i

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN CKD (CHRONIC

KIDNEY DISEASE) DI RUANG MELATI RSUD Dr. HARYOTO
LUMAJANG

LAPORAN PENDAHULUAN APLIKASI KLINIS

oleh:

Indri Andriani

NIM 162310101016

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................ii

BAB 1. PENDAHULUAN.....................................................................................1

1.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal......................................................................1

BAB 2. GAGAL GINJAL KRONIK....................................................................3

2.1 Definisi Gagal Ginjal Kronik.......................................................................3

2.2 Epidemiologi..................................................................................................3

2.3 Etiologi...........................................................................................................5

2.4 Klasifikasi......................................................................................................7

2.5 Patologi/ Patofisiologi...................................................................................7

2.6 Pathway.........................................................................................................8

2.7 Manifestasi Klinis.........................................................................................9

2.8 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................10

2.9 Penatalaksanaan Medis..............................................................................11

BAB 3. HEMODIALISIS....................................................................................14

3.1 Pengertian....................................................................................................14

3.2 Tujuan.........................................................................................................14

3.3 Prinsip yang Mendasari kerja hemodialisis.............................................14

3.4 Penatalaksanaan.........................................................................................15

3.5 Indikasi........................................................................................................16

3.6 Kontraindikasi............................................................................................17

BAB 4. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...............................................18

4.1 Pengkajian...................................................................................................18

4.2 Diagnosa......................................................................................................20

4.3 Intervensi.....................................................................................................20
4.4 Implementasi...............................................................................................23

4.5 Evaluasi........................................................................................................23

BAB 5. PENUTUP................................................................................................25

5.1 Kesimpulan..................................................................................................25

5.2 Saran............................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................26
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Gambar 1.1 Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostasis
cairan tubuh secara baik. Berbagai fungsi ginjal untuk mempertahankan
homeostatik dengan mengatur volume cairan, keseimbangan osmotik, asam
basa, ekskresi sisa metabolisme, sistem pengaturan hormonal dan
metabolisme (Syaifuddin, 2011). Ginjal terletak pada rongga abdomen
dimana sebelah kanan kalumna vertebralis, sebelah kiri retroperitonial
primer dan dibelakang peritonium. Letak ginjal juga dikelilingi oleh lemak
dan jaringan ikat. Batas letak ginjal kanan dan kiri berbeda. Untuk ginjal
kiri memiliki batas atas setinggi iga ke-11, sedangkan ginjal kanan setinggi
iga ke-12.
 2

Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak di pinggang sedikit di bawah

tulang rusuk bagian belakang. Ginjal mempunyai ukuran panjang sekitar 7
cm dan tebal 3 cm, terbungkus dalam kapsul yang terbuka ke bawah.
Diantara ginjal dan kapsul terdapat jaringan lemak yang membantu
melindungi ginjal terhadap goncangan. Pada orang yang kekurangan makan,
lemak akan menipis sehingga perlindungan ginjal akan terganggu. Tepat di
ujung atas ginjal terdapat kelenjar anak ginjal (suprarenal gland) yang vital
dan merupakan bagian dari sistem endokrin.
Dalam waktu 1 menit sekitar 20% darah manusia mengalir melewati ginjal
untuk dibersihkan. Darah itu melalui pembuluh nadi ginjal (renal artery)
masuk jaringan ginjal bercabang-cabang sampai menjadi kapiler dan
mencapai suatu bangunan yang dinamakan glomerulus. Glomerulus ini
menyerupai gelas untuk minum anggur dan pembuluh kapiler mengisi
bagian dalam gelas tersebut (Daniel S. Wibowo, 2008).
Pembuluh kapiler yang berhubungan langsung menempel pada bagian
dalam gelas akan diserap cairannya sehingga mengisi ‘kaca’ yang
membentuk gelas anggur itu. Dari sana dialirkan ke ‘kaca’ yang membentuk
kaki gelas itu. Jadi, glomerulus menyerupai ‘kaca’ yang membentuk gelas
anggur dan kaki gelas adalah saluran yang merupakan lanjutan dari
glomerulus yang dinamakan tubulus (renal-tubule). Tubulus ini terdiri dari
saluran panjang yang terbagi atas bagian pangkal/ hulu (proximal) dan
ujung/ muara (distal) (Daniel S. Wibowo, 2008).
Ginjal memiliki fungsi penting yang terdiri dari fungsi ekskresi dan non
ekskresi. Fungsi ginjal sebagai ekskresi yaitu mengatur keseimbangan asam
basa cairan tubuh, bergantung pada apa yang dimakan. Campuran makanan
menghasilkan urine yang bersifat agak asam, pH kurang dari 6, ini
disebabkan hasil akhir metabolisme protein. Apabila banyak makan sayur-
sayuran, urine akan bersifat basa. pH urine bervariasi antara 4,8-8,2. Ginjal
mensekresi urine sesuai dengan perubahan pH darah. Sedangkan fungsi non
ekskresi ginjal terdapat pada fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal
mensekresi hormon renin yang mempunyai peranan penting mengatur
 3

tekanan darah (sistem renin angiotensin aldesteron); membentuk

eritropoiesis; mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan
sel darah merah (eritropoiesis). Selain itu ginjal juga membentuk hormon
dihidroksikolekalsiferol (vitamin D aktif) yang berguna untuk mengabsorbsi
ion kalsium di usus (Syaifuddin, 2011).

