Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHF


(GAGAL JANTUNG KONGESTIF)
DI RUANG ELANG 1 JANTUNG PRIA RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:

MUHAMAD ZAENAL ABIDIN

P1337420616032

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2018
PROGRAM STUDI
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

RUANG : ELANG 1 No. RM : C165686


BAGIAN : JANTUNG PRIA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pasien masuk RS pada hari : RABU Tanggal: 26 Mei 2018 Jam:13:45 WIB
Pengkajian dilakukan pada hari : SENIN Tanggal: 28 Mei 2018 Jam 07:15 WIB
I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. S
2. Pekerjaan : Peensiunan
3. Umur : 70 TAHUN
4. Pendidikan :
5. Alamat :,Sidorejo – Kalimantan Tengah
6. No. Telepon :
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Datang Sendiri
II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Penanggung pasien : Keluarga
2. Nama penanggung pasien : Hj. Murtiyati
3. Alamat penanggung pasien :, Sidorejo – Kalimantan Tengah RT 08/02, Pati
4. Nomor telepon yang bisa dihubungi : 0856435xxxx96410076XXX

III. RIWAYAT KESEHATAN


1. Data diperoleh dari : Pasien
2. Keluhan utama : Nyeri dada, sedikit sesak nafas, nyeri leher saat dibuat
menoleh,nyeri uluhati, merasa lemah seluruh badanya saat digunakan beraktifitas.
3. Riwayat penyakit sekarang :, Klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas pada 2
minggu yang lalugan lauk ayam atau
4. Alat bantu yang digunakan : -
5. Diagnosa medis : CHF (gagal jantung kongestive)
6. Riwayat penyakit dahulu : Tahun 2009 pasien mengatakan pernah didiagnosa
mengalami lemah janung pada saat menjalani perawatan di RS swasta di kaliman
tan tengah
7. Pernah dirawat di RS
8. Operasi : PERNAH
9. Jika pernah operasi sebutkan (operasi apa) : bedah jantung
10. Dimana : RS Swasta kalimantan selatan
11. Kapan : 2009
12. Riwayat kesehatan keluarga : -

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

IV. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF


1. Skala Koma Glasgow
 Motorik : 1 2 3 4 5 6
 Verbal : 1 2 3 4 5
 Reaksi membuka mata : 1 2 3 4
2. Keadaan Umum:  Composmentis  Paien terlihat lemah dalam beraktifitas 
Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
3. Penilaian Nyeri skala wong baker
 Lokasi kaki kanan  Frekuensi hilang timbul
 Derajat sakala 4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
0 : Tidak Nyeri 4-7 : Nyeri Sedang
1-3 :  Nyeri Ringan 8-10 : Nyeri Berat
4. Skala fungsional Indek barthel = 61 ( ketergantungan sedang)
5.  komposmentis ⎕ apatis ⎕somnolen ⎕soporokoma ⎕koma
6. Perilaku : ⎕amuk ⎕gelisah  diam kooperatif ⎕menarik diri
⎕gaduh gelisah
7. Gangguan orientasi :  tidak ⎕ya ⎕person ⎕waktu ⎕tempat
8. Amnesti : tidak ⎕ya ⎕jangka ⎕pendek ⎕menengah
⎕panjang
9. Pandangan terhadap diri sendiri: saya merasa kurang baik

V. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI
1. Tanda-tanda vital:
Nadi: 70 x/menit Pernafasan: 20 x/menit
TD 160/90 mmHg Suhu : 36,3’C
2. Batuk: ⎕ ya ⎕ tidak ⎕perokok perhari 3 batang perhari saat masih
muda
3. Jenis pernafasan: ⎕ dada ⎕perut teratur ⎕ kusmaul ⎕biot
⎕Cheyne Stokes ⎕ataksik ⎕retraksi otot bantu nafas ⎕cuping
hidung
4. Suara nafas : vesikuler ⎕ ronkhi ⎕ wheesing ⎕krepitasi
5. Hipersekresi pada : ⎕hidung ⎕rongga mulut ⎕tenggorokan
6. Perkusi : sonor ⎕pekak ⎕timpani ⎕subtimpani
7. Palpasi :  fremitus vocal
8. ⎕benjolan di........................ukuran diameter.......................cm ⎕discharge
9. ⎕luka ukuran. ..., kedalaman... cm
10. Nyeri dada : ya ⎕ tidak ⎕menjalar ke.................... ⎕palpitasi
11. Sakit kepala : ⎕ ya ⎕ tidak
12. Suara jantung tambahan : ⎕ bising  galop ⎕ mur mur
13. Inspeksi denyut jantung : ⎕melebar denut abnormal
VI. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
1. Sebelum masuk RS: TB: 170 cm, BB: 68 kg
2. Keadaan sekarang: TB: 170 cm, BB: 68 kg
a. Keluhan:  nyeri perut saat nangun tidur ⎕muntah, nafsu makan: ⎕
baik ⎕cukup ⎕kurang ⎕anoreksia  sukar menelan
⎕haus ⎕sakit menelan ⎕sakit gigi ⎕gangguan rasa lidah ⎕
sakit rongga mulut ⎕sakit bibir dan mukosa
b. Kuantitas konsumsi makan: 3x sehari  lauk ⎕sayur ⎕buah ⎕
susu ⎕ makanan selingan
c. Jenis lauk hewani: ⎕tiap hari  kadang-kadang ⎕tidak pernah
d. Kuantitas minum per hari 1100ml,  air ⎕teh ⎕kopi ⎕soft drink
⎕susu
e. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan:  merokok ⎕kopi
⎕alkohol ⎕narkoba
f. Makanan pantang: makanan berlemak tinggi
g. Alergi makanan/bahan makanan/obat/zat kimia
Lain-lain:

VII. ELIMINASI
Keluhan:
Buang air besat (BAB) selama sakit
1. Frekuensi: 1xsehari
2. Konsistensi: ⎕ cair  lunak ⎕keras seperti
3. Warna:  kuning ⎕coklat ⎕merah segar ⎕hitam
Buang air besar sebelum sakit
4. Frekuensi: 1 x/hari
5. Warna:  kuning ⎕coklat ⎕merah segar ⎕hitam
6. Kebiasaan menggunakan pencahar: ⎕ya  tidak, jika ya sebutkan nama
pencaharnya
Buang air kecil (BAK) selama sakit
7. Keluhan:  tidak ada ⎕dysuria ⎕oliguria ⎕menetes ⎕panas
waktu kencing ⎕menetes/inkontinensia ⎕ retensi ⎕nocturia
8. Kateter uretra: ⎕ ya ⎕menetap ⎕jika perlu intermitent
9. Frekuensi: warna: ⎕bening ⎕ kuning ⎕coklat ⎕merah
warna lain seperti.......................
10. Jumlah kencing selama 24 jam 1100 cc
11. Keluhan:  tidak ada ⎕dysuria ⎕oliguria ⎕menetes ⎕panas
waktu kencing ⎕menetes/inkontinensia ⎕retensi ⎕nocturia
12. Kateter uretra: ⎕ ya ⎕menetap ⎕jika perlu intermitent
13. Frekuensi: warna: ⎕bening  kuning ⎕coklat ⎕merah
warna lain seperti.......................
14. Jumlah kencing selama 24 jam 1100cc ml
Pernah operasi saluran kencing: ya kapan?..............................hari/bulan/tahun
yang lalu
Macam operasi/jenis tindakan:
Lain-lain:.....................................................................................................................

VIII. INTEGRITAS KULIT


1. Penampilan:  bersih ⎕ kotor
2. Kondisis kulit: ⎕utuh ⎕elastis  lembab ⎕ kering
⎕nodul ⎕macula ⎕hiperpigmentasi ⎕eritema ⎕sianosis
⎕ pucat
3. Luka: ⎕ekskoreasi ⎕laserasi ⎕skisum ⎕ luka operasi ⎕balutan
kotor ⎕balutan warna merah ⎕balutan berdarah mengering
4. Eksudat: ⎕ada nanah ⎕ tidak ada nanah ⎕ cairan bening
5. Granulasi: ⎕ ya ⎕tidak ⎕nekrosis ⎕bau busuk
6. Turgor kulit:  cukup ⎕ kurang ⎕jelek
7. Rambut: ⎕mudah rontok  normal ⎕alopesia
8. Lain-lain..................................................................................................................................................

IX. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL


1. Keluhan: nyeri jika bergerak
2. Keluhan tulang:  tidak ada kerusakan tulang ⎕ada diskontinyuitas
3. Lokasi diskontinyuitas:
4. Tangan dominan: ⎕ kanan ⎕ kiri
5. Gaya berjalan: biasa
6. Duduk: stabil ⎕goyang ⎕ harus ditopang
7. Bahu:  simetris ⎕tidak simetris
8. Bentuk tulang belakang:  normal ⎕lordosis ⎕kifosis ⎕skoliosis
9. Ekstremitas atas: ⎕ normal dan dengan dibantu  keterbatasan
⎕cacat
Lain-lain............................................................................................................................

X. AKTIVITAS, ISTIRAHAT DAN TIDUR


1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit:  ringan ⎕ sedang ⎕berat
2. Kemampuan aktivitas selama sakit:  nafas dibantu ventilator ⎕nafas
spontan dengan cepat ⎕ nafas spontan dengan dibantu ⎕gerakan tangan
dibantu ⎕ gerakan tangan dengan dibantu miring dibantu  duduk
dibantu ⎕bergerak dengan dibantu ⎕duduk dengan dibantu
⎕berdiri dibantu ⎕jalan dibantu ⎕menggunakan alat bantu
3. Keluhan: ⎕sukar tidur ⎕sering terjaga ⎕mimpi buruk ⎕tidak
merasa segar ketika bangun ⎕tidur amat lelap  tidak ada keluhan
4. Lama tidur sebelum sakit: malam 8 jam, siang..................jam,  tidak tidur siang
5. Lama tidur selama sakit: malam 8 jam, siang 3 jam, ⎕tidak tidur siang
6. Pengantar tidur: ⎕baca ⎕musik ⎕televisi ⎕obat
7. Istirahat:  siang  sore  malam
8. Lain-lain.................................................................................................................................................

1. Penampilan fisik secara umum:  bersih ⎕kotor pada.............................................


2. Kondisi kuku: ⎕bersih  pendek bersih ⎕ pendek kotor ⎕panjang
kotor
3. Kemampuan merawat diri:
 Gosok gigi: ⎕ Mandiri  dibantu sebagian ⎕ sepenuhnya dibantu
 Mandi: ⎕ dengan dibantu dibantu sebagian ⎕ sepenuhnya
dibantu
 Berpakaian: ⎕ dengan dibantu  dibantu sebagian ⎕ sepenuhnya
dibantu
 Bersolek: ⎕dengan dibantu dibantu sebagian ⎕ sepenuhnya
dibantu

XI. SENSORI DAN MOTOR


1. Keluhan mata : -
2. Tajam penglihatan: OD= OS=
3. Kondisi mata kanan: ⎕sekret ⎕ulkus ⎕konjungtival injeksi
⎕perdarahan
4. Kondisi mata kiri: ⎕sekret ⎕ulkus ⎕konjungtival injeksi
⎕perdarahan
5. Pendengaran telinga: kanan...............
6. Kondisi telingan kanan: bersih ⎕keluar nanah
7. Pendengaran telinga: kiri...............
8. Kondisi telingan kiri:  bersih ⎕keluar nanah
9. Penghidungan/pembauan: normal
10.
11. Gangguan sensori raba/taktil:  tidak ada ⎕ada pada..............................................
12. Gangguan sensori nyeri:  tidak ada ⎕ ada

XII. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA


1. Tempat tinggal : di rumah sendiri ⎕dengan orangtua ⎕ikut saudara
⎕kontrak sewa
2. Sikap: ⎕ kooperatif ⎕tidak kooperatif ⎕marah ⎕gelisah 
cemas ⎕amuk ⎕percobaan bunuh diri
3. Kebiasaan: ⎕alkohol ⎕merokok ⎕narkoba
4. Hubungan dengaaan keluarga:  harmonis ⎕ada konflik
5. Hubungan sosial masyarakat:  baik ⎕suka menyendiri ⎕ada konflik
⎕suka bermasyarakat/organisasi
Lain-lain..............................................................................................................................

XIII. EKONOMI
1. Tempat tinggal: rumah sendiri ⎕menumpang ⎕sewa/kontrak
⎕asrama ⎕kost
2. Status domisili:  penduduk tetap ⎕boro bekerja ⎕dalam perjalanan
keluar negeri
3. Kondisi bangunan rumah tinggal:  permanen ⎕semi permanen ⎕tidak
permanen
4. Kondisi lantai: ⎕tanah ⎕plester  ubin ⎕keramik ⎕marmer ⎕kayu
5. Sumber air minum: ⎕sungai ⎕rawa  sumur ⎕artetis ⎕PAM
6. MCK: ⎕sungai ⎕jumbleng  septic tank/km mandi ⎕tidak ada
tempat khusus
7. Ada ventilasi di:  kamar tidur  dapur  ruang keluarga  kamar
tamu
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari: ⎕kurang  cukup baik
9. Pencahayaan lampu: ⎕lampu minyak tanah listrik
10. Jumlah anggota keluarga: 4 orang
11. Penghasilan keluarga perbulan: Rp 2.500.000

XIV. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATALAKSANAAN DAN


HARAPANNYA
1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit:
⎕diobati sendiri ⎕dukun ⎕puskesmas ⎕dokter pribadi  rumah
sakit
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis, dan efek samping obat: ⎕jelas
 belum mengerti ⎕tidak bisa mengerti..................................................................

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laborat:
Hematologi dan kimia klinik 18/05/21018
Hb : 14.0 g/dL
Hematokrit : 41.6
Eritrosit : 4.31 10’6/Ui
MCH :32.5 pq
Leukosit : 10.2
Ureum : 68 mg/dL
Kreatin : 4.0 mg/dL
AsamUrat : 5.5 mg/dL
2. Pemeriksaan Radiologi Kepala

 Infark pada corona kiri


 Tampakperdarahan Intra Cranial
 Tampak peningkatan TIK
 Gambaran atropy Cerebri
XVI. Tearapi Pengobatan

- Therapi cairan : Infus NaCl 0,9% + 600 cc 8 tpm

- 02 3 L/menit

- Therapi medik :

No Jenis Therapi Dosis Cara Pemberian

1 Aminodoprin 10 mcg/12 jam Intra Vena


2 ISDN 5 mg Peroral
3 Vbloc 0,25 mg/8 jam Peroral
4 Simarc 2 mg/24 jam Peroral
5 Lansoprazole 30 mg/24 jam Intra Vena
6 furosemid 40 mg/24 jam Peroral
7 Diazopame 5 mg/24jam Peroral
8 Vit B1 B6 B12 1 tab/8 jam Peroral

DAFTAR MASALAH

Tanggal Ttd.
No Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
Teratasi Perawat
1 28 Mei 2018 DS: Gangguan 28 Mei 2018
Pertukaran gas
07:15 Paien mengeluh berhubungan
dengan perubahan
sesak nafas membran
kapiler-alveolar
 Pasien
mengeluh nyeri
dada
DO:

 KU
Composmentis

 Pasien tampak
cemas

 TTV TD:
160/100 N: 60 RR;
24x/menit S:
36,2’C

Paien terlihat
lemah dalam
beraktifitas

 terpasang
oksigen 3 L/menit.

2.. 28 Mei 2018 DS: Resiko Jatuh 28 Mei 2018


07:30  Pasien merasa berhubungan
dengan penyakit
lemah seluruh
akut
badanya saat
digunakan
beraktifitas.

 Pasien
mengatakan
memiliki riwayat
penyakit hipertensi
DO:
KU Composmentis

 pasien
terpasang selang
infus.

 TTV TD:
160/100 N: 60 RR;
24x/menit S:
36,2’C
3. 28 Mei 2018 DS : Intoleransi aktivitas 28 Mei 2018
08:00  Pasien merasa
berhubungan dengan
kelemahan
lemah seluruh menyeluruh
badanya saat
digunakan
beraktifitas.
 Pasien
mengatakan
memiliki riwayat
penyakit hipertensi
DO:
 KU
Composmentis
pasien
Paien
tampakterbaring
ditempat tidur
-  Aktivitas klien
dibantu keluarga
 Klien tampak
lemas

4. 28 Mei 2018 DS: Penurunan curah


08:30 Pasien merasa jantung b/d gangguan 28 Mei 2018
kelelahan saat irama jantung
tubunyadigunakan
beraktifitas
Pasien mengatakan
sesak nafas
 Nyeri dada
 sedikit sesak
nafas
 nyeri leher saat
dibuat menoleh
DO:
KU Composmentis
Pasien tampak
lemas dan gelisah
TTV TD: 160/100
N: 60 RR;
24x/menit S:
36,2’C
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam No Kode Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd

28 Mei 2018 1 00030 Setelah dilakukan Airway Management


07:15
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam
 Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
maka gangguan
ventilasi
pertukaran gas dapat
teratasi dengan  Auskultasi suara
kriteria hasil : nafas, catat adanya
suara tambahan
Nyeri dada pasien Monitor respirasi
berkurang dan status O2
Klien tidak
merasa sesak Oxygen Therapy
 TTV klien Pertahankan jalan
normal nafas yang paten
Atur peralatan
oksigenasi
Monitor aliran
oksigen
Pertahankan posisi
pasien
 Kolaborasi
pemberian terapi
farmakologi

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi,
suhu, dan pernapasan

28 Mei 2018 2
Resiko jatuh  Identifikasi faktor
00155 menurun yang mempengaruhi
07:30 Kriteria Hasil: kebutuhan keamanan,
dalam waktu 15 misal : defisit
menit, klien dapat: motorik/sensorik,
Mencegah perubahan status fisik,
tingkat kesadaran klien
terjadinya resiko
jatuh Identifikasi
faktor
Mengembangkan lngkungan yang
memungkinkan resiko
strategi
jatuh (posisi pasien
pengendalian resiko
senyaman mungkin)
jatuh. Pantau pergerakan
dari pasien
Pasang pakakaikan
gelang resiko jatuh
pada pasien
 Berikan tanda
resiko jatuh pada bed
 pasien
Rendahkan bed pasien

Setelah dilakukan Exercise Therapy :


28 Mei 2018 3 Joint Mobility
00092 tindakan
08:00 keperawatan selama  Tentukan tingkat
3x24 jam, klien motivasi pasien untuk
dapat mentolerir menjaga atau
aktifitas, dengan mengembalikan
kriteria hasil : gerakan sendi

Activity tolerance
 Mendorong klien
untuk melakukan
 Saturasi oksigen ROM aktif atau pasif
saat beraktivitas sesuai dengan
dalam rentang schedule
normal
Membantu klien
Frekuensi nadi untuk
saat beraktivitas mengembangkan
dalam rentang jadwal latihan ROM
normal (60-100 aktif atau pasif
x/menit)
 Mendorong klien
 RR saat untuk duduk di tempat
beraktivitas dalam tidur, di sisi tempat
rentang normal (12- tidur, atau di kursi
20 x/menit) sesuai toleransi.
 Mudah bernapas
saat beraktivitas
Tekanan systolik
saat beraktivitas
dalam rentang
normal (120-140
mmHg)
Tekanan diastolic
saat beraktivitas
dalam rentang
normal (80-90
mmHg)
Cardiac Care Acute
28 Mei 2018 4 Setelah dilakukan
08:30
00029
asuhan keperawatan  Evaluasi adanya
selama 3x24 jam, nyeri dada
penurunan curah  Monitoring irama
jantung teratasi jantung
dengan kriteria hasil
:
 Monitor status
respirasi untuk gejala
Cardiac pump gagal jantung
effectiveness Intruksikan kepada
 Tanda-tanda pasien jika terdapat
vital dalam batas ketidaknyamanan pada
normal dada dengan
memencet
 Dapat tombo/mintabatuan
mentoleransi keluarganya untuk ke
aktivitas, tidak ada ruang keperawatan
kelelahan
 Memberikan
 Nyeri pada dada tambahan oksigen
dan leher kliendapat menjadi 4 -5 liter/
teratasi Menit
TTV klien dalam Kolaborasi dalam
batas normal pemberian dengan tim
medis untukpemberian
terapi farmakologi:
ISDN
Monitor
keefektifan terapi

Vital sign Monitoring


 Monitor TD,nadi,
suhu, dan RR
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor frekuensi
dan irama jantung
Monitor bunyi
jantung
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Kode DX Ttd.
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respons
Kep Perawat
28/5/2018 0030 Airway Management  pasien masih
09:30  Posisikan pasien untuk tampah lemah
memaksimalkan ventilasi  Rasa nyeri dada
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara pasien sedikit
tambahan berkurang
Monitor respirasi dan
status O2  TTV klien
masih cukup tinggi
 Ajarkan teknik tarik
nafas dalam
Oxygen Therapy
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan
oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
 Kolaborasi pemberian
terapi farmakologi

Vital sign Monitoring


 TTV TD: 160/100 N:
60 RR; 24x/menit S:
36,2’C

 Nafas teratur

10:00  Identifikasi faktor yang  Pasien merasa


0155 mempengaruhi kebutuhan lebih nyaman dan
keamanan, misal : defisit terlidungi dariresiko
motorik/sensorik, jatuh
perubahan status fisik,
tingkat kesadaran klien
Identifikasi faktor
lngkungan yang
memungkinkan resiko jatuh
(posisi pasien senyaman
mungkin)
Pantau pergerakan dari
pasien
Pasang pakakaikan
gelang resiko jatuh pada
pasien
 Berikan tanda resiko
jatuh pada bed
 pasien
Rendahkan bed pasien

10:30 0092
Exercise Therapy : Joint  Paisien masih
Mobility belum bisa
 Tentukan tingkat beraktifitas secara
motivasi pasien untuk mandiri
menjaga atau
mengembalikan gerakan
sendi
 Mendorong klien untuk
melakukan ROM aktif atau
pasif sesuai dengan
schedule
Membantu klien untuk
mengembangkan jadwal
latihan ROM aktif atau
pasif
 Mendorong klien untuk
duduk di tempat tidur, di
sisi tempat tidur, atau di
kursi sesuai toleransi.

11:00 0029 Cardiac Care Acute  Klien merasa


 Evaluasi adanya nyeri sesak nafasnya
dada berkurang
 Monitoring irama  Klien tampak
jantung sudah tidak geliash
 Monitor status respirasi  Nyeri dada
untuk gejala gagal jantung pasien masih sedikit
Intruksikan kepada teras
pasien jika terdapat
ketidaknyamanan pada dada
dengan memencet
tombo/mintabatuan
keluarganya untuk ke ruang
keperawatan
 Memberikan tambahan
oksigen menjadi 4 -5 liter/
Menit
 Ajarkan teknik tarik
nafas dalam
Kolaborasi dalam
pemberian dengan tim
medis untukpemberian
terapi farmakologi: ISDN
Monitor keefektifan
terapi

Vital sign Monitoring


 TTV TD: 150/100 N:

60 RR; 24x/menit S:
36,2’C

29/5/2018 0030 Airway Management  pasien masih


09:30  Posisikan pasien untuk tampah lemah
memaksimalkan ventilasi  Rasa nyeri dada
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara pasien sedikit
tambahan berkurang
Monitor respirasi dan
status O2  TD klien masih
tinggi
 Ajarkan teknik tarik
nafas dalam
Oxygen Therapy
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan
oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
 Kolaborasi pemberian
terapi farmakologi

Vital sign Monitoring


 TTV TD: 150/100 N:
60 RR; 24x/menit S:
36,2’C

 Nafas teratur

10:00
0155
 Pasang pengaman  Pasien merasa
tempat tidur lebih nyaman dan
 Identifikasi faktor yang terlidungi dariresiko
mempengaruhi kebutuhan jatuh
keamanan, misal : defisit
motorik/sensorik,
perubahan status fisik,
tingkat kesadaran klien
Identifikasi faktor
lngkungan yang
memungkinkan resiko jatuh
(posisi pasien senyaman
mungkin)
Pantau pergerakan dari
pasien
Pasang pakakaikan
gelang resiko jatuh pada
pasien
 Berikan tanda resiko
jatuh pada bed
 pasien
Rendahkan bed pasien

10:30 Exercise Therapy : Joint  Paisien masih


0092 Mobility belum bisa
 Tentukan tingkat beraktifitas secara
motivasi pasien untuk mandiri
menjaga atau
mengembalikan gerakan
sendi
 Mendorong klien untuk
melakukan ROM aktif atau
pasif sesuai dengan
schedule
Membantu klien untuk
mengembangkan jadwal
latihan ROM aktif atau
pasif
 Mendorong klien untuk
duduk di tempat tidur, di
sisi tempat tidur, atau di
kursi sesuai toleransi.

11:00 0029 Cardiac Care Acute


 Klien merasa
sesak nafasnya
 Evaluasi adanya nyeri berkurang
dada  Klien tampak
 Monitoring irama sudah tidak geliash
jantung  Nyeri dada
 Monitor status respirasi pasien masih sedikit
untuk gejala gagal jantung teras
Intruksikan kepada
pasien jika terdapat
ketidaknyamanan pada dada
dengan memencet
tombo/mintabatuan
keluarganya untuk ke ruang
keperawatan
 Memberikan tambahan
oksigen menjadi 4 -5 liter/
Menit
 Ajarkan teknik tarik
nafas dalam
Kolaborasi dalam
pemberian dengan tim
medis untukpemberian
terapi farmakologi: ISDN
Monitor keefektifan
terapi

Vital sign Monitoring


 TTV TD: 150/100 N:

60 RR; 24x/menit S:
36,2’C
30/5/2018
0030
Airway Management
 pasien masih
tampah lemah
09:30  Posisikan pasien untuk  Rasa nyeri dada
memaksimalkan ventilasi
pasien sedikit
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara berkurang
tambahan
 TD klien masih
Monitor respirasi dan tinggi
status O2
 Ajarkan teknik tarik
nafas dalam
Oxygen Therapy
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan
oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
 Kolaborasi pemberian
terapi farmakologi

Vital sign Monitoring


 TTV TD: 140/100 N:
60 RR; 20x/menit S:
36,2’C

 Nafas teratur

10:00 0155  Pasang pengaman  Pasien merasa


lebih nyaman dan
tempat tidur terlidungi dariresiko
 Identifikasi faktor yang jatuh
mempengaruhi kebutuhan
keamanan, misal : defisit
motorik/sensorik,
perubahan status fisik,
tingkat kesadaran klien
Identifikasi faktor
lngkungan yang
memungkinkan resiko jatuh
(posisi pasien senyaman
mungkin)
Pantau pergerakan dari
pasien
Pasang pakakaikan
gelang resiko jatuh pada
pasien
 Berikan tanda resiko
jatuh pada bed
 pasien
Rendahkan bed pasien

0092
10:30
Exercise Therapy : Joint
 Paisien masih
Mobility belum bisa
beraktifitas secara
 Tentukan tingkat mandiri
motivasi pasien untuk
menjaga atau
mengembalikan gerakan
sendi
 Mendorong klien untuk
melakukan ROM aktif atau
pasif sesuai dengan
schedule
Membantu klien untuk
mengembangkan jadwal
latihan ROM aktif atau
pasif
 Mendorong klien untuk
duduk di tempat tidur, di
sisi tempat tidur, atau di
kursi sesuai toleransi.

0029
11:00
Cardiac Care Acute  Klien merasa
 Evaluasi adanya nyeri sesak nafasnya
dada berkurang
 Monitoring irama  Klien tampak
jantung sudah tidak geliash
 Monitor status respirasi  Nyeri dada
untuk gejala gagal jantung pasien masih sedikit
Intruksikan kepada teras
pasien jika terdapat
ketidaknyamanan pada dada
dengan memencet
tombo/mintabatuan
keluarganya untuk ke ruang
keperawatan
 Memberikan tambahan
oksigen menjadi 4 -5 liter/
Menit
 Ajarkan teknik tarik
nafas dalam
Kolaborasi dalam
pemberian dengan tim
medis untukpemberian
terapi farmakologi: ISDN
Monitor keefektifan
terapi

Vital sign Monitoring


 TTV TD: 130/100 N:

60 RR; 20x/menit S:
36,2’C SPO2: 93%
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode DX. Kep SOAP Nama Perawat


30/5/2018 S: Sesak
07:00 nafasberkurang,
Nyeri dada
berkurang, leher
sudah tidak nyeri,
pasien mengatakan
rasa lelah badannya
sudah mulai
berkurang
O:
KU composmentis
Pasien sudah tampak
tidak cemas, pasien
sudah mampu
berjalan sendiri
namun masih
terbatasi
TTV TD: 130/100 N:
60 RR; 20x/menit
S: 36,2’C SPO2:
93% terpasang infus
Nacl 0,9% 8, O2
3L/menit, resiko
jatuh sedang
A:
1. Gangguan
07:30 0030
Pertukaran gas
berhubungan dengan
perubahan membran
kapiler-alveolar

08:00 0155 2. Resiko Jatuh


berhubungan dengan
penyakit akut

3. Intoleransi aktivitas
09:30 0092 berhubungan dengan
kelemahan
menyeluruh

4. Penurunan curah
11:00 0029
jantung b/d gangguan
irama jantung
LAPORAN HASIL KELOLAAN PASIEN

Nama mahasiswa : Muhamad Zaenal Abidin

Nama Pasien : Tn. S

NIM : P1337420616032

Nomer Register : C691583

Jurusan : S1 Terapan Keperawatan

Diagnosis Medis : CHF

Tanggal
No Data fokus Dx. Kep Intervensi Implementasi Respon
/ jam

30/5/20
18
1. 07:30 DS: 00030 Airway
Setelah dilakukan
Managemen
asuhan
Paien keperawatan
t

mengeluh sesak selama 3x24 jam 


maka gangguan Posisikan
nafas pertukaran gas pasien
dapat teratasi untuk
 Pasien dengan kriteria memaksima
hasil : lkan
mengeluh nyeri ventilasi
dada Nyeri dada 
DO: pasien berkurang Auskultasi
Klien tidak suara nafas,
 KU merasa sesak catat adanya

Composmentis  TTV klien suara


tambahan
normal
 Pasien tampak Monitor
respirasi
cemas dan status
O2
 TTV TD:
Oxygen
160/100 N: 60 Therapy
RR; 24x/menit
S: 36,2’C Pertahan
Paien terlihat kan jalan
nafas yang
lemah dalam paten
beraktifitas
Atur
 terpasang peralatan
oksigenasi
oksigen 3 L/menit. Monitor
aliran
oksigen
Pertahankan
posisi
pasien

Kolaborasi
pemberian
terapi
farmakologi

Vital sign
Monitoring
 Monitor
TD, nadi,
suhu, dan
pernapasan

jatuh  Pasang
2. 10:00 DS: 00155 Resiko
menurun pengaman
 Pasien Kriteria Hasil: tempat tidur
merasa lemah
dalam waktu 15
menit, klien

Identifikasi
seluruh badanya dapat:
faktor yang
saat digunakan Mencegah mempengar
terjadinya resiko uhi
beraktifitas.
jatuh kebutuhan
 Pasien Mengembang keamanan,
kan strategi misal :
mengatakan pengendalian defisit
resiko jatuh. motorik/sen
memiliki riwayat sorik,
penyakit perubahan
status fisik,
hipertensi tingkat
DO: kesadaran
klien
KU
Identifik
Composmentis asi faktor
lngkungan
 pasien yang
memungkin
terpasang selang kan resiko
jatuh (posisi
infus.
pasien
 TTV TD: senyaman
mungkin)
160/100 N: 60 Pantau
RR; 24x/menit pergerakan
dari pasien
S: 36,2’C
Pasang
pakakaikan
gelang
resiko jatuh
pada pasien
 Berikan
tanda resiko
jatuh pada
bed 
pasien
Rendahkan
bed pasien

10:30 DS : 00092 Setelah dilakukan Exercise


Therapy :
 Pasien tindakan
keperawatan Joint
merasa lemah Mobility
seluruh badanya selama 3x24 jam,
saat digunakan klien dapat 
beraktifitas. mentolerir Tentukan
aktifitas, dengan tingkat
 Pasien kriteria hasil : motivasi
mengatakan pasien
memiliki riwayat Activity tolerance untuk
penyakit
hipertensi
 Saturasi menjaga
oksigen saat atau
DO: mengembali
beraktivitas
 KU dalam rentang kan gerakan
Composmentis normal sendi
pasien Frekuensi 
Paien nadi saat Mendorong
tampakterbaring beraktivitas klien untuk
ditempat tidur dalam rentang melakukan
ROM aktif
-  Aktivitas normal (60-100
atau pasif
klien dibantu x/menit)
sesuai
keluarga  RR saat dengan
 Klien tampak beraktivitas schedule
dalam rentang
lemas
normal (12-20 Memban
x/menit) tu klien
 Mudah untuk
bernapas saat mengemban
beraktivitas gkan jadwal
Tekanan latihan
ROM aktif
systolik saat
atau pasif
beraktivitas
dalam rentang 
normal (120-140 Mendorong
mmHg) klien untuk
Tekanan duduk di
tempat
diastolic saat
tidur, di sisi
beraktivitas
tempat
dalam rentang
tidur, atau
normal (80-90
di kursi
mmHg)
sesuai
toleransi.

11:00 DS: 00029 Setelah dilakukan Cardiac


Pasien merasa asuhan Care Acute
kelelahan saat
tubunyadigunaka
keperawatan
selama 3x24 jam,

Evaluasi
n beraktifitas penurunan curah
adanya
Pasien jantung teratasi
nyeri dada
mengatakan dengan kriteria
sesak nafas hasil : 
 Nyeri dada Cardiac pump
Monitoring
irama
 sedikit sesak effectiveness jantung
nafas
 Tanda-tanda  Monitor
 nyeri leher vital dalam batas status
saat dibuat normal respirasi
menoleh
DO:
 Dapat untuk gejala
gagal
mentoleransi
KU jantung
aktivitas, tidak
Composmentis
Pasien tampak
ada kelelahan Intruksik
lemas dan gelisah  Nyeri pada an kepada
pasien jika
TTV TD: dada dan leher
terdapat
160/100 N: 60 kliendapat
ketidaknya
RR; 24x/menit teratasi
manan pada
S: 36,2’C TTV klien dada
dalam batas dengan
normal memencet
tombo/mint
abatuan
keluarganya
untuk ke
ruang
keperawata
n

Memberika
n tambahan
oksigen
menjadi 4 -
5 liter/
Menit
Kolabor
asi dalam
pemberian
dengan tim
medis
untukpembe
rian terapi
farmakologi
: ISDN
Monitor
keefektifan
terapi O2

Vital sign
Monitoring
 Monitor
TD,nadi,
suhu, dan
RR

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik Praktikan

( ) ( ) ( )
DAFTAR PISTAKA

Diagnosis Keperawatan NANDA. 2015-2017. Jakarta: EGC

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medisdan Nanda Nic-NocJilid 3. Jogjakarta: Mediaction Jogja.

Mary Caster, 2015. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Long, 2006. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Suddart, Brunner. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3, Jakarta: Media Ausculapius
FKUI