Bagian Keperawatan KMB II

Program Profesi Ners

Universitas Mega Rezky Makassar
Laporan Pendahuluan
NON HEMORAGIK STROKE (NHS)

Disusun Oleh:
SULASTRI S.Kep
18 3145 901 119

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Program Studi Profesi Ners

Universitas Mega Rezky

Makassar 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

NON HEMORAGIK STROKE (NHS)

I. KONSEP DASAR STROKE NON HAEMORAGIK

A. Pengertian
 Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah
tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab
lain selain vaskuler (Martini, 2014).
 Stroke non hemoragik adalah hilangnya fungsi otak secara mendadak
akibat gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth;
2014). Stroke non hemoragik biasa disebut dengan stroke iskemik atau
emboli dan trombus yaitu tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan
darah atau gumpalan hasil terbentukbya trombus (Nurarif; 2015).
 Menurut Chang (2010), Serangan otak merupakan istilah kontemporer
untuk stroke atau cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada
gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi
pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh
darah otak.
 Menurut Padila (2012), Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak
yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat
pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir
ke otak dan tempat lain di tubuh.
Jadi, dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke
non hemoragik adalah adalah gangguan cerebrovaskular yang
 disebabakan oleh sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu
seperti aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus
B. Etiologi Stroke Non Hemoragik
Stroke biasanya terjadi disebabkan oleh salah satu dari kejadian dibawah
ini;
 Thrombolisis
Pengumpulan trombus mulai terjadi dari adanya kerusakan pada
bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Arteroslerosis
menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membentuk plak di
dinding pembuluh darah, plak ini yang membuat pembuluh drah
menyempit (Black & Hawks; 2014)
 Emboli cerebral
yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir
melalui pembuluh darah dibawa ke otak, dan nyumbat aliran darah
bagian otak tertentu (Nurarif; 2015)
 Spasme pembuluh darah
Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi, penurunan
aliran darah ke arah otak yang disuplay oleh pembuluh darah yang
menyempit. (Black & Hawks; 2014)
C. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai
deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak
berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
 3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal
tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
D. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak.Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai
faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran
darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah.Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti di sekitar area.Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .menyebabkan
dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit
serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin,
2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang
otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10
menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elernen-
elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah
lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam
 dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal
(Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).
E. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
F. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi
dan sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang
b. Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
 2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
G. Pemeriksaan Penunjang Stroke Non Hemoragik
a. EKG 12 sandapan dan
Didapatkan gelombang R monofasik, menghilang dan melebar pada
sandapan I, V5 &V4 terutama gelombang S ini terjadi bila adanya
kardiomegali (Liza, 2017)
b. CT Scan (Brunner & Suddarth, 2014)
CT scan didapatkan lesi lebih dari sepertiga wilayah arteri serebri
media.Hal ini disebabkan karena trombolisis yang dilakukan pada
daerah ireversibel yang luas memiliki resiko tinggi terjadinya
perdarahan. (Mardhiah, 2014)
c. Nilai Laboratorium
Menurut Muhammad (2014) nilai rerata kadar gula darah pasien
stroke non hemoragik dengan ketergantungan total ialah 163,50
mg/dL, pada ketergantungan berat 150,25 gr/dL dan ketergantungan
sedang 156,75 mg/dL. 37,5% pasien stroke non hemoragik
mengalami penurunan hemoglobin dengan nilai di bawah 12-14
gr/dL (Rut Pamela; 2015).
d. Thorax Photo
Didapatkan kardiomegali tanpa bendungan paru, dengan batas
jantung kanan lebih dari 1/3 diafragma kanan dan sudut
kardiofrenikus lancip, double kontur sisi kanan jantung, aurikel
menonjol dan bronkus utama kiri terangkat. Pada lateral view
menekan esofagus ke belekang atau kesamping .atrium kii menojol
1/3 bagian tengah belakang ampak jantung memebesar kekiri dengan
apek terangkat(CTI >55) Dengan segmen pulmonal menonjol.
Double kontur super posisi dengan certebra (Abdullah 2014).
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian ,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-
obat adiktif dan kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah
tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia dan hipertensi arterial.

c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK .Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara
usus menghilang.

e. Makanan/cairan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan
tenggorokan serta dysphagia.
f. Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial.Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori
pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-
kadang pada sisi yang sama di muka.

g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka.
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi
injury.Perubahan persepsi dan orientasi.
 j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
7. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

a. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut
biasanya status mental klien mengalami perubahan.
b. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka
pendek maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi.Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.
c. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer
yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis
superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien
tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis.Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar.Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.Apraksia (ketidakmampuan untuk
 melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat
ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.
d. Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika
kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori,
atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin
rusak.Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang
motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah
frustrasi dalam program rehabilitasi mereka.Depresi umum
terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien
terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga
umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil,
bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang kerja sama.
e. Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri
tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi
kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer kiri, mengalami
hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan
bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan
mudah frustrasi.
8. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
 b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,
serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
9. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor
 volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda
yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
10. Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.Disfungsi
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual.

11. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

a. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi
gerakan tangan, tubuh sampai kaki. Periksa tonus otot dan
kekuatan. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir.Klien
biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak
memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan
skala 0 – 4
b. Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada
meningitis) dilakukan pemeriksaan :
1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga
dagu tidak dapat menempel pada dada Kaku kuduk positif
(+)
2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan
tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak
terangkat. Kemudian kepala klien di fleksikan kedada
secara pasif. Brudzinsky I positif (+)
3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi
panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai
lainnya pada sendi panggul dan lutut.
4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan
tungkai bawah pada sendi lutut normal-,bila tungkai
membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kerniq +
bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tibia
ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap
hambatan.
5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan
menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus.
Lampiran pathway
Multifaktor penyebab dan predisposisi stroke

Arteri menyempit oleh trombus, embolus dan

penguapan.

Arteri menyempit tersumbat

Suplay darah ke otak berkurang

ISKEMIK

Gangguan Kelumpu Area Terkena

penglihatan,
disorientasi: han pada pada
ataksia
area pusat syara
Gangguan Kelumpuhan Kerusakan
persepsi anggotamoto
gerak bicar
komunikasi f ke
Fungsi
sensori badan/tubuh verbal
rik di a VII
peng
otak (Nerv
Terkena pada ecap
saraf ke-12 us
(Hipoglosus) Ansietas Harga diri Imobilitas men
Defisit
rendah fisik perawatan
VII)
urun
diri
Menelan
Kurang moto
terganggu/
tidak simetris pengetahuan
ris

Ketidak seimbangan nutrisi kurang (fasia

darikebutuhan tubuh
lis)
kebutuhan
 B. Diagnose dan Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi

o Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi NOC NIC

. jaringan serebral b.d  Circulation Status Peripheral Sensation Management (Manajemen

 Tissue prefusion: cerebral
penurunan aliran darah Kriteria Hasil : sensasi perifer)

ke otak 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan:
2. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
3. Tidak ada ortostatik hipertensi
4. Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
5. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
6. Berkomunikasi dengan jelas sesuai
dengan kemampuan
7. Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan
orientasi
8. Memproses informasi
9. Membuat keputusan dengan benar
10. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paratese
3. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi.
2 Hambatan mobilitas NOC NIC

fisik b.d kerusakan  Joint Movement: active Exercise Therapy : Ambulation

 Mobility Level
neuromuskular  Self Care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil:
1. Aktifitas fisik klien meningkat
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
perpindahan
4. Memperagakan penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi (walker)
1. Monitoring vital sign sebelum atau sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

3 Defisit perawatan diri; NOC NIC

mandi,berpakaianma Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Menyediakan kesehatan mulut (oral hygiene)
2. Memfasilitasi pasien untuk mandi di atas di
kan, toileting diharapkan kebutuhan mandiri klien tempat tidur
3. Memfasilitasi kebersihan toilet pasien
berhubungan dengan terpenuhi, dengan kriteria hasil: (mengganti drypers pasien)
4. Tempatkan pasien dalam posisi yang nyaman
kelemahan fisik 1. Pasien mampu memenuhi ADLnya secara 5. Mengganti pakaian dan laken pasien setelah
mandiri memandikan pasien
2. Mampu mempertahankan kebersihan dan
 kerapian secara mandiri
3. Mampu untuk merawat mulut dan gigi
secara mandiri
4. Mampu untuk membersihkan tubuh sendiri
secara mandiri
5 Resiko Jatuh NOC
. berhubungan dengan  Trauma risk for
 Injury risk for
penurunan Kriteria hasil
kemampuan otot, 1. Keseimbangan: kemampuan untuk
mempertahankan ekuilibrium
kelemahan otot atau 2. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot
untuk bekerja sama secara volunter untuk
perubahan ketajaman melakukan gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh: tindakan
penglihatan individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman pencegahan
jatuh pengetahuan keselamatan anak fisik
6. Pengetahuan: kemanan pribadi
NIC
Fall Prevention
 Mengidentifikasikan defisit kognitif atau fisik
pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
dalam lingkungan tertentu.
 Mengidentifikasikan perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
 Mengidentifikasikan karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
(misalnya lantai licin. tangga terbuka dan lain-
lain)
 Sarankan perubahan dalam gaya berjalan
 Mendorong pasien untuk mengunakan tongkat
atau alat pembantu berjalan
 Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau
brankar selama transfer pasien
 Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
 Memantau kemampuan untuk mentransfer dari
tempat tidur ke kursi dan demikian pula
sebaliknya
 Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer
pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur,
toilet, dan sebagainya
  Menyediakan tempat tidurkasur dengan tepi yang
erat untuk memudahkan transfer
 Gunakan rel sisi ranjang yang sesuai dengan
tinggi utnuk mencegah jatuh dari temoat tidur,
sesuai kebutuhan
 Memberikan pasien tergantung dengan sarana
bantuanpemanggilan (misalnya bel,atau cahaya
panggilan) ketika penjaga tidak ada
 Menyediakan pegangan angan terlihat memegang
tiang
 Tanda-tanda psting untuk mengingatkan staf
bahwa pasien yang beresiko tinggi untuk jauh
 Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan
lainnya untuk meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap jatuh :
(misalnya hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)
6 Ketidakseimbangan NOC NIC

