LAPORAN PENDAHULUAN

ATRIAL FIBRILASI

Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing :
1. Ns. Kiki Hardiansyah Safitri, M.Kep, Sp.Kep.MB

2. Ns. Chrisyen Damanik, M.Kep

Rumah Sakit Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Disusun Oleh :

MAKHSUNATUL FARIKHAKH, S.Kep

NIM P.170684

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESESEHATAN WIYATA HUSADA SAMARINDA

2018

HALAMAN PENGESAHAN
 LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Disusun Oleh :

Nama : Kristine Handayani, S.Kep

NIM : P170681

Telah disetujui oleh perceptor dan dosen pembimbing

Pada Tanggal ..................... 2018

Dosen Pembimbing Preseptor

Keperawatan Gawat Darurat Ruang ICCU RSKD

(..........................................................................) (..........................................................................)

Mengetahui,

Dosen Koordinator Keperawatan Anak

Ns. Kiki Hardiansyah Safitri, M.Kep, Sp.Kep.MB

LAPORAN PENDAHULUAN
CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
A. Definisi

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam
memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara

adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah
lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan

menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot
jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering

merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan
dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien

menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu
keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007). Gagal

jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga
mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi

kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).

B. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas: (Mansjoer dan

Triyanti, 2007)
1. Kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan

2. Kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa
keluhan.

3. Kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
4. Kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

C. Etiologi

Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan
berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:

1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)

a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis
mitral, dan insufisiensi mitral.

b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.

 c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.

d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

D. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung

yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan
CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output ) adalah fungsi frekuensi jantung (HR:

Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem
saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi

jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus

menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup adalah jumlah darah
yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu:
1. Preload yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa
jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang

ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung

2. Kontraktilitas yaitu mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada

tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar
kalsium

3. Afterload yaitu mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung

dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan
kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir

diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang
serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat.

Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat
istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang

berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi
sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan

dan timbul edema paru atau edema sistemik. Penurunan cardiac output, terutama jika
berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan

mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis
akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
 meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun

adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat
mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium

dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya
dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sitem saraf

simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk
mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah

akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac
output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus,

yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron

juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan

penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal jantung
berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat
vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan
peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini

terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.

E. PATHWAY
F. Manifestasi klinik
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah
jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan cairan
mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena
sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan
suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan
organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat
tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
G. Studi Diagnostik CHF

1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain

3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik
maupun respiratorik.

4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko CAD dan
penurunan perfusi jaringan

5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal

6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.

7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar atau
ginjal

8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid

9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi
ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan

kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.

12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.

13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia

(Sumber: Wajan Juni Udjianti, 2010)

H. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:

1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen dengan

pembatasan aktivitas.

2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.

3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.

Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui

istirahat/ pembatasan aktifitas

2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung

a. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia.

b. Digitalisasi

1) Dosis digitalis
  Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24 jam

dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.

 Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.

 Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.

2) Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien usia

lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.

3) Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg. Digitalisasi cepat diberikan

untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat:

a). Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.

b). Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.

Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)

Terapi Lain:
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup jantung,
iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan
output tinggi.

2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.

3. Posisi setengah duduk.

4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).

5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah,

mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung. Rendah garam
2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1

liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila pasien stabil

dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5
kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan

beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol

8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung

10. Kardoimioplasti

I. PROSES KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian Primer
1. Airways
 a) Sumbatan atau penumpukan sekret

b) Wheezing atau krekles

2. Breathing

a) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

c) Ronchi, krekles
d) Ekspansi dada tidak penuh

e) Penggunaan otot bantu nafas

3. Circulation

a) Nadi lemah , tidak teratur

b) Takikardi

c) TD meningkat / menurun
d) Edema
e) Gelisah
f) Akral dingin

g) Kulit pucat, sianosis

h) Output urine menurun

Pengkajian Sekunder Riwayat Keperawatan

1. Keluhan

a) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).

b) Palpitasi atau berdebar-debar.

c) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas,
batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.

d) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.

e) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan

f) Insomnia
g) Kaki bengkak dan berat badan bertambah

h) Jumlah urine menurun

i) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.

2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus, bedah
jantung, dan disritmia.

3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.

4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah

cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.

5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
 6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu

7. Postur, kegelisahan, kecemasan

8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan faktor

pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.

Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi

perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial presure, bunyi
jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur.

2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)

3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks

4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat, dan

pitting edema.

b. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,

dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru

3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau emboli

4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer
yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

6. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang

dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul.
N DIAGNOSA TUJUAN (NOC)
o KEPERAWATAN
Risiko Penurunan curah NOC :
1. jantung (00240) Setelah dilakukan asuhan
Domain 4 (aktivitas / keperawatan selama 3 x 24 jam,
istirahat) klien dapat:
Kelas 4 (respon  Cardiac Pump effectiveness
cardiovascular / (0400):
pulmonary) Definisi : Pemompaan volume
darah yang adekuat dari
Definisi: rentan terhadap ventrikel kiri untuk
pemompaan darah yang mensupport tekanan perfusi
tidak adekuat oleh sistemik
jantung untuk
menemukan tuntutan Indikator:
metabolik tubuh yang 1. Sangat tinggi dari Normal
dapat mempengaruhi 2. Tinggi dari normal
kesehatan 3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
Faktor resiko: 5. Normal
- Perubahan denyut
jantung - Tekanan darah sistolik
- Perubahan irama (1,2,3,4,5)
jantung - Tekanan darah diastolik
- Perubahan afterload (1,2,3,4,5)
- Perubahan - Urine output (1,2,3,4,5)
kontraktilitas - Balance intake dan output 24
- Perubahan preload jam (1,2,3,4,5)
- Perubahan stroke - Nyeri dada (1,2,3,4,5)
volume - Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5)
 Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan, darah
mengalir searah sesuai tekanan
yang besar pada sirkuit
sistemik dan paru
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
- CVP (1,2,3,4,5)
- PaO2 (1,2,3,4,5)
- PaCO2 (1,2,3,4,5)
- Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
- Cappilary refill (1,2,3,4,5)
INTERVENSI (NIC)
NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi
akibat ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard dan
permintaan untuk pasien dengan
gejala gangguan fungsi jantung
 Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status
kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan
analisis cardiovaskular, pernapasan
dan suhu tubuh untuk menentukan
dan mencegah komplikasi.
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
 lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2. Perfusi jaringan perifer NOC : Monitor Neurologi

tidak efektif (00204) Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor ukuran pupil, bentuk,
Domain 4 (aktivitas / keperawatan selama 3 x 24 jam
istirahat) perfusi jaringan perifer tidak kesimetrisan dan reaktivitas
Kelas 4 (respon efektif dapat teratasi dengan 2. Monitor tingkat kesadaran
kardiovaskuler / kriteria hasil: 3. Monitor tingkat orientasi
Pulmonal), 4. Monitor ingatan saat ini,
Faktor yang Fungsi sensori : perabaan
rentang perhatian, ingatan di
berubungan (2400)
 Perubahan Definisi : kemampuan untuk masa lalu, suasana perasaan,
afinitas merasakan dengan benar afek dan perilaku
hemoglobin rangsangan kulit 5. Monitor Tanda-tanda vital
terhadap oksigen Skala :
 Penurunan 1. Selalu di kompromikan suhu, tekanan darah, denyut
konsentrasi 2. Sering di kompromikan nadi dan respirasi
hemoglobin 3. Kadang di kompromikan 6. Monitor pola pernafasan,
dalam darah 4. Sedikit di kompromikan
tingkat oksimetri, kedalaman,
 Keracunan enzim 5. Tidak dikompromikan
 Gangguan pola, laju/tingkat, dan usaha
pertukaran  Diskriminasi suhu (1,2,3,4,5) bernafas
 Hipervolemia  Sentuhan ringan (1,2,3,4,5) 7. Monitor gangguan visual
 Hipoventilasi  Diskriminasi stimulus 8. Monitor karakteristik
 Hipovolemia berbahaya (1,2,3,4,5)
bebicara : kelancaran, adanya
 Gangguan  Diskriminasi tekanan
transport oksigen (1,2,3,4,5) aphasia, atau kesulitan
melalui alveoli menemukan kata
dan membrane Integritas jaringan : kulit dan 9. Monitor respon terhadap obat
kapiler membran mukosa (1101)
10. Konsultasikan dengan rekan
 Gangguan aliran Definisi : keutuhan struktur dan
fungsi fisiologis normal kulit dan kerja untuk mengkonfirmasi
arteri atau vena
 Ketidak sesuaian membran mukosa data
antara ventilasi 11. Tingkatkan frekuensi
 dan aliran darah  Suhu kulit (1,2,3,4,5)
 Elastisitas (1,2,3,4,50
 Hidrasi (1,2,3,4,5)
Batasan karakteristik
 Sensasi (1,2,3,4,5)
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
Subjektif
 Keutuhan kulit (1,2,3,4,5)
 Perubahan  Eritema (1,2,3,4,5)
sensasi
 Abnormal pigmentasi
(1,2,3,4,5)
Objektif
 Perubahan Perfusi jaringan: perifer (0407)
karakteristik kulit Definisi : keadekuatan aliran
 Bruit
darah melalui pembuluh darah
 Perubahan
kecil ekstremitas untuk
tekanan darah mempertahankan fungsi jaringan
pada ekstremitas
 Klaudikasi Skala :
 Kelambatan 1. gangguan eksterm
penyembuhan 2. Berat
 Nadi arteri lemah 3. Sedang
 Edema 4. Ringan
 Tanda human 5. tidak ada gangguan
positif
 Kulit pucat saat  Capillary refill (1,2,3,4,5)
elevasi, dan tidak  Suhu kulit yang extreme
kembali saat (1,2,3,4,5)
diturunkan  Nadi carotid (1,2,3,4,5)
 Diskolorasi kulit  Nadi brachial (1,2,3,4,5)
 Perubahan suhu  Tekanan darah sistolik
kulit (1,2,3,4,5)
 Nadi lemah atau  Tekanan darah diastolik
tidak teraba (1,2,3,4,5)
 Edema perifer(1,2,3,4,5)
 Kerusakan kulit (1,2,3,4,5)
Status sirkulasi (0401)
Definisi : Aliran darah yang
searah dan tidak terhambat
dengan aliran yang tepat melalui
pembuluh darah besar sirkuit
sistemik dan paru
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24 jam
gangguan perfusi jaringan perifer
dapat diatasi dengan kriteria
hasil :
Skala :
1. Sangat Menyimpang dari
normal
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
 Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
 Tekanan darah diastolik
pemantauan neurologis yang
sesuai
NIC :
Perawatan sirkulasi: insufisiensi
vena (4066).
Definisi : promosi sirkulasi vena
1) lakukan pengkajian
komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
2) pantau tingkat
ketidaknyamanan atau nyeri
saat melakukan latihan fisik
3) ajarkan klien untuk
melakukan perawatan kaki
yang tepat
4) beri obat antitrombosit atau
antikoagulan jika perlu
5) letakkan ekstremitas pada
posisi menggantung jika perlu
Manajemen sensasi perifer
(2660):
Definisi: pencegahan atau
meminimalkan injury atau rasa
tidak nyaman pasien dengan
mengubah sensasi
1) Pantau perbedaan ketajaman
atau ketumpulan, panas atau
dingin
2) Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
3) Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
4) Pantau kesesuaian alat
penyangga, prosthesis,
sepatu dan pakaian
5) Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi bagian
tubuh saat pasien mandi,
duduk, berbaring atau
mengubah posisi
6) Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
7) Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi bagian
 (1,2,3,4,5)
 Nadi (1,2,3,4,5) tubuh saat pasien mandi,
 CVP (1,2,3,4,5) duduk, berbaring atau
mengubah posisi

8) Ajarkan pasien atau keluarga

untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit

3. Perfusi jaringan perifer NOC : Monitor Neurologi

tidak efektif (00204) Setelah dilakukan tindakan
12. Monitor ukuran pupil, bentuk,
Domain 4 (aktivitas / keperawatan selama 3 x 24 jam
istirahat) perfusi jaringan perifer tidak kesimetrisan dan reaktivitas
Kelas 4 (respon efektif dapat teratasi dengan 13. Monitor tingkat kesadaran
kardiovaskuler / kriteria hasil: 14. Monitor tingkat orientasi
Pulmonal), 15. Monitor ingatan saat ini,
Faktor yang Fungsi sensori : perabaan
berubungan (2400) rentang perhatian, ingatan di
 Perubahan Definisi : kemampuan untuk masa lalu, suasana perasaan,
afinitas merasakan dengan benar afek dan perilaku
hemoglobin rangsangan kulit 16. Monitor Tanda-tanda vital
terhadap oksigen Skala :
 Penurunan 6. Selalu di kompromikan suhu, tekanan darah, denyut
konsentrasi 7. Sering di kompromikan nadi dan respirasi
hemoglobin 8. Kadang di kompromikan 17. Monitor pola pernafasan,
dalam darah 9. Sedikit di kompromikan
tingkat oksimetri, kedalaman,
 Keracunan enzim 10. Tidak dikompromikan
 Gangguan pola, laju/tingkat, dan usaha
pertukaran  Diskriminasi suhu (1,2,3,4,5) bernafas
 Hipervolemia  Sentuhan ringan (1,2,3,4,5) 18. Monitor gangguan visual
 Hipoventilasi  Diskriminasi stimulus 19. Monitor karakteristik
 Hipovolemia berbahaya (1,2,3,4,5)
bebicara : kelancaran, adanya
 Gangguan  Diskriminasi tekanan
transport oksigen (1,2,3,4,5) aphasia, atau kesulitan
melalui alveoli menemukan kata
dan membrane Integritas jaringan : kulit dan 20. Monitor respon terhadap obat
kapiler membran mukosa (1101)
21. Konsultasikan dengan rekan
 Gangguan aliran Definisi : keutuhan struktur dan
fungsi fisiologis normal kulit dan kerja untuk mengkonfirmasi
arteri atau vena
 Ketidak sesuaian membran mukosa data
antara ventilasi 22. Tingkatkan frekuensi
dan aliran darah  Suhu kulit (1,2,3,4,5)
pemantauan neurologis yang
 Elastisitas (1,2,3,4,50
 Hidrasi (1,2,3,4,5) sesuai
Batasan karakteristik  Sensasi (1,2,3,4,5) NIC :
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5) Perawatan sirkulasi: insufisiensi
Subjektif  Keutuhan kulit (1,2,3,4,5) vena (4066).
 Perubahan  Eritema (1,2,3,4,5) Definisi : promosi sirkulasi vena
sensasi  Abnormal pigmentasi 6) lakukan pengkajian
(1,2,3,4,5) komprehensif terhadap
Objektif
sirkulasi perifer
 Perubahan Perfusi jaringan: perifer (0407)
karakteristik kulit Definisi : keadekuatan aliran 7) pantau tingkat
 Bruit darah melalui pembuluh darah ketidaknyamanan atau nyeri
 Perubahan kecil ekstremitas untuk saat melakukan latihan fisik
 tekanan darah mempertahankan fungsi jaringan
pada ekstremitas
 Klaudikasi Skala :
 Kelambatan 6. gangguan eksterm
penyembuhan 7. Berat
8. Sedang
 Nadi arteri lemah
9. Ringan
 Edema
10. tidak ada gangguan
 Tanda human
positif
 Kulit pucat saat  Capillary refill (1,2,3,4,5)
elevasi, dan tidak  Suhu kulit yang extreme
kembali saat (1,2,3,4,5)
diturunkan  Nadi carotid (1,2,3,4,5)
 Diskolorasi kulit  Nadi brachial (1,2,3,4,5)
 Perubahan suhu  Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
kulit
 Nadi lemah atau  Tekanan darah diastolik
tidak teraba (1,2,3,4,5)
 Edema perifer(1,2,3,4,5)
 Kerusakan kulit (1,2,3,4,5)
Status sirkulasi (0401)
Definisi : Aliran darah yang
searah dan tidak terhambat
dengan aliran yang tepat melalui
pembuluh darah besar sirkuit
sistemik dan paru
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24 jam
gangguan perfusi jaringan perifer
dapat diatasi dengan kriteria
hasil :
Skala :
6. Sangat Menyimpang dari
normal
7. Banyak menyimpang
8. Cukup menyimpang
9. Sedikit menyimpang
10. Tidak menyimpang
 Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
 Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
 Nadi (1,2,3,4,5)
 CVP (1,2,3,4,5)
Gangguan pertukaran NOC:
gas (00030) Respiratory Status : Gas
4.
8) ajarkan klien untuk
melakukan perawatan kaki
yang tepat
9) beri obat antitrombosit atau
antikoagulan jika perlu
10) letakkan ekstremitas pada
posisi menggantung jika perlu
Manajemen sensasi perifer
(2660):
Definisi: pencegahan atau
meminimalkan injury atau rasa
tidak nyaman pasien dengan
mengubah sensasi
9) Pantau perbedaan ketajaman
atau ketumpulan, panas atau
dingin
10) Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
11) Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
12) Pantau kesesuaian alat
penyangga, prosthesis,
sepatu dan pakaian
13) Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi bagian
tubuh saat pasien mandi,
duduk, berbaring atau
mengubah posisi
14) Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
15) Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi bagian
tubuh saat pasien mandi,
duduk, berbaring atau
mengubah posisi
16) Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
NIC :
Airway Management (3140)
Domain 3 (eliminasi dan exchange (0402) Definisi: memfasilitasi kepatenan
pertukaran) Definisi : pertukaran karbon udara yang masuk
Kelas 4 (fungsi dioksida dan oksigen di alveolar
pernapasan untuk mempertahankan  Buka jalan nafas, guanakan
konsentrasi gas darah arteri teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Kelebihan atau bila perlu
kekurangan dalam Indikator :  Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan atau 1. Deviasi berat dari kisaran memaksimalkan ventilasi
pengeluaran normal  Identifikasi pasien perlunya
karbondioksida di dalam 2. Deviasi cukup berat dari pemasangan alat jalan nafas
membran kapiler alveoli kisaran normal buatan
3. Deviasi sedang dari  Pasang mayo bila perlu
Batasan karakteristik: kisaran normal  Lakukan fisioterapi dada jika
 Gangguan penglihatan 4. Deviasi ringan dari perlu
 Penurunan CO2 kisaran normal  Keluarkan sekret dengan
 Takikardi 5. Tidak ada deviasi dari batuk atau suction
 Hiperkapnia kisaran normal
 Auskultasi suara nafas, catat
 Keletihan adanya suara tambahan
 somnolen  Tekanan parsial oksigen di
 Lakukan suction pada mayo
 Iritabilitas darah arteri (PaO2) (1,2,3,4,5)
 Berika bronkodilator bial perlu
 Hypoxia  Tekanan parsial
 Barikan pelembab udara
karbondioksida di darah arteri
 kebingungan  Atur intake untuk cairan
(PCO2) (1,2,3,4,5)
 Dyspnoe mengoptimalkan
 Ph Arteri (1,2,3,4,5)
 nasal faring keseimbangan.
 Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
 AGD Normal  Monitor respirasi dan status
 sianosis Indikator :
O2
 warna kulit abnormal Respiratory Monitoring (3350)
(pucat, kehitaman) 1. Sangat Definisi : mengumpulkan dan
 Hipoksemia berat menganalisis data pasien terhadap
 hiperkarbia 2. Berat kepatenan jalan napas dan
 sakit kepala ketika 3. Cukup pertukaran gas yang adekuat
bangun 4. Ringan  Monitor rata – rata,
 Frekuensi dan 5. Tidak kedalaman, irama dan usaha
kedalaman nafas ada respirasi
abnormal  Catat pergerakan dada,amati
 Dispnea saat istirahat kesimetrisan, penggunaan
(1,2,3,4,5) otot tambahan, retraksi otot
Faktor faktor yang  Dispnea saat aktivitas ringan supraclavicular dan intercostal
berhubungan : (1,2,3,4,5)  Monitor suara nafas, seperti
 ketidakseimbangan  Perasaan kurang istirahat dengkur
perfusi ventilasi (1,2,3,4,5)  Monitor pola nafas :
 perubahan membran  Sianosis (1,2,3,4,5) bradipena, takipenia,
kapiler-alveolar  Mengantuk (1,2,3,4,5) kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Gangguan kesadaran
(1,2,3,4,5)  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
Vital Sign (0802) paradoksis)
Definisi : sejauh mana suhu, nadi,  Auskultasi suara nafas, catat
pernapasan dan tekanan darah area penurunan / tidak adanya
dalam batasan yang normal ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
Setelah dilakukan tindakan dengan mengauskultasi
keperawatan selama …. crakles dan ronkhi pada jalan
Gangguan pertukaran pasien napas utama
teratasi dengan kriteria hasil:  auskultasi suara paru setelah
Indikator : tindakan untuk mengetahui
1. Sangat tinggi dari Normal hasilnya
 2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal

 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
(1,2,3,4,5)
 Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan (1,2,3,4,5)
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips) (1,2,3,4,5)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal (1,2,3,4,5)
 AGD dalam batas normal
(1,2,3,4,5)

 Status neurologis dalam

batas normal (1,2,3,4,5)

5. Kelebihan volume NOC : NIC :

cairan (00026) Electrolit and acid base balance
Domain 2 (nutrisi) (0600)
Kelas 5 (hidrasi) Definisi : keseimbangan elektrolit
dan non elektrolit pada ruang
Definisi : Retensi cairan intraseluler dan ekstraseluler
isotomik meningkat tubuh
Skala outcome :
Batasan karakteristik: 1. Deviasi berat dari kisaran
- Berat badan normal
meningkat pada waktu 2. Deviasi yang cukup berat dari
yang singkat kisaran normal
- Asupan 3. Deviasi sedang dari kisaran
berlebihan dibanding normal
output 4. Deviasi ringan dari kisaran
- Tekanan darah normal
berubah, tekanan arteri 5. Tidak ada deviasi dari kisaran
pulmonalis berubah, normal
peningkatan CVP
- Distensi vena  Denyut jantung apikal
(1,2,3,4,5)
jugularis
- Perubahan pada  Irama jantung apikal
(1,2,3,4,5)
pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,  Frekuensi pernapasan
(1,2,3,4,5)
orthopnoe, suara nafas
 Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
abnormal (Rales atau
 Serum sodium (1,2,3,4,5)
crakles),
 Serum kalsium (1,2,3,4,5)
kongestikemacetan
 Serum klorida (1,2,3,4,5)
paru, pleural effusion
 Serum glukosa darah
- Hb dan
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan
cairan dan pencegahan komplikasi
yang terjadi dari tingkat cairan yang
abnormal
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Monitor status nutrisi
 hematokrit menurun, (1,2,3,4,5)
perubahan elektrolit,  Serum hematokrit (1,2,3,4,5)
khususnya perubahan
berat jenis Keseimbangan cairan (0601)
- Suara jantung S3 Definisi : keseimbangan cairan di
- Reflek dalam ruang intraseluler dan
hepatojugular positif ekstraseluler tubuh.
- Oliguria,
azotemia Setelah dilakukan asuhan
- Perubahan status selama…… jam keseimbangan
mental, kegelisahan, cairan teratasi dengan kriteria
kecemasan hasil:
Indicator :
Faktor-faktor yang 1. Sangat terganggu
berhubungan : 2. Banyak Terganggu
- Mekanisme 3. Cukup terganggu
pengaturan melemah 4. Agak terganggu
- Asupan cairan 5. Tidak terganggu
berlebihan
- Asupan natrium
 Tekanan darah
berlebihan
(1,2,3,4,5)
 Denyut nadi
radial (1,2,3,4,5)
 Keseimbangan
intake dan output dalam 24
jam (1,2,3,4,5)
 Turgor kulit
(1,2,3,4,5)
 Kelembaban
membran mukosa (1,2,3,4,5)
 Serum elektrolit
(1,2,3,4,5)
 Hematokrit
(1,2,3,4,5)
 Berat jenis urin
