monitor keluhan nyeri
 Suara jantung S3
dada
menurun
 Monitor EKG 12
 Suara jantung S4
sadapan
Menurun
 Monitor nilai
laboratorium jantung
2. Terapeutik
 Posisikan pasien semi
fowler / fowler dengan
kaki kebawah/posisi
nyaman
 Berikan terapi relaksasi
untuk megurangi stress
 Berikan dukungan
emosional dan spiritual
  Tekananan darah  Berikan oksigen untuk
meningkat/menurun memprtahankan saturasi
 Nadi perifer teraba osigen > 94%
lemah 3. Edukasi
 Cafillary reffil time =  Anjurkan berhenti
> 3 detik merokok
 Oliguria 4. Kolaborasi
 Warna kulit pucat  Kolaborasi pemberian
dana atau sianosis antiaritmia
4. Perubahan kontartilitas
 Terdengar suara
jantung S3 adan atau
S4
 Ejection fraction
(EF0 menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Perilaku/ emosinal
 Gelisah
 Cemas
Objektif
1. Perubahan preload
 Murmur jantung
 Berat badan
bertambah
 Pulmonary artery
wedge pressure
(PAWP) menurun

2. Perubahan afterload
 Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
  Systemic vascular
resistence (SVR)
meningkat/menurun
3. Perubahan kontartilitas
 Cardiac index (CI)
menurun
 Left ventricular
stroke work index
(LVSW) menurun
 Stroke volume index
(SVI) menurun

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan. Menurut effendy, implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Jenis tindakan pada
implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan/kolaborasi, dan
rujukan/ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi juh berbeda dengan rencana. Hal ini
terjadi karena peawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan
tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan,
dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika
berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
kliensesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai
kemampuan interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengn tindakan yang akan
dilaksanakan. Kutipan dari taqiyyah bararah dan muhammad jauhar (2013:13-14).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan
perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses
keperawatan dapat berhasil atau gagal. Evaluasi dibagi menjadi dua jenis yaitu:
 a. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada
saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar

Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563

Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam : Tanggal MRS : 20 Juli 2020

Ruangan : Diagnosis Medis : Chronic Kidney Disease

IDENTITAS

Nama/Inisial : Tn. U No.RM :-

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 55 Tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung jawab : Tn. B

Pendidikan : SMA Hubungan : Anak

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Swasta

 Alamat : - Alamat :-

Keluhan utama saat MRS :

Klien mengeluhkan nyeri

Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengeluh nyeri

Riwayat penyakit saat ini :

Tn. U berumur 55 tahun keluhan nyeri, lemas, sesak tanpa aktifitas, disertai batuk. Lalu klien juga
mengeluh mual dan badannya terasa sangat lemah, dan merasa sering gelisah. Dari pemeriksaan
perawat ditemukan adanya edema pada ekstremitas bawah (kedalamannya 6 mm, waktu kembali 7
RIWAYAT KESEHATAN

detik). Tanda tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/menit,
RR: 28 x/menit, S: 36,7 °C. klien pernah masuk ke rumah sakit dengan keluhan hipertensi. Dari
diagnosa medis yaitu Gagal Ginjal stadium IV.

Riwayat Allergi :

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

Riwayat Pengobatan

nifedipin 20mg 3x1

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit
hipertensi. Klien mengkonsumsi nifedipin 20mg 3x1, tapi sudah berhenti 2 minggu sebelum MRS
 Jalan Nafas : Paten

Nafas : Spontan

Obstruksi : Tidak Ada

Gerakan dinding dada: Simetris

RR : 28x/mnt

Irama Nafas : Cepat

Pola Nafas : Teratur

Sesak Nafas : Ada

Pernafasan Cuping hidung Tidak Ada

BREATHING

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Deviasi Trakea : Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada

Batuk : Tidak ada

Sputum: Tidak

Emfisema S/C :Tidak Ada

Suara Nafas : Ronchi

Alat bantu nafas: Tidak Ada

Oksigenasi : 8 lt/mnt face mask

Penggunaan selang dada : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas

Nadi : Teraba N: 88x/mnt

BLOOD

Irama Jantung : Teratur

Tekanan Darah : 170/100mmHg

 Pucat : Ya

Sianosis : Tidak

CRT : < 2 detik

Akral : Hangat S: 36,5 C

Pendarahan : Tidak

Turgor : Lambat

Diaphoresis: Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: tidak ada

Suara jantung: terdengar bunyi jantung III (gallop)

IVFD : Ya Dextrose 5%

Masalah Keperawatan: -

Kesadaran: Composmentis

GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Pupil : Isokor

Refleks Cahaya: Ada

Refleks Muntah: Ada

BRAIN

Refleks fisiologis: Patela

Bicara : Lancar

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 1 jam

Ansietas : Ada

Nyeri : Ada

Masalah Keperawatan: -
 Nyeri pinggang: Ada

BAK : Lancar
BLADDER

Nyeri BAK : Ada

Frekuensi BAK : 300 cc Warna: Kuning Pekat Darah : Tidak ada

Kateter : Tidak ada

Masalah Keperawatan: -

Keluhan : Mual

TB : 175cm BB pre edema : 65kg BB post edema : 68kg

Nafsu makan : Menurun

Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 1 porsi

Minum : Frekuensi 4 gls /hr Jumlah : 1200 cc/hr

BOWEL

NGT: -

Bising usus: 4x/menit

BAB : Teratur

Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lemek Warna: coklat

Masalah Keperawatan:

1. Hipervolemia
BONE
 Deformitas : Tidak

Contusio : Tidak

Abrasi : Tidak

Penetrasi : Tidak
(Muskuloskletal & Integumen)

Laserasi : Tidak

Edema : Ya, Lokasi Ekstremitas bawah (kedalamannya 6 mm, waktu kembali 7 detik)

Luka Bakar : Tidak

Aktivitas dan latihan :2

Makan/minum :2

Mandi :2

Toileting :1
Keterangan:
Berpakaian :2 0; Mandiri

Mobilisasi di tempat tidur :2 1; Alat bantu

Berpindah :2 2; Dibantu orang lain

Ambulasi :2

Masalah Keperawatan:-
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
HEAD TO TOE

Kepala dan wajah:

- Insepeksi : kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak terdapat lesi pada kulit kepala dan wajah,
kulit wajah sawomatang, pucat, mukosa bibir kering, wajah pasien tampak lemas
- Palpasi : Tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada laporan nyeri tekan saaat dilakukan
palpasi pada kepala.

Leher:

- Insepeksi : tidak ada lesi pada kulit leher, tidak ada pembengkakan pada area leher, warna
kulit leher sawomatang, tidak ada defiasi trachea
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
benjolan pada area leher, tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi, kelenjar
istmus naik ketika klien menelan

Dada:

- Pulmo
Insepksi: terdapat gerakan oto bantu pernafasan, pengembangan simetris antara dada kiri dan
kanan
Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara ronchi
- Cor
Insepksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medioklavikularis
Perkusi : terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medioklavikularis di ruang
intercostalis ketiga sampai kelima
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 murni tanpa adanya bunyi murmur

Abdomen dan Pinggang: perut datar, peristaltik usus 4x/menit, ada nyeri tekan ulu hati

Pelvis dan Perineum: terdapat nyeri tekan pada velvis urinaria

Ekstremitas: Terdapat edema pada ekstremitas bawah (kedalamannya 6 mm, waktu kembali 7 detik)

Masalah Keperawatan: -
 1. Pola pikir dan persepsi
PsikoSosialKultural

a. Alat bantu yang digunakan :

[ - ] kaca mata [ -] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami :

[ - ] sering pusing, mudah lelah

[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin

[ - ] membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : keluarga pasien mengatakan ingin pasien cepat sembuh dan ingin
pasien agar segera bisa kembali pulang ke rumah

Harapan setelah menjalani perawatan : Keluarga pasien mengatakan ingin pasien dapat kembali
normal seperti sebelumnya.

Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tampak lebih
lemas dari sebelum sakit

Suasana hati : Baik, tenang dan tidak gelisah

 pembuatan keputusan dalam keluarga : Keluarga

 pola komunikasi : Terbuka, musyawarah
 keuangan : [ √ ] memadai [ ] kurang
3. Hubungan/komunikasi : verbal dan non verbal
a. Bicara
[-] jelas bahasa utama : Bahasa Indonesia

[ -] relevan bahasa daerah : -

[ -] mampu mengekspresikan

[ -] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
 [ √ ] bersama orang lain, yaitu anak, menantu

c. Kehidupan keluarga
 adat istiadat yang dianut : -
 pembuatan keputusan dalam keluarga : Keluarga
 pola komunikasi : Terbuka, musyawarah
 keuangan : [ √ ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ - ] hubungan dengan orang tua

[ - ] hubungan dengan sanak keluarga

[ - ] hubungan dengan suami/istri

4. Kebiasaan Sosial
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi [ - ] libido

[ - ] kehamilan [ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan mengetahui dan mengerti fungsi
organ reproduksi
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [√ ] dibantu orang lain; sebutkan : keluarga

b. Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak ada

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : keluarga pasien mengatakan ingin lebih menjaga
kesehatan pasien dan anggota keluarga lainnya.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ √ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan

[ ] makan [ ] makan obat

[ ] tidur

[ ] tidur

6. Sistem nilai – kepercayaan

 a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : keluarga pasien mengatakan
sangat penting, karena percaya akan adanya Tuhan merupakan sumber kekuatan.
[ √ ] ya [ ] tidak

e. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

Keluarga pasien mengatakan sembahyang 1 kali sehari

f. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan berdoa hanya di tempat tidur saja.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan darah :
Parameter Nilai normal

Hb 8,5 mg/dl 12-16 Rendah

Urea 197 mg/dl 10-50 Tinggi

Kreatinin 12 mg/dl 0,5-1,2 Tinggi

BUN 132 mg/dl 5-25 Tinggi

K 6.2 mmol/dl 3,4-5,4 Tinggi

Na 176 mmol/dl 135-155 Tinggi

Cl 120 mmol/dl 95-108 Tinggi

Uric Acid 7,8 mg/dl 3,4-7 Tinggi

HCT 29,3% 35-50 % Rendah

2) Pada pemeriksaan BGA ditemukan: PH: 7.15, pCO2 40, HCO3 18, SaO 2 90%
(Asidosis Metabolis
B. Analisa Data

Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Masalah

20 Juli DS : Vaskuler ( Hipertensi) Gangguan

2020 pertukaran gas
-Pasien mengeluh
10.00 badannya terasa lemas dan
wita lemah Arterio sclerosis

-Pasien mengatakan sesak

saat tidak melakukan
aktifitas Suplai darah ginjal turun

-Pasien mengatakan mudah

merasa gelisah

DO : GFR Turun

-Wajah pasien tampak

pucat
CKD
-Ada retraksi otot bantu
nafas pada pasien

- Suara nafas pasien ronchi

Peningkatan Retensi Na dan H2O
Hasil AGD:
PH: 7.15
pCO2: 40,
HCO3: 18 CES Meningkat

SaO2: 90%

Tekanan Kapiler Naik

Volume Interstitial naik

Edema Paru
 Gangguan pertukaran gas

2. DS : Vaskuler ( Hipertensi) Hipervolemia

-Pasien mengatakan nyeri

saat berkemih
Arterio sclerosis
-Pasien mengatakan berat
badan pasien bertambah
3kg sejak sakit

-Pasien mengatakan tidak Suplai darah ginjal turun

nafsu makan

-Pasien mengatakan
merasa mual GFR Turun

DO :

-Klien tampak pucat

CKD
-Ditemukan adanya edema
pada ekstremitas bawah
(kedalamannya 6 mm,
waktu kembali 7 detik Peningkatan Retensi Na dan H2O

Ttv pasien :

Tekanan darah : 170/100,

Hipervolemia
Nadi : 88x/menit

RR: 28 x/menit

S: 36,7 °C.

Hb: 8,5 mg/dl

 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventelasi-perfusi
ditandai dengan Pasien mengeluh badannya terasa lemas dan lemah, Pasien
mengatakan sesak saat tidak melakukan aktifitas, Pasien mengatakan mudah merasa
gelisah, Wajah pasien tampak pucat, Ada retraksi otot bantu nafas pada pasien, Suara
nafas pasien ronchi, Ttv pasien yaitu TD : 170/100 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR: 28
x/menit, S: 36,7 °C.

2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan ditandai dengan Pasien

mengatakan nyeri saat berkemih, Pasien mengatakan berat badan pasien bertambah
3kg sejak sakit , Pasien mengatakan tidak nafsu makan, Pasien mengatakan merasa
mual, Klien tampak pucat, Ditemukan adanya edema pada ekstremitas bawah
(kedalamannya 6 mm, waktu kembali 7 detik, Ttv pasien yaitu TD : 170/100 mmHg,
Nadi : 88x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,7 °C.

D. RENCANA KEPERAWATAN

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
Indonesia
(SIKI)
 (SLKI)

1 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi Observasi

asuhan keperawatan
(D.0003)  Monitor frekuensi ,irama
selama ………
,kedalaman dan upaya napas
Definisi : x…….. maka
 Monitor pola napas ( seperti
gangguan
Kelebihan atau kekurangan bradipnea,takipnea,hiperventilasi
pertukaran gas
oksigenasi dan/atau ,kussmaul,cheyne-stokes,
teratasi dengan
eleminasi karbondioksida biot,ataksik)
kriteria hasil :
pada membrane alveolus-  Monitor kemampuan batuk
kaplier  Dispnea efektif
menurun (5)  Monitor adanya produksi
Penyebab :
 Bunyi napas spuntum
 Ketidakseimbangan tambahan  Monitor adanya sumbatan jalan
ventilasi-perfusi menurun (5) napas
 Perubahan membrane  Pusing menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi
alveolus-kaplier (5) paru
 Penglihatan  Auskultasi bunyi napas
kabur menurun  Monitor saturasi oksigen
(5)  Monitor nilai AGD
Gejala dan Tanda Mayor
 Diaforesis  Monitor hasil x-ray toraks
Subjektif : menurun (5)
Terapeutik
 Gelisah
 Dispnea
menurun (5)  Atur interval pemantauan
 Napas cuping respirasi sesuai kondisi pasien
Objektif : hidung menurun  Dokumetasi hasil pemantauan
 PCO2 (5)
Edukasi
meningkat/menurun  PCO2 membaik

 PO2 menurun (5)  Jelaskan tujuan dan prosedur

 Takikardia  PO2 membaik pemantauan

(5)  Informasi hasi pemantauan ,jika
 pH arteri
meningkat/menurun  Takikardia perlu

 Bunyi napas membaik (5)

Terapi oksigen
 PH arteri
 tambahan membaik (5) Observasi
 Sianosis
 Monitor kecepatan aliran
membaik (5)
oksigen
Gejala dan Tanda Minor  Pola napas
 Monitor posisi alat terapi oksigen
membaik (5)
Subjektif :  Monitor aliran terapi oksigen
 Warna kulit secara periodic dan pastikan
 Pusing
membaik (5) fraksi yang diberikan cukup
 Penglihatan kabur
 Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, analisa gas
darah) ,jika perlu
Objektif :
 Monitor kemampuan melepaskan
 Sianosis oksigen saat makan
 Diaforesis  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Gelisah  Monitor tanda dan gejala
 Napas cuping hidung toksikasi oksigen dan atelectasis
 Pola napas abnormal  Monitor tingkat kecemasan
( cepat/lambat, akibat terapi oksigen
regular/ireguler,  Monitor integritas mukosa
dalam/dangkal) hidung akibat pemasangan
 Warna kulit abnormal oksigen
(mis. Pucat
Terapeutik
,kebiruan)
 Kesadaran menurun  Bersikan secret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
Kondisi Klinis Terkait : napas
 Siapkan dan atur peralatan
 Penyakit paru
pemberian oksigen
obstruktif kronis
 Berikan oksigen tambahan ,jika
(PPOK)
perlu
 Gagal jantung
 Tetap berikan oksigen saat pasien
kongestif
ditransportasi
 Asma
  Pneumonia  Gunakan prangkat oksigen yang
 Tuberkulosis paru sesuai dengan tingkat mobilisasi
 Penyakit membrane pasien
hialin
 Asfiksia
Edukasi
 Persistent pulmonary
hypertension of  Ajarkan pasien dan keluarga cara

newborn (PPHN) menggunakan oksigen di rumah

 Prematuritas Kolaborasi
 Infeksi saluran napas
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen

 Kolaborasi penggunaan oksigen

saat aktivitas dan/atau tidur
2 Hipervolemia Setelah dilakukan Label: Manajemen Hipervolemia
tindakan
Definisi: Observasi
keperawatan selama
Peningkatan volume cairan … x … menit  Periksa tanda dan gejala
intravaskuler, interstisial diharapkan dapat hipervolemia ( mis. ortopnea,
dan/atau intraseluler mengatasi masalah dispnea, edema, JVP/CVP
Hipervolemia meningkat, refleks hepatojugular
dengan kriteria positif, suara nafas tambahan)
Penyebab hasil:  Identifikasi penyebab
hipervolemia
 Gangguan Label:
 Monitor status hemodinamik
mekanisme regulasi Keseimbangan
( mis. frekuensi jantung, tekanan
 Kelebihan asupan Cairan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
cairan
 Asupan cairan CO, CI ) jika tersedia.
 Kelebihan asupan
menurun (1)  Monitor intake dan output cairan
natrium
 Haluaran urin  Monitor tanda hemokonsetrasi
 Gangguan aliran balik
meningkat (5) (mis. kadar natrium, BUN,
vena
 Kelembapan hematokrit, berat jenis urine)
 Efek agen
membran  Monitor efek samping diuretik
farmakologis ( mis,
 kortikosteroid, mukosa (mis. hipotensi ortortostatik,
chlorpropamide, meningkat (5) hipovelemia, hipokalemia,
tolbutamide,  Asupan hiponatremia)
vincristine, makanan  Monitor kecepatan infus secara
tryptilinescar meningkat (5) ketat
bamazepine)  Edema menurun
(5)
Terapeutik
 Tekanan darah
Gejala Mayor
membaik (5)  Btasi asupan cairan dan
Subjektif  Denyut nadi garam
radial membaik  Tinggikan kepala tempat tidur
 Ortopnea
(5) 30-400
 Dispnea
 Turgor kulit
 Paroxysmal nocturnal
membaik (5)
dyspnea (PND) Edukasi
Objektif
 Ajarkan cara mengukur dan
 Edema anasarka mencatat asupan dan haluaran
dan/atau edema cairan
perifer  Ajarkan cara membatasi
 Berat badan cairan
meningkat dalam
waktu singkat
Kolaborasi
 Jugular Venous
Pressure (JVP)  Kolaborasi pemberian diuretik
dan/atau Cental  Kolaborasi penggantian
Venous Pressure kehilangan kalium akibat
(CVP) meningkat diuretik
 Refleks hepatojugular  Kolaborasi pemberian
positif continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu
Label: Pemantauan Cairan
Gejala Mayor
Observasi
Subjektif
(-)  Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
Objektif  Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Distensi vena
 Monitor elastisitas atau turgor
jugularis
kulit
 Terdengar suara
 Monitor jumlah, warna dan
napas tambahan
berat jenis urine
 Hepatomegali
 Monitor kadar albumin dan
 Kadar Hb/Ht turun
protein total
 Oliguria
 Monitor intake dan output
 Intake lebih banyak
cairan
dari output (balans
 Identifikasi tanda-tanda
cairan positif)
hipervolemia ( mis. edema
 Kongesti paru
perifer, berat badan menurun
dalam waktu singkat, CVP
Kondisi Klinis Terkait meningkat)
Terapeutik
 Penyakit ginjal :
gagal ginjal  Atur interval waktu
akut/kronis, sindrom pemantauan sesuai kondisi
nefrotik pasien
 Hipoalbuminemia  Dokumentasi hasil
 Gagal jantung pemantauan
kongestif Edukasi
 Kelainan hormon
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Penyakit hati (mis.
pemantauan
Sirosis, asites, kanker
 Informasikan hasil
hati )
pemantauan, jika perlu
 Penyakit vena perifer
( mis. Varises vena,
trombus vena, plebitis
)
  Imobilitas

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No. Implementasi Hasil Paraf

Dx

Kamis, 26 1,2 Mengkaji KU pasien dan tanda- DS: Pasien mengeluh badannya
Juli 2020 tanda vital pasien lemas, merasa sesak saat
08.00 Wita tidak beraktifitas, merasa
nyeri saat berkemih, merasa
mual dan tidak nafsu makan
DO:
- Pasien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- TTV: TD: 170/100 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 28x/menit
Suhu: 36,7⁰C

08.10 Wita 1 - Memonitor adanya suara DS:-

tambahan DO:
- Memonitor saturasi oksigen - Suara nafas ronchi
- Memonitor nilai AGD - SaO2: 90%
- Hasil AGD:
Ph: 7,15
PCO2: 40
HCO3: 18
(Asisdosis Metabolik)

08. 20 Wita 1 Memberikan terapi O2 8lt/menit DS: Pasien mengatakan sudah

face mask merasa nyaman
DO: Terpasang O2 8lt/menit face
mask
 08.25 Wita 2 - Mengidentifikasi tanda dan DS: Pasien mengatakan merasa
gejala hypervolemia sesak saat tidak beraktifitas
- Memonitor BB pasien dan berat badan bertambah
sejak sakit
DO:
- Suara nafas ronchi
- Tampak adanya edema pada
ekstremitas bawah
(kedalamannya 6 mm, waktu
kembali 7 detik)
- BB pasien pre edema: 65kg,
post edema: 68 kg

09.00 Wita 2 - Monitor intake dan output DS: Pasien mengatakan minum ±
cairan 1200cc/hari
DO: BAK : ± 300cc, warna: kuning
pekat

09.30 Wita 2 Memberikan terapi diuretik DS: -

furosemide 1x40mg DO: Obat sudah masuk melalui oral

13.30 Wita 1,2 Menkaji KU dan tanda-tanda vital DS: Pasien mengeluh badannya
pasien masih terasa lemas, merasa
mual dan tidak nafsu makan
DO:
- Pasien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- TTV: TD: 150/90 mmHg
Nadi: 82x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,5⁰C

13.35 Wita 1 - Memonitor adanya suara DS: Px mengatakan sesak sudah

tambahan berkurang
 - Memonitor saturasi oksigen DO:
- Suara nafas ronchi
- SaO2: 96%

13.40 Wita 2 - Mengidentifikasi tanda dan DS: Pasien mengatakan kakinya

gejala hypervolemia masih bengkak
DO: Tampak adanya edema pada
ekstremitas bawah
(kedalamannya 5 mm, waktu
kembali 6 detik)

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf

Kamis, 26 1 S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

Juli 2020 O: - Pasien tampak lebih nyaman
- Suara nafas ronchi
- RR: 22x/menit
- SaO2: 96%
A: Masalah Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor hasil AGD
- Monitor kecepatan oksigen
2 S: Pasien mengatakan kakinya masih bengkak
O: - Tampak adanya edema pada ekstremitas bawah
(kedalamannya 5 mm, waktu kembali 6 detik)
- Hasil TTV:
TD: 150/90 mmHg
Nadi: 82x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,5⁰C
A: Masalah Hipervolemia belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi tanda dan gejala hypervolemia
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Monitor intake dan output cairan
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang
progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah.
Banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik, akan tetapi,
apapun sebabnya, respons yang terjadi adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif.
Dan gagal ginjal kronik juga dapat memberikan tanda dan gejala secara sitemik bagi
tubuh serta masalah keperawatan berupa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penurunan haluaran urine, diet berlebihan dan retensi cairan dan natrium, perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat, mual, muntah,
anoreksia, pembatasan diet dan penurunan membrane mukosa mulut, resiko penurunan
curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi,
kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi
jantung, akumulasi toksik, kalsifikasi jaringan lunak, resiko kerusakan intregitas kulit
berhubungan dengan akumulasi toksik dalam kulit dan gangguan turgor kulit, gangguan
status metabolic dan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialisis. Salah satu penatalaksanaan medis pada pasien
dengan gagal ginjal kronik adalah dialysis. Dialysis juga dapat dilakukan untuk mencegah
komplikasi gagal ginjal yand serius, seperti hyperkalemia, pericarditis, dan kejang.
Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan cairan, protein, dan natrium
dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecenderungan perdarahan; dan
membantu penyembuhan luka
B. Saran
1. Bagi mahasiswa supaya memberikan asuhan keperawatan yang tepat kepada pasien
dengan Chronic Kidney Disease (CKD) sesuai dengan perkembangan ilmu.
2. Bagi institusi agar dapat mengembangkan konsep asuhan keperawatan pada pasien
dengan Chronic Kidney Disease (CKD).
3. Bagi tenaga kesehatan agar menerapkan asuhan keperawatan yang tepat kepada
pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) sesuai dengan perkembangan ilmu.
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisis-

pada-diabetes-melitus.pdf diakses pada tanggal 23 Februari 2014

Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang Memakai Prinsip Ilmu
Fisika. http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada tanggal 23
Februari 2014

Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.
1999

Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical Management
for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc. 2005

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing Intervention
Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC. 2012.

Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi
8. Jakarta : EGC. 2001

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006