RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny. Y Dengan Serosis Hepatis

Tugas ini disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik
Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
ARSHAL FURQONI WIDODO
20650202

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Asuhan Keperawatan Oleh : ARSHAL FURQONI WIDODO

Judul : Serosis Hepatis
Nim : 20650202

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik keperawatan Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Arin Nasrikhusna

Nim : 20650194
Tgl.Pengkajian : 10 januari 2021 pukul 15.00
No MR : 184925

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.Y
Umur : 58 Tahun
No.Reg :-
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Ds. X
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 9 januari 2021
Pasien ditemani oleh : Ny.D (sebagai anak kakak pasien)

2. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan saat MRS
Pasien masuk RS pada tanggal 9 januari 2021 pukul 11.00 WIB, melalui
IGD yang merupakan pasien rujukan dari puskesmas dengan keluhan
Perut membuncit, mual dan muntah sejak ± seminggu yang lalu.
b. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan perut membuncit, perut terasa penuh dan membuat
nafasnya terasa sesak. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun,
pasien juga mengatakan selama sakit badannya terasa semakin kurus.
Pasien mengatakan tidak mampu bergerak banyak, badannya terasa lemah
dan sulit beraktivitas. Pasien mengeluhkan batuk kering. Pasien
mengatakan mual dan muntah tidak ada lagi.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny.Y mengatakan perut membuncit, perut terasa penuh dan membuat
nafasnya terasa sesak. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien
juga mengatakan selama sakit badannya terasa semakin kurus. Pasien
mengatakan tidak mampu bergerak banyak, badannya terasa lemah dan sulit
beraktivitas. Pasien mengeluhkan batuk kering. Pasien mengatakan mual dan
muntah tidak ada lagi.
4. Riwayat Keperawatan Klien
1) Pola Aktifitas sehari-hari

ADL Dirumah Dirumah Sakit

Pola Eliminasi Pasien BAB 1x 2 hari,
BAB bewarna kuning,
konstitansi lembek,
BAK ±500 selama 8
jam, Urine berwarna
kuning, pasien terpasang
kateter.
Pola Kebersihan Diri
Pola Istirahat Tidur
Aktifitas Lain Pasien tidak mampu
bergerak, badannya
terasa lemah dan sulit
beraktivitas.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Lemah GCS 15 tingkat kesadaran composmentis kooperatif.
b. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/ menit
RR : 28x/ menit
Suhu : 36.5 celcius
BB : 30 kg,
TB : 150 cm.
IMT = 13,33.
c. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi : Konjungtiva pasien tampak pucat, sklera tampak ikterik.
Palpasi :leher tidak teraba pembesaran kelenjer tyroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar getah bening
d. Pemeriksaan Dada
Inspeksi :Pemeriksaan dada tampak simetris kiri dan kanan, fremitus kiri
dan kanan sama.
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru.
Auskultasi : bunyi pernapasan pasien vesikuler, tidak ada wheezing dan
ronkhi.
e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Shifting dullness positif
Palpasi : hepar teraba membesar
f. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : Pasien terpasang kateter
g. Pemeriksaan Ekstermitas
Inspeksi : Tidak terdapat udem pada ekstermitas dan telapak tangan
tampak memerah atau eritema palmaris. 

6. Hasil pemeriksaan Lab Urine Lengkap:

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,8 g/dl 12-16 g/dL

Leukosit 16.060 /mm3 5000-10.000
Trombosit 262.000 /mm3 200-400.000
Hematokrit 31,5 % 37%
Ureum Darah 32,5 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,4 mg/dl 0,6-1,1
SGOT 43,1 u/l <41
 ANALISA DATA

Nama : Ny.Y Ruang : -

Umur : 58 Tahun No.Reg : -

Tgl / Kelompok Data Masalah Etiologi

Jam
10-01- DS : Pasien mengatakan Defisit Nutrisi Mual muntah
2021 perut membuncit, Pasien
mengatakan nafsu
makannya menurun, pasien
juga mengatakan selama
sakit badannya terasa
semakin kurus
DO : -Pasien tampak kurus
- BB : 30 kg,
TB : 150 cm.
IMT = 13,33.

10-01- DS : Pasien mengatakan Intloeransi Kelemahan

2021 tidak mampu bergerak Aktivitas fisik
banyak,badannya terasa
lemah dan sulit
beraktivitas
DO : -Klien tampak
lemah
-Klien berbaring
- Konjungtiva pasien
tampak pucat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit nutrisi berhubungan dengan mual muntah (D.0077)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan fisik
(D.0040)
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen gangguan makan
D.0032 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
Pengertian : Kriteria Hasil: serta kebutuhan kalori
Risiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik:
Asupan nutrisi tidak Menurun Meningkat
cukup untuk 1 Porsi makanan yang dihabiskan
memenuhi   1 2 3 4 5
kebutuhan 2 Berat Badan atau IMT
metabolisme.   1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan
  1 2 3 4 5
4 Nafsu makan
  1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
  1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
aktivitas Observasi:
D.0060 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor pola dan jam tidur
Berisiko Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka  Monitor kelelahan fisik dan emosional
mengalami Menurun Meningka t
ketidakcukupan t
energy untuk 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
melakukan   1 2 3 4 5
aktivitas sehari- 2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
hari   1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Keluhan lelah
  1 2 3 4 5
4 Dispnea saat aktivitas
  1 2 3 4 5