. nutrisi kurang dari  Nutritional Status Nutrition Management

 Nutritional Status : food and fluid intake
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : nutrient intake  Kaji adanya alergi makanan
 Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
berhubungan dengan Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan Intake Fe
ketidakmampuan 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai  Anjurka pasien untuk meningkatkan protein dan
tujuan vitamin C
untuk mencerna 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Berikan substansi gula
3. Mampu mengidentifikasikan kebutuhan  Yakiknkan diet yang dimakan mengandung
makanan, penurunan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih (sudah
fungsi nervus 5. Menunjukkan peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan ahli gizi
pengecapan dari menelan  Ajarkan pasien bagaimana cara membuat catatan
6. Tidak terjadi penurunan berat badanyang
 hipoglosus berarti makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhan
7 Hambatan NOC NIC

. komunikasi verbal  Anxiety self control Communication Enhancement : Speech Defisit

 Coping
b.d penurunan fungsi  Sensori/function: hearing & vision
 Fear self control
otot facial/oral Kriteria hasil :
1. Komunikasi : penerimaan, intrepretasi dan
ekspresipesan, lisan, tulisan dan non cerbal
meningkat
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara:
ekspresi pesan verbal dan atau non verbal
yang bermakna
3. Kmunikasi resptif(kesulitan mendengar) :
penerimaan komunikasi dan interpretasi
pesan verbal dan non verbal
4. Gerakan terkoordinasikan : mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan bahasa isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk
memperoleh, mengatur, dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan
kecemasan terhadap ketidakmampuan
berbicara
 Gunakan penerjemah, jika diperlukan
 Beri satu kalimat sederhana satiap kali bertemu,
jika diperlukan
 Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi
wicara
 Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi permintaan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Berdiri di depan pasien ketika berbicara
 Gunakan kartu baca,kertas,pensil,bahasa
tubuh,gambar,daftar kosakata,bahasa
asing,computer,dan lain-lain untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
 Ajarkan bicara dengan esophagus, jika
diperlukan
 Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang
penggunaan alat bantu bicara
 Berika pujian positive, jika diperlukan
 Anjurkan pada pertemuan kelompok
 Anjrkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
memberikan stimulus komunikasi
 Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
8 Gangguan Menelan NOC NIC

. berhubungan dengan  Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions

 Ketidakefektifan pola menyusui
penurunan fungsi  Status menelan: tindakan pribadi
untuk mencegah pengeluaran cairan
nervus vagus atau dan partikel padat ke dalam paru
 Status menelan: fase esofagus:
hilangnya refluks penyaluran cairan atau partikel padat
dari faring ke lambung
muntah  Status menelan: fase oral: persiapan,
penahanan, dan pergerakan cairan
atau partikel padat ke arah posterior
mulut
 Status menelan: fase faring penyaluran
cairan atau partikel padat dari mulut
ke esofagus
Kriteria hasil:
1. Dapat mempertahankan makanan dalam
mulut
2. kemampuan menelan adekuatdengan
reflek menelan
3. Mampu mengontrol mual dan muntal
4. Imobilitas kensekuensi: fisiologis
5. Pengetahuan tentang prosedur
pengobatan
 Memantau tingkat kesadaran, refleks batuk,
refleks muntah, dan kemampuan menelan
 Monitor status paru,
menjaga/mempertahankanjalan napas
 Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin
 Jauhkan manset trakea meningkat
 Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia
 Menyuapkan makanan dalam jumlah
kecil/sedikit
 Periksa penempatan tabung NG atau gastrostomy
sebelum menyusui
 Periksa tabung NG atau grastostomy sisa
sebelum makan
 Hindari makan, jika residu tinggi temat
"pewarna" dalam tabung pengisi NG
 Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
 Penawaran makanan atau cairan yang dapat
dibentuk menjadi bolus sebelum menelan
 Potong makanan menjadi potongan-potongan
kecil
 Permintaan obat dalam bentuk obat mujarab
 Istirahat atau menghancurkan pil sebelum
pemberian
 Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45
menit setelah makan