Asuhan Keperawatan Trauma Medula Spinalis

Kasus
Ny. X, perempuan usia 40 tahun bekerja sebagai ibu rumah tangga ke IRD RS A karena
mengalami kecelakaan mobil. Mobil Ny. X menabrak mobil didepannya dan Ny, X tidak
mengenakan sabuk pengaman, karena tergesa-gesa ada kepentingan mendadak. Kepala
pasien terbentur stir mobil dan jok mobil. Ny. X merasa sesak napas dan terjadi kelemahan
anggota gerak bagian bawah yang semakin memberat,TD: 90/60 mmHg, N: 120 x/mnt,
pasien tampak gelisah, nyeri hebat di area leher bagian belakang dengan skala nyeri 7, RR:
30x/mnt, S: 380C, terdapat jejas pada cervical karena benturan. Pasien mengompol saat buang
air kecil sehingga terpasang kateter, pasien juga kesulitan buang air besar. Nyeri terasa ketika
pasien melakukan aktivitas.

Pengkajian Keperawatan
Primary Survey
1. Airway : Adanya sumbatan jalan nafas/obstruksi/adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
Assessment :
1. Perhatikan patensi airway :Paten
2. Dengar suara napas: vesikuler
Management :
1. Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, bila diduga terjadi
fraktur servikal maka lakukan jaw thrust, hilangkan benda yang
menghalangi jalan napas
2. Immobilisasi stabilkan leher dalam posisi normal kalau ada pasang
collar-neck untuk mencegah parahnya fraktur servikal
3. Mempertahankan posisi normal vertebra (“Spinal Alignment”)

2. Breathing : sesak nafas (RR : 30x/menit)

Assesment
1. Periksa frekwensi napas : 30x/menit.
2. Perhatikan gerakan respirasi:asimetris dan dada tidak terlalu
mengembang
3. Auskultasi dan dengarkan bunyi napas: bunyi nafas vesikuler
 Management:
Lakukan bantuan ventilasi atau pasang ventilator

3. Circulation : Tekanan darah rendah (90/60 mmHg) , Nadi: 120x/menit, CRT>2detik

Assesment
1. Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi: 120x/menit.
2. Periksa tekanan darah: 90/60 mmHg.
3. Periksa CRT: >2 detik
4. Pemeriksaan pulse oxymetri
5. Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
6. Periksa keluaran urine
Management
1. Resusitasi cairan dengan memasang iv lines
2. Pasang kateter untuk mengetahui haluaran urine dan untuk mencegah
refluks urine karena kelumpuhan otot

4. Disability : compos mentis , GCS 456 ,

Assesmnet
1. Periksa kesadaran: Compos mentis
2. Periksa GCS pasien: 456
Management
5. Exposure : Suhu 380 C , ada jejas pada pada cervical karena telah terjadi benturan.
Asssesment
1. Periksa suhu tubuh klien: 380 C
2. Periksa tubun klien adakah luka, jejas atau memar: terdapat jejas pada
cervical
3. Periksa adakah perdarahan atau tidak: tidak ada perdarahan
Management:
Secondary Survey
Beberapa hal penting yang perlu dikaji pada cedera Spinal Cord Injury adalah, sebagai
berikut: tanyakan riwayat trauma yang dialami oleh klien ( apakah karena KLL, olahraga atau
yang lain), kemudian tanyakan apakah ada riwayat penyakit degeneratif (seperti:
osteoporosis, osteoartritis, dll), bagaimana mekanisme terjadinya trauma pada pasien,
kemudian stabilisasi dan monitoring pada pasien, lakukan pemeriksaan fisik pada pasien:
lihat KU pasien, ukur TTV, adakah defisit neurologis pada pasien, tanyakan bagaimana status
kesadaran awal klien saat kejadian, lakukan tes refleks, motorik, lokalis (look, feel, move)
pada pasien, fokuskan pada deformitas leher, memar pada leher dan bahu, memar pada muka
atau abrasi dangkal pada dahi, lakukan pemeriksaan neurologi penuh.
Data fokus, didapatkan dengan melakukan pengkajian 11 pola Gordon:
1. Aktifitas dan istirahat: kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal
2. Sirkulasi: berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, hipotensi, bradikardia
ekstremitas dingin atau pucat.
3. Eliminasi: inkontinensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut, peristaltik
usus hilang.
4. Integritas ego: menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan
menarik diri.
5. Pola makan: mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang
6. Pola kebersihan diri: sangat ketergantungan dalam melakukan ADL
7. Neurosensori: kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flasid, hilangnya
sensai dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil, ptosis.
8. Nyeri/kenyamanan: nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma, dan mengalami
deformitas pada derah trauma.
9. Pernapasan: napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis
10. Keamanan: suhu yang naik turun
11. Seksualitas: priapismus (pada laki-laki), haid tidak teratur (pada wanita), (Doengoes,
1999).

Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Angka normal Hasil Lab
Hemoglobin 13,0 – 18,0 gr/dl 13,2 g/dl
Hematokrit 40 - 50% 36%
Leukosit 4.000 11.000/mm3 16.500/uL
Trombosit 150.000 – 244.000/uL
400.000/mm3
LED 0 – 10 mm/jam 25 mm
Ureum 10 – 50 mg/dl 23 mg/dl
Kreatinin darah 0,9 – 1,3 mg/dl -
GDS 70 - 115 mg/dl 126 mg/dl
Na 136 – 145 mmol/l 105 meq/l
K 3,5 -5,0 mmol/l 4,2 meq/l
 CI 98-106 mmol/l 73 meq/l

Foto X servikal : dislokasi C1-C2

MRI : Fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla spinalsi setinggi C1 –
C2

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas
Nama : Ny. X
Umur : 40 tahun
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Ibu ruah tangga
Keadaan umum : compos mentis dan terpasang collar neck
Keluhan utama : mengeluh kelemaha ekstrimitas sejak 3 hari yang lalu semakin
memberat
Riwayat penyakit sekarang : Tn A mengalami kelemahan anggota gerak, nyeri di area
cidera, sesak napas dan muntah
Riwayat penyakit dulu : klien mengalami kecelakaan lalu lintas 5 hari yang lalu
Riwayat Alergi : -
Riwayat penyakit keluarga :-
Keadaan umum TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 29x/menit
T: 38,5 C
Review of System
B1 : napas pendek, sesak
B2 : berdebardebar, hipotensi, suhu naik turun
B3 : Nyeri area cidera
B4 : inkontinensia urin
B5 : konstipasi, distensi abdomen, peristaltik usus menurun
B6 : Quadriplegi
2. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Pasien mengeluh Blok saraf parasimpatis C1 – Pola napas tidak
sesak napas C2 efektif
DO : Pasien terlihat
menggunakan alat Kelumpuhan otot pernapasan
bantupernapasan, pucat
dan pernapasan cuping Ekspansi paru menurun
hidung
RR 30 x/mnt, napas Pola napas tidak efektif
pendek, cepat
2 DS : Pasien mengeluh Blok saraf parasimpatis C1 – Gangguan
sesak C2 pertukaran gas
DO : Pernapasan
cuping hidung Kelumpuhan otot pernapasan

Ekspansi paru menurun

Jumlah oksigen darah dan

jaringan menurun

Gangguan pertukaran gas

3 DO : Nadi teraba lemah Syok spinal Ketidakefektifan

(bradikardi) perfusi jaringan
TD 90x/ menit Hipotensi dan bradikardi perifer

Gangguan perfusi jaringan

perifer

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
4 DS : Pasien mengeluh Fraktur Gangguan rasa
nyeri hebat, tidak bisa nyaman nyeri
tidur Memar, kerusakan laserasi
DO : Skala nyeri sumsum
pasien 8, klien
gelisah, suhu tubuh Pelepasan mediator kimia
naik turun
N : 80x/menit Nyeri hebat
S : 38,5 C
Gangguan rasa nyaman
nyeri
5 DS : pasien mengeluh Fraktur servikal dan lumbal Perubahan pola
reflek BAK hilang eliminasi urine
DO : pasien BAK kompresi medula spinalis
secara involunter dan
 terpasan kateter Gangguan fungsi
vesika urinaria

Inkontinensia urin

Gangguan eliminasi

Perubahan pola eliminasi

urine
7 DS : Pasien Fraktur servikal dan lumbal Gangguan
mengalami mobilitas fisik
kelemahan pada Kompresi medula spinalis
keempat anggota
geraknya. Gangguan motorik sensorik
DO : klien
membutuhkan Kelumpuhan
bantuan dalam
pemenuhan ADL Gangguan mobilitas fisik

3. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi
medula spinalis
2. Gangguan pertukaran gas b.d kekurangan oksigen
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung
4. Nyeri akut b.d kompresi saraf
5. Gangguan BAK berhubungan dengan penurunan isyarat kandungkemih atau
kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandungkemih sekunder terhadap
cedera medulla spinalis.
7. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakanfungsi motorik dan
sensori
4. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d gangguan persarafan pada kontrol gerak
diafragma, kehilangan fungsi otot interkosta komplit/sebagian.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam, pasien diharapkan
menunjukkan status pernapasan ventilasi tidak terganggu.

Kriteria hasil : Pemeliharaan ventilasi yang memadai yang dibuktikan dengan tidak
adanya gangguan pernapasan dan BGA dalam batas yang dapat diterima.
Menunjukkan perilaku yang sesuai untuk mendukung upaya pernafasan
 Ventilasi adekuat
PaCO2 < 45
PaO2 > 80
RR 16-20 x/menit
Tidak ada tanda tanda sianosis : CRT < 2 detik
Intervensi
Kelola oksigen dengan metode yang
sesuai, misal masker, nasal kanul,
intubasi.
Berikan oksigen masker 3lpm
Memelihara kepatenan jalan nafas:
menjaga kepala dalam posisi yang tepat.
Menggunakan jalan nafas tambahan
Memeriksa serangan tibatiba dari
dispnea, sianosis dan/atau tanda lain
yang mengarah pada distress
pernafasan.
Auskultasi bunyi nafas Catat area
dimana terjadi perubahan suara nafas
Kaji warna kulit dari sianosi, kehitam-
hitaman
Kaji distensi abdomen, dan spasme otot
Rasional
Metode ditentukan oleh tingkat cidera,
tingkat insufisiensi respirasi, dan jumlah
pemulihan fungsi otot pernapasan
setelah fase syok spinal
Menyediakan supply oksigen yang
adekuat, meminimalkan resiko
kelelahan, dan mencegah terjadinya
ARDS
Pasien dengan cedera leher rahim tinggi
dan gangguan muntah / batuk refleks
akanm emerlukan bantuan dalam
mencegah aspirasi / mempertahankan
jalan napas paten
Perkembangan emboli paru dapat
“silent” karena persepsi nyeri
mengalami perubahan dan/atau
thrombosis vena dalam tidak mudah
dikenali
Hiperventilasi secara umum dapat
menyebabkan akumulasi sekret,
atelektasis dan pneumonia (komplikasi
yang sering terjadi)
Dapat menunjukkan kegagalan
pernafasan, membutuhkan segera
evaluasi pengobatan dan intervensi.
Dapat menghambat perjalanan
diafragma, mengurangi kapasitas
ekspansi paru dan lebih jauh dapat
mengurangi fungsi respirasi

2. Gangguan pertukaran gas b.d kekurangan oksigen

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien
mempunyai status pernapasan : pertukatan gas tidak terganggu
Kriteria Hasil:
a. Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
b. Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
c. PaO2, PaCO2c, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
 d. Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan.
Intervensi Rasional
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter Dengan memantau O2 perawat
nadi mengetahui kecukupan pasien akan O2
Pantau hasil gas darah Indikasi normalnya pertukaran gas di
tubuh yaitu BGA
Pantau status mental Status mental menunjukkan status
pertukaran gas
Observasi terhadap sianosis, terutama sianosis adalah indikator
mukosa mulut ketidakadekuatan pertukaran O2 di
darah dan jaringan
Pantau status pernapasan dan oksigenasi Jika status pernapasan adekuat, status
pertukaran gas juga adekuat.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung
Tujuan : mengembalikan perfusi jaringan yang adekuat
Kriteria hasil :
a. Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer normal, tidak ada sianosis, akral hangat
dan kering, haluaran urin dalam batas normal.
b. Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan sirkulasi perifer
c. Mengidentifikasi cara medis, diet, pengobatan, aktivitas, yang meningkatkan
vasodilatasi
d. Mengidentifikasi faktor yang menghambat sirkulasi
Intervensi Rasional
Pertahankan ekstrimitas dengan posisi Memudahkan aliran darah turun ke
tergantung perifer
Mempertahakan ekstrimitas hangat Menghindari hipotermi pada pasien
akibat ketidakcukupan sirkulasi perifer
Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Menghindari komplikasi atau faktor lain
Catat terjadinya bunyi jantung ekstra penyebab penurunan perfusi jaringan
Observasi perubahan status mental Menghindari pasien jatuh ke kondisi
koma
Observasi warna dan suhu kulit/ Observasi menentukan apakah perfusi
membran mukosa jaringan kembali adekuat atau tidak
Berikan cairan IV sesuai indikasi Rehidrasi untuk mencukupi kebutuhan
perifer.

4. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dan
sesorik
Tujuan: Memperbaiki mobilitas
 Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur,
footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yangsakit /kompensasi,
mendemonstrasikan teknik /perilaku yangmemungkinkan melakukan kembali
aktifitas.
Intervensi Rasional
Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik Menetapkan kemampuan dan
pasien setiap 4 jam keterbatasan pasien setiap 4 jam.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan Mencegah terjadinya dekubitus
memperhatikan kestabilantubuh dan
kenyamanan pasien
Beri papan penahan pada kaki Mencegah terjadinya foodrop
Gunakan otot orthopedhi, edar, Mencegah terjadinya kontraktur.
handsplits
Lakukan ROM Pasif setelah 4872 Meningkatkan stimulasi dan mencehag
setelah cedera 4-5 kali/hari kontraktur.
Monitor adanya nyeri dan kelelahan Menunjukan adanya aktifitas yang
pada pasien. berlebihan.
Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik Menetapkan kemampuan dan
pasien setiap 4 jam. keterbatasan pasien setiap 4 jam.

5. Gangguan BAK berhubungan dengan penurunan isyarat kandungkemih atau

kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandungkemih sekunder terhadap
cedera medulla spinalis.
Tujuan: Peningkatan eliminasi urine
Kriteria Hasil: Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanparesidu dan
distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake danoutput cairan seimbang.
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih Efek dari tidak efektifnya bladder adalah
adanya infeksi saluran kemih.
Kaji intake dan output cairan Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan
efektifnya blodder
Lakukan pemasangan kateter sesuai Efek trauma medulla spinalis adlah
program adanya gangguan refleks
berkemihsehingga perlu bantuan dalam
pengeluaran urine
Anjurkan pasien untuk minum 23 liter Mencegah urine lebih pekat yang
setiap hari berakibat timbulnya
Cek bladder pasien setiap 2 jam Mengetahui adanya residu sebagai akibat
autonomic hyperrefleksiaf
Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam Temperatur yang meningkat indikasi
adanya infeksi

6. Gangguan eliminasi Alvi/ konstipasi b.d gangguan perstyarafan usus dan rektum
 Tujuan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi
Kriteria hasil : pasien bisa BAB secara teratur sehari 1 kali
Intervensi Rasional
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan Bising usus mungkin tidak ada selama
karakteristiknya syok spinal
Catat adanya keluhan mual dan ingin Perdarahan gastrointestinal dan lambung
muntah, pasang NGT mungkin terjadi akibat trauma dan stress
Berikan diet seimbang TKTP cair Meningkatkan konsistensi feses
Kolaborasikan obat pencahar sesuai Merangsang kerja usus
indikasi
7. Nyeri akut b.d kompresi saraf
Tujuan : penurunan rasa nyeri
Kriteria hasil : pasien melaporkan penurunan rasa nyeri 2x24 jam, mengidentifikasi
cara-cara mengatasi nyeri, pasien bisa mendemontrasikan teknik relaksasi da
distraksi.
Intervensi Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan Pendekatan dengan menggunakan
tindakan pereda nyeri nonfarmakologi relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
dan non invasif telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyer
Ajarkan Relaksasi : Teknik teknik untuk Akan melancarkan peredaran darah,
menurunkan ketegangan otot rangka, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
yang dapat menurunkan intensitas nyeri akan terpenuhi, sehingga akan
dan juga tingkatkan relaksasi masase. mengurangi nyerinya.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri Mengalihkan perhatian nyerinya ke
akut. halhal yang menyenangkan
Kolaborasi denmgan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri,
analgetik. sehingga nyeri akan berkurang.
Observasi tingkat nyeri, dan respon Pengkajian yang optimal akan
motorik klien, 30 menit setelah memberikan perawat data yang obyektif
pemberian obat analgetik untuk untuk mencegah kemungkinan
mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - komplikasi dan melakukan intervensi
2 jam setelah tindakan perawatan selama yang tepat
1 - 2 hari.