(1,2,3,4,5)
Indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 Asites (1,2,3,4,5)
 Distensi vena
leher (1,2,3,4,5)
 Edema perifer
(1,2,3,4,5)
 Bola mata
cekung dan lembek (1,2,3,4,5)
 Kehausan
(1,2,3,4,5)
 Keram otot
(1,2,3,4,5)
6 Defisiensi Pengetahuan Pengetahuan: Proses Penyakit
 Berikan diuretik sesuai instruksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring (4130)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan cairan
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
Pendidikan Kesehatan
 Definisi : - Karakter spesifik penyakit 1. Mengidentifikasi faktor internal

Ketiadaan atau defisiensi dengan skala 4 atau eksternal yang dapat

- Faktor risiko dengan skala 4
informasi kognitif yang meningkatkan atau
- Tanda dan gejala dengan
berkaitan dengan topik mengurangi motivasi untuk
skala 3
tertentu. - Tanda dan gejala komplikasi berprilaku sehat.
2. Menentukan pengetahuan
Batasan Karakteristik : penyakit dengan skala 4
- Sumber-sumber informasi kesehatan dan gaya hidup
- Kurang pengetahuan
- Perilaku tidak tepat penyakit spesifik yang perilaku saat program.
3. Menggunakan berbagai
(mis. Histeria, terpercaya dengan skala 4
strategi dan intervensi utama
bermusuhan, agitasi,
dalam program pendidikan.
apatis) Indikator:
4. Menekankan pentingnya pola
- Ketidakakuratan
1. Tidak ada pengetahuan
makan yang sehat,tidur,
mengikuti perintah 2. Pengetahuan terbatas
- Menanyakan masalah 3. Pengetahuan sedang berolahraga,dan lain-lain bagi
4. Pengetahuan banyak
yang dihadapi individu,keluarga,dan kelompok
5. Pengetahuan sangat banyak.
Faktor yang yang meneladani nilai dan

Berhubungan : perilaku ini dari orang

- Kurang informasi lain,terutama pada anak-anak.
- Kurang sumber 5. Merencanakan tindak lanjut

pengetahuan jangka panjang untuk

- Salah pengertian
memperkuat perilaku
terhadap orang lain
kesehatan atau adaptasi
terhadap gaya hidup.

DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia

Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP Jayanti, N. 2010.
Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-

kongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012) Johnson, M., et all. 2000.

Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition . New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk.
2007.
Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey, C.J., Iet all . 1996.
Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition . New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007.
Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika Udjianti, Wajan J. 2010.
Keperawatan Kardiovaskuler . Jakarta: Salemba medik