Tanggal Rawat : 26/01/2019 No Medrec : 00-01-24-17

Tanggal Pengkajian : 31/01/2019 Diagnosa Medis : NSTEMI, HHD,PPOK,

SKD STAGE V, POST ROSC

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 78 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku / Bangsa : Palembang
Alamat : BOM baru 3 ilir, palembang
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. D
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : BOM baru 3 ilir, palembang
Hubungan Dengan Klien : Anak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan Masuk ICU
Pemantauan EKG dan Sesak nafas
2. Keluhan Utama
Nyeri dada dan Sesak napas
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanggal 31 Januari 2019 pk 13.00 Kesadaran pasien E1M1Vt, TD 135/84 mmHg, N 60 x/m, RR
15 x/m, SpO2 100%. Terpasang ventilator dengan mode SIMV, P support 12, PEEP 5, FiO2
40%, RR Setting 12. Pasien tampak tirah baring, Tampak penggunaan otot bantu nafas meski
terpasang ventilator. Pasien tampak edema anasarka, dan terdengar suara nafas ronchi di semua
lapang paru.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Hipertensi, asma,
Riwayat operasi appendicitis, dan operasi batu empedu.
Tanggal 26 januari 2019 masuk ICU RS Siloam dengan keluhan nyeri dada menjalar ke
punggung disertai sesak napas dan tidak mau makan selama tiga hari. Pasien masuk ICU dengan
GCS E4V5M6 dengan terpasang O2 nasal kanul 3 L/ menit, IV line Ns 0.9% 30 mL/jam, dengan
obatan support dobutamin 250 mg dalam NS 0.9% 100 cc dengan dosis 20 mcg/kg/bb/menit.
Dengan vital sign TD: 70/30 mmHg, HR: 150 x/menit, RR 20 x/menit, SpO2 98%,.
Tanggal 28 januari 2019 pk.21.00 Kesadaran pasien menurun (apatis), GCS E3M4V2 dengan TD
97/21 mmHg, HR 116 x/m, RR 23x/m Spo2 96 %.
Tanggal 29 Januari 2019 pk.01.30 Pasien bradikardi Td 80/50 mmHg Spo2 50%, diberikan SA 2
ampul, kemudian pasien arrest. Dilanjutkan dilakukan tindakan RJP 3 siklus, dengan pemberian
epineprin 1x, pasien ROSC, Pasien di intubasi dengan ETT no 7,5 kedalaman 20 cm.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding Mandiri Dibantu √ Total Care
2. Toileting Mandiri Dibantu √ Total Care
3. Bathing Mandiri Dibantu √ Total Care
4. Grooming Mandiri Dibantu √ Total Care

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : E1M1Vt
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,8 oC
b. Tekanan Darah : 158 m/61mHg
c. Nadi :60 x/ menit
d. Respirasi : 18 x / menit
e. Saturasi O2 : 100 %
3. Data pengkajian fisik fokus
Muka : Edema pada wajah
Mata : Edema pada palpebra, konjungtiva anemis, pupil isokor , reflex cahaya ada.
Mulut : terdapat ETT, OPA, terlihat hipersaliva
Thorax dan pernafasan ;
Jalan nafas banyak sputum pada ETT, irama nafas, ada penggunaan otot bantu nafas, tipe
pernafasan perut, suara nafas tambahan ronchi.

Jantung :
Nadi ireguler, denyut nadi kuat, akral hangat, bunyi jantung gallop.
Abdomen : pasien tampak acites
Genitalia : Tampak kemerahan pada sela paha karena pemasangan pampers
Ekstrimitas : edema pada tungkai atas dan bawah.

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.6 g/Dl 13.46-17.40 g/dL
Eritrosit 2.74*103/mm3 4.40-6.30 103/mm3
Hematokrit 9.0*103/mm3 4.73-10.89 103/mm3
23,6*103/mm3 170-396 103/mm3
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil
Eosinofil 0% 0-1 %
Netrofil 1% 1-6 %
Limfosit 76 % 50-70 %
Monosit 16 % 20-40 %
7% 2-8 %
METABOLISME KARBOHIDRAT < 200 mg/dl
Glukosa Sewaktu
454 16.6-48.5 mg/dl
GINJAL 0.50-0.90 mg/dl
Ureum 178
Creatinin 8,6

ELEKTROLIT 8.4-9.7 mg/dl

Kalsium (Ca)
Asam Urat 8.3 <40 ng/L
Troponin T 9 <25 u/L
CKMB 210
Albumin 30 u/L
Protein Total 2,4
AGD 2,4
pH
pCO2 7,289
pO2 34
HCO3 214
eGFR 14,2
4,8 ml/mnt/1,73 m2

Hasil pemeriksaan rontgen thorax : kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi, edema
paru.
Hasil pemeriksaaan CT scan Kepala : atropi cerebri , lesi iskemik di cortikal
Hasil echocardiologi : irama AF, HHD
Us Abdomen dan pelvis : Glomerulonefritis akut bilateral
5. Program Terapi:
a. Nutrisi :
diet cair 1500 KKal
b. Cairan :
NS 0,9 %
Kidmin

c. Obat obatan:
1. Lasix 20 mg tiap 12 jam IV
2. Pantozol 40 mg tiap 12 jam IV
3. Brainact 250 mg tiap 8 jam IV
4. Meropenem 1 gr tiap 12 jam IV
5. Albumin 25% tiap 24 jam selama 2 hari
6. Levofloxacin 1 flash / 12 jam
7. Arixtra 0,5 mg tiap 24 jam SC
8. Plavix 75 mg tiap 24 jam PO
9. Aspilet 80mg tiap 8 jam PO
10. Clobazam 1 mg tiap 24 jam PO

6. Pennggunaan alat bantu:

Bedside Monitor
Infusion Pump (jenis cairan NS 0,9% 100 cc , kecepatan aliran 4 cc/ jam Penambahan
Obat dobutamin 500 mg ,dosis obat 5 mcg/kg/mnt)
Infusion Pump (jenis cairan NS 0,9% 100 cc , kecepatan aliran 3cc/ jam Penambahan
Obat vascon 8 mg ,dosis obat 0,02 mcg/kg/mnt)
Syringe Pump (jenis obat lasix 100mg , Kecepatan aliran 5 mg / jam)
Ventilator (Setting: SIMV)
NGT
CVC
CDL
Kateter Urine

F. DATA PENGETAHUAN
Keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien.

G. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

- Pasien beragama islam
- Hubungan dengan keluarga baik, setiap hari keluarga menjenguk pasien
- Sebelum sakit interaksi dengan masyarakat baik.

DATA F

ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
Data subjektif Penurunan Curah Jantung Disfungsi miokard, beban
Pasien mengeluh sesak napas
tekanan dan beban sistolik yang
(tidak dipengaruhi oleh
berlebihan, peningkatan
aktivitas), nyeri dada. kebutuhan metabolisme, beban
volume berlebihan
Data Objektif:
↓
- Pasien tampak sesak napas Kontraktilitas menurun, beban
- Pasien tampak lemah
systole meningkat, preload
- Posis pasien membungkuk
- Pasien menggunakan bantal meningkat backward failure
↓
susun 3
Beban jantung meningkat
↓
Tanda vital Perubahan kontraktilitas
miokard
- TD 135/95 mmHg
↓
- RR 28 x/menit
Gagal pompa ventrikel kiri dan
- HR 108 x/menit
- Suhu 37,2⁰C kanan
- SpO2 99% ↓
- Pasien terpasang oksigen Penurunan Curah Jantung

dengan nasal kanul 5

liter/menit dan drip
dobutamine 1 ampul dalam
NaCl 0,9% 100 ml dengan
kecepatan 10 ml/jam
- Gambaran ECG;
Sinus Tachycardia.
Ketidakefektifan Pola Aterosklerosis
Data Subjektif ↓
Napas
Pasien mengeluh sesak napas Obstruksi arteri koroner
↓
(tidak dipengaruhi oleh Suplai O2 miokard menurun
aktivitas), nyeri dada, dan ↓
Ketidakseimbangan kebutuhan
mudah lelah energi dengan suplai O2
Data Objektif ↓
Sesak napas
↓
Tanda vital Ketidakefektifan Pola Napas

- RR 28 x/menit
- HR 108 x/menit
- SpO2 99%
- Terdapat retraksi dinding
 dada
- Pasien terpasang oksigen
dengan nasal kanul 3
liter/menit
Data Subjektif Gangguan keseimbangan Penggunaan Laktulose
↓
Pasien mengatakan buang air cairan dan elektrolit
↑ tekanan osmotik dalam
besar 4-5 kali sehari dengan rongga usus
↓
konsistensi cair
↑ sekresi air dan elektrolit
↓
↑ peristaltic usus
Data Objektif
↓
- Saat pengkajian pasien Kehilangan air dan elektrolit
sudah BAB 2x konsistensi dalam jumlah banyak
↓
cair sedikit berampas Gangguan keseimbngan
- Riwayat penggunaan cairan
laktulose (pencahar)
- Badan lemas
- Calcium 8.0 mg/dl
- Natrium 160 mEq/L
- Ureum 94 mg/dl
- Creatinin 4.54 mg/dl
- Pemeriksaan Tinja:
- Eritrosit 0-1
- Leukosit1-2

Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Renc
Keperawatan Tinda
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam curah 1. Evaluasi adanya nyeri dada ( in
2. Catat adanya disritmia jantung
perubahan kontraktilitas jantung efektif dengan;
3. Catat adanya tanda dan gejala p
miokardial/perubahan 4. Monitor status kardiovaskuler
NOC : 5. Monitor status pernafasan yang
inotropik, perubahan
1. Cardiac Pump effectiveness 6. Monitor abdomen sebagai indic
preload, perubahan 2. Circulation Status 7. Monitor balance cairan
3. Vital Sign Status 8. Monitor adanya perubahan teka
kontraktilitas, perubahan
9. Monitor respon pasien terhadap
volume sekuncup dan Kriteria Hasil: 10. Atur periode latihan dan istiraha
perubahan frekuensi 1. Tanda Vital dalam rentang normal 11. Monitor toleransi aktivitas pasie
12. Monitor adanya dyspneu, fatigu
jantung (Tekanan darah, Nadi, respirasi) 13. anjurkan untuk menurunkan stre
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
Vital Sign Monitoring
ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan d
tidak ada asites 3. Auskultasi TD pada kedua leng
4. Tidak ada penurunan kesadaran 4. Monitor TD, nadi, RR, sebelum
5. Monitor kualitas dari nadi

Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC

1. Buka jalan napas, gunakan te
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam pola
bilaperlu
perubahan frekuensi napas efektif dengan;
2. Posisikan pasien untuk memaks
jantung, perubahan irama, 3. Identifikasi pasien perlunya me
NOC
perubahan volume 1. Respiratory status: ventilation napas buatan
2. Respiratory status: airway patency 4. Berikan bronkodilator bila perlu
sekuncup, perubahan
Kriteriahasil: 5. Monitor respirasidan status O2
afterload, perubahan 1. Menunjukkan jalan napas yang 6. Bersihkan mulut, hidung, dan se
7. Pertahankan jalan napas yang pa
kontraktilitas, perubahan paten 8. Observasi adanya atanda-tanda h
preload 2. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
Gangguan cairan dan Setelah dilakukan tindakan NIC
elektrolit berhubungan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam
1. Monitor Tanda – tanda vital dan
dengan kehilangan cairan gangguan keseimbangan cairan dan 2. Monitor intake output
secara aktif elektrolit klien dapat terpenuhi dengan 3. Monitor turgor kulit klien
4. Anjurkan pasien untuk mengimb
kriteria hasil : 5. Kolaborasi dengan tim medis da
1. Keadaan umum klien baik
2. Elastis
3. Intake adekuat
4. Tidak terjadi dehidrasi
5. Frekwensi BAB berkurang hingga
normal
6. Konsistensi BAB normal