LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA Tn.E DENGAN

KEWASPADAAN MENGHADAPI PANDEMI COVID-19 DAN ANEMIA

Dosen Pembimbing:
Sylvia Dwi Wahyuni., S.Kep.,Ns, M.Kep.

Disusun Oleh:
Ardina Nadya Wahyuhermanto, S.Kep.
(132013143101)

STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
(P3N)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Ardina Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. E Bahasa sehari-hari Bahasa Indonesia

Alamat Rumah & Telp Seolowaru, Surabaya Yankes terdekat, Jarak Puskesmas menur

Pekerjaan Swasta Alat transportasi Mobil

Agama & Suku Islam, Jawa Status Kelas Sosial Menengah, mampu

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
KK n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
Dasar
1 Tn. E Ayah 50 thn L Jawa Diploma 3 Swasta TB: 173 cm TD: 130/100 Lengkap
(Kepala BB: 75 kg mmHg
KK) IMT: 25,05 N: 100 x/mnt
(Overweight) S: 37,5oC
P: 20 x/mnt
2 Ny. I Ibu 48 thn P Jawa Diploma 3 PNS TB: 157 cm TD: 120/70 Lengkap
BB: 53 kg mmHg
IMT: 21,05 N: 105 x/mnt
(Normal) S: 37 oC
P: 20 x/mnt
3 Nn. A Anak 23 thn P Jawa Strata I Mahasiswa TB: 159 cm TD 120/60 Lengkap
BB: 46 kg mmHg
IMT: 18,19 N: 101 x/mnt
(Underweight) S: 37 oC
P: 18 x/mnt
LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1 Tn. E Tidak menggunakan alat bantu Tn. E dalam keadaan sehat Alergi udang, terasi, ayam
2 Ny. I Tidak menggunakan alat bantu Ny. I dalam keadaan sehat, mudah lelah Anemia
setelah bekerja
3 Nn. A Menggunakan kacamata/Softlens Nn. A dalam keadaan sehat Anemia

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU :

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Nn. A Dewasa awal berumur 23 tahun V
Tugas Perkembangan Keluarga : V Dapat dijalankan Tdk
Dpt Dijalankan Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
.............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : V Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : V Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
V
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Kepala Keluarga/ Ayah
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : V Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : V Berfungsi Tdk Berfungsi

V
 Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : V Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :Nn. A segera lulus Pendidikan profesi dan mencari pekerjaan

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : Permanen Tidak ada
Lantai : Keramik  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Tidak ada
Kepemilikan rumah : Sendiri  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Tidak ada
 Ventilasi :  Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya
Baik (10-15% dari luas lantai): ya Memasak dan minum menggunakan air galon
Jendela setiap hari dibuka: tidak  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya
Jendela bertralis jarang dibuka, namun pintu rumah dan kamar selalu Menggunakan air PDAM untuk mandi
dibuka saat siang hari  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya
Pencahayaan Rumah :Baik Pada tiap wastafel terdapat sabun cuci tangan
…………………………………………………  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya
 Saluran Buang Limbah : Membuang sampah di tempat sampah dalam rumah, kemudian
Tertutup dibuang ke tempat sampah luar saat pagi hari
…………………………………………………  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya
Air Bersih : Rumah selalu disapu tiap hari, namun tampak banyak barang
Sumber air bersih: PAM  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya
Sebutkan PDAM Mengkonsumsi lauk pauk dari masak sendiri maupun beli
Kualitas air: Jernih  Menggunakan jamban sehat : Ya
Jamban leher angsa dan closet duduk
 Jamban Memenuhi Syarat :  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya (menguras,
Kepemilikan jamban : ya mengubur, menutup)
Jenis jamban : leher angsa Bak kamar mandi selalu dikosongi/kuras setiap hari
Jarak septic tank dengan sumber air :
 Makan buah dan sayur setiap hari : Tidak
Kurang lebih 5 meter
Tidak rutin setiap hari
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya
 Tempat Sampah:
Aktivitas fisik berupa bekerja dan membersihkan rumah
Kepemilikan tempat sampah ;Ya
Tidak merokok di dalam rumah : Ya
Jenis : Tertutup
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
…………………………………………………
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : Tidak
Tidak ada anggota keluarga yang mengonsumsi zat aditif
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya
Luas Bangunan: 7x13 m2

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: V Ada  Tidak
Bila ada anggota keluarga sakit, diantar ke puskesmas/RS
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : V Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
V Ya  Tidak , asupan makanan dan pola makan yang harus dijaga
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
V Ya  Tidak , bila Tn. E alergi terasa gatal, Ny. I dan Nn. A akan merasa pusing dan lesu bila anemia dan telat makan
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
V Ya  Tidak. Tn E akan gatal berat dan Ny. I serta Nn. A bisa pingsan
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
V Keluarga  Tetangga , biasanya Nn. A menjadi sumber informasi kesehtana, karena seorang mahasiswa keperawatan
 Kader V Tenaga kesehatan, yaitu dokter/ perawat saata di puskesmas atau RS
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
V Perlu berobat ke fasilitas yankes
  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
V Ya  Tidak,jelaskan menjaga makanan dan meminum vitamin
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
V Ya  Tidak , Jelaskan obat alergi dan sangobion untuk anemia
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: V Ya  Tidak, jelaskan
keluarga dapat merawat anggota bila ada yang sakit dirumah dengan obat yang telah didapat dari RS/puskesmas
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
V Ya  Tidak, jelaskan mengupayakan menyediakan makanan yang bergizi dan meminimalisisr alergi
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
V Ya  Tidak, jelaskan lingkungan rumah yang bersih dan minim gangguan
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
V Ya  Tidak, jelaskan keluarga tidak segan datang ke puskesmas bila mengalami masalah kesehatan

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas (V) Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana (V) Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar (V)
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran (V)
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran (V) Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif (V)
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif (V)
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV V

LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
 Anggota Keluarga 1 2 3
Nyeri spesifik: Tidak Tidak Tidak Intake cairan kurang Tidak Tidak Tidak
Lokasi Tidak Tidak Tidak Mual/muntah Tidak Tidak Tidak
Tipe Tidak Tidak Tidak Nyeri perut Tidak Tidak Tidak
Durasi Tidak Tidak Tidak Muntah darah Tidak Tidak Tidak
Intensitas Tidak Tidak Tidak Flatus Tidak Tidak Tidak
Status mental: 1 2 3 Distensi abdomen Tidak Tidak Tidak
Bingung Tidak Tidak Tidak Colostomy Tidak Tidak Tidak
Cemas Tidak Tidak Tidak Diare Tidak Tidak Tidak
Disorientasi Tidak Tidak Tidak Konstipasi Tidak Tidak Ya
Depresi Tidak Tidak Tidak Bising usus 20x 25x 20x
Menarik diri Tidak Tidak Tidak Terpasang Sonde Tidak Tidak Tidak
Sistem integumen: 1 2 3 Sistem persyarafan: 1 2 3
Cianosis Tidak Tidak Tidak Nyeri kepala Tidak Tidak Tidak
Akral Dingin Tidak Tidak Tidak Pusing Tidak Tidak Tidak
Diaporesis Tidak Tidak Tidak Tremor Tidak Tidak Tidak
Jaundice Tidak Tidak Tidak Reflek pupil anisokor Tidak Tidak Tidak
Luka Tidak Tidak Tidak Paralisis : Lengan Tidak Tidak Tidak
Mukosa mulut kering Tidak Tidak Tidak kiri/ Lengan kanan/
Kapiler refil time <2 det <2 det <2 det Kaki kiri/
lebih 2 detik Kaki kanan
Sistem Pernafasan 1 2 3
Anestesi daerah Tidak Tidak Tidak
Stridor Tidak Tidak Tidak
perifer
Wheezing Tidak Tidak Tidak
Riwayat 1 2 3
Ronchi Tidak Tidak Tidak pengobatan
Akumulasi sputum Tidak Tidak Tidak Alergi Obat Tidak Tidak Tidak
Sistem perkemihan: 1 2 3 Jenis obat yang Lameson, Tidak Tidak
Disuria Tidak Tidak Tidak dikonsumsi Claritin,
Hematuria Tidak Tidak Tidak insidal
Frekuensi 7-8 x 6-7x 6-7x (dikonsumsi
Retensi Tidak Tidak Tidak bila alergi
Inkontinensia Tidak Tidak Tidak kambuh)
Sistem 1 2 3
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
PEMERIKSAAN Tidak
PENUNJANG Tidak Tidak
Paralisis Tidak Tidak Tidak
Hemiparesis Tidak Tidak Tidak Pemeriksaan 1 2 3
ROM kurang Tidak Tidak Tidak Laboratorium
GDP/2JPP/acak Tdk Tdk Tdk
Gangg.Keseimb Tidak Tidak Tidak
dikaji dikaji dikaji
Sistem pencernaan: 1 2 3
Asam Urat Tdk Tdk Tdk
dikaji dikaji dikaji
Cholesterol Tdk Tdk Tdk
dikaji dikaji dikaji
Hb Tdk 10 11
dikaji
Lampiran Denah Rumah

Taman Garasi

Pintu Masuk
Kamar Orangtua
Ruang Tamu

Kamar MandiTempat Cuci piring

Kamar Anak

Dapur Tangga

Lt.2

Kamar mandi Kamar kosong

Tempat jemur pakaian
Lampiran Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Garis Keturunan

Perkawinan

Tinggal Serumah
Ecomap

Kerja (WFO)
Kerja (WFO/WFH) Senin- Jumat 06.30-17.00
50 48
Senin- jumat 09.00- 16.00

Dirumah
berkebun, 23 Dirumah
berberes Memasak,
berberes

Kuliah Online
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa : Ardina Nadya

Tanggal Analisa : 16 Maret 2021

No. Tanggal Data Diagnosa keperawatan

1 16 Maret 2021 Subjektif: Domain 1
1. Nn. A mengatakan tidak Promosi Kesehatan
suka makan sayur namun
suka buah Kelas 2
2. Tn. E mengatakan dirumah Manajemen Kesehatan
sibuk semua, istri jarang
memasak atau memasak Kode 00188
masakan yang simple, jadi Perilaku Kesehatan Cenderung
jarang memperhatikan Beresiko pada Tn. E, Ny. I,
sayur Nn. A
3. Tn E. Mengatakan biasanya
makan fastfood minimal
seminggu 2x
4. Tn. E juga mengatakan
terkadang lupa membeli
buah sehingga tidak ada
persediaan dirumah

Objektif:
1. Keluarga tampak tidak
kekurangan (kategori
mampu) Untuk membeli
buah dan sayuran namun
terlalu sibuk sehingga lupa
(data ecomap)
2. Riwayat anemia pada Nn.
A dan Ny. I
(Ny. I Hb: 10, Nn. A Hb:
11)

2 16 Maret 2021 Subjektif: Domain 1

1. Nn. A mengatakan bahwa Promosi Kesehatan
dirinya Riwayat sering
pingsan saat upacara atau Kelas 2
berdiri lama pandangan Manajemen Kesehatan
buram hitam
2. Nn. A juga mengatakan Kode 00099
2019 Ny. I memiliki Ketidakefektivan
Riwayat transfusi darah dan pemeliharaan Kesehatan Ny. I
hasil lab Hb 10. Menurut dan Nn. A
Nn. A bahwa Ny. I selalu
kelelahan saat pulang kerja
dan langsung tidur

1| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 3. Nn. A mengatakan tidak
rutin mengkonsumsi
sangobion

Objektif:
1. Riwayat anemia pada Nn.
A dan Ny. I (Ny. I Hb:
10, Nn. A Hb: 11)

3 16 Maret 2021 Subjektif: Domain 1

1. Anggota keluarga cemas
akan angka kejadian Covid-
19 yang terus naik
2. Anggota keluarga
mengatakan ingin
memperbaiki pola makan
menjadi lebih sehat untuk
perkuat imunitas
Objektif:
-
Promosi kesehatan
Kelas 2
Manajemen kesehatan
Kode 00162
Kesiapan meningkatkan
manajemen kesehatan pada
Tn. E, Ny. I, Nn. A

2| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko pada Tn. E, Ny. I, Nn. A

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

Sifat Masalah Keluarga
1. Wellness 3 menganggap kondisi
1. 2. Aktual 3 1 3/3 x 1= 1 ini sebagai ancaman
3. Resiko Tinggi 2 nyata kesehatan yang
4. Potensial 1 perlu segera diatasi
Kemungkinan Masalah untuk Keluarga
diubah menganggap kondisi
2. 1. Mudah 2 2 2/2 x 2= 2 ini dapat
2. Sebagian 1 ditangani/diubah
3. Tidak dapat 0
Potensial untuk dicegah Menurut keluarga, ke
1. Tinggi 3 depan kondisi ini
2. Cukup 2 dapat dengan mudah
3. Rendah 1 dicegah bila
3. 1 3/3 x 1= 1 meluangkan waktu
untuk membeli
persediaan buah
sayur
Menonjolnya masalah Keluarga sepakat
1. Segera 2 masalah kesehatan ini
4. 2/2 x 1= 1
2. Tidak perlu 1 1 adalah masalah yang
3. Tidak dirasakan 0 perlu segera diatasi
TOTAL 5

3| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektivan Pemeliharaan Kesehatan Ny. I dan Nn. A

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

Sifat Masalah Keluarga
1. Wellness 3 menganggap kondisi
2. Aktual 3 2/3 x 1= Ny. I dan Nn. A
1. 1
3. Resiko Tinggi 2 2/3 sebagai ancaman
4. Potensial 1 nyata kesehatan yang
perlu segera diatasi
Kemungkinan Masalah untuk Keluarga
diubah menganggap kondisi
2. 1. Mudah 2 2 2/2 x 2= 2 ini dapat
2. Sebagian 1 ditangani/diubah
3. Tidak dapat 0
Potensial untuk dicegah Menurut keluarga, ke
1. Tinggi 3 depan kondisi ini
2. Cukup 2 dapat dengan mudah
3. 3. Rendah 1 1 3/3 x 1= 1 dicegah bila rajin
meminum penambah
darah dan menjaga
pola makan
Menonjolnya masalah Keluarga sepakat
1. Segera 2 1/2 x 1= masalah kesehatan ini
4.
2. Tidak perlu 1 1 1/2 adalah masalah yang
3. Tidak dirasakan 0 perlu diatasi
TOTAL 3 7/6

4| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
Diagnosa Keperawatan: Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan pada Tn. E, Ny. I, Nn. A
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
Sifat Masalah Keluarga
1. Wellness 3 menganggap kondisi
2. Aktual 3 ini sebagai ancaman
1. 1 3/3 x 1= 1
3. Resiko Tinggi 2 nyata kesehatan yang
4. Potensial 1 harus diatasi sesegera
mungkin
Kemungkinan Masalah untuk Keluarga
diubah menganggap kondisi
1. Mudah 2 ini dapat
2. 2 1/2 x 2= 1
2. Sebagian 1 ditangani/diubah,
3. Tidak dapat 0 namun butuh
konsistensi
Potensial untuk dicegah Menurut keluarga, ke
1. Tinggi 3 depan kondisi ini
2. Cukup 2 dapat dengan mudah
3. Rendah 1 2/3 x 1= dicegah bila
3. 1
2/3 meluangkan waktu
untuk membeli
persediaan buah
sayur
Menonjolnya masalah Keluarga sepakat
1. Segera 2 masalah kesehatan ini
4. 2/2 x 1= 1
2. Tidak perlu 1 1 adalah masalah yang
3. Tidak dirasakan 0 perlu segera diatasi
TOTAL 3 2/3

5| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :
1. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko pada Tn. E, Ny. I, Nn. A
(Domain 1, Kelas 2, Kode 00188)
2. Ketidakefektivan Pemeliharaan Kesehatan Ny. I dan Nn. A
(Domain 1, Kelas 2, Kode 00099)
3. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan pada Tn. E, Ny. I, Nn.
A (Domain 1 , Kelas 2, Kode 00162)

6| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Ardina Nadya

Tanggal : 16 Maret 2021
Diagnosa Tujuan NOC NIC
Keperawatan TUM Kode Hasil Kode Intervensi
Domain 1 Keluarga Setelah dilakukan
Promosi Kesehatan sehat dan asuhan keperawatan
tidak beresiko selama 4x24 jam
Kelas 2 terhadap diharapkan masalah
Manajemen kesehatannya Perilaku kesehatan
Kesehatan cenderung beresiko
dapat teratasi dengan
Kode 00188 kriteria hasil:
Perilaku Kesehatan
Cenderung Keluarga mampu
Beresiko 1300 mengenal masalah 5602 Keluarga mampu mengenal
kesehatan masalahkesehatan

Penerimaan Status Pengajaran: Proses Penyakit

Kesehatan 1. Kaji tingkat pengetahuan
1. Mengenali pasien terkait proses
realita situasi penyakit yang spesifik
Kesehatan (anemia dan alergi)
dilakukan secara 2. Berikan informasi pada
konsisten pasien mengenai
2. Menyeseuaikan kondisinya, sesuai
perubahan dalam kebutuhan
status Kesehatan 3. Edukasi pasien mengenai
dilakukan secara Tindakan untuk
konsisten mengontrol/meminimalkan
3. Menjelaskan efek samping penanganan
prioritas hidup penyakit, sesuai kebutuhan
secara (kurangi makanan fastfood)
konsisten
dilakukan
2013 Keluarga mampu 5250 Keluarga mampu mengambil
mengambil keputusan keputusan untuk melakukan
untuk melakukan tindakan yang tepat
tindakan yang tepat
Dukungan Pengambilan
Keseimbangan Gaya Keputusan
Hidup 1. Informasikan pada pasien
1. Menggunakan mengenai pandangan-
strategi untuk pandangan atau solusi
menyeimbangkan alternatif dengan cara yang
aktivitas kerja jelas dan mendukung
dan peran 2. Fasilitasi percakapan pasien
keluarga mengenai tujuan perawatan
dilakukan secara (mengurangi makanan tidak
konsisten sehat)
2. Menyesuaikan 3. Fasilitasi pengabilan
aktivitas harian keputusan kolaboratif
dengan ritme
biologis dilakukan 7040 Keluarga mampu merawat
secara konsisten anggota keluarga yang sakit
7| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 Keluarga mampu
1902 merawat anggota Dukungan Pengasuhan
keluarga yang sakit (caregiver support)
1. Monitor interaksi keluarga
Kontrol Risiko dalam permasalahan
1. Mengenali berkaitan dengan pasien
kemampuan untuk (perilaku Kesehatan yang
merubah perilaku beresiko)
secara konsisten 2. Mengajarkan caregiver
menunjukkan mengenai pemberian terapi
2. Monitor perubahan bagi pasien sesuai dengan
status Kesehatan keinginan pasien (makanan
secara konsisten 4 sehat 5 sempurna)
menunjukkan 3. Mengajarkan caregiver
3. Memodifikasi mengenai cara menjaga
gaya hidup untuk Kesehatan fisik dan mental
mengurangi risiko (makan makanan yang
secara konsisten bergizi dan olahraga rutin)
menunjukkan
4360 Keluarga mampu
Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
1622 memodifikasi yang sehat
lingkungan yang sehat
Modifikasi Perilaku
Perilaku patuh: Diet 1. Dukung untuk mengganti
yang Disarankan kebiasaan yang tidak
1. Menggunakan diinginkan dengan
informasi gizi kebiasaan yang diinginkan
pada label untuk 2. Kuatkan kepulusan [pasien]
menentukan yang konstruktif yang
pilihan secara memberikan perhatian
konsisten terhadap kebutuhan
menunjukkan Kesehatan
2. Memakan 3. Fasilitasi keterlibatan
makanan sesuai keluarga dalam proses
diet yang modifikasi [perilaku],
ditentukan dengan cara yang tepat
secara konsisten 4. Lakukan penguatan
menunjukkan peninjauan Kembali dalam
3. Menyiapkan rentang yang Panjang
makanan dan (telepon atau kontak
cairan berikut personal)
pantangannya
secara Keluarga mampu
konsisten 7400 memanfaatkan fasilitas
menunjukkan Kesehatan dengan tepat
4. Rencana makanan
sesuai diet yang Panduan Sistim Pelayanan
ditentukan secara Kesehatan
konsisten 1. Anjurkan pasien menganai
menunjukkan jenis layanan yang bisa
diharapkan dari setiap jenis
1603 Keluarga mampu penyedia Kesehatan (ahli
memanfaatkan fasilitas gizi berlisensi dan perawat
Kesehatan dengan berlisensi)
tepat

8| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 Perilaku Pencarian 2. Dorong konsultasi dengan
Kesehatan professional perawatan
1. Mengajukan Kesehatan lainnya, dengan
pertanyaan- tepat
pertanyaan yang 3. Dorong pasien/keluarga
berhubungan untuk bertanya mengenai
dengan layanan dan biaya [layanan
Kesehatan secara Kesehatan]
konsisten 4. Beritahu pasien mengenai
menunjukkan pertemuan yang
2. Mendapat dijadwalkan denga tepat
bantuan dari
professional
Kesehatan secara
konsisten
menunjukkan
3. Melakukan
perilaku
Kesehatan yang
disarankan
secara konsisten
menunjukkan
4. Mencari bantuan
bila diperlukan
secara konsisten
menunjukkan

Setelah dilakukan
Domain 1 Keluarga tindakan asuhan
Promosi dapat keperawatan selama
Kesehatan melakukan 4x24 jam klien dan
pemeliharaan keluarga mampu
Kelas 2 Kesehatan melakukan
Manajemen pemeliharaan
Kesehatan kesehatan, dengan
kriteria hasil:
Kode 00099
Ketidakefektifan Keluarga mampu
pemeliharaan 1805 mengenal masalah
Kesehatan Ny. I kesehatan 6610 Keluarga mampu mengenal
dan Nn. A masalah kesehatan
Pengetahuan
Perilaku Kesehatan: Identifikasi risiko
1. Praktik gizi yang 1. Kaji ulang Riwayat
sehat pengetahuan Kesehatan masa lalu dan
banyak dokumentasikan bukti yang
2. Manfaat olahraga menunjukkan adanya
teratur penyakit medis, diagnose
pengetahuan keperawatan, serta
sedang perawatannya
3. Pola tidur-bangun 2. Pertimbangkan
yang normal ketersediaan dan kualitas
pengetahuan sumber-sumber yang ada
banyak (psikologis, finansial,
tingkat pendidikan)

9| F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 Keluarga mampu 3. Identifikasi risiko biologis,
1606 mengambil keputusan lingkungan dan perilaku
untuk melakukan serta hubungan timbal balik
tindakan yang tepat
5250 Keluarga mampu mengambil
Partisipasi dalam keputusan untuk melakukan
keputusan perawatan tindakan yang tepat
kesehatan
1. Menunjukkan Dukungan pengambilan
pengarahan diri keputusan
dalam membuat 1. Tentukan apakah terdapat
keputusan untuk perbedaan antara
memelihara pandangan pasien dan
kesehatan sering pandangan penyedia
menunjukkan perawatan kesehatan
2. Identifikasi mengenai kondisi pasien
prioritas outcome 2. Fasilitasi percakapan pasien
Kesehatan mengenai tujuan perawatan
(memelihara 3. Berikan informasi sesuai
kesehatan) sering permintaan pasien
menunjukkan
3. Monitor hambatan 1800 Keluarga mampu merawat
untuk mencapai anggota keluarga yang sakit
outcome
Bantuan Perawatan Diri:
Keluarga mampu 1. Monitor kemampuan
0313 merawat anggota perawatan keluarga secara
keluarga yang sakit mandiri
2. Berikan bantuan sampai
Status perawatan diri: keluarga mampu
1. Menyiapkan melakukan perawatan
makanan dan keluarga mandiri
minuman untuk 3. Ciptakan rutinitas aktivitas
makanan tinggi perawatan diri
5210
zat besi sedikit
Keluarga mampu
terganggu memodifikasi lingkungan yang
2. Mengelola obat sehat
pribadi yang
parenteral Bimbingan Antisipatif:
(vitamin b12/ 1. Instruksikan keluarga
sangobion) mengenai perilaku
pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mampu (rutin konsumsi vit
1705 memodifikasi b12/sangobion) dan
lingkungan yang sehat perkembangan dengan cara
yang tepat
Orientasi kesehatan 2. Latih teknik yang
1. Fokus pada digunakan untuk
menjaga perilaku beradaptasi terhadap
memelihara perkembangan situasi krisis
Kesehatan kuat dengan klien secara tepat
2. Fokus pada 3. Libatkan keluarga maupun
penyesuaian orang terdekat jika
dengan situasi memungkinkan
kehidupan untuk 8100
Keluarga mampu

10 | F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 memelihara memanfaatkan fasilitas
keseahtan kuat Kesehatan dengan tepat

Rujukan:
3000 Keluarga mampu 1. Lakukan pemantauan untuk
memanfaatkan fasilitas menentukan kebutuhan
Kesehatan dengan rujukan
tepat 2. Identifikasi perawatan yang
diperlukan
Kepuasan klien: akses 3. Tentukan apakah perawatan
terhadap sumber-sumber pendukung yang tepat
perawatan tersedia di rumah atau di
1. Diinformasikan komunitas
tentang perawat
teregistrasi dan
staf pembantu
yang
bertanggungjawab
dengan perawatan
cukup puas
2. Menunggu
kesempatan untuk
membuat janji
cukup puas
3. Menunggu
kesempatan untuk
dilayani pada saat
pertemuan cukup
puas

Domain 1 Keluarga Setelah dilakukan

Promosi dapat tindakan asuhan
kesehatan meningkatkan keperawatan selama
manajemen 4x24 jam klien dan
Kelas 2 keluarga mampu
Kesehatan
Manajemen meningkatkan
kesehatan manajemen kesehatan,
dengan kriteria hasil:
Kode 00162 1704 5395
Kesiapan Keluarga mampu Keluarga mampu mengenal
meningkatkan mengenal masalah masalahkesehatan
manajemen kesehatan
kesehatan Peningkatan Efikasi Diri
Kepercayaan mengenai 1. Eksplorasi presepsi individu
Kesehatan: ancaman mengenai kemampuannya
yang dirasakan untuk melaksanakan perilaku-
1. Merasakan perilaku yang diinginkan
ancaman (menyediakan sabun cuci
Kesehatan kuat tangan, masker,
bila tidak handsanitizer)
mematuhi 2. Siapkan individu mengenai
protocol kondisi fisik dan emosi yang
Kesehatan mungkin akan dialami selama
2. Merasakan berusaha untuk melakukan
kerentanan perilaku baru
terhadap

11 | F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 masalah
Kesehatan yang 5210 Keluarga mampu mengambil
progresif kuat keputusan untuk melakukan
3. Kekhawatiran tindakan yang tepat
mengenai
tertular Covid- Bimbingan Antisipatif
19 1. Bantu klien mengidentifikasi
4. Merasakan kemungkinan perkembangan
dampak pada situasi krisis yang akan
gaya hidup saat terjadi dan efek dari krisis
ini (kurang yang bisa berdampak pada
patuh protocol, klien dan keluarga
pola amkan 2. Berikan informasi mengenai
tidak sehat) kuat harapan-harapan yang
5. Merasakan realistis terkait dengan
dampak pada perilaku pasien
gaya hidup 3. Bantu klien untuk
dimasa depan memutuskan bagaimana
kuat masalah dipecahkan

Keluarga mampu Keluarga mampu merawat

1621 mengambil keputusan 7110 anggota keluarga yang sakit
untuk melakukan
tindakan yang tepat Peningkatan Keterlibatan
Keluarga
Perilaku patuh: diet 1. Antisipasi dan
yang sehat identifikasi kebutuhan
1. Mencari keluarga
informasi tentang 2. Monitor struktur dan peran
panduan nutrisi keluarga
baku da protocol 3. Monitor keterlibatan anggota
Kesehatan yang keluarga dalam perawatan
tepat sering pasien
dilakukan 4. Identifikasi kekuatan dan
2. Memakan sajian kemampuan pasien dengan
buah yang anggota keluarga
direkomendasikan
per hari sering 4470 Keluarga mampu
dilakukan memodifikasi lingkungan yang
3. Memakan sajian sehat
sayuran yang
direkomendasikan Bantuan Modifikasi Diri
per hari sering 1. Bantu pasien
dilakukan mengidentifikasistimuli
4. Mengkonsumsi yang berpasangan dengan
suplemen perilaku menjadi
vitamin.mineral kebiasaan (mengikuti
sesuai panduan protocol Kesehatan dengan
yang disarankan tepat)
sering dilakukan 2. Dorong pasien untuk
5. Menghindari memasangkan perilaku yang
makanan yang diinginkan dengan
dapat memicu stimuli/penanda yang ada
reaksi alergi 3. Dorong pasien untuk terus
sering dilakukan melanjutkan pemasangan
perilaku yang diinginkan
dengan stimuli yang ada,
sampai hal ini menjadi
12 | F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
 Keluarga mampu kebiasaan
1608 merawat anggota
keluarga yang sakit Keluarga mampu
6520 memanfaatkan fasilitas
Kontrol gejala Kesehatan dengan tepat
1. Melakukan
Tindakan-tindakan Skrining Kesehatan
pencegahan (cuci 1. Sediakan akses yang
tangan, pakai mudah bagi layanan
masker, jaga skrining (misalnya, waktu
jarak) secara dan tempat)
konsisten 2. Dapatkan Riwayat
menunjukkan Kesehatan yang sesuai,
2. Menggunakan termasuk deskripsi
sumber-sumber kebiasaan Kesehatan,
yang tersedia factor risiko, dan obat-obat
secara konsisten 3. Informasikan pada pasien
menunjukkan mengenai keterbatasan dan
nilai dari kesalahan pada
0002 Keluarga mampu tes skrining tertentu
memodifikasi
lingkungan yang sehat

Konservasi energi
1. Menyeimbangkan
aktivitas dan
istirahat secara
konsisten
menunjukkan
2. Menyesuaikan
gaya hidup dengan
tingkat energi
secara konsisten
menunjukkan
3. Mempertahankan
intake nutrisi yang
cukup secara
konsisten
menunjukkan

1602 Keluarga mampu

memanfaatkan fasilitas
Kesehatan dengan
tepat

Perilaku promosi
Kesehatan
1. Mendapatkan
skrining
Kesehatan yang
direkomendasikan
sering
menunjukkan
2. Mengikuti diet
sehat dan rotokol
kesehatan sering
menunjukkan

13 | F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
3. Melakukan
perilaku
Kesehatan secara
rutin sering
menunjukkan

14 | F o r m a t P e n g k a j i a n K e l u a r g a
15 | For mat Pengkaj ianKel u
arga
 FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama : Ardina Nadya

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Keperawatan Jam
1 Perilaku 27 Mei Subjektif
Kesehatan 2021 - Tn. E dan Ny. I mengatakan memahami tujuan
Cenderung 10.00 1. Melakukan BHSP yang telah disampaikan dan menyetujui upaya
10.10 2. Menjelaskan tujuan yang akan direncanakan
Beresiko pada Tn.
10.15 3. Menandatangani lembar persetujuan (informed - Keluarga mengatakan siap untuk diberikan
E, Ny. I, Nn. A consent) penyuluhan pola hidup sehat
(D.00188) Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan - Tn. E menyatakan makanan harian keluarga
10.15 4. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima dalam 2 hari; bebek, tahu dan tempe, ayam
informasi tentang pola hidup sehat geprek, sate kambing, sayur bening, dan sayur
10.15 5. Membantu mengidentifikasi strategi-strategi positif asam
untuk mengatasi keterbatasan menyediakan makanan - Keluarga mengatakan mengerti atas informasi
sehat di rumah nutrisi 4 sehat 5 sempurna dan pola hidup sehat
Keluarga mampu mengabil keputusan untuk yang telah disampaikan
mengambil Tindakan yang tepat - Ny. I mengatakan meminimalisir makanan
10.30 6. Melakukan kontrak waktu untuk diberikan membeli diluar terutama junkfood
penyuluhan mengenai pola hidup sehat
Respon: Tn. E dan Ny.I mengatakan setuju diberi edukasi Objektif
dan karena kesibukan jarang menyediakan makanan sehat - Tn. E mengisi dan menandatangani lembar
di rumah inform consent yang diberikan
- Keluarga memperhatikan saat diberikan
28 Mei penyuluhan
2021 - Keluarga antusias untuk menyiapkan makanan
09.00 7. Melakukan penyuluhan tentang pentingnya nutrisi 4 dan minuman sesuai anjuran 4 sehat 5 sempurna
sehat 5 sempurna dan pola hidup sehat
Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang Analisa
sakit - Masalah perilaku kesehatan cenderung
09.30 8. Memonitor asupan nutrisi harian keluarga beresiko telah teratasi
Respon: Tn. E dan Ny. I menyimak perawat dengan baik
saat penyuluhan Planning
- Intervensi dihentikan

29 Mei
2021
13.00 9. Memonitor asupan nutrisi harian keluarga
Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
yang sehat
13.30 10. Menginstruksikan pada keluarga mengenai
modifikasi perilaku ke makanan 4 sehat 5
sempurna
dan rutin berolahraga
 Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
kesehatan dengan tepat
13.45 11. Menganjurkan pasien kontrol rutin di faskes
kesehatan terdekat untuk memantau status Kesehatan
14.00 12. Memberikan pujian dan motivasi terhadap usaha
positif dan pencapaian keluarga.
Respon: Tn. E mengatakan 2 hari ini lebih sering
memasak sayur (sayur bening dan sayur asam). Keluarga
tampak antusias menyediakan makanan sehat di rumah

2 Ketidakefektivan 27 Mei Subjektif

pemeliharaan 2021 - Ny. I mengatakan memahami tujuan yang telah
Kesehatan Ny. I 10.00 1. Melakukan BHSP disampaikan dan menyetujui upaya yang akan
10.10 2. Menjelaskan tujuan direncanakan
dan Nn. A
10.15 3. Menandatangani lembar persetujuan (informed - Ny. I mengatakan untuk kontrak waktu
(D.00099) consent) penyuluhan dapat dilakuakn hari esok
Keluarga mampu mengenal masalah Kesehatan - Ny. I mendukung jadwal rutin untuk
10.15 4. Membantu Ny. I mengidentifikasi sumber pendukung mengonsumsi vitamin zat besi/ B 12
yang ada untuk memelihara Kesehatan (Finansial, - Ny. I mengatakan telah mengerti efek samping
Psikologis, tingkat Pendidikan) anemia yang tidak diatasi dengan benar
Keluarga mampu mengambil keputusan untuk
melakukan Tindakan yang tepat Objektif
10.15 5. Melakukan kontrak waktu untuk diberikan - Ny. I mengisi dan menandatangani lembar
penyuluhan mengenai penyakit anemia inform consent yang diberikan
Respon: Ny. I mengatakan tidak ada masalah finansial - Ny. I tampak menyimak penyuluhan yang
dan anemia didapat dari keturunan. Ny. I bersedia diberikan dan menerima poster yang diberikan
menerima penyuluhan esok hari untuk penyuluhan
- Ny. I mempunyai persediaan vitamin tambah
28 Mei darah (sangobion)
2021
09.00 6. Melakukan penyuluhan tentang penyakit anemia Analisa
Keluarga mampu merawat anggota keluarga - Masalah ketidakefektifan pemeliharaan
yang sakit kesehatan telah teratasi
7. Memonitor asupan suplemen nutrisi Ny. I dan Nn. A
09.30 Planning
 09.50 8. Menganjurkan keluarga rutin mengonsumsi vitamin Intervensi dihentikan
zat besi/B12 sesudah makan
Respon: Ny.I menyimak penyuluhan dengan baik

29 Mei
2021 9. Memonitor asupan suplemen nutrisi Ny. I dan Ny. A
13.00 Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang
sehat
10. Memberikan motivasi pada pasien untuk
13.30 meningkatkan pemahaman diri mengenai gaya hidup
yang dianjurkan (makan buah dan sayur) dan
konsumsi vitamin serta efek anemia jika tidak diatasi
dengan benar
Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
Kesehatan dengan tepat
11. Menganjurkan pasien kontrol rutin di faskes
13.45 kesehatan terdekat untuk memantau status Kesehatan
(check lab Hb)
12. Memberikan pujian terhadap usaha positif dan
14.00 pencapaian keluarga.
Respon: Ny. I mengatakan ingin berubah dari awalnya
mengabaikan hasil lab hb nya yang rendah (kondisi
anemia) dan menunjukkan stock vitamin tambah darah
(sangobion)

3 Kesiapan 27 Mei Subjektif

meningkatkan 2020 - Keluarga mengatakan mengerti kondisi Covid-19
manajemen 10.00 1. Melakukan BHSP dari berita yang ada (Tv, internet, radio)
kesehatan pada 10.10 2. Menjelaskan tujuan - Tn. E mengatakan sudah mulai taat pada
Tn. E, Ny. I, Nn 10.15 3. Menandatangani lembar persetujuan protocol covid 19
A (D.00162) (informed consent) dan kontrak waktu untuk - Tn. E menyebutkan saat ini selalu menjaga
wawancara Keluarga mampu mengenal masalah asupan nutrisi buah dan sayur untuk menjaga
kesehatan imun
10.30 4. Melakukan wawancara untuk menggali tingkat - Ny. I mengatakan telah menyediakan minimal 3
pengetahuan mengenai Covid-19 dan protocol buah dalam 1 minggu di kulkas
Kesehatan - Tn. E mengatakan keluarga sering cuci tangan
Respon: Ny. I dan Tn. E mengerti akan kondisi darurat
pakai sabun dan di air mengalir
penyebaran virus Covid-19
28 Mei -
2020 Objektif
09.00 - Tn. E mengisi dan menandatangani lembar
5. Memberikan penyuluhan untuk tetap mematuhi inform consent yang diberikan
protokol kesehatan Covid-19 - Keluarga memperhatikan saat diberikan
Keluarga mampu mengambil keputusan untuk penyuluhan
melakukan Tindakan yang tepat
09.30 - Keluarga tampak menggunakan masker ketika
6. Memfasilitasi keluarga memutuskan bagaimana
masalah seperti tetap bekerja di tengah pandemi akan didalam rumah saat datang perawat dan taat
diselesaikan mencuci tangah
Respon: Tn. E dan Ny. I antusias berkonsultasi tentang - Tampak adanya buah di rumah
patuh protocol saat liburan dan bekerja
Analisa
29 Mei
2020 - Masalah kesiapan meningkatkan manajemen
13.00 7. Mendemonstrasikan cuci tangan yang tepat Kesehatan telah teratasi
Keluarga mampu merawat anggota keluarga
yang sakit Planning
8. mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk Intervensi dihentikan
13.30
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
sebagai upaya mencegah covid-19 dan menyediakan
makanan sehat dirumah untuk memperkuat imunitas
13.45 9. Memberikan kesempatan bagi anggota keluarga
untuk bertanya
Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
yang sehar
10. Menganjurkan dan mendukung keluarga untuk terus
14.00 melakukan kegiatan pencegahan covid 19 dan
menyediakan makanan sehat di rumah sampai
menjadi kebiasaan
Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
Kesehatan dengan tepat
14.00 11. Menganjurkan keluarga untuk segera melakukan
swab di fasilitas Kesehatan apabila merasakan gejala
Covid-19
14.00 12. Memberikan pujian dan motivasi terhadap usaha
positif dan pencapaian keluarga.
Respon: Ny. I mengikuti demonstrasi cuci tangan.
Tampak menggunakan masker saat bertemu perawat di
rumah