ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN

DIAGNOSA CVA HEMORAGIK

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners
Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Oleh :
Arshal Furqoni Widodo (20650202)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. A dengan Kasus Hemoragik Stroke

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 Januari 2021
Jam masuk : Pkl. 18.15 WIB
Ruang :-
No. Register :-
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2021

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ponorogo

b. Identitas Penanggung
-
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.
b. Riwayat keluhan utama :
Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah
kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi
sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak
gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.

2
 c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien sudah 2 hari mengeluh demam dan memiliki riwayat infeksi saluran
kemih
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu dari klien menderita penyakit yang sama
e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
3. Genogram

† † † †

† † † † †

Keterangan :

: Klien

: Menderita Penyakit Yang sama

: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi : Baik Makan dan minum
- Pola Makan : 3 x sehari melalui NGT,
Nafsu makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Frekuensi makan Tidak ada
Porsi makan
Pantangan makanan 7-8 gelas/hari
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :

3
 Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Kadang susah tidur
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi dan sore
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan isteri dan Tidak bisa dikaji
anak-anak
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Suka emosional
termasuk pribadi yang
penyabar
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm
Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 ⁰C,
P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat
Palpasi : Tidak teraba adanya hematoma

4
b. Telinga
Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi : Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret

f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi gurgling
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas

5
 Inspeksi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas :
5 1
5 1
l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang
Palpasi : teraba elastis, turgor baik

6. Data Penunjang
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- Ureum 71 mg/dl 10.0 – 50.0 mg/dl
- Kreatinin 1,28 mg/dl L : 0.70 – 1.20 mg/dl
- K+ 3,91 g/dl 3,48 – 5,50 g/dl
- Na+ 139,57 g/dl 135,37 – 145,00 g/dl
- Cl 114.57 g/dl 96,00 – 106,00 g/dl

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Kesan :
- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah
masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
- Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri

c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

6
 - Bedrest total
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg
- ISDN 3 x 5 mg (SL)
- Piracetam 1 gr/8 jam/I.V
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V
- Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :

2. Data Obyektif :
- GCS : E1 V1 M2
- Dypnea
- CRT < 3 Detik
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
- Terpasang NGT
- Terpasang infus pada tangan kiri
- Bedrest total
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- Hemiparese sinistra
- Terpasang kateter tetap
- Conjungtiva anemis
- TD : 140/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 38 ⁰C
- RR : 38 x/menit
- SPO2 : 100 %
- Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4
- Klien tidak ada refleks batuk

7
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : - Hemoragik Ketidakefektifan
D : - Bunyi gurgling pada bersihan jalan napas
O saluran pernapasan Defisit motorik
- Bedrest total
- Klien tampak gelisah Refleks batuk ↓
- SPO2 : 80%
- Tidak ada batuk Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
- Terpasang nasal kanul
2 lpm
- Dyspnea
- RR : 32 x/menit
DS : - Hemoragik Hambatan Mobilitas
D : - Bedrest total fisik
O - CT-scan : hemoragik Ggn fungsi motorik
stroke lobus parietalis
kanan, thalamus Kelemahan anggota gerak
kanan dan darah
masuk ke cornu Hemiplegi
Paraplegi
posterior ventrikel
Tetraplegi
lateralis kanan dan
kiri
- Tingkat mobilisasi Gangguan Mobilitas Fisik
fisik pada tingkat 4

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

8
 E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Kasus Hemoragik Stroke
NO SDKI SLKI
1. Ketidakefektifan bersihan TUJUAN :
jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan sekresi yang keperawatan selama 2 x 24
tertahan pada jalan napas. jam klien akan memilki
kepatenan jalan napas.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
2. SPO2 dalam batas normal
95-100%
3. Klien tampak tenang
2. Hambatan mobilitas fisik TUJUAN :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
penurunan kendali otot keperawatan selama 2 x 24
(kerusakan jam klien akan
neuromuskular) mempertahankan posisi
optimal dari fungsi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak ada tanda-tanda
kontraktur
2. Keluarga mengerti dan
mampu melakukan
mobilisasi klien di tempat
tidur
SIKI
1. Observasi dan
dokumentasikan TTV
setiap 3 jam
2. Observasi ketat dan
dokumentasikan SPO2
3. Lakukan pembersihan
jalan napas dengan
suction bila sekret
menumpuk
4. Pertahankan posisi
semifowler
5. Ubah posisi klien setiap 2
jam
1. Lanjutkan instruksi medis
pada lembar observasi
dan beri tanda bila telah
dilaksanakan :
- Paracetamol 3 x 500
mg
- ISDN (SL) 1 x 1 tablet
- Ranitidine 1 amp/8
jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi
klien :
0 : mandiri penuh
1 : memerlukan
penggunaan alat bantu
2 : dengan bantuan dari
orang lain untuk
pertolongan,
pengawasan dan
pengajaran
3 : dengan bantuan orang
lain dan peralatan
4 : Ketergantungan, tidak
ada partisipasi
2. Ubah posisi tidur klien
9
 setiap 2 jam (miring
kiri/kanan)

3. Bantu klien melakukan

pergerakan sendi (ROM)

4. Tempatkan bantal di
bawah aksilla

5. Berikan HE pada
keluarga tentang cara-
cara melakukan
mobilsasi pada klien
6. Lanjutkan therapy sesuai
instruksi tim medis pada
lembar observasi dan
berikan tanda setelah
dilaksanakan :
- Inj. Piracetam 1 gr/8
jam/IV

10
 DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 2017

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2012

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2018, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2016, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2018, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. SDKI Edisi Bahasa Indonesia, 2016, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2017, EGC, Jakarta

11