ASUHAN KEPERAWAATAN PADA NY.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST

PARTUM SPONTAN DENGAN EPISIOTOMI DI RS.A

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Maternitas

OLEH :
ISTIAN LUTHFI(20650210)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
ASUHAN KEPERAWAATAN PADA NY.B DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST
PARTUM SPONTAN DENGAN EPISIOTOMI DI RS.A

I. Identitas Klien

Nama : NY B

Umur : 25 TH

Jenis kelamin : P

Agama : Islam

Mrs : 24 desember 2020

No. Register : -

Pendidikan : S1

Pekerjaan :PNS

Suku/ bangsa : jawa/Indonesia

Alamat : ponorogo

Diagnose medis: post partum spontan dengan episiotomi

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng dan keluar lendir

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dibawa ke RS A pada tgl 23 desember 2020 karena mengeluh perut terasa
kenceng-kenceng dan keluar lendir. Pada jam 08.30 klien melahirkan spontan
ditolong oleh bidan. Klien mengatakan luka jahitan di jalan lahir terasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 7, rasa nyeri timbul saat bergerak.
IV. Riwayat Kehamilan sekarang

Hamil anak sekarang dengan persalinan aterem

V. Riwayat Kehamilan dan persalinan Masa Lalu

Klien mengatakan hamil anak pertama, klien tidak pernah mengalami kelainan saat
melahirkan klien melahirkan secara spontan di bantu oleh bidan yang ada di desa
klien. Klen juga tidak mengalami komplikasi ketika melahirkan

VI. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit menurun dan menular
seperti hipertensi, DM, TBC, HIV/AIDS

VII. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menurun dan
menular seperti hipertensi, DM, TBC, HIV/AIDS dan juga keluarga klien tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperi di derita klien sekarang

VIII. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan sakit : klien tampak lemah, kesadaran composmetis, muka

meringis kesakitan

Tekanan darah : 110/80 mmhg

Respirasi : 20 kali/ menit

Nadi : 100x/menit

Berat Badan : 69 KG

Tinggi badan : 155 CM

Suhu : 37,1°C
Review Of Sytem ( RDS)

1. Kepala

Bentuk kepala simetris penyebaran rambut merata warna rambut hitam tidak
ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada luka

2. Muka

I :Bentuk muka bulat tidak ada lesi pada wajah tidak terdapat odema pada wajah, wajah
terlihat pucat

P: Tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan

3. Mata

I ;Konjungtiva anemis, warna sklera putih, pupil berespon saat diberi rangsangan cahaya
pergerakan bola mata seimbang tidak ada gangguan pada mata, mata tidak cowong.

P: Tidak ada nyeri tekan tidak ada odema tidak ada pembersaran abnormal

4. Hidung

I: Bentuk simetris tidak ada lesi, tidak ada pedarahan, tidak ada polip

P: Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

5. Telinga

I ; Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada serumen, telinga sedikit kotor, tidak ada luka,

P : Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

6. Mulut

I : Mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi, lidah kotor warna gigi kekuningan, tidak ada
caries gigi, tidak ada pembesaran tongsilitis

7. Leher
 I : Leher simetris, warna kulit sawo matang, trakea simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada lesi, tidak ada luka

P : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid

8. Dada/ PARU PARU

I : bentuk dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan, tidak terlihat ritraksi dinding
dada frekuensi nafas 18/menit irama nafas regular

P: tidak ada nyeri tekan traktil tekan traktil femitus vocal getaran sama kanan dan kiri,
pengembangan paru kanan dan kiri sama

P: Sonor

A: tidak ada suara nafas tambahan, bronchial kasar, broncovasikuler bersih, vasikuler
halus

9. Payudara dan ketiak

I : Klien mengatakan tidak ada benjolan pada payudara, klien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada payudara, sudah keluar asi

P : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis.

10. Jantung

I : tidak terlihat pulpasi icus kordis

P : icus kordis teraba 1 cm di bawah permukaan kulit di ics 5 di bawah papilla mamae

P : pekak tidak ada perbesaran jantung

A : BJ 1 ( lub ) BJ 2 ( dub ) normal tunggal tidak ada bunyi tambahan

11. Abdomen

I : tidak ada lesi, tidak ada benjolan bagian perut,warna kulit sama dengan area sekitar,
perut buncit
 A : bissing usus 12x/menit

P : ada nyeri tekan pada perut bagian bawah regon 7 , tidak ada pembesaran hati dan
limfa

P: Tyimpani

12. Genetalia dan sekitarnya

Klien mengatakan tidak ada kelainan pada genetalia tidak ada benjolan, terdapat lendir

IX. Pemeriksaaan penunjang

Tidak ada

ANALISA DATA

NO KELOMPOK DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS: - Klien mengatakan perut Gangguan rasa nyaman Dilatasi serviks
terasa kenceng-kenceng

DO: - TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit
Nadi: 100x/menit
Suhu: 37,1 °C
- Tampak lemah
2. DS: - Klien mengatakan terasa Nyeri episiotomi Insisi jaringan
nyeri pada luka jahitan

P: luka jahitan

Q: nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: pada jalan lahir

S: 7

T: hilang timbul ketika

bergerak

DO: - TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit
Nadi: 100x/menit
Suhu: 37,1 °C
Tampak meringis kesakitan

DAFTAR DIGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan dilatasi serviks

2. Nyeri episiotomi berhubungan dengan insisi jaringan

RENCANA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny.B Ruang : Mashitah

Umur : 25th

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Dx
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Manajemen Nyeri
1. diharapkan tingkat nyeri menurun
Observasi:
Kriteria Hasil:
 Identifikasi skala nyeri
1. Frekuensi nadi
 Identifikasi factor yang
2. Pola nafas
memperberat dan
memperingan nyeri
Cukup Cukup  Monitor efek samping
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik penggunaan analgetik
Terapeutik
1 2 3 4 5
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
3. Keluhan nyeri mengurangi rasa nyeri
4. Meringis Edukasi
5. Gelisah
6. Kesulitan tidur  Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun  Ajarkan teknik
Meningkat Menurun
nonfarmakologi untuk
1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan rasa nyaman Manajemen rasa nyaman

2. Tujuan: Observasi :
Setelah dilakukan tindakan selama 2x 24 jam diharapkan resiko 1. Monitor tanda dan
infeksi pada pasien menurun. gejala infeksi local dan
sistemik
Kriteria Hasil: Terapiutik :
1.Batasi jumlah
pengunjung
Kemampua Menuru Cukup Sedan Cukup Meningk
n n menuru g meningk at 2. Cuci tangan sebeum
dan sesudah tindakan
menuntaska n at
n aktivitas ke pasien
Edukasi :
Kebersihan 1 2 3 4 5
 tangan 1. Jelaskan tanda dan
gejala rasa tidak
Kebersihan 1 2 3 4 5 nyaman
badan 2. Ajarkan cara miring
agar klien merasa
nyaman
Meningk Cukup Sedan Cukup menurun 3. Anjurkan
at meningk g menuru meningkatkan asupan
at n nutrisi
Kolaborasi :
Demam 1 2 3 4 5
kolaborasi pemberian antibiotik
Kemeraha 1 2 3 4 5
n

Bengkak 1 2 3 4 5

No Tanggal Jam Implementasi Nama

. Tanda
Dx tangan
1 12-12-2020 10:24 - Membina hubungan saling percaya
memperkenalkan diri
- Skala nyeri 6 di arean perineum
10 : 35 - Menjelaskan tentang mengatasi nyeri
dengan cara distraksi dengan cara
10:47
bernafas pelan pelan sambil
menepukan jari jari atau kaki.
- Observasi TTV
- TD: 110/80 mmHg
11:12
- N : 100x/permenit
- S:37.1°c
- RR:20x/pernit
- Mengajarkan px teknik
11:34 relaksasi dengan cara tarik
nafas dalam laluh embuskan
pelan pelan melalui mulut
- Mengajarkan px untuk
11: 39 miring kanan dan miring kiri
- pemberian analgetik pemberian inj
11:46 Antarain 4 mg per IM

- Observasi TTV :

05:03 - TD : 110/800 mmHG

- N : 1000x/rmenit
- S : 37,1°C
- RR : 20x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.B Ruang : Mashitah

Umur : 25th

NO EVALUASI TTD
Dx
23-12-2020
1. Jam 10.00 WIB
Ds: pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir
P: Nyeri karena episiotomy spontan pada perineum
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: pada jalan lahir (perineum)
S: 7
T: Sewaktu - waktu
O: -
A: Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
23-12-2020
2. Jam 10.00 WIB
S:-
O : perut terasa kenceng-kenceng
A : gangguan rasa nyaman belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi