LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT CKD (CRHONIC KIDNEY DISEASE)

OLEH:

IKRIMAH SYAM
70300116033

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2018

1
 BAB I
KONSEP MEDIS

A. Defenisi
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan
volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal.
GagAl ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut. Gagal
ginjal kronik merupakan perkembangan gagl ginjal yang progresif dan lambat
pada setiap nefron (biasanya berlangsung beberapa tahun dan tidak reversible),
gagal ginjal akut seringkali berkaitan dengan penyakit kritis,berkembang pesat
dalam hitungan beberapa hari hingga minggu, dan biasaanya reversible bila pasien
dapat bertahan dengan penyakit kritisnya.(Nurarif & Kusuma,2015)
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan
glomerulusfiltration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah). (Brunner & Suddarth, 2013)
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel,
dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalammempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadiuremia atau
azotemia (Smeltzer, 2009)
B. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap proporsi
GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang
ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati

2
 refluks) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering
terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal
System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani
hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi
dengan prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan
18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan sebab lain
dengan 13,65% (Sudoyo, 2011).
Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler
(nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen
nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 2015)
Penyebab GGK menurut Nurarif dan Kusuma (2015), dibagi menjadi delapan
kelas, antara lain:
1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik atau refluks neuropati
2. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renali
4. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
5. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
6. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
7. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
8. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat,
striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra
C. Patofisiologi
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah

3
maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.
(Brunner & Suddarth, 2013 ).
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium
yaitu:
a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)
Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN)
normal dan penderita asimtomatik.
b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal)
Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate
besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai
meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi
kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.
c. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)
Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate
10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap
ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat
mencolok dan timbul oliguri.

Menurut Smeltzer, dan Bare (2010) proses terjadinya CKD adalah akibat dari

penurunan fungsi renal, produk akhir metabolisme protein yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin tertimbun dalam darah sehingga terjadi uremia yang

mempengarui sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka

setiap gejala semakin meningkat, sehingga menyebabkan gangguan kliren renal.

Banyak masalah pada ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomerulus

yang berfungsi, sehingga menyebabkan penurunan klirens subtsansi darah yang

seharusnya dibersihkan oleh ginjal.

Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dapat dideteksi dengan mendapatkan

urin 24 jam untuk pemeriksaaan kliren kreatinin. Menurunya filtrasi glomelurus

4
atau akibat tidak berfungsinya glomeluri klirens kreatinin. Sehingga kadar

kreatinin serum akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN)

biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator paling sensitif dari

fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak

hanya dipengaruhi oleh penyakit renal tahap akhir, tetapi juga oleh masukan

protein dalam diet, katabolisme dan medikasi seperti steroid.

Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) juga berpengaruh pada retensi cairan
dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan ginjal tidak

mampu untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Pada

penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan

cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Natrium dan cairan sering tertahan

dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya oedema, gagal jantung kongesti,

dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin angiotensin

dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai

kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan

hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium,

yang semakin memperburuk status uremik.

Asidosis metabolik terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mensekresikan

muatan asam (H+) yang berlebihan. Sekresi asam terutama akibat

ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mensekresi amonia (NH3) dan

mengabsorpsi natrium bikarbonat (HCO3). Penurunan sekresi fosfat dan asam

organik lain juga terjadi.

Kerusakan ginjal pada CKD juga menyebabkan produksi eritropoetin menurun

dan anemia terjadi disertai sesak napas, angina dan keletihan. Eritropoetin yang

5
 tidak adekuat dapat memendekkan usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan

kecenderungan untuk mengalami perdarahan karena status pasien, terutama dari

saluran gastrointestinal sehingga terjadi anemia berat atau sedang. Eritropoitin

sendiri adalah subtansi normal yang diproduksi oleh ginjal untuk menstimulasi

sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah.

D. Manefestasi Klinis
Manifestasi klinik antara lain (Long, 2014 ) :
1. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi
2. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau
sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,
pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2009 ) antara lain : hipertensi, (akibat
retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin – aldosteron),
gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan
perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia,
mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran,
tidak mampu berkonsentrasi).
Menifestasi berdasarkan perjalanan klinisnya (Nurarif & Kusuma, 2015) :
1. Menurunya candangan ginjal pasien,asimtomatik,namun GVR dapat menurun
hingga 25 % dari normal.
2. Insufisiensi ginjal, selama keadaaan ini pasien mengalami poli uria dan
nokturia, GVR 10-25% dari normal, kadar kreatini serum dan BUMN sedikit
meningkat diatas normal.
3. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sidrom uremik
(lemah,letargi,anoreksia,mualmuntah,nokturia,kelebihan volume
cairan,neuropati perifer,pruritus,uremik fros,pericarditis,kejang-kejang sampai
koma) yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum

6
 kreatinin meningkat tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan gejala yang
kompleks.
Gejala komplikasi antara lainnya : hipertensi,anemia,osteodistrofirenal,payah
jantung,asidosis metabolic,gagguan keseimbangan ektrolit
(zodium,kalium,klorida).
E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Sementara massa nefron dan fungsi ginjal berkurang, ginjal tidak mampu
mengatur cairan, elektrolit, dan sekresi hormone.
a. Natrium. Bila GFR turun di bawah 20-25 mL/menit, ginjal menjadi tak
mampu mengekskresi beban natrium ataupun menyimpan natrium; ini sering
menyebabkan retensi natrium dengan akibat edema, hipertensi, dan gagal
jantung kongestif.
b. Air. Sementara fungsi ginjal memburuk, kemampuan ginjal untuk
memekatkan dan mengencerkan urin menjadi terganggu, dan kadar urin
menjadi isotonik. Tetapi, mekanisme rasa haus yang masih utuh biasanya
dapat mempertahankan keseimbangan air sampai perjalanan penyakit telah
lanjut.
c. Kalium. Keseimbangan kalium dipertahankan oleh peningkatan sekresi di
tubulus distal dan peningkatan ekskresi gastrointestinal lewat peningkatan
kadar aldosteron.
d. Keseimbangan asam-basa.
a. Asidosis hiperkloremik. Asidosis metabolik hiperkloremik tanpa celah
anion (nonanion gap) dapat terjadi pada awal gagal ginjal, terutama pada
pasien dengan penyakit tubulointerstisial yang kronis. Ini terjadi karena
ginjal tidak mampu meningkatkan produksi amonia dan ekskresi ion
hidrogen.
b. Asidosis dengan kenaikan celah anion. Asidosis metabolik celah anion
terjadi akibat akumulasi anion fosfat dan sulfat yang tak terukur.8

7
 e. Kalsium, fosfor, dan magnesium. Hipokalsemia terjadi akibat menurunnya
produksi 1,25-dihidroksikolekalsiferol (vitamin D) oleh ginjal, yang
menyebabkan berkurangnya absorbsi kalsium oleh sistem gastrointestinal.
Sementara GFR menurun, ekskresi fosfat juga berkurang, mengakibatkan
peningkatan fosfor serum. Hiperfosfatemia juga menyebabkan berkurangnya
kadar ion kalsium dalam serum. Hipokalsemia merangsang sekresi hormon
paratiroid (PTH), yang mengakibatkan reabsorbsi tulang dan pembebasan
kalsium dari tulang, mengakibatkan penyakit tulang hiperparatiroid (osteitis
fibrosa). Hipermagnesemia biasanya ringan dan asimtomatis.8
f. Anemia. Anemia umumnya terjadi akibat menurunnya eritropoetin pada
ginjal. Sediaan apus darah tepi mengungkapkan anemia normokromik,
normositik dengan sedikit sel burr dan sel helmet.
2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :
a. Foto polos abdomen, biasa tampak batu radio-opak
b. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak melewati
filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh
kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan2
c. Pielografi antegrad atau retograd dilakukan sesuai indikasi
d. Ultrasonografi ginjal
Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,
korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa,
klasifikasi.
e. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi.
3. Pemeriksaan Biopsi ginjal
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan
ukuran ginjal yang masih mendekati normal, di mana diagnosis secara
noninvasif tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk
mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil

8
 terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasikontra dilakukan pada
keadaan di mana ukuran ginjal yang sudah mengecil ( contracted kidney ),
ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan
pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.(Smeltzer & Bare, 2010)
F. Komplikasi

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami

beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2010)

Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, katabolisme, dan

masukan diit berlebih.

1. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
2. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
3. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
4. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan
kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
5. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
6. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
7. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
8. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.
G. Penatalaksanaan
1. Manfaat obat dalam terapi penyakit ginjal kronik
a. Diuretik
Diuretik (obat untuk meningkatkan pengeluaran urine) membantu
pengeluaran kelebihan cairan dan elektrolit dari tubuh, serta bermanfaat
membantu menurunkan tekanan darah.
b. Obat antihipertensi

9
 Sebagian besar penderita penyakit ginjal kronik mengalami tekanan darah
tinggi. Oleh karena itu, diperlukan obat antihipertensi untuk
mempertahankan agar tekanan darah tetap dalam batas normal dan dengan
demikian, akan memperlambat proses kerusakan ginjal yang diakibatkan
oleh tingginya tekanan darah.
c. Eritropoietin (Epo)
Salah satu fungsi ginjal yaitu menghasilkan hormone eritropoietin (Epo).
Hormone ini bekerja merangsang sumsum tulang untuk memproduksi sel-sel
darah merah. Penyakit ginjal kronik menyebabkan produksi hormon Epo
mengalami penurunan sehingga menimbulkan anemia. Oleh karena itu, Epo
perlu digunakan untuk mengatasi anemia yang diakibatkan oleh penyakit
ginjal kronik. Epo biasanya diberikan dengan cara injeksi 1-2 kali/minggu.
d. Zat besi
Zat besi (ferrous sulphate) sering kali bermanfaat untuk membantu
mengatasi anemia yang diakibatkan kekurangan Fe pada pasien dengan
penyakit ginjal kronik. Suplemen zat besi diberikan dalam bentuk tablet atau
injeksi.
e. Suplemen kalsium dan kalsitriol
Pada penyakit ginjal kronik, kadar kalsium dalam darah menjadi rendah,
sebaliknya kadar fosfat dalam darah menjadi terlalu tinggi. Untuk mengatasi
ketidakseimbangan mineral ini, diperlukan kombinasi obat/suplemen yaitu
kalsitriol (vitamin D bentuk aktif) dan kalsium.
2. Modifikasi gaya hidup
1) Diet
Perencanaan menu makanan sangat penting untuk memenuhi kebutuhan
tubuh akan zat gizi. Kebutuhan akan zat gizi ini berbeda-beda, tergantung
stadium penyakit ginjal kronik yang dialami. Secara umum, penderita
penyakit ginjal kronik dianjurkan untuk ; diet rendah garam (sodium) yang
bermanfaat membantu mengendalikan tekanan darah dan mencegah

10
 tertimbunnya kelebihan cairan tubuh, dan diet rendah fosfat (800-1000
mg/hari).
2) Olahraga
Olahraga bermanfaat membantu mengendalikan kadar gula darah,
menurunkan kadar kolesterol darah, menurunkan tekanan darah, dan
mengurangi kelebihan berat badan. Selain dari segi fisik, olahraga juga
berpengaruh positif terhadap kesehatan mental dan emosional.
3) Menjaga berat badan dalam batas normal
Mengurangi kelebihan berat badan dapat membantu menurunkan tekanan
darah dan kadar kolesterol/lemak darah. Sebagai pedoman, indeks massa
tubuh (body mass index) normal yang dianjurkan : 18,5 sampai dengan 24,9
kg/m2.
4) Berhenti merokok
Merokok dapat mengakibatkan kerusakan pada dinding pembuluh darah
sehingga kolesterol mudah tersangkut dan membentuk timbunan plak pada
dinding pembuluh darah. Endapan kolesterol menyebabkan dinding
pembuluh darah menebal dan mengeras sehingga rongga pembuluh darah
mengalami penyempitan. Keadaan ini menyebabkan berkurangnya aliran
darah yang menuju ginjal dan meningkatnya tekanan darah. Oleh karena itu,
individu dengan penyakit ginjal kronik yang memiliki kebiasaan merokok,
sangat di anjurkan untuk sedapat mungkin berhenti merokok.
3. Non farmakologis
a. Pengaturan asupan protein :
1) Pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan
toleransi pasien
2) Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
3) Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB ideal/hari
b. Pengaturan asupan kalori : 35 Kal/kgBB ideal/hari

11
 c. Pengaturan asupan lemak : 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah
yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh
d. Pengaturan asupan karbohidrat : 50-60% dari kalori total
e. Garam (NaCl) : 2-3 gram/hari
f. Kalium : 40-70 mEq/kgBB/hari
g. Fosfor : 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD : 17 mg/hari
h. Kalsium : 1400-1600 mg/hari
i. Besi : 10-18 mg/hari
j. Magnesium : 200-300 mg/hari
k. Asam folat pasien HD : 5 mg
l. Air : jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss). Pada CAPD air
disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan berat badan di
antara waktu HD<5% BB kering. (Nurarif & Kusuma, 2015)
H. Prognosis
Perjalanan klinis umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga
stadium, yaitu:
1. Stadium pertama disebut penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini
kreatinin serum dan kadar BUN normal, dan pasien asimtomatik. Gangguan
fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi beban kerja yang berat
pada ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama atau dengan
mengadakan tes GFR yang teliti.
2. Stadium kedua perkembangan tersebut disebut insufisiensi ginjal, bila lebih dari
75% jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal).
Pada tahap ini kadar BUN baru mulai meningkat di atas batas normal.
Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda, bergantung pada kadar protein
dalam makanan. Pada stadium insufisiensi ginjal ini mulai timbul gejala-gejala
nokturia dan poliuria ( akibat gangguan kemampuan pemekatan). Gejala-gejala
ini timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan atau
minuman yang tiba-tiba.

12
3. Stadium ketiga adalah stadium akhir gagal ginjal progresif yang disebut
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau uremia. ESRD terjadi apabila
sekitar 90% dari massa nefron telah hancur, atau hanya sekitar 200.000 nefron
yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10% dari keadaan normal, dan bersihan
kreatinin mungkin sebesar 5-10ml per mennit atau kurang. Pada keadaan ini,
kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat menyolok
sebagai respon terhadap GFR yang mengalami sedikit penurunan. (Smeltzer &
Bare, 2010)

13
I. Patofisiologi
Etiologi : Diabetes melitus, Hipertensi, peyakit infeksi kronis, Glomerulunefritis,
zat toksik, pennyakit vaskuler, neopholistiasis, dan obstruksi saluran kemih

Fungsi ginjal menurun, sehingga menyebabkan terjadi penumpukan sampah yang

tertimbun dalam darah sperti protein, kreatinin, ureun dan natrium

Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) mengakibatkan tidak berfungsinya

glomeluri klirens kreatinin sehingga terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dalam
darah dan kadar nitrogen meningkat

Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) mempengaruhi retensi cairan dan natrium
yang tidak terkontrol yang pada akhirnya meningkatnya resiko terjadinya edema,
gagal jantung, dan hipertensi

Ketidak mampuan ginjal mensekresikan muatan asam yang berlebihan terutama asam
menyebabkan asisdosis metabolik

Kerusakan ginjal juga mrnyebabkan menurunnya produksi eritropoetin yang

menyebabkan terjadinya anemia disertai sesak nafas, angina dan keletihan

(Sumber: Smeltzer dan Bare, 2010)

14
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan
fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal
ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min (Sudoyo, 2011).
1. Identitas klien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit saat ini
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Pemeriksaan fisik
Menurut Doenges (2015), hal-hal yang dikaji pada pasien dengan gagal ginjal
kronik yaitu:
1. Aktivitas istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise gangguan tidur (insomnia /
gelisah atau samnolen)
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2. Sirkulasi.
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi ; nyeri dada (angina).
Tanda : Hipertensi; Distensi Vena Jugularis, nadi kuat, edema jaringan umum
dan pitting pada kaki, telapak tangan. Distrimia jantung. Nadi lemah halus,
hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit
tahap akhir. Friction rub pericardial ( Respon terhadap akumulasi sisa). Pucat
: kulit coklat kehijauan, kuning, kecendrungan perdarahan.
3. Integritas Ego
Gejala : Faktor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya. Peresaan
tak berdaya, tidak ada harapan, tak ada kekuatan.

15
 Tanda : Menolak , ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut).
Abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat berawan.
Oliguria dapat menjadi anuria.
5. Makanan Cairan.
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi).Anoreksia nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik
tak sedap pada mulut (pernafasan ammonia). Penggunaan diuretik.
Tanda : Distensi abdomen/ asites, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan
tugor kulit / kelembaban. Edema (umum, tergantung). Ulserasi gusi,
perdarahan gusi lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan,
penampilan tak bertenaga.
6. Neurosensori.
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot / kejang : sindrom “kaki
gelisah”, kebas rasa terbakar pada telapak kaki. Kebas / kesemutan
dan kelemahan. Khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer).
Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapangan perhatian,
ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
tingkat kesadarn, stupor, koma. Penurunan DTR. Tanda Chovostek
dan Trousseau positif kejang, fasikulasi otot, aktifitas kejanng.
Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
7. Nyeri / Kenyamanan.
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki ( memburuk saat
malam hari).
Tanda : Perilaku berhati – hati / distraksi, gelisah.
8. Pernafasan.

16
 Gejala : Nafas pendek, dispnea nocturnal paroksimal : batuk dengan tanda
sputum kental dan banyak.
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernafasan
kusmaul).Batuk produktif dengan sputum merah muda – encer
(edema paru).
9. Keamanan.
Gejala : Kulit gatal. Ada / berulang infeksi.
Tanda : Pruritus. Demam (sepsis, dehidrasi) normotermia dapat secara actual
terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuhlebih
rendah dari normal (efek GGK/ depresi respon imun). Petekie, area
ekomosis pada kulit. Fraktur tulang, defosit fosfat kalsium
(klasifikasi metastik) pada kulit.Jaringan lunak, sendi : Keterbatasan
gerak sendi.
10. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido, amionorea, infertilitas.
11. Interaksi Sosial.
Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tk mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
12. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit
polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi. Riwayat
terpanjar pada toksin , contoh obat, racun lingkungan penggunaan
antibiotic nefrotoksik saat ini / berulang.
B. Diagnosa keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi
Defenisi :

17
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme
Peneyebab:
a. Hiperglikemia
b. Penurunan konsentrasi hemoglobin
c. Peningkatan tekanan darah
d. Kekurangan volume cairan
e. Penurunan aliran vena dan atau arteri
f. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
g. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes
melitus, hiperlipidemia)
h. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif:
Tidak tersedia
Objektif:
a. Pengisian kapiler >3 detik
b. Nadi perifer menuru atau tidak teraba
c. Akral teraba dingin
d. Warna kulit pucat
e. Turgor kulit menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
a. Parastesia
b. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermitan)
Objektif:
a. Edema
b. Penyembuhan luka lambat

18
 c. Indeks ankle-brachial <0,90
d. Bruit femoral
Kondisi klinis yang terkait:
a. Tromboflebitis
b. Diabetes melitus
c. Gagal jantung kongestif
d. Kelainan jantung kongenital
e. Trombosis arteri
f. Varises
g. Trombosis vena dalam
h. Sindrom kompartemen
2. Hypervolemia
Kategori : Fisiologis
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
Definisi :
Peningkatan volume cairan intravaskuler, intersisial, dan atau intraseluler.
Penyebab:
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran bakik vena
e. Efek gen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptilinecarbamazepine)
Gejala dan Tanda mayor:
Subjektif:
a. Ortopnea
b. Dipsnea
c. Paroximal nocturnal dyspnea (DNP)
Objektif :

19
 a. Edema anasarka dan atau edema perifer
b. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
c. Jugular venous pressure (JVP) meningkat
d. Refleks hepatojugular positf
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
Tidak tersedia
Objektif:
a. Distensi vena jugularis
b. Terdengar suara nafas tambahan
c. Hepatomegali
d. Kadar Hb/Ht turun
e. Oliguria
f. Intake lebih bnayk dari output (balans cairan positif)
g. Kongesti paru
Kondisi klinis yang terkait:
a. Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/ kronis, sindrom nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongestif
d. Kelainan hormon
e. Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati)
f. Penyakit vena perifer (mis, varises vena, trombus vena, plebitis)
3. Nyeri kronis
Kategori : Psikologis
Sub kategori: Nyeri dan Kenyamanan
Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang terkait dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat, dan

20
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari
3 bulan.
Penyebab:
a. Konsdisi muskuloskeletal kronis
b. Kerusakan sistem saraf
c. Penekanan saraf
d. Infiltrasi tumor
e. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
f. Gangguan imunitas (mis, neuropati terkait HIV, virus varicella
zoster)
g. Gangguan fungsi metabolik
h. Riwayat kerja posisi statis
i. Peningkatan indeks massa tubuh
j. Kondisi pasca trauma
k. Tekanan emosional
l. Riwayat penganiayaan (mis, fisik, psikologis, seksual)
m. Riwayat Penggunaan obat/zat
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif:
a. Mengeluh nyeri
b. Merasa depresi (terabaikan)
Objektif:
a. Tampak meringis
b. Gelisah’
c. Tidak mampu menuntaskan aktifitas
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
a. Merasa takut mengalami cedera ulang
Objektif:

21
 a. Bersikap protektif (mis, posisi menghindari nyeri)
b. Waspada
c. Pola tidur berubah
d. Anoreksia
e. Fokus menyempit
f. Berfokus pada diri sendiri
Kondisi klinis yang terkait:
a. Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid)
b. Infeksi
c. Cedera
d. Kondisi pasca trauma
e. Tumor
4. Defisit nutrisi
Kategori: fisiologis
Sub kategori: Nutrisi dan Cairan
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab:
a. Ketidakmampuan menelan makanan
b. ‘ketidakmampuan mencerna makanan
c. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
d. Peningkatan kebutuhan metabolisme
e. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
f. Faktor psikologis (mis. Stres, ketegangan untuk makan)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
Tidak tersedia
Objektif:
a. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

22
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
a. cepat kenyang setelah makan
b. Kram/ nyeri abdomen
c. Nafsu makan menurun
Objektif:
a. Bising usus hiperaktif
b. Otot mengunyah lemah
c. Otot menelan lemah
d. Membran mukosa pucat
e. Sariawan
f. Serum albumin turun
g. Rambut rontok berlebihan
h. Diare
Kondisi klinis yang terkait:
a. Stroke
b. Parkinson
c. Mobius syndrom
d. Cerebral palsy
e. Cleft lift
f. Cleft palate
g. Amyotropic lateral scierosis
h. Kerusakan neuromuskular
i. Luka bakar
j. Kanker
k. Infeksi
l. AIDS
m. Penyakit Chron’s
n. Enteroklitis

23
 o. Fibrosis kistik
5. Intoleransi aktivitas
Kategori: Fisiologis
Sub kategori: Aktivitas dan latihan
Definisi:
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab:
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif:
a. Mengeluh lelah
Objektif:
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor:
Subjektif:
a. Dipsnea saat/ setelah aktifitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
Objektif:
a. Tekanan darah berubah>20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d. Sianosis
Kondisi klinis yang terkait:
a. Anemia

24
 b. Gagal jantung kongestif
c. Penyakit jantung koroner
d. Panyakit katuo jantung
e. Aritmia
f. Pennyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
g. Gangguan metabolik
h. Gangguan Muskuloskeletal
6. Gangguan pertukaran gas
Kategori: fisiologis
Sub kategori: Respirasi
Definisi:
Kelebihan atau kekuranga oksigen dan atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler
Penyebab:
a. Ketidakseimbngan ventilasi-perfusi
b. Perubahan membran alveolus-kapiler
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
a. Dispnea
Objektif:
a. PCO2 meningkat/menurun
b. PO2 menuuru
c. Takikardia
d. pH arteri meningkat
e. bunyi nafas tambahan
Gejala dan tanda minor:
Subjektif:
a. pusing
b. penglihatan kabur

25
 objektif:
a. Sianosis
b. Diaforesis
c. Gelisah
d. Nafas cuping hidung
e. Pola nafas abnormal (ceoat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal)
f. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
g. Kesadaran menurun
Kondisi klinis yang terkait
a. Penyakit paru obstruktif kronis(PPOK)
b. Gagal jantung kongestif
c. Asma
d. Pneumonia
e. Tuberkulosis paru
f. Penyakit membran hialin
g. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
h. Prematuritas
i. Infeksi saluran nafas
7. Pola nafas tidak efektif
Kategori: Fisiologis
Sub kategori: Respirasi
Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat
Penyebab
a. Depresi pusat pernapasan
b. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat berpas, kelemahan otot
pernapasan)
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang dada

26
 e. Gangguan neuromuskular
f. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram[EFG] positit,
cedera kepala, gangguan kejang)
g. Imaturutas neurologis
h. Oenurunan energi
i. Obesistas
j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
k. Sidrom hipoventilasi
l. Kerusakan inverasi diafragma (kerusakan sraf C5 ke atas)
m. Cedera oada medula spinalis
n. Efek agen farmakologis
o. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektuf:
a. Dipsnea
Objektif:
a. Penggunaan otot bantu pernapasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
a. Orptopnea
Objektif:
a. Pernapasan pursed-lip
b. Pernapasan cuping hidung’
c. diameter thoraks anterior-posterior meningkat
d. ventilasi semenit menurun
e. kapasitas menurun

27
 f. Tekanan ekspirasi menurun
g. Tekanan inspirasi menurun
h. Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis yang terkait
a. Depresi sistem saraf pusat
b. Cedera kepala
c. Trauma thoraks
d. Gullian barre sydrom
e. Myasthenia gravis
f. Stroke
g. Kuadriplegia
h. Intoksikasi alkohol
8. Gangguan integritas kulit./jaringan
Kategori: Lingkungan
Sub kategori: Keamanan dan Proteksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa,kornea, fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan atau
ligamen)
Penyebab
a. Perubahan sirkulasi
b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
c. Kekurangan/kelebihan volume cairan.
d. Penurunan mobilitas
e. Bahan kimia iritatif.
f. Suhu lingkungan yang ekstrem
g. Faktor mekanis (mis, penekanan pada penonjolan tulang, gesekan)
atau faktor eletris (elektrodiatermi,energi listrik bertenangan tinggi)
h. Efek samping terapi radiasi.

28
 i. Kelembaban
j. Proses penuaan
k. Neuropati perifer.
l. Perubahan pigmentasi.
m. Perubahan horminal.
n. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : -
Objektif : kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit.
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif :
a. Nyeri
b. Pendarahan
c. Kemerahan.
d. Hematoma.
Kondisi klinis terkait
a. Imbolitas.
b. Gagal jantung kongestif.
c. Gagal ginjal.
d. Diabetes melitus.
e. Imunodefisiensi ( mis. AIDS)
9. Resiko infeksi
Kategori: Lingkungan
Sub kategori: Keamanan dan Proteksi
Definisi
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
Faktor resiko

29
 a. Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus)
b. Efek prosedur invasif
c. Malnutrisi’
d. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan periltaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Oenuruna kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis perubahan tubuh
f. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
1) Penuerunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinisasi tidak adekuat
Kondisi klinis yang terkait
a. AIDS
b. Luka bakar
c. PPOK
d. Diabetes melitus
e. Tindakan invasif
f. Kondisi penggunaan terapi steroid
g. Penyalahgunaan obat
h. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
i. Kanker

30
j. Gagal ginjal
k. Imunosupresi
l. Lympedema
m. Leukositopenia
n. Gangguan fungsi hati. (SDKI, 2018)

31
C. Intervensi Keperawatan (SIKI, 2018)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan
1. Perfusi perifer tidak NOC: Observasi
efektif 1. Tekana sistol dan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
diatole dalam rentang pengisian kapiler, warna, dan suhu)
yang diharapkan 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
2. Tidak ada otoststik Siabetes, perokok, orangtua, hipertensi dan kadar
hipertensi kolestrol tinggi)
3. Tidak ada tanda-tanda 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
peningkatan ekstermitas
intrakranial Terapeutik
4. Berkomunikasi 4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
dengan jelas sesuai daerah keterbatasan perfusi
kemampuan 5. Hindari pengukuran tekanan darah didaerah
5. Menunjukkan ektermitas dengan keterbatasan perfusi
perhatian konsentrasi 6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniqet pada
dan orientasi daerah cedera
6. Memproses informasi 7. Lakukan pencegahan infeksi

32
 7. Membuat keputusan 8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
dengan benar 9. Lakukan hidrasi
Edukasi
10. Anjurkan berhenti merokok
11. Anjurkan berolahraga rutin
12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
13. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah
dan kolestrol, jika perlu
14. Anjurkan melakukan perawtan kulit yang tepat
15. Ajurkan program rehabbilitasi vaskuler
16. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
17. Informasikasn tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
2. Hypervolemia NOC Observasi
1. Terbebas dari edema, a. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. Ortopnea,
efusi, anaskara. dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflex
2. Bunyi napas bersih tidak hepatojungular positif, suara napas tambahan)
ada dipsnea. b. Identifikasi penyebab hypervolemia

33
3. Terbebas dari distensi c. Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,
vena jugularis, reflek Tekanan Darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO,CI) jika
hepatojungular (+) tersedia
4. Memelihara tekanan d. Monitor input dan output cairan
vena sentral, tekanan e. Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar natrium,
kapiler paru, output hematocrit, dan berat jenis urine)
jantung dan vital sign f. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
dalam batas normal Kadar protein dan albumin meningkat )
5. Terbebas dari kelelahan, g. Monitor kecepatan infus secara ketat
kecemasan, atau h. Monitor efek samping diuretic (mis. Hipotensi
kebingungan ortortostatik, hipovolemia, hypokalemia, dan
6. Menjelaskan indikator hiponatremia )
kelebihan cairan Terapeutik
i. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
j. Batasi asupan cairan dan garam
k. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
l. Anjurkan melapor jika keluaran urin < 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam

34
 m. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam
sehari
Kolaborasi
n. Kolaborasi pemberian diuretic
o. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
deuretik
p. Pemberian contununous renal replacement therapy
(CRRT) jika perlu

3. Nyeri kronis NOC : Observasi

1. Pain level f. a. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2. Pain control nyeri.
3. Comfort level g. b. Identifikasi skala nyeri.
Setelah dilakukan tindakan h. c. Identifikasi respon nyeri non verbal
keperawatan selama….nyeri i. Identifikasi faktor yang memperberat dan yang
teratasi/ berkurang dengan memperingan nyeri
kriteria hasil: Teraputik
1. Mampu mengontrol j. Berikan tehnik non farmakologis untuk mengunrangi
nyeri (tahu penyebab rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis,akupresur,terapi music,

35
 nyeri, mampu biofeedback, terapi pijat,aroma therapy,tehnik imanjinasi
menggunakan tekhnik terbimbing,kompres hangat atau dingin)
nonfarmakologi untuk k. Control lingkungsn yang memperberat rasa nyeri (mis:
mengurangi nyeri, suhu ruangan,kebisingan,pencahayaan
mencari bantuan ) l. Fasilitasi istirahat dan tidur.
2. Melaporkan bahwa m. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
nyeri berkurang strategi meredakan nyeri.
dengan menggunakan Edukasi
manajemen nyeri n. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri.
3. Mampu mengenali o. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
nyeri ( skala intensitas, p. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
frekuensi, dan tanda q. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
nyeri) r. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
4. Menyatakan rasa rasa nyeri.
nyaman setelah nyeri Kolaborasi
berkurang s. Kolaborasi penggunaan analgetik jika perlu.
4. Defisit nutrisi NOC Observasi
1. Nutrisional status: 1. Identifikasi status nutrisi
food and fluid intake 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

36
2. Nutrient intake 3. Identifikasi makan yang disukai
3. Weight kontro 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan kebutuhan nutrien
Demgan kriteria hasil: 5. Monitor asupan makanan
1. Berat badan ideal 6. Monitor berat badan
sesuai dengan tinggi 7. Monitor pemeriksaan hasil laboratorium
badan Terapeutik
2. Adanya peningkatan 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, bila perlu
berat badan 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
3. Tidak ada tanda makanan)
malnutrisi 3. Sajikan makan dengan menarik dan suhu yang sesuai
4. Memapu 4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
mngeidentifikasi konstipasi
kebutuhan nutrisi 5. Berikan makan tinggi protein dan kalori
6. Berikan suplemen makan jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk jika perlu
2. Ajarkan diet yang di programkan

37
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan jika
perlu
5. Intoleransi aktivitas NOC : Observasi
1. Joint Movement : Active a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
2. Mobility Level kelelahan
3. Self care : ADLs b. Monitor kelemahan fisik dan emosional.
4. Transfer performance c. Monitor pola dan jam tidur.
Setelah dilakukan tindakan d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
keperawatan melakukan aktivitas.
selama….intoleransi aktivitas Terapeutik
teratasi dengan kriteria hasil: e. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
1. Berpartisipasi dalam (mis: cahaya,suara dan kunjungan.)
aktivitas fisik tanpa f. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif.
disertai peningkatan g. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
tekanan darah, nadi, h. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika tidak dapat
dan respirasi berpindah atau berjalan.

38
 2. TTV normal Edukasi
3. Energi psikomotori i. Anjurkan tirah baring
4. Level kelemahan j. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
Kolaborasi
k. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

6. Gangguan pertukaran NOC Observasi

gas 1. Respiratory status : 1. Monitor frekuensi irama, kedalaman, dan upaya
Gas exchange, nafas
ventilation 2. Monitor pola nafas
2. Vital sign status 3. Monitor kemampuan batuk efektif
Kriteria hasil: 4. Monitor adanya produksi sputum
1. Mendemostrasikan 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
peningkatan ventilasi 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
dan oksigenasi’ 7. Auskultasi bunyi nafas
2. Memelihara 8. Monitor saturasi O2
kebersihan paru dan 9. Monitor nilai AGD

39
 bebas dari tanda 10. Monitor hasil X-ray thoraks
distres Terapeutik
3. Mendemostrasikan 1. Atur interval pemantauan respirasi pasien
batuk efektif, suara 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
nafas bersih. Edukasi
4. TTV dalam rentang 1. Jelaskan tujuan pemantauan
normal 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
7. Pola nafas tidak NOC: Observasi
efektif 1. Respiratory status: 1. Monitor pola napas(frekuensi, kedalaman, usaha
ventilation, Airway napas)
patency 2. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,
2. Vital sign status wheezing, ronkhi kering)
Kriteria hasil: 3. Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
1. Mendemostrasikan Terapuetik
batuk efektif 1. Perthankan kepatenan jalan napas
2. Menunjukkan jalan 2. Posisikan semi fowler atau fowler
nafas pasien normal 3. Berikan minum hangat
3. TTV dalam rentang 4. Lakukan fisisoterapi dada, jika perlu
normal 5. Lakukuan pengisapan lendir kurang dari 15 detik

40
 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan
pengisapan endotrakeal
7. Berikan O2 jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
8. Gangguan integritas NOC : Observasi
kulit 1. Tissue Integrity : Skin 1. Identifikasi terjadinya nyeri atau keluhan fisik
and Mucous lainnya
2. Membrane 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Hemodyalis akses 3. Monitor kondisi umum selama melakukan aktifitas
Terapeutik
Setelah dilakukan tindakan 4. Fasilitasi melakukan ambulasi & pergerakan, jika
keperawatan selama…. perlu
Gangguan integritas kulit 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

41
 tidak terjadi dengan kriteria meningkatkan ambulasi & pergerakan
hasil: Edukasi
1. Integritas kulit yang baik 6. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi dan mobilisasi
bisa
dipertahankan(sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2. Perfusi jaringan baik
3. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

9. Resiko infeksi NOC Observasi

1. Immute status 4. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

42
 2. Knowledge: infction Terapeutik
control 1. Batasi jumlah pengunjung
3. Risk control 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
Kriteria hasil: 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
1. Klien bebas dari tanda pasien
dan gejala infeksi 4. Pertahankan teknik aseptik dapa pasien beresiko
2. Mendeskripsikan tinggi
proses infeksi, faktor Edukasi
yang mempengaruhi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
infeksi dan 2. Ajaran tentang cara cuci tangan dengan benar
penatalaksanaanya 3. Ajarkan etika batuk
3. Menunjukkan 4. Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi
kemampuan untuk 5. Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
mencegah timbulnya 6. Ajarkan meningkatkan cairan
infeksi Kolaborasi
4. Jumlah leukosit dalam 1. Kolaborasi imunisasi jika perlu
batas normal
5. Menunjukkan perilaku
hidup sehat

43
44
 LAMPIRAN
Penyimpangan KDM
Suplai darah GFR↑ GGK/ CKD
ginjal menurun

Infeksi kronis
Glomerulunefritis
Gangguan reabsobsi Sindrom uremia
Zat toksik

Sekresi eritroporitis Retensi cairan

Penyakit vaskuler ↓

nepholistihiasis Hb menurun Vol.vaskuler

meningkat
Obstruksi saluran Suplai O2 ↓
kemih Permebilitas Penekanan
kapiler meningkat saraf
Perfusi turun
Proses hemodialisa oedema
Nyeri
kontinyu
Ketidakefektifan
perfusi jaringan Perposputemia
Tindakan invasive perifer
berulang
pruritus
Injury jaringan
Anemia Gangguan
integritas kulit
Resiko infeksi Hypervolemia
Intoleransi
aktivitas

Gangguan keseim. Oedema pulmonal

Asam basa
Retensi CO2 Ekspansi paru turun

HCL meningkat
Asidosis repiratorik dyspnea

Mual muntah
Gangguan pertukaran Pola nafas tidak
gas efektif
Defisit Nutrisi

45
 DAFTAR PUSTAKA

Brunnner dan Suddart. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Doenges Marlyn E, 2015. Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. (Edisi 5), (Ahli Bahasa 1 Made
Kriase)), Jakarta : EGC
Long, Barbara C. 2014. Perawatan Medikal Bedah (Volume 3). Bandung :
Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. 2010. Penyakit Ginjal Kronis : Panduan
Praktis Untuk Pengertian dan Menejemen. AS: Oxford University Press
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawat Berdasarkan Diagnose
Medic Dan NANDA NIC NOC. Yogyakarta:Mediaction
SDKI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonmesia (SDKI): Defini dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
SDKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonmesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G bare (2009) Smeltzer & Bare. 2010. Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8.
Jakarta : EGC.
Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah edisi 8. Jakarta : EGC

Sudoyo. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

46
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN

PENYAKIT CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) RUANG PERAWATAN MAMINASA BAJI DI RS

LABUANG BAJI

OLEH:

IKRIMAH SYAM
70300116033

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2018

47
 PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : IKRIMAH SYAM

Nim : 70300116033

A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Pesiunan Swasta
Suku : Makasaar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Pabentengan
Sumber Informasi : Pasien Dan Keluarga
Ruang Rawat : Mamminasa Baji No. 313
No Rekam Medic : 29-65-93
Tgl/Jam Masuk : 01-04-2019
Tgl/Jam Pengkajian : 04-04-2019/ Pukul 13:10
Diagnosa Masuk : CKD Dan Anemia
Cara Masuk : Menggunakan Kursi Roda
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada punggung sebelah kanan
hingga ke lengan kanan
2. Keluhan saat ini : pasien mengatakan nyeri pada punggung sebelah kanan
hingga ke lengan kanan ketika duduk, pasien nanpak meringis dan
menjauhi sumber nyeri, pasien mengatakan lemas pasien nampak lemas,
pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri
dan wajah sebelah kiri terasa kebas pasien nanpak berbaring dan seluruh
aktivitas dibantu oleh keluarganya, dan pasien mengatakan batuk dan
mengeluh pembengkakan pada area tangan dan kaki, nampak
pembengkakan pada ekstremitas pasien, pasien mengatakan memiliki
riwayat hipertensi,stroke,pjk. Istri pasien mengatakan sudah 14 kali
melakukan cuci darah.

C. KEADAAN UMUM
Keadaaan umum pasien nampak lemah.
Kesadaran pasien somnolen: GCS : E: 3,V: 2, M:2

48
 Istri Pasien mengatakan telah lama menderita penyakit ini sekitar tujuh tahun
tetapi pasien tidak ingin melakukan cuci darah.
D. KEBUTUHAN DASAR
1. Rasa nyaman nyeri
Suhu : 37 °C, pasien mengeluh nyeri pada punggung kanan hingga ke
lengan kanan dan pasien nampak menringis.
P : pasien mengatakan nyeri pada punggung kanan ketika duduk dan
cara mengatasi nyerinya yaitu dengan berbaring.
Q: pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk pada punggung
hingga ke lengan kanan , setiap duduk.
R: pasien mengatakan nyeri pada punggung sebelah kanan hingga ke
lengan kanan.
S: skla nyeri 5
T: setiap kali duduk 15-25 menit
Masalah Keperawatan : nyeri
2. Nutrisis
TB : 170 CM , BB: 69 kg
Pasien mengatakan nafsu makannya baik 2-3 x/hari porsi makan
dihabiskan, pasien mengatakan tidak mual dan muntah.
3. Kebersihan Perorangan
Pasien mengatakan semenjak di rawat di rumah sakit pasien hanya di
washlap oleh istrinya atau perawat di tempat tidur karena pasien tidak
bisa bangun karena nyeri, pasien nampak bersih dan rapi, istri pasien
mengatakan rutin menggatin pakaian suaminya yaitu 2x/hari.
4. Cairan
Istri pasien mengatakan kebiasaan minum pasien yaitu > 1200 cc/hari,
kulit lembab, warna punggung kuku putih, konjungtiva nampak
anemis,pasien mengatakan bengkak pada area kaki dan tangan,
nampak edema pada kaki dan tangan, nampak terpasang infuse RL 8
tetes/menit
Masalah keperawatan : kelebihan volume cairan (Hipervolemia)
5. Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan semenjak di rawat di rumah sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas apapun dan hanya berbaring, pasien nampak
berbaring, pasien mengeluh lemas, pasien nampak lemas, pasien
mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri dan
wajahnya terasa kebas seluruh aktivitas dibantu oleh keluarganya.

49
 Masalah Keperawatan : intolerasi aktivitas
6. Eliminasi
Pasien mengatakan sering BAK : > 7 x/hari,sedikit, pasien
mengatakan belum BAB selama 3 hari,tidak terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
7. Oksigenasi
Td : 160/90 mmhg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37°c
Pasien mengatakan batuk berlendir, pasien nampak batuk Suara napas
terdengar ronchi, pasien mengatakan tidak sesak.
8. Tidur dan istirahat
Pasein mengatakan kebiasaan tidur yaitu sekitar 8 jam, tidur siang > 3
jam/hari.
9. Pencegahan terhadap bahaya
Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah
kiri dan wajah sebelah kiri terasa kebas seluruh aktivitas dibantu oleh
keluarganya, pasien tidak mengalami gangguan pada penglihatan,
pendengaran, penciuman.
10. Neurosensoris
Pasien mengatatakan memiliki riwayat stroke, kaki dan tangannya
tidak bisa digerakkan dan wajah sebelah kiri terasa kebas, pasien
selalu nampak mengantuk.
11. Keamanan
Pasien mengatakan nyeri pada punggung hingga ke lengan kanan,
pasien mengatakan selama sakit tidak pernah berjalan lagi hanya
berbaring di tempat tidur karena riwayat stroke yang dideritanya.
12. Seksualitas
Tidak dikaji.
13. Keseimbangan dan peningkatan resiko serta interaksi sosial
Pasien mengatakan lama pernikahan 40 tahun, dan orang-orang yang
selalu mendukung pasien adalah istri dan anak-anaknya serta saudara-
saudaranya. pasien mengatakan semua masalahnya adalah jalan yang
harus di lewatinya dan semua itu adalah cobaan dari Allah.

50
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
Menganjurkan perubahan posisi setiap 2 jam jika tirah baring, menganjurkan
minum obat secara teratur dan tepat waktu, .
Obat yang diresepkan:
OBAT DOSIS WAKTU DI MINUM TUJUAN
SECARA
TERATUR
Clobazan 10 gr 1x 24 jam Teratur Anti kejang
(untuk
menenangkan)
Ambroxol tab 1x1 tablet 3x1 Teratur Mengencerkan
dahak
meloxicam 7,5 gr Teratur Anti inflamasi
(Ekstra)
Amlodipine 10 gr Teratur Mengatasi
hipertensi
NaCL 8 tpm permenit Teratur Untuk
pemasukan
obat
Faktor resiko keluarga:
Pasien mengatakan bahwa ayahnya juga menderita penyakit hipertensi dan
stroke.

51
F. DATA GENOGRAM

x x x x

x x x x x
x x

6o 64 ?

35 30

Keterangan:
: laki-laki ? : Tidak diketahui

: perempuan : Pasien

X : Meninggal : Tinggal serumah

52
G. DATA PEMERISAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium ( tgl: 1-04-2019)
Jenis Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Kimia
GDS 112 < = 200 mg/L
Kreatinin 9,85 L: 0,8-1,4 mg/Dl
P : 0,6-1,2
Hasil Tes Darah Rutin (tgl: 2-04-2019)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit (WBC) 19, 2 4,0-10,0 103 μL
Eritrosit (RBC) 2,67 4,5-5,5 106 μL
Hemoglobin 7,9 14-18 gr/dL
(HBG)
Hematokrit (HCT) 23,8 40-50 %
Trombosot (PLT) 140 150-400 106 μL
LED 95 0-10 mm/Jam
Faal Hemostatis (tgl: 5-04-2019)

Pemeriksaan Hasil Kontrol Satuan Nilai

Rujukan
PT 9,4 Detik 10-15
Kontrol PT Range 10,0-
13,0
INR 0,79 Detik Range 0,86-
1,30
APTT 34,3 Detik 25-35
Kontrol Detik Range 21,0-
APPT 28,4
CT Menit 5-15
BT Menit

53
 H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

ETIOLOGI:
Zat Toksik Vaskular
Penyakit Infeksi Obstruksi Saluran Kemih
Glomerulonefritis

Suplai darah ginjal↓

GFR↓

CKD/ GGK

Retensi Na Sekresi ertropoitis ↓ Penekanan saraf

Total CES ↑

Produksi Hb ↓ Nyeri
Tek kailer ↑

Volume Intersisial ↑
Oksihemoglobin ↓

Preload & beban jantung ↑

Anemia
Suplai O2 ↓
Hipertrofi ventrikel kiri

Payah jantung Kelelahan/ keletihan

RAA ↓
COP turuh

Hypervolemia Intoleransi Aktvitas

Aliran darah ginjal ↓

54
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- pasien mengatakan lemas pasien
mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kiri dan wajah sebelah kiri
terasa kebas
- Pasien mengatakan semenjak di
rawat di rumah sakit pasien tidak
bisa melakukan aktivitas apapun dan
hanya berbaring
- pasien mengeluh lemas
DATA OBJEKTIF
- KU: pasien nampak lemah.
- Kesadaran pasien somnolen,
- GCS : E: 3,V: 3, M:4
- Nampak lemas
- konjungtiva nampak anemis
- pasien nampak berbaring dan
seluruh aktivitas dibantu oleh
keluarganya
- TTV:
TD : 160/90 mmhg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37°c
- Hemoglobin (HBG) ; 7,6 gr/dL
- Hematokrit (HCT) : 23,8 %
55
 ANALISIS DATA

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
1. Ds:
- pasien mengatakan Karena terjadi gangguan Intoleransi
lemas pasien reabsorbsi pada ginjal maka aktivitas
mengatakan tidak
bisa menggerakkan terjadilah sekresi eritroporitis
tangan dan kaki
sebelah kiri dan menurun, sehingga
wajah sebelah kiri
menyebabkan penurunan
terasa kebas
- Pasien mengatakan hemoglobin yang berikatan
semenjak di rawat di
rumah sakit pasien dengan kadar oksigen yang
tidak bisa
melakukan aktivitas beredar dari paru ke seluruh
apapun dan hanya
tubuh dan hematocrit, karena
berbaring
- pasien mengeluh kekurangan pasokan darah atau
lemas
hemoglobin yang membawa
Do:
- KU: pasien nampak darah dan oksigen keseluruh
lemah.
- Kesadaran pasien tubuh maka hal ini akan
somnolen,
mengakibatkan penurunan
- GCS : E: 3,V: 2,
M:2 suplai oksigen ke otak menurun
- Nampak lemas
- pasien nampak mengakibatkan keletihan dan
berbaring dan
seluruh aktivitas akan mengakibatkan intoleransi
dibantu oleh aktivitas.
keluarganya
- TD : 160/90 mmhg
- Hemoglobin (HBG)
; 7,6 gr/dL
- Hematokrit (HCT) :
23,8 %

56
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. A NO. RM : 296593

UMUR KLIEN : 64 tahun DX. MEDIK : CKD

Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen, tirah baring ditandai dengan ku: pasien nampak lemah,
kesadaran somnolen, GCS E:3,V:2, M:2, Hemoglobin 7,62 gr/dL, TD:
160/90 mmHg, pasien mengeluh lemas, pasien nampak berbaring dan
seluruh aktivitas dibantu oleh keluarganya, Pasien mengatakan semenjak di
rawat di rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan
hanya berbaring, pasien mengatakan lemas pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri dan wajah sebelah kiri terasa
kebas.

57
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. A NO. RM : 296593

UMUR KLIEN : 64 tahun DX. MEDIK : CKD

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. NOC : Observasi Observasi
Intoleransi
1. Joint Movement : 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahu penyebab
aktivitas
Active gangguan fungsi dari kelemahan.
berhubungan 2. Mobility Level tubuh yang 2. Untuk mengetahui
dengan 3. Self care : ADLs mengakibatkan perkembangan kelemahan yang
ketidakseimbangan 4. Transfer kelelahan dirasakan pasien.

suplai dan performance 2. Monitor 3. Untuk engatuhi pola tidur

Setelah dilakukan kelemahan fisik pasien.
kebutuhan
tindakan keperawatan dan emosional. 4. Untuk mengatuhui sumber
oksigen, tirah
selama 3x 24 intoleransi 3. Monitor pola dan kelemahan.
baring ditandai
aktivitas teratasi dengan jam tidur. Terapeutik
dengan ku: pasien kriteria hasil: 4. Monitor lokasi 5. Untuk menunjang keefektifan
nampak lemah, 1. Berpartisipasi dan dan keadekuatan istirahat

58
 dalam aktivitas ketidaknyamanan pasien.
kesadaran
fisik tanpa selama melakukan 6. Agar tidak terjadi kekakuan
somnolen, GCS
disertai aktivitas. sendi.
E:3,V:2, M:2, peningkatan 7. Untuk meningkatkan rasa
Terapeutik
Hemoglobin 7,62 tekanan darah, nyaman pasien.
5. Sediakan
gr/dL, TD: 160/90 nadi, dan 8. untuk memenuhi kebutuhan
lingkungan
mmHg, pasien respirasi aktivitas dan mempertahankan
nyaman dan
2. TTV normal toleransi terhadap aktivitas
mengeluh lemas, rendah stimulus
3. Energi
pasien nampak (mis: cahaya, suara
psikomotori Edukasi
berbaring dan dan kunjungan.)
4. Level kelemahan 9. Untuk meningkatakan istirahat
6. Lakukan latihan
seluruh aktivitas pasien.
rentang gerak
dibantu oleh 10. Untuk diberikan intervensi
pasif atau aktif.
keluarganya, pengganti
7. Berikan aktivitas
Pasien mengatakan distraksi yang
semenjak di rawat menenangkan.
di rumah sakit 8. Fasilitasi duduk
Kolaborasi
disisi tempat
pasien tidak bisa 11. Untuk meningkatkan asupan
tidur,jika tidak
melakukan

59
 dapat berpindah kalori pasien
aktivitas apapun
atau berjalan.
dan hanya

berbaring, pasien Edukasi

9. Anjurkan tirah
mengatakan lemas
baring
pasien mengatakan
10. Anjurkan
tidak bisa menghubungi
menggerakkan perawat jika tanda
tangan dan kaki dan gejala

sebelah kiri dan kelelahan tidak

berkurang.
wajah sebelah kiri
Kolaborasi
terasa kebas.
11. Pentalaksanaan
pemantauan
asupan makanan.

60
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marlyn E, 2015. Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. (Edisi 5), (Ahli Bahasa 1 Made Kriase)),
Jakarta : EGC
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawat Berdasarkan Diagnose Medic
Dan NANDA NIC NOC. Yogyakarta:Mediaction
SDKI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonmesia (SDKI): Defini dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonmesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

61
 LAPORAN ACTIVITY DAILY LIVING

(ADL) NURSING RUMAH SAKIT LABUANG BAJI

WAKTU/JAM KEGIATAN TTD

KAMIS,04-04-
2019

1. 08:25 1. Melakukan ambulasi pada ny. k

2. 08; 30 2. Observasi penimbangan BB pada ny. K
3. Melakukan tindakan ambulasi
3. 10:00 4. Melakukan pengkajian pada Tn. A
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
4. 13: 10 mengakibatkan kelelahan
- Memonitor kelemahan fisik dan emosional.
- Menganjurkan tirah baring
- Menyediakan lingkungan yang nyaman seperti cahaya,
suara bising dan mengurangi pengunjung
- Melakukan pemantuan asupan makanan

JUM’AT,05-04-
2019
1. 08;30 1. Observasi tranfusi darah pada Ny. K
2. 08: 35 2. Mengganti cairan pada Ny. K
3. 08:40 3. Observasi pengambilan sample darah pada Tn. A
4. 09:05 4. Memandandikan pasien (washlap) ny. K
5. 11: 45 5. Melakukan ambulasi pada Tn. A ke rungan HD.

Sabtu,06-04-2019
1. 16: 30 1. Mengganti cairan ny. B
2. 16:32 2. Observasi TTV ny. B
3. 16: 40 TD :110/80 mmhg
4. 16:43 Nadi : 72x/menit

62
5. 16:49 Suhu :36,8°c
6. 17:30 Pernapasan : 24x/menit
7. 20:21 3. Observasi TTV ny. S
TD :110/70 mmhg
Nadi : 60x/menit
Suhu :36,1°c
Pernapasan : 24x/menit

4. Observasi ttv tn. A

TD :170/100 mmhg
Nadi : 76x/menit
Suhu :37°c
Pernapasan : 24x/menit

5. Observasi ttv ny. N

TD :130/80 mmhg
Nadi : 76x/menit
Suhu :37,5°c
Pernapasan : 24x/menit
6. Mengganti cairan ny. H
7. Observasi EKG pada ny. B

63