BAB 2. GAGAL GINJAL KRONIK

2.1 Definisi Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal adalah keadaan dimanan ginjal kehilangan fungsinya. Gagal
ginjal dapat terjadi pada dua kondisi yaitu secara akut dan kronik. Jika pada
gagal ginjal kronik terjadi perlahan-lahan dan berkembang perlahan mungkin
dapat terjadi dalam beberapa tahun. Sedangkan kondisi akut terjadi apabila
berkembang sangat cepat dalam beberapa jam atau dalam beberapa hari.
Apabila pasien mengalami kondisi kehilangan fungsi ginjal sekitar 10%, maka
pasien dapat dikatakan sudah sampai pada penyakit ginjal end-stage renal
disease (ESRD) (Baradero, 2009).
Gagal ginjal merupakan kerusakan pasrah pada ginjal sehingga ginjal
tersebut tidak dapat melakukan fungsinya. Kondisi demikian menyebabkan
darah mengandung urine sehingga dapat meracuni tubuh. Ginjal kronik dapat
diatasi melalui proses dialisis (cuci darah). Proses tersebut dapat dilakukan
dengan menggunakan mesin dialisis (kidney dialysis machine), yaitu suatu
mesin yang dapat menggantikan fungsi ginjal. Proses cuci darah dengan
menggunakan mesin dialisis dikenal dengan istilah hemodialisis (Sudjadi dan
Laila, 2007).
Penyakit ginjal kronis adalah penurunan progresif fungsi ginjal dalam
beberapa bulan atau tahun.penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal dan/atau penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) kurang
dari 60mL/min/1,73 m2 selama minimal 3 bulan. Penyakit ginjal kronis
awalnya tidak menunjukkan tanda dan gejala namun dapat berjalan progresif
menjadi gagal ginjal. Penyakit ginjal bisa dicegah dan ditanggulangi dan
 4

kemungkinan untuk mendapatkan terapi yang efektif akan lebih besar jika
diketahui lebih awal (Kemenkes, 2017).
2.2 Epidemiologi
Penyakit Ginjal kronik merupakan masalah kesehatan dunia dengan beban
biaya kesehatan yang tinggi. Padahal, penyakit dapat dicegah dengan
melakukan upaya pencegahan, pengendalian dan tatalaksana Hipertensi dan
Diabetes Melitus sesuai standar.Epidemiologi penyakit ginjal kronik (PGK) di
Amerika memiliki tingkat mortalitas yang cukup tinggi, di atas 100 orang per
1000 pasien per tahun. Di Amerika, menurut National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) melaporkan 10% orang dewasa
di Amerika mengalami penyakit Gagal Ginjal Kronik. Sedangkan Data
mortalitas di Amerika dari United States Renal Data System (USRDS) tahun
2015 menemukan tingkat mortalitas penyakit ginjal kronis pada laki-laki 120
per 1000 pasien per tahun dan pada wanita 103 per 1000 pasien per tahun.
Berdasarkan laporan dari Indonesia Renal Registry dari PERNEFRI tahun
2015, berikut beberapa epidemiologi Penyakit Gagal Ginjal Kronik yang
terjadi di Indonesia seperti terjadi peningkatan pada pasien yang baru terdata,
yaitu sebanyak 21.050 (tidak dapat menunjukkan data seluruh Indonesia),
Terjadi peningkatan pasien aktif atau pasien yang menjalani hemodialisis,
diduga karena faktor Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Proporsi
berdasarkan usia tertinggi pada usia 45–54 tahun yaitu 56.72% pasien baru
dan 56.77% pasien aktif.
Data Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kemenkes tahun 2016
menunjukkan adanya peningkatan beban biaya kesehatan untuk pelayanan
penyakit Katastropik. Pada tahun 2014 penyakit katastropik menghabiskan
biaya kesehatan sebesar 8,2 triliun, tahun 2015 meningkat menjadi 13,1 triliun
kemudian tahun 2016 sebanyak 13,3 triliun. Gagal Ginjal merupakan penyakit
katastropik nomor 2 yang paling banyak menghabiskan biaya kesehatan
setelah penyakit jantung.Kementerian Kesehatan sesungguhnya telah memiliki
upaya pencegahan dan pengendalian Penyakit Ginjal Kronis dengan perilaku
''CERDIK'', yaitu Cek kesehatan secara berkala, hindari asap rokok, Rajin
 5

olahraga, Diet seimbang, Istirahat cukup dan Kelola stres dan PATUH yaitu
Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran dokter, Atasi penyakit dengan
pengobatan yang tetap dan teratur, Tetap diet sehat dengan gizi seimbang,
Upayakan beraktivitas fisik dengan aman dan Hindari Rokok, alkohol dan zat
karsinogenik lainnya (Kemenkes, 2018).
Selain itu pencegahan dan pengendalian penyakit Ginjal dilakukan dengan
meningkatkan pencegahan dan pengendalian Penyakit Ginjal Kronis berbasis
masyarakat dengan “Self Awareness” melalui pengukuran tekanan darah dan
pemeriksaan gula darah secara rutin atau minimal 1 kali dalam setahun di
Posbindu PTM. Pemerintah telah pula meningkatkan akses ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), optimalisasi sistem rujukan, dan
meningkatkan mutu pelayanan (Kemenkes, 2018).
2.3 Etiologi
Penyakit ginjal kronik dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti
diabetes mellitus, hipertensi, glomerulonefritis kronik, nefritis intersisial
kronis, penyakit ginjal polikistik, obstruksi infeksi saluran kemih, obesitas,
dan ada juga yang tidak diketahui penyebabnya (Kemenkes, 2017). Penyebab
terjadinya penyakit gagal ginjal kronik bermacam-macam. Menurut Sylvia
Anderson (2006) klasifikasi penyebab gagal ginjalkronik adalah sebagai
berikut:
1. Penyakit infeksi tubulointerstitial Pielonefritis kronik atau refluks
Nefropati Pielonefritis kronik adalah infeksi pada ginjal itu sendiri,
dapatterjadi akibatinfeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada
penderitabatu. Gejala–gejala umum seperti demam, menggigil, nyeri
pinggang,dan disuria. Atau memperlihatkan gambaran mirip dengan
pielonefritisakut, tetapi juga menimbulkan hipertensi dan gagal ginjal
2. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis Glomerulonefritis akut adalah
peradangan glomerulus secaramendadak. Peradangan akut glomerulus
terjadi akibat peradangankomplek antigen dan antibodi di kapiler – kapiler
glomerulus. Komplekbiasanya terbentuk 7 – 10 hari setelah infeksi faring
 6

atau kulit olehStreptococcus (glomerulonefritis pascastreptococcus) tetapi

dapattimbul setelah infeksi lain
3. Penyakit vaskuler hipertensif: Nefrosklerosis benigna,
Nefrosklerosismaligna, Stenosis arteria renalis. Nefrosklerosis Benigna
merupakan istilah untuk menyatakan berubahginjal yang berkaitan dengan
skerosis pada arteriol ginjal dan arteri kecil.Nefrosklerosis Maligna suatu
keadaan yang berhubungan dengantekanan darah tinggi (hipertensi
maligna), dimana arteri-arteri yangterkecil (arteriola) di dalam ginjal
mengalami kerusakan dan dengansegera terjadi gagal ginjal. Sedangkan
Stenosis arteri renalis (RAS) adalah penyempitan dari satu ataukedua
pembuluh darah (arteri ginjal) yang membawa darah keginjal. Ginjal
membantu untuk mengontrol tekanan darah. Renalismenyempit
menyulitkan ginjal untuk bekerja. RAS dapat menjadilebih buruk dari
waktu ke waktu. Sering menyebabkantekanan daratinggi dan kerusakan
ginjal
4. Gangguan jaringan ikat: Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa,sclerosissistemik progresif. Systemic lupus erytematosus (SLE)
atau lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit radang atau
inflamasi multisistem yangpenyebabnya diduga karena adanya perubahan
sistem imun
5. Gangguan congenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik,
asidosistubulus ginjal
6. Penyakit metabolik: Diabetes mellitus, gout,
hiperparatiroidisme,Amyloidosis
7. Nefropati toksik: Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah
8. Nefropati obstruktif: Traktus urinarius bagian atas (batu/calculi,
neoplasma, fibrosis, retroperitineal), traktus urinarius bawah
(hipertropiprostat, striktur uretra, anomalycongenital leher vesika urinaria
danuretra).
Faktor penyebab penyakit gagal ginjal kronik adanya tekanan
darah tinggi atau penyakit hipertensi. Hal ini terjadi jika tekanan
 7

darahpada pembuluh darah ini mengalami suatu peningkatan dan jika

tidak di obati, maka penyakit hipertensi ini bisa mengalami punca yang
utama pada masalah serangan jantung, stroke, atau juga penyakit gagal
ginjal kronik.
2.4 Klasifikasi
Penyakit gagal ginjal kronik memiliki beberapa jenis yang diklasifikasikan
berdasarkan perjalanan klinis. Menurut Suharyanto dan Madjid Tahun 2009,
gagal ginjal dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:
a. Stadium I: Dinamakan penurunan cadangan ginjal Selama stadium ini
kreatinin serum dan kadar BUN normal, dan penderita asimptomatik.
Gangguan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dengan tes pemekatan
kemih dan tes GFR yang teliti
b. Stadium II: Dinamakan insufisiensi ginjal Pada stadium ini dimana lebih
dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. GFR besarnya 25 % dari
normal. Kadar BUN dan kreatinin serum mulai meningkat dari normal.
Gejala-gejala nokturia atau seting berkemih di malam hari sampai 700 ml
dan poliuria (akibat dari kegagalan pemekatan) mulai timbul.
c. Stadium III: Dinamakan gagal ginjal stadium akhir atau uremia Sekitar 90
% dari massa nefron telah hancur atau rusak, atau hanya sekitar 200.000
nefron saja yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal.
Kreatinin serum dan BUN akan meningkat dengan mencolok.
Gejalagejala yang timbul karena ginjal tidak sanggup lagi
mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh, yaitu:
oliguri karena kegagalan glomerulus, sindrom uremik.
Sedangkan Menurut The Kidney Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)
(dalam Desita, 2010), gagal ginjal kronik dapat diklasifikasikan berdasarkan
tahapan penyakit dari waktu ke waktusebagai berikut:
a. Stadium 1: kerusakan masih normal (GFR > 90 ml/min/1,73 m2 )
b. Stadium 2: ringan (GFR 60-89 ml/min/1,73 m2 )
c. Stadium 3: sedang (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2 )
d. Stadium 4: gagal berat (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2 )
 8

e. Stadium 5: gagal ginjal terminal (GFR

2.5 Patologi/ Patofisiologi
Patofisiologi penyakit gagal ginjal kronik pada awalnya tergantung pada
penyakit yang mendasarinya. Tetapi dalam perkembangan proses terjadinya
suatu penyakit hampir sama. Pengurangan masa ginjal yang mengakibatkan
hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa sebagai upaya
kompensasi yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan
growth up factors (Sudoyono., dkk, 2015). Hal tersebut mengakibatkan
hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah
glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, dan berlanjut pada
proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yng masih tersisa. Sehingga
proses ini akhirnya diikuti dengan adanya penurunan fungsi nefron yang
progresif. Adanya peningkatan aktifitas aksis renin angiotensin aldesteron
intrarenal ikut memberikan kontribusi terajdinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan
progresifitas tersebut. Penurunan fungsi nefron ditandai dengan peningkatan
kadar urea dan kreatinin. Sehingga pada kedaan LFG sebesar 60% pasien
belum merasakan keluhan (asimtomatik). Sedangkan pada LFG sebesar 30%
mulai terjadi keluhan seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan
kurang dan penurunan berat badan. Pada akhirnya ketika LFG dalam keadaan
kurang dari 30% maka pasien akan mengalami anemia, peningkatan tekanan
darah, gangguan metabolisme (fosfor dan kalsium). Pasien dengan gagal
ginjal kronik juga akan mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih,
infeksi saluran cerna, dan infeksi saluran napas (Sudoyono.,dkk, 2015)
Hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan arteri di sekitar ginjal ini
menyempit, melemah, dan mengeras. Kerusakan pada arteri ini menghambat
darah yang diperlukan oleh jaringan pada ginjal. Kalau arteri terjadi
kerusakan, maka nefron tidak menerima oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan.
Hingga akhirnya, ginjal kehilangan kemampuannya untuk menyaring darah
dan mengatur cairan, hormon, asam, dan garam di dalam tubuh. Hingga
nantinya terjadi pembengkakan pada tubuh, atau yang disebut edema, pada
kaki, telapak kaki, lutut, atau (meskipun jarang) pada wajah dan tangan.
 9

Edema ini terjadi karena ginjal tidak dapat mengeluarkan cairan atau garam
secara maksimal dari dalam tubuh (Neal,2006).
2.6 Pathway

Gambar 2.1 Pathway Gagal Ginjal Kronik

(Brunner & Suddart, 2013 Levin, 2010 Price, 2006 Smeltzer, 2009).
2.7 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada penyakit gagal ginjal kronik memiliki
perbedaan tergantung pada organ yang dipengaruhi (Aru.,dkk, 2015).
Manifestasi klinis penyakit gagal ginjal kronik dapat dilihat dari berbagai
fungsi sistem tubuh sebagai berikut:
 10

1. Manifestasi kardiovaskuler: hipertensi, pitting edema, edema

periorbital,friction rub pericardial, pembesaran vena leher, gagal jantung
kongestif,perikarditis, disritmia, kardiomiopati, efusi pericardial,
tamponadepericardial
2. Gejala pada sistem integumen: gatal-gatal hebat (pruritus),warna kulit
abu-abu, mengkilat dan hiperpigmentasi, serangan uremik tidak umum
karena pengobatan dini, kulit kering, bersisik,ecimosis, kuku tipis dan
rapuh, rambut tipis dan kasar, memar (purpura)
3. Gejala gastrointestinal: nafas berbau ammonia, ulserasi dan
perdarahanpada mulut, anoreksia, mual, muntah dan cegukan, penurunan
aliransaliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut, kehilangan
kemampuanpenghidu dan pengecap, parotitis dan stomatitis, peritonitis,
konstipasidan diare, perdarahan darisaluran gastrointestinal
4. Perubahan neuromuskular: perubahan tingkat kesadaran, kacau
mental,ketidakmampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang
5. Perubahan hematologis: kecenderungan perdarahan
6. Keletihan dan letargik, sakit kepala, kelemahan umum
7. Pasien secara bertahap akan lebih mengantuk; karakter pernafasanmenjadi
Kussmaul dan terjadi koma dalam, sering dengan konvulsi(kedutan
mioklonik) atau kedutan otot.
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan suatu diagnosa penyakit
gagal ginjal kronik dapat dilakukan melalui tes fungsi ginjal, darah tepi
lengkap, urinalisis elektrolit, analisis gas darah, dn gula darah (Aziz.,dkk,
2008). Hasil yang didapatkan pada kreatinin plasma akan meningkat seiring
dengan penurunan laju filtrasi glomerulus. Terdapat penurunan bikarbonat
plasma (15-25 mmol/liter), penurunan pH, dan peningkatan anion gap.
Hiperkalemia biasanya ditemukan pada gagal ginjal berat. Pada gagal ginjal
terminal, konsentrasi kreatinin dibawah 1mmol/liter. Klirens kreatinin
meningkat melebihi laju filtrasi glomerulus dan turun menjadi kurang dari
5ml/menit pada gagal ginjal terminal. Kadar kreatinin akan berubah sebagai
 11

respon terhadap disfungsi ginjal, sedangkan BUN akan berubah sebagai

respon terhadap dehidrasi dan pemecahan protein. Selain itu dapat ditemukan
proteinuria 200-1000 mg/hari. Sedangkan pada pemeriksaan darah lengkap
ditemukan anemia normokromik normositer, leukosit dan trombosit masih
dalam batas normal. Pada pemeriksaan mikroskopik urin menujukkan
kelainan sesuai penyakit yang mendasarinya. Foto polos abdomen dan USG
untuk mengetahui ukuran ginjal dan gagal ginjal. Sedangkan pemeriksaan
radiografik tidak banyak bermanfaat untuk pasien dengan ESRD. Sinar X
KUB hanya memperlihatkan bentuk, besar, dan posisi ginjal. Pasien dengan
ESRD mempunyai ginjal yang atrofik. Ultrasonografi atau pemindaian CT
hanya mengesampingkan adanya obtruksi. Tidak dianjurkan pemindaian CT
dengan zat kontras karena nefrotoksik efek zat kontras (Baradero., dkk,
2009).
Hasil yang didapatkan pada kreatinin plasma akan meningkat seiring dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus. Terdapat penurunan bikarbonat plasma
(15-25 mmol/liter), penurunan pH, dan peningkatan anion gap.
2.9 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang dapat dialkukan pada pasien dengan gagal ginjal kronis
antara lain:
a. Terapi konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal
secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin
azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2006).
1. Peranan diet: Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk
mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama
dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen.
Selain itu pada penderita gagal ginjal kronik fungsi ginjal yang
mengatur keseimbangan air, elektrolit, dan pH darah terganggu.
Penerapan diet bertujuan mengurangi beban kerja ginjal disamping
mengurangi ekskresi zat zat sisa metabolisme garam melalui diet
 12

rendah garam (DRG). Untuk mengatur keseimbangan air, elektrolit

dan pH juga dapat dilakukan dengan pengaturan asupan cairan serta
diet rendah mineral tertentu seperti kalium, natrium, magnesium, dan
fosfor berdasarkan keadaan pasien dan hasil pemeriksaan
laboratorium (Hartono, 2006)
2. Kebutuhan jumlah kalori : Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi)
untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu
mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status
nutrisi dan memelihara status gizi
3. Kebutuhan cairan : Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan
harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari
4. Kebutuhan elektrolit dan mineral : Kebutuhan jumlah mineral dan
elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal
dasar (underlying renal disease)
b. Terapi simtomatik
1. Asidosis metabolik: Asidosis metabolik harus dikoreksi karena
meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan
mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi
alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH ≤
7,35 atau serum bikarbonat ≤ 20 mEq/L
2. Anemia : Transfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan
salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi
pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan
kematian mendadak
3. Keluhan gastrointestinal: Anoreksi, cegukan, mual dan muntah,
merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan
gastrointestinal ini merupakan keluhan utama (chief complaint) dari
GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa
mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu
program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik
 13

4. Kelainan kulit : Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan

jenis keluhan kulit
5. Kelainan neuromuskular: Beberapa terapi pilihan yang dapat
dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat,
medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi
6. Hipertensi : Pemberian obat-obatan anti hipertensi
7. Kelainan sistem kardiovaskular : Tindakan yang diberikan tergantung
dari kelainan kardiovaskular yang diderita
c. Terapi pengganti ginjal
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik
stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat
berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra,
2006). Terapi pengganti ginjal dapat dilakukan melalui beberapa tindakan
seperti Hemodialisis, Dialisis peritoneal (DP), Transplantasi ginjal.
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal).
Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:
1. Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh
(100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-
80% faal ginjal alamiah
2. Kualitas hidup normal kembali
3. Masa hidup (survival rate) lebih lama
4. Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan
dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan.
 14

BAB 3. HEMODIALISIS

3.1 Pengertian
Hemodialisis merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam
keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa
hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium
akhir atau end stage renal disease (ESRD) yang memerlukan terapi jangka
panjang atau permanen. Tujuan hemodialisis adalah untuk mengeluarkan zat-
zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang
berlebihan (Suharyanto dan Madjid, 2009). Hemodialisis merupakan proses
dimana darah dikeluarkan dari tubuh dan diedarkan dalam sebuah mesin diluar
tubuh yang disebut dialyzer. Ada 3 unsur penting yang saling terkait pada
proses hemodialisis yaitu sirkuit darah (saluran ekstrakorporeal), ginjal buatan
(dializer), dan sirkuit dialisat. Prinsip pada emodialisis yaitu mesin memompa
darah dari tubuh pasien kedalam dialyzer, dan dari sisi lain cairan dialisat
dialirkn kedalam dialyzer. Didalam dialyzer inilah proses dialysis terjadi.
Darah yang sudah didialisis atau sudah dibersihkan dipompa kembali kedalam
tubuh.
3.2 Tujuan
Terapi hemodialisis mempunyai beberapa tujuan. Tujuan tersebut
diantaranya adalah menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi
(membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan
sisa metabolisme yang lain), menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan
cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat,
meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal
serta Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang
lain (Suharyanto dan Madjid, 2009).
3.3 Prinsip yang Mendasari kerja hemodialisis
Aliran darah pada hemodialisis yang penuh dengan toksin dan limbah
nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah tersebut
 15

dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien. Sebagian besar

dializer merupakan lempengan rata atau ginjal serat artificial berongga yang
berisi ribuan tubulus selofan yang halus dan bekerja sebagai membran
semipermeabel. Aliran darah akan melewati tubulus tersebut sementara cairan
dialisat bersirkulasi di sekelilingnya. Pertukaran limbah dari darah ke dalam
cairan dialisat akan terjadi melalui membrane semipermeabel tubulus
(Smelttzer, 2006). Tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisis, yaitu
difusi, osmosis, ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan
melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki
konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah
(Lavey, 2011). Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting
dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kelebihan cairan dikeluarkan dari
dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan
dengan menciptakan gradien tekanan, dimana air bergerak dari daerah dengan
tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah yaitu
cairan dialisat (Elizabeth, et all, 2011).
3.4 Penatalaksanaan
Hemodialisis merupakan hal yang sangat membantu pasien sebagai upaya
memperpanjang usia penderita. Hemodialisis tidak dapat menyembuhkan
penyakit ginjal yang diderita pasien tetapi hemodialisis dapat meningkatkan
kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal. Pasien hemodialisis harus
mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam gizi yang baik.
Pembatasan kalium sangat diperlukan, karena itu makanan tinggi kalium
seperti buah-buahan dan umbi-umbian tidak dianjurkan untuk dikonsumsi.
Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah urin yang ada ditambah
insensible water loss. Asupan natrium dibatasi 40-120 mEq/hari guna
mengendalikan tekanan darah dan edema. Asupan tinggi natrium akan
menimbulkan rasa haus yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum.
(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).
Banyak obat yang diekskresikan seluruhnya atau atau sebagian melalui
ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan harus dipantau dengan ketat
 16

untuk memastikan agar kadar obat-obatan ini dalam darah dan jaringan dapat
dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik. Serta resiko timbulnya
efek toksik akibat obat harus dipertimbangkan (Hudak & Gallo, 2010).
3.5 Indikasi
Hemodialisis diindikasikan pada pasien dalam keadaan akut yang
memerlukan terapi dialisis jangka pendek atau pasien dengan gagal ginjal
tahap akhir yang memerlukan terapi jangka panjang / permanen. Sehingga
indikasi dilakukan hemodialisis pada penderita gagal ginjal yaitu pasien yang
mengalami laju filtrasi glomerulus kurang dari 15ml/menit, mengalami
Hiperkalemia, Kegagalan dalam penatalaksanaan terapi konservatif, kadar
ureum lebih dari 200mg/dl, pasien yang mengalami kelebihan cairan, serta
pasien yang mengalami Anuria berkepanjangan lebih dari 5 kali. (Smeltzer et
al. 2008 dalam Munawar 2017). Sedangkan menurut Widagdo tahun 2013
hemodialisis dapat ditijukan atau diindikasikan kepada pasien- pasien sebagai
berikut :
1. Hiperkalemia ( K > 6 mEq/l)
Hyperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan
dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 6 mEq/L. Selain itu,
Hyperkalemia adalah suatu kondisi di mana terlalu banyak kalium dalam
darah. Sebagian besar kalium dalam tubuh (98%) ditemukan dalam sel dan
organ. Hanya jumlah kecil beredar dalam aliran darah. Kalium membantu
sel-sel saraf dan otot, termasuk fungsi, jantung. Ginjal biasanya
mempertahankan tingkat kalium dalam darah, namun jika memiliki
penyakit ginjal merupakan penyebab paling umum dari hiperkalemia.
2. Asidosis
Dalam keadaan normal, ginjal menyerap asam sisa metabolisme dari darah
dan membuangnya ke dalam urin. Pada penderita penyakit ini, bagian dari
ginjal yang bernama tubulus renalis tidak dapat berfungsi sebagaimana
mestinya, sehingga hanya sedikit asam yang dibuang ke dalam urin.
Akibatnya terjadi penimbunan asam dalam darah, yang mengakibatkan
 17

terjadinya asidosis, yakni tingkat keasamannya menjadi di atas ambang

normal.
3. Kegagalan terapi konservatif
4. Kadar ureum/kreatinin tinggi dalam darah
Peningkatan kadar urea disebut uremia. Azotemia mengacu pada
peningkatan semua senyawa nitrogen berberat molekul rendah (urea,
kreatinin, asam urat) pada gagal ginjal. Penyebab uremia dibagi menjadi
tiga, yaitu penyebab prarenal, renal, dan pascarenal. Uremia prarenal
terjadi karena gagalnya mekanisme yang bekerja sebelum filtrasi oleh
glomerulus
5. Perikarditis dan konfusi yang berat
Perikarditis adalah peradangan lapisan paling luar jantung baik pada
parietal maupun viseral. Sedangkan konfusi adalah suatu keadaan ketika
individu mengalami atau beresiko mengalami gangguan kognisi,
perhatian, memori dan orientasi dengan sumber yang tidak diketahui
6. Hiperkalsemia dan Hipertensi
Hiperkalsemia (kadar kalsium darah yang tinggi) adalah penyakit dimana
penderitanya mengalami keadaan kadar kalsium darahnya melebihi
takaran normal ilmu kesehatan. Penyebab penyakit ini karena
meningkatnya penyerapan pada saluran pencernaan atau juga dikarenakan
asupan kalsium yang berlebihan. Seain itu juga mengkonsumsi vitamin D
secara berlebihan juga dapat mempengaruijumlah kalsium darah dalam
tubuh. Sedangkan hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan
gangguan pada sistem peredaran darah yang dapat menyebabkan kenaikan
tekanan darah di atas nilai normal, yaitu melebihi 140 / 90 mmHg.
3.6 Kontraindikasi
Selain beberapa indikasi medis diatas, terdapat kontra indikasi untuk pasien
yang akan melakukan hemodialisa, antara lain : Malignansi stadium lanjut
(kecuali multiple myeloma) terkait tumor, cenderung mengarahan ke keadaan
buruk, Penyakit Alzheimer’s, Multi-infarct dementia, Sindrom Hepatorenal,
 18

Sirosis hati tingkat lanjut dengan enselopati, Hipotensi, Penyakit terminal, dan
Organic brain syndrome (Widagdo, 2013).

BAB 4. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi serta data dasr
klien. Pengkajian dilakukan saat klien masuk instansi layanan kesehatan. Data
yang diperoleh dapat berguna untuk proses keperawatan selanjutnya. Identitas
klien yang perlu dikaji seperti tabel berikut:
Tabel 3.1 Identitas Klien

Nama : Tanggal MRS :

No. RM : Pendidikan :
Umur : Tanggal
Pengkajian:
Pekerjaan : Alamat :
Jenis Kelamin : Sumber Informasi
:
Status
Perkawinan :
Agama :

4.1.1 Pengkajian Riwayat Kesehatan

Pengkajian Riwayat Keperawatan meliputi beberapa pengkajian antara
lain
a. Keluhan Utama Pada pengkajian ini didata mengenai keluhan utama
yang dirasakan oleh pasien, misalnya : jumlah urine sedikit, mual,
muntah, sesak nafas, dan merasa lemah jika digunakan untuk
beraktifitas berat
 19

b. Riwayat Penyakit Sekarang Pengkajian pada penyakit sekarang

yaitu pasien dikaji mengenai apa yang dikeluhkan dan bagaimana
keadaan pasien saat ini.Keluhan yang diderita pasien sebelum
masuk ke rumah sakit sampai yang dirasakan di rumah sakit
c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pengkajian pada riwayat penyakit
dahulu yaitu pengkajian mengenai penyakit yang pernah diderita
pasien pada masa sebelumnya. Riwayat kesehatan dahulu perlu
dikaji untuk mengetahui apakah pasien pernah mengalami penyakit
yang serupa dengan sekarang, atau untuk penyakit lain yang pernah
diderita
d. Riwayat Kesehatan Keluarga Pengkajian riwayat kesehatan
keluarga diperlukan untuk mengetahui apakah dari keluarga pasien
pernah menderita penyakit yang serupa atau penyakit keturunan
seperti : hipertensi, diabetes melitus, kanker, dan lain sebagainya.
4.1.2 Pengkajian pola kesehatan
Pengkajian pola kesehatan meliputi berikut:
1. Presepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi atau metabolik
3. Pola eliminas
4. Pola aktivitas dan latihan
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola kognitif dan perseptual
7. Pola presepsi diri
8. Pola seksualitas dan reproduksi
9. Pola peran dan hubungan
10. Pola manajemen koping-stress
11. Sistem nilai dan keyakinan.
4.1.3 Pemeriksaan fisik
1. Kepala 32
a. Inspeksi : bagaimana keadaan persebaran rambut dan keadaan
wajah
 20

b. Palpasi : diraba apakah ada benjolan di kepala.

2. Leher
a. Inspeksi : dilihat ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan
pembesaran kelenjar tiroid
b. Palpasi : raba apa ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar
tiroid.
3. Mulut dan faring
a. Inspeksi : keadaan mukosa bibir kering atau lembab, bau nafas
4. Thotax / dada
a. Inspeksi : dilihat apa dada simetris, tampak atau tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
b. Palpasi : adanya benjolan massa atau tidak
c. Perkusi : bagimana bunyi jantung dan paru-paru
d. Auskultasi : bagaimana sura S1 dan S2, tunggal atau terdapat
bunyi tambahan
5. Abdomen
a. Inspeksi : simetris atau tidak bentuk abdomen, ada jejas atau
tidak.
b. Palpasi : ada benjolan atau tidak, ada distensi abdomen atau
tidak.
c. Auskultasi : berapa bising usus
6. Ekstremitas
a. Inspeksi : adanya edema apa tidak di bagian ekstremitas atas
maupun bawah
b. Palpasi : terdapat massa dan penimbunan cairan atau tidak
4.2 Diagnosa
1. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium
3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi jantung
 21

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
4.3 Intervensi
No Diagnosa NOC NIC
1. Domain 4 kelas 4 Setelah dilakukan Manajemen jalan
kode 00032 asuhan keperawatan nafas 3140
ketidakefektifan 1x24 jam maka masalah 1. Posisikan pasien
pola napas kesehatan mengenai untuk
ketidakefektifan pola memaksimalkan
napas dapatr teratasi ventilasi
dengan kriteria hasil : 2. Lakukan fisioterapi
1. Frekuensi pernafasan dada
dipertahankan pada 3. Auskultasi suara
deviasi berat dari nafas, catat area
kisaran normal yang ventilasinya
ditingkatkan ke menurun atau tidak
deviasi ringan dari ada dan adanya
kisaran normal suara tambahan
2. Irama pernafasan 4. Kelola netbulizer
dipertahankan pada ultrasonik dan
deviasi berat sebagaimana
ditingkatkan ke mestinya
deviasi ringan 5. Monitor status
3. Suasa auskultasi pernafasan dan
nafas dipertahankan oksigenasi
pada deviasi berat sebagaimana
ditingkatkan ke tidak mestinya.
ada deviasi dari
kisaran normal.
 22

2. Domain 2 kelas 5 Setelah dilakukan Manajemen asam

kode 00026 asuhan keperawatan basa 1910
kelebihan vlume selama 2x24 jam 1. Pertahankan
cairan masalah yang dialami kepatenan jalan
dapat teratasi dengan nafas
kriteria hasil: 2. Posisikan klien
1. Keseimbangan intake untuk mendapapat
dan output dalam 24 ventilasi yang
jam dipertahankan adekuat
pada sangat 3. Monitor pola
terganggu pernafasan
ditingkatkan ke 4. Monitor intake dan
sedikit terganggu output
2. Turgor kulit 5. Sediakan hidrasi
dipertahankan dari adekuat dan
sangat terganggu retorasi dari
ditingkatkan ke tidak volume cairan
terganggu
3. Edema perifer
dipertahankan pada
berat ditingkatkan ke
ringan
3. Domain 2 kelas 1 Setelah dilakukan Manajemen
kode 00002 asuhan keperawatan gangguan makan
ketidakseimbangan selama 2x24 jam 1030
nutrisi kurang dari masalah dapat teratasi 1. Kolaborasi dengan
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil : tim kesehatan lain
1. Hasrat keinginan untuk
untuk makan mengembangkan
dipertahankan pada rencana
cukup terganggu 2. Tentukan
 23

ditingkatkan ke pencapaian berat

ringan badan harian
2. Intake makanan 3. Ajarkan dan
dipertahankan pada dukung konsep
cukup terganggu nutrisi
ditingkatkan ke 4. Monitor intake atau
ringan asupan dan asupan
3. Intake nutrisi cairan
dipertahankan pada 5. Observasi klien
cukup terganggu selama dan setelah
ditingkatkan ke pemberian makan
ringan
4. Intake cairan
dipertahankan pada
cukup terganggu
ditingkatkan ke
ringan

4.4 Implementasi
Kata implementasi sendiri berasal dari bahasa Inggris “to implement”
artinya mengimplementasikan. Tak hanya sekedar aktivitas, implementasi
merupakan suatu kegiatan yang direncanakan serta dilaksanakan dengan serius
juga mengacu pada norma-norma tertentu guna mencapai tujuan kegiatan.
Dalam kalimat lain implementasi itu sebagai penyedia sarana untuk
melaksanakan sesuatu yang menyebabkan dampak terhadap sesuatu.
Berdasarkan konsep dasar asuhan keperawatan pada penyakit gagal ginjal
kronis dengan diagnosa utama yaitu ketidakefektifan pola napas dapat
dilakukan tindakan seperti Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,
Lakukan fisioterapi dada, Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan, Kelola netbulizer
 24

ultrasonik dan sebagaimana mestinya, serta Monitor status pernafasan dan

oksigenasi sebagaimana mestinya.
4.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian dari keberhasilan atau tidaknya suatu
tindakan untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien. Pada tahap evaluasi
juga dapat melihat bagaimana perubahan dan respon yang dirasakan oleh
pasien. Berdasarkan konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien dengan
penyakit gagal ginjal kronis dapat dilihat melalui tercapainya kriteria hasil
yang sudah ditulis seperti status pernafasan kembali normal.
 25

BAB 5. PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Gagal ginjal adalah keadaan dimanan ginjal kehilangan fungsinya. Gagal
ginjal dapat terjadi pada dua kondisi yaitu secara akut dan kronik. Jika pada
gagal ginjal kronik terjadi perlahan-lahan dan berkembang perlahan mungkin
dapat terjadi dalam beberapa tahun. Sedangkan kondisi akut terjadi apabila
berkembang sangat cepat dalam beberapa jam atau dalam beberapa hari.
Apabila pasien mengalami kondisi kehilangan fungsi ginjal sekitar 10%, maka
pasien dapat dikatakan sudah sampai pada penyakit ginjal end-stage renal
disease (ESRD) (Baradero, 2009).
5.2 Saran
Diharapkan setelah adanya pengetahuan mengenai konsep dasar asuhan
keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronis maka pasien dapat
melakukan tindakan pencegahan atau tindakan pengobatan sesuai dengan
kondisi penyakitnya. Serta untuk tenaga kesehatan dihrapkan untuk lebih
focus dalam menangani kasus yang dialami pasien terutama pasien gagal gnjal
kronis.
 26

DAFTAR PUSTAKA

Daniel S. Wibowo. 2008. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Grasindo.

Sudjadi, B. dan S. Laila. 2007. Biologi Sains Dalam Kehdupan. Edisi 2B.
Surabaya: Yudhi Tira.

Syaifuddin. 2011. ANATOMI FISIOLOGI Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk

Keperawatan Dan Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Baradero. 2009. Asuhan Keperawatan klien gangguan ginjal. Edisi I. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC. https://books.google.co.id/books?
id=i9mAClWMwKIC&pg=PA109&
dq=gagal+ginjal+akut+adalah&hl=id&sa=X&ved=0ahUKEwiDl2h187eAhX
JM48KHUoJAcQQ6AEIOTAE#v=onepage&q=gagal%2 0ginjal%20akut
%20adalah&f=false. [Diakses pada tanggal 07 Januari 2019]

Kementrian Kesehatan R I. Situasi Penyakit gagal ginjal kronis. 2017.

http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infod
atin/infodatin%20ginjal%202017.pdf. [Diakses pada tanggal 07 Januari 2019]

Kementrian Kesehatan RI. 2018. Rawat ginjal anda dengan CERDIK.

http://www.depkes.go.id/article/view/18030900001/rawat-ginjal-andadengan-
cerdik.html. [Diakses pada tanggal 07 Januari 2019]

Desita.2010.Pengaruh Dukungan Keluarga Terhadap Peningkatan Kualitas Hidup

Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa di RSUP HAM
Medan.Tesis. MSc. Universitas Sumatera Utara, Medan.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/20218. . [Diakses pada tanggal
07 Januari 2019]

Sudoyono AW., Bambang S, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1.
Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. https://books.google.co.id/books?
id=uGV2DwAAQBAJ&pg=PA10
 27

36&dq=patofisiologi+gagal+ginjal+kronik&hl=id&sa=X&ved=0ah
UKEwi7rNHRqNHeAhWLNo8KHTgNDSQQ6AEIOTAE#v=onepa
ge&q=patofisiologi%20gagal%20ginjal%20kronik&f=false. . [Diakses pada
tanggal 07 Januari 2019]

Neal. 2006. Farmakologi Medis. Edisi V. Jakarta : Penerbit Erlangga.

https://books.google.co.id/books?id=OcYNttqVrjcC&pg=PA42&dq
=hipertensi+menyebabkan++edema&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwi
MhLHfpezeAhWHq48KHZnrD4YQ6AEIUjAG#v=onepage&q=hip ertensi
%20menyebabkan%20%20edema&f=false. [Diakses pada tanggal 07 Januari
2019]

Baradero. 2009. Asuhan Keperawatan klien gangguan ginjal. Edisi I. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC https://books.google.co.id/books?
id=i9mAClWMwKIC&pg=PA109&
dq=gagal+ginjal+akut+adalah&hl=id&sa=X&ved=0ahUKEwiDl2h187eAhX
JM48KHUoJAcQQ6AEIOTAE#v=onepage&q=gagal%2 0ginjal%20akut
%20adalah&f=false. [Diakses pada tanggal 07 Januari 2019]

Sukandar E. 2006. Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Bandung: Pusat
Informasi Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran/RS Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Hartono. 2006.Terapi Diet dan Gizi Rumah Sakit. Edisi II. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. https://books.google.co.id/books?
id=7MPTur8qDZgC&pg=PA152&d
q=diet+rendah+garam+pada+gagal+ginjal&hl=en&sa=X&ved=0ahU
KEwjWq5H9_- veAhUZOisKHeSFBd0Q6AEILTAA#v=onepage&q=diet
%20rendah %20garam%20pada%20gagal%20ginjal&f=false. [Diakses pada
tanggal 07 Januari 2019]

Elizabeth, Lindley, Aspinal, Claire & Garthwaite.(2011). Management Of Fluid

Status In Haemodialysis Patients: The Roles Of Technologi And Dietary
Advice. Departemen Of Renal Medicine, Leeds Teaching Hospital NHS Trust
 28

United Kingdom.
http://cdn.intechopen.com/pdfs/24619/intechmanagement_of_fluid_status_in
_haemodialysis_patients_the_roles_of _technology_and_dietary_advice.pdf.
[Diakses pada tanggal 07 Januari 2019]

Hudak, S.M & Gallo. (2010). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik (Critical
Care Nursing : A Holistik Approach) Edisi 6 Jakarta : EGC

Widagdo. 2013. Spesialis Penyakit Dalam : Indikasi Medis Hemodialisis.

https://rspwinterna.wordpress.com/2013/08/26/indikasi-medishemodialisis/.
[Diakses pada tanggal 07 Januari 2019]