FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPARAWATAN
1. Data Umum
a. Kepala Keluarga : Tn. Rusbandi
b. Umur KK : 34 tahun
c. Alamat & Telepon : Buntok Seberang RT 22
d. Pekerjaan KK : Buruh
e. Pendidikan KK : SD
f. Komposisi Keluarga :
Hubungan Dengan
No Nama JK Umur Pendidikan Keterangan
KK
1. Ny. S P Istri 36 thn SD
2. An. R L Anak 5 thn TK
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mengetahui,
 g. Suku Bangsa
Keluarga Tn. R adalah suku banjar. Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah
bahasa banjar.
h. Agama
Keluarga Tn. R menganut agama Islam.
i. Status Sosial Ekonomi
Sumber pendapatan keluarga diperoleh dari KK yang bekerja sebagai buruh.
Pendapatan perbulan tidak menetap.

2. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga

a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota Riwayat Kesehatan Riwayat
Keterangan
Keluarga Dahulu Kesehatan Saat ini
-Tn. R Tidak ada riwayat Tidak dalam Sehat
penyakit menular dan keadaan sakit.
keturunan

-Ny. S Tidak ada riwayat Tidak dalam Sehat

penyakit menular dan keadaan sakit.
keturunan

-An. R An. R pernah menderita An. R saat ini Sakit

demam, batuk, pilek sedang menderita
batuk, pilek
3. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Ekonomi
Pendapatan yang ada digunakan untuk keperluan sehari-hari.
b. Fungsi Pemenuhan (Perawatan/Pemeliharaan) Kesehatan
1) Mengenal Masalah
Ny. S mengatakan An. R batuk, pilek dan tidak mengetahui penyebabnya.
2) Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Ny.S mengatakan An. R sedang sakit batuk pilek tapi tidak dilakukan
perawatan atau pengobatan karena dianggap penyakit biasa saja.
3) Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat
Keluarga membersihkan rumah setiap hari.
4) Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan yang sehat
Keluarga Tn. R mengatakan apabila sakit kadang-kadang berobat ke
Poskesdes, apabila ada anggota keluarga yang sakit yang dianggap biasa
maka beli obat di toko obat.

4. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

No Pemeriksaan Fisik Tn. R Ny. S An. R
1. Keluhan Utama Tidak ada Tidak ada Batuk, Pilek
2. Keadaan Umum Baik Baik Tampak batuk dan pilek
3. Tekanan Darah
120/80 mmhg 110/80 mmhg -
(mmHg)
4. TB/BB 155 cm 154 cm 90 cm
60 kg 45 kg 15 kg
5. Suhu 0C
37 0C 37 0C 36,50C

6. Nadi (x/menit) 80 x/mnt 80x/mnt 75x/mnt

7. Pernafasan
20 x/mnt 20 x/mnt 22 x/mnt
(x./menit)
8. Rambut, Kepala Normal Normal Normal
9. Mata, telinga, Normal Normal Adanya secret pada
mulut, hidung, hidung
dan tenggorokkan
10. Leher Normal Normal Normal
11. Thorax Normal Normal Normal
12. Abdomen Normal Normal Normal
13. Ekstermitas atas Normal Normal Normal
dan bawah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. Data Subyektif: Kurang Pengetahuan Ketidakmampuan
Ny. S mengatakan an.R mengenai penyakit keluarga mengenal
batuk, pilek, dan tidak ISPA masalah
mengetahui penyebabnya.
Sebelumnya an.R juga
pernah menderita demam,
batuk dan pilek.

Data Objektif:
- An.R tampak
batuk dan pilek.
- Adanya sekret
pada hidung.
- TTV:
- R: 22 x/menit
- N: 75 x/menit
- S: 36,5 oC
2. Data Subjektif:

Data Objektif:
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Kriteria
No Tujuan Standar Evaluasi Rencana Intervensi
Keperawatan Evaluasi
1. Kurang Setelah dilakukan Verbal Keluarga mampu - Berikan penkes tentang
Pengetahuan pendidikan kesehatan, menyebutkan penyebab hipertensi, tanda gejala dan
mengenai penyakit keluarga mampu terjadinya peningkatan pencegahan.
ISPA berhubungan tekanan darah dan tanda
dengan peningkatan tekanan darah.
ketidakmampuan
keluarga mengenal
masalah
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Kunjungan I I 1. Pengkajian : S : - Ny. S mengatakan apabila kepala saya
18-04-2017 TD: 180/85mmhg pusing. Saya langsung periksa ke
N: 90x/menit poskesdes/tim kesehatan.
2. memberikan penkes tentang hipertensi, - Ny.S mengatakan kadang pusing,
tanda gejala dan pencegahan. kaku/pegal ditengkuk apabila tekanan
darah tinggi.
O: TD : 180/85 mmhg
N: 90 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Kunjungan II I