RESUME KASUS

PADA PASIEN TN. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY

DISEASE (CKD) STAGE V DI RUANG HEMODIALISA RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pada Stase Keperawatan Medikal
Bedah Program Profesi Ners XLVII

Disusun Oleh
Adriyan Dwi Agusti

NPM.

220112230544

Pembimbing Akademik
Hasniatisari Harun, S.Kep., Ners., M.Kep

Preseptor Klinik
Yani Sutiani, S.Kep., Ners

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN

XLVII FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS

PADJADJARAN 2024
HASIL SIMILARITY INDEX
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tamansari, 13 Oktober 1987
Alamat : Bumi Waras RT 002 RW 005 Kel. Kota Pulo Merah
Kab. Sumedang
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengusaha
Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease Stage
V Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2024
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Rini
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan Hubungan dengan Pasien
: Istri
Alamat : Taman Sari
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 P : Pasien mengeluh sesak. Sesak bertambah atau dirasakan pada saat pasien
beraktifitas baik berat maupun ringan
Q : Sesak dirasakan seperti berat saat ingin menarik
napas R : Sesak terasa di dada
S : Skala sesak 6/10
T : Sesak hampir terjadi setiap saat

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memiliki penyakit infeksi paru sejak 2014, selain itu beliau sering
mengkonsumsi minuman beralkohol dan mengkonsumsi minuman berenergi dan
merokok lebih dari 2 bungkus sehari, beliau juga memiliki darah tinggi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga
e. Riwayat Psikososial Spiritual

Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Psikologis Pasien tidak pernah Pasien tidak memiliki
mengalami gangguan gangguan yang berkaitan
atau keluhan yang dengan psikologis
berkaitan dengan
kejiwaan.
Sosial Pasien mengatakan Pasien sudah jarang
sering berbincang berinteraksi dengan
dengan tetangga di tetangga di sebelah
sebelah rumahnya. rumahnya
Spiritual Pasien menjalankan Pasien menjalankan
ibadah sholat 5 waktu, sholat 5 waktu meskipun
meskipun sering lupa banyak shalat yang
terlewat karena pasien
mengeluh sesak dan
pasien melakukan sholat
dalam keadaan duduk

f. Riwayat ADL
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
1. Frekuensi 1. 3 kali sehari 1. 2 kali sehari
2. Jenis 2. Nasi, lauk, dan 2. Nasi, lauk, dan
3. Pantangan sayur sayur
4. Keluhan 3. Tidak ada 3. Buah-buahan
4. Tidak ada 4. Tidak ada

Cairan dan
Elektrolit
1. Frekuensi 1. 6-8 gelas sehari 1. 600 ml/ sehari
2. Jenis 2. Air putih, teh, 2. Air putih
3. Pantangan minuman berenergi, 3. Tidak ada
4. Keluhan minuman beralkohol 4. Tidak ada
3. Tidak ada
4. Tidak ada

Eliminasi
BAB
1. Frekuensi 1. 1 kali sehari 1. 1 kali sehari
2. Keluhan 2. Tidak ada 2. Tidak ada

BAK
1. Frekuensi 1. 4-6 kali sehari 1. 6-7 kali sehari
2. Keluhan 2. Tidak ada 2. Urin yang
dikeluarkan saat
BAK sangat sedikit

Istirahat dan Tidur

1. Kebiasaan 1. Tidur hanya di 1. Tidur siang dan
2. Frekuensi malam hari malam
3. Keluhan 2. +8 jam sehari 2. +6 jam sehari
3. Tidak ada 3. Susah tidur karena
sesak napas

Personal Hygiene
1. 2x sehari (mandiri) 1. 2x sehari (mandiri)
 1. Mandi dan 2. 1x per dua hari 2. 1x/ delapan hari
gosok gigi (mandiri) (mandiri)
2. Keramas 3. 1x per minggu 3. 1x per minggu
3. Potong 4. 2x/sehari (mandiri) 4. 2x/sehari (mandiri)
kuku 5. Tidak berhias 5. Tidak berhias sama
4. Berpakaian 6. Tidak ada sekali
5. Berhias 6. Tidak ada
6. Keluhan

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4, V5, M6)
c. Tanda-tanda Vital
TD : 180/110 mmHg
Frekuensi Nadi 100
Frekuensi Pernapasan 26
BB : 56 Kg
TB : 166 cm
LLA : 27 cm
IMT/BMI : 20,3 (berat ideal)
𝐵𝐵 𝑃𝑅𝐸 𝐻𝐷 𝐼𝐼−𝐵𝐵 𝑃𝑂𝑆𝑇 𝐻𝐷 𝐼 𝑋 100%
IDWG (pada pasien HD) : 𝐵𝐵 𝑃𝑅𝐸 𝐻𝐷 𝐼𝐼

56−54 𝑋 100%
56 = 0, 03%

d. Resume pasien pre operasi, intra operasi, dan post operasi/resume pasien pra
dialisis, intra dialisis, dan post dialisis
Tanggal dilakukan HD : 27 Februari 2024
a. Pra dialisis
Tanda-tanda Vital
● TD : 190/100 mmHg
● Frekuensi Nadi : 80x/menit
● Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
● Suhu : 36,3°C
 Antropometri

● BB Kering : 54 kg
● BB Pre HD : 56 kg
● BB Post HD sebelumnya : 54 kg

b. Intra dialisis

Waktu QB UF Rate TD HR RR Suhu

06.00 150-200 1000 190/100 80 20 36,5

08.00 200 1000 160/100 63 28 36,3

09.00 200 1000 180/110 100 26 36,3

Terapi Hemodilisa
● Jenis terapi : Hemodialisa rutin
● Hemodialisa ke 3
● Akses Vaskular : Femural
● Tipe dialyzer : Elisio-13H/Reuse
● Durasi HD :4

jam Resep Dialisis

● QD : 500 ml/menit
● QB : 200 ml/menit
● UF Goal : 2.000 ml (BB post HD sebelumnya - BB
Kering)
● UFR : 1.000

ml Terapi Heparin

● Dosis awal : 2000 iu

● Dosis kontinyu : 1000 iu/jam
 Dialisat

● Bicarbonat : Conductivity 14,1 dan Temperatur 36,0°C

c. Post dialisis
Dikaji pukul 10.00
● TD : 180/110 mmHg
● HR 100
● RR 25
● Suhu : 36,8°C
● Tingkat kesadaran : Compos Mentis (E4, V5, M6)
● Sesak yang dialami pasien menurun
● Keluhan : Tidak ada
4. PEMERIKSAAN PER SISTEM
a. Sistem Kardiovaskular : Tidak terdapat sianosis, bentuk dada simetris. Tidak
ada lesi dan nyeri tekan di area dada. Saat diperkusi terdengar suara
pekak/dullness di area jantung (ICS 2-5). Tidak terdengar bunyi jantung
tambahan. CRT < 2 detik. Akral hangat, denyut nadi teraba kuat.
b. Sistem Respirasi : Hidung bagian luar tidak ada lesi, Inflamasi maupun
pembengkakan. Saluran hidung lembab, dan tampak bersih. Tidak ada
sumbatan jalan nafas. Bentuk dada simetris, pergerakan dada tampak simetris
ketika bernafas kanan kiri, RR : 25x/menit, Pola napas cepat. Tactile fremitus
simetris. Bunyi sonor di kedua lapang paru. Tidak ada suara napas tambahan.
c. Sistem Hematologi : Konjungtiva tidak anemis
d. Sistem Endokrin : Kelenjar tiroid tidak teraba, tidak teraba pembesaran limfa
e. Sistem Pencernaan :
● Mulut : Tampak kering, bibir pucat, tidak ada luka, dan mukosa
merah muda
● Gigi : Tampak sedikit kotor, gusi merah muda, tidak ada perdarahan,
semua gigi masih lengkap
● Lidah : Posisi lidah di tengah-tengah berwarna putih, bergerak bebas,
tidak ada kekakuan, uvula berwarna merah
● Abdomen : Warna kulit sawo matang dan merata, tidak ada luka.
f. Sistem Muskuloskeletal :
 ● Ekstremitas Atas : Pergerakan ekstremitas tampak normal. Jari-jari
lengkap dan dapat digerakkan, sejajar kanan kiri sama panjang, tidak
ada deformitas, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik, 5/5
● Ekstremitas Bawah : Pergerakan ekstremitas tampak normal. Jari-jari
lengkap dan dapat digerakkan, sejajar kanan kiri sama panjang, tidak
ada deformitas, terdapat edema dengan derajat 2, CRT < 2 detik, 5/5
g. Sistem Urinaria : Klien BAK hanya sedikit, tidak ada distensi kandung
kemih, tidak ