LAPORAN PENDAHULUAN

PADA ANAK DENGAN ANEMIA

Makalah Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Minggu Pertama Departemen Keperawatan Anak
Profesi Ners FIK Unmuh Ponorogo
DI RSU AISYIYAH PONOROGO

Disusun oleh :
Erwin Cahya Aga P (20650205)

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
JL.Budi Utomo No. 10 Telp (0352) 487 662 Ponorogo Fax. (0352) 461796
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA ANAK
SAKIT DENGAN ANEMIA

A.    Pengertian
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah
merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa
oksigen (Badan POM, 2011).
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah
rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang
dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut
oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges,
Jakarta, 2002).
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun
dibawah normal.(Wong, 2003).
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,
elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah,
yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

B.     Etiologi
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia
karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup
persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan
vitamin untuk pertumbuhannya.
4  Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin,
anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi
dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Oprasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan
anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia
karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
 8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri
yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

C.    Fatofisologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis)
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang
belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah bilirubin
yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas
1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik)
maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila konsentrasi
plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas)
untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria). 
Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel
darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh
dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah
muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
 Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung

D.    Tanda Dan Gejala

1.      Lemah, letih, lesu dan lelah
2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat
oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5.      Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6.      Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
E.     Fatway (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

F.     Klasfikasi
Anemia dibagi menjadi 2 tipe umum :
a. Anemia Hipropropilatif
1)      Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sum-sum
tulang yang sel-sel darah diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat
terjadi secara congenital maupun idiopatik ( penyebabnya tidak diketahui). Secara marfologis,
sel darah mer4ah terlihat normositik dan normokronik. Jumlah retikulosit rendah atau tidak ada
dan biop[si sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut “ pungsi kering” dengan
hipoplasia nyata dan penggatian dengan jarinagan lemak.
2)      Anemia defisiensi besi
Anemia defesiensi besi adalah dimana keadaan kandungan besi tubuh total turun dibawah tingkat
normal. Defesiensi besi merupakan penyebab utama anemia didunia, dan tetutama
seringdijumpai pada wanita usia subur, disebabkan oleh kekurangan darah sewaktu menstruasi
dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Pada anemia defisiensi besi pemeriksaan
darah menunjukan jumlah sel darah merah normal atau hamper normal dan kadar Hb berkurang.
Pada perifer sel darah merah Mikrositik dan Hiprokromik disertai poikilositosi dan asisositosis
jumlah retikulosis dapat normal atau berkurang. Kadar besi berkurang, sedangkan kapasitas
mengikat besi serum total meningkat.
3)      Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam volat menunjukan
perubahan yang sama antara sumsum tulang dan drah tepi, karena kedua vitamin tersebut
esensial bagiu sintesis DNA normal. Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang,
precursor eritroit dan myeloid besara dan aneh dan beberapa mengalami multinukleasi. Tetapi
beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel matang yang meninggalkan
sumsum tulang menjadi sedikit dan terjadilah parisitopenia. Pada keadaan lanjut Hb dapat turun
4-5 gr/dl hitung leukosit 2000-3000/ml3 dan hitung trombosit kurang dari 50000/ml3
b. Anemia hemolitik
1)      Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik,eritrosit memiliki rentang usia yang memendek. Untuk mengkompensasi
hal ini biasanya sumsum tulang memproduksi sel darah merah baru 3x/ lebih disbanding
kecepatan normal. Pada pemerikasaan anemia hemolitik ditemukan jumlah retikulosis
meningkat, fraksi bilirubin indirect meningkat,dan haptok globin biasanya rendah.
2)      Anemia hemolitika turunan
a. Sferositosis turunan
Sferositosis turunan merupakan suatu anemia hemolitika ditandai dengan sel darah merah kecil
berbentuk feris dan pembesaran limfa (spenomegali). Merupakan kelainan yang jarang,
diturunkan secara dominant. Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun dapat
terlewat sampai dewasa karena gejalanya sangat sedikit. Penangananya berupa pengambilan
limpa secara bedah.
b. Anemia sel sabit
Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan disertai
dengan serangan nyeri. Anemia sel sabit ini merupakan ganggaun genetika resesif auto somal
yaitu individu memperoleh Hb sabit (Hb s) dari kedua orang tua. Pasien dengan anemia sel sabit
biasanya terdiagnosa pada kanak-kanak karena mereka nampak anemis ketika bayi dan mulai
mengalami krisis sel sabit pada usia 1-2 tahun.

G.    Manisfestasi Klinik

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam
tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan
dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif
yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel,
dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah,
letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia.
Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa
melayang.  Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung
(Sjaifoellah, 1998).

H.    Pemeriksaan penunjang

Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);
·         MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan
mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan. Pansitopenia (aplastik).
·         Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat (respons sumsum  tulang
terhadap kehilangan    darah /hemolisis).Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna
dan bentuk (dapat mengindikasikan  tipe     khusus anemia).
·         LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel
darah merah :atau penyakit malignasi. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam
 membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.
·         Tes kerapuhan eritrosit : menurun. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah
(diferensial) mungkin meningkat  (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi (hemolitik)
·         Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik).
·         Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan
defisiensi    masukan/absorpsi.
Besi serum            : tak ada; tinggi (hemolitik)
BC serum             : meningkat
Feritin serum        : meningkat
Masa perdarahan  : memanjang (aplastik)
LDH serum          : menurun
Tes schilling         : penurunan eksresi vitamin B12 urine
Guaiak                 : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan
perdarahan akut/kronis.
·         Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik
bebas.
·         Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah,
ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas,
lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).
·         Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI
(Doenges, 1999).

I.       Penatalaksana
Tindakan umum: Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti
darah yang  hilang.
1.      Transpalasi   sel darahmerah.
2.      Antibiotik diberikan untuk  mencegah infeksi
3.      Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4.      Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen
5.      Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6.      Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya)    :
1.      Anemia defisiensi besi
Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan  seperti ikan,
daging, telur dan sayur.
Pemberian  preparat fe
Perrosulfat             3x200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat         3x200mg/hari/oral sehabis  makan.
2.      Anemia  pernisiosa:  pemberian vitamin B12
3.      Anemia asam folat: asam folat 5 mg/hari/oral
4.      Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian
cairan  dan  transfuse darah.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluru(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :

1)   Aktivitas / stirahat

Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat
untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih
banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri,
apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan.
Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu  menurun, postur  lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain
yang menunujukkan keletihan.

2)   Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat ,
angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi
(takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi
postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut,
faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai
keabu-abuan).
pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara. Pengisian
kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku :
mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus,
menipis,tumbuh uban secara premature.

3)   Integritas  ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan
transfuse darah.
Tanda :depresi.

4)   EliminasiGejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB).

Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare ataukonstipasi. Penurunan haluara nurine.
Tanda :distensi abdomen.

5)   Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal
tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia,
anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es,
kotoran ,tepung jagung,dan sebagainya.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane
mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan
glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.
6)   Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi.
Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk,
kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons,
lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis : perdarahan dari lubang-
lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda
Romberg positif, paralysis.

7)   Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri kepala

8)   Pernapasanan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas : pendek pada istirahat dan aktivitas
Tanda : takipnea , ortopnea dan dispnea.

9)   keamanan
gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, riwayat terpajan pada radiasi ; baik
terhadap pengobatan atau kecelakaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap
dingin dan panas . transfusi darah sebelumnya . gangguan pengelihatan, penyembuhan luka
buruk, sering infeksi
tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum, ptekie dan ekimosis
(aplastik).

10)  Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore . hilang libidp (priadan
wanita ). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.
2.      Diagnosa keperawatan
a. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb
dalam darah.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
c. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
d. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
e.  Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
f.  Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
g. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
h. Keletihan b.d anemia

3.      Rencana Keperawatan

DIANGOSA
N TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
O HASIL
DAN KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan keperawatan selama ……… jam Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan perfusi jaringan klien adekuat sensasi perifer)
darah, suplai oksigen dengan kriteria : §  Monitor adanya daerah tertentu
berkurang -     Membran mukosa merah yang hanya peka terhadap
-     Konjungtiva tidak anemis panas/dingin/tajam/tumpul
-     Akral hangat §  Monitor adanya paretese
-     Tanda-tanda vital dalam §  Instruksikan keluarga untuk
rentang normal mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
§  Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
§  Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
§  Monitor kemampuan BAB
§  Kolaborasi pemberian analgetik
§  Monitor adanya tromboplebitis
§  Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC :
nutrisi kurang dari keperawatan selama ………. Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d status nutrisi  klien adekuat §  Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang, dengan kriteria §  Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia v  Adanya peningkatan berat badan untuk menentukan jumlah
sesuai dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi v  Beratbadan ideal sesuai dengan dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk tinggi badan §  Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme v  Mampumengidentifikasi meningkatkan intake Fe
tubuh. kebutuhan nutrisi §  Anjurkan pasien untuk
v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi meningkatkan protein dan
 Batasan karakteristik : v  Menunjukkan peningkatan fungsi vitamin C
-    Berat badan 20 % atau pengecapan dari menelan §  Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal v  Tidak terjadi penurunan berat §  Yakinkan diet yang dimakan
-    Dilaporkan adanya badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang v  Pemasukan yang adekuat mencegah konstipasi
kurang dari RDA v  Tanda-tanda malnutri si §  Berikan makanan yang terpilih
(Recomended Daily v  Membran konjungtiva dan mukos ( sudah dikonsultasikan dengan
Allowance) tidk pucat ahli gizi)
-    Membran mukosa dan v  Nilai Lab.: §  Ajarkan pasien bagaimana
konjungtiva pucat Protein total: 6-8 gr% membuat catatan makanan
-    Kelemahan otot yang Albumin: 3.5-5,3 gr % harian.
digunakan untuk Globulin 1,8-3,6 gr % §  Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah HB tidak kurang dari 10 gr % kandungan kalori
-    Luka, inflamasi pada §  Berikan informasi tentang
rongga mulut kebutuhan nutrisi
-    Mudah merasa §  Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat setelah mendapatkan nutrisi yang
mengunyah makanan dibutuhkan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan Nutrition Monitoring
makanan §  BB pasien dalam batas normal
-    Dilaporkan adanya §  Monitor adanya penurunan berat
perubahan sensasi rasa badan
-    Perasaan §  Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan untuk aktivitas yang biasa dilakukan
mengunyah makanan §  Monitor interaksi anak atau
-    Miskonsepsi orangtua selama makan
-    Kehilangan BB dengan §  Monitor lingkungan selama
makanan cukup makan
-    Keengganan untuk §  Jadwalkan pengobatan  dan
makan tindakan tidak selama jam
-    Kram pada abdomen makan
-    Tonus otot jelek §  Monitor kulit kering dan
-    Nyeri abdominal perubahan pigmentasi
dengan atau tanpa §  Monitor turgor kulit
patologi §  Monitor kekeringan, rambut
-    Kurang berminat kusam, dan mudah patah
terhadap makanan §  Monitor mual dan muntah
-    Pembuluh darah kapiler §  Monitor kadar albumin, total
mulai rapuh protein, Hb, dan kadar Ht
-    Diare dan atau §  Monitor makanan kesukaan
steatorrhea §  Monitor pertumbuhan dan
-    Kehilangan rambut perkembangan
yang cukup banyak §  Monitor pucat, kemerahan, dan
(rontok) kekeringan jaringan
-    Suara usus hiperaktif konjungtiva
 -    Kurangnya informasi, §  Monitor kalori dan intake
misinformasi nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang hipertonik papila lidah dan
berhubungan : cavitas oral.
Ketidakmampuan §  Catat jika lidah berwarna
pemasukan atau magenta, scarlet
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan NIC :
kelemahan fisik keperawatan selama ………. Self Care assistane : ADLs
jam kebutuhan mandiri klien §  Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : terpenuhi dengan kriteria perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan v  Klien terbebas dari bau badan §  Monitor kebutuhan klien untuk
untuk melakukan ADL v  Menyatakan kenyamanan alat-alat bantu untuk kebersihan
pada diri terhadap kemampuan untuk diri, berpakaian, berhias,
melakukan ADLs toileting dan makan.
Batasan karakteristik : v  Dapat melakukan ADLS dengan§  Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk bantuan mampu secara utuh untuk
mandi, ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk berpakaian, §  Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk aktivitas sehari-hari yang
makan, ketidakmampuan normal sesuai kemampuan
untuk toileting yang dimiliki.
§  Dorong untuk melakukan secara
Faktor yang berhubungan mandiri, tapi beri bantuan
: kelemahan, kerusakan ketika klien tidak mampu
kognitif atau perceptual, melakukannya.
kerusakan §  Ajarkan klien/ keluarga untuk
neuromuskular/ otot-otot mendorong kemandirian, untuk
saraf memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
§  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
§  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama ………. Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan jam status imun klien meningkat infeksi)
resiko masuknya dengan kriteria          Bersihkan lingkungan
organisme patogen v  Klien bebas dari tanda dan gejala setelah dipakai pasien lain

Faktor-faktor resiko : v  Menunjukkan kemampuan untuk          Batasi pengunjung bila perlu
          Prosedur Infasif
          Ketidakcukupan v  Jumlah leukosit dalam batas
pengetahuan untuk
menghindari paparan v  Menunjukkan perilaku hidup
patogen
          Trauma
          Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
          Ruptur membran
amnion
          Agen farmasi
(imunosupresan)
          Malnutrisi
          Peningkatan paparan
lingkungan patogen
          Imonusupresi
          Ketidakadekuatan
imum buatan
          Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
          Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
          Penyakit kronik
infeksi          Pertahankan teknik isolasi
mencegah timbulnya infeksi          Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
normal tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
sehat meninggalkan pasien
         Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
         Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
         Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
         Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
         Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan terhadap
infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
          Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif
5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi
ketidakseimbangan keperawatan selama …….. klien1.   Menentukan penyebab
suplai dan kebutuhan dapat beraktivitas dengan intoleransi
oksigen kriteria aktivitas&menentukan apakah
- Berpartisipasi dalam aktivitas penyebab dari fisik,
fisik dgn TD, HR, RR yang psikis/motivasi
sesuai 2.   Observasi adanya pembatasan
-Menyatakan gejala klien dalam beraktifitas.
memburuknya efek dari 3.   Kaji kesesuaian
OR&menyatakan onsetnya aktivitas&istirahat klien sehari-
segera hari
-Warna kulit 4.   ↑ aktivitas secara bertahap,
normal,hangat&kering biarkan klien berpartisipasi
Memverbalisa-sikan pentingnya dapat perubahan posisi,
aktivitasseca-ra bertahap berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan pengertian 5.   Pastikan klien mengubah
pentingnya keseimbangan posisi secara bertahap. Monitor
latihan&istira gejala intoleransi aktivitas
Hat 6.   Ketika membantu klien
-   Peningkatan toleransi aktivitas berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
7.   Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
8.   Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
b.d ventilasi-perfusi keperawatan selama …….. v  Bersihkan mulut, hidung dan
status respirasi : pertukaran gas secret trakea
membaik  dengan kriteria : v  Pertahankan jalan nafas yang
 v  Mendemonstrasikan peningkatan paten
ventilasi dan oksigenasi yang v  Atur peralatan oksigenasi
adekuat v  Monitor aliran oksigen
v  Memelihara kebersihan paru paruv  Pertahankan posisi pasien
dan bebas dari tanda tanda v  Onservasi adanya tanda tanda
distress pernafasan hipoventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektifv  Monitor adanya kecemasan
dan suara nafas yang bersih, pasien terhadap oksigenasi
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, Vital sign Monitoring
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)  Monitor TD, nadi, suhu,
Tanda tanda vital dalam rentang dan RR
normal  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

7 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan selama …….…          Buka jalan nafas, guanakan
status respirasi klien membaik teknik chin lift atau jaw thrust
dengan kriteria bila perlu
 v Mendemonstrasikan batuk efektif          Posisikan pasien untuk
v Menunjukkan jalan nafas yang          Lakukan fisioterapi dada jika
8 Keletihan b.d anemia
     
     
     
     
     
     
     
dan suara nafas yang bersih, memaksimalkan ventilasi
tidak ada sianosis dan dyspneu          Identifikasi pasien perlunya
(mampu mengeluarkan sputum, pemasangan alat jalan nafas
mampu bernafas dengan mudah, buatan
tidak ada pursed lips)          Pasang mayo bila perlu
paten (klien tidak merasa perlu
tercekik, irama nafas, frekuensi          Keluarkan sekret dengan
pernafasan dalam rentang batuk atau suction
normal, tidak ada suara nafas          Auskultasi suara nafas, catat
abnormal) adanya suara tambahan
Tanda Tanda vital dalam          Lakukan suction pada mayo
rentang normal (tekanan darah,          Berikan bronkodilator bila
nadi, pernafasan) perlu
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan selama §  Monitor respon klien terhadap
…….. .keletihan klien teratasi aktivitas takikardi, disritmia,
dengan kriteria : dispneu, pucat, dan jumlah
     Kemampuan aktivitas respirasi
adekuat §  Monitor dan catat jumlah tidur
     Mempertahankan nutrisi klien
adekuat §  Monitor ketidaknyamanan atauu
     Keseimbangan aktivitas dan nyeri selama bergerak dan
istirahat aktivitas
     Menggunakan teknik energi§  Monitor intake nutrisi
konservasi §  Instruksikan klien untuk
     Mempertahankan interaksi mencatat tanda-tanda dan
sosial gejala kelelahan
     Mengidentifikasi faktor- §  Jelakan kepada klien hubungan
faktor fisik dan psikologis yang kelelahan dengan proses
menyebabkan kelelahan penyakit
     Mempertahankan §  Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan
§  Anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
§  Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
4.      Pelaksanaan
Merupakan tahap pelaksanaan tindakan dari rencana perawatan yang telah ditetapkan untuk
mengatasi masalah yang ditemukan.

5.      Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan perawatan dalam memecahkan masalah
yang ditemukan dalam kebutuhan klien dengan cara menilai tujuan yang ditetapkan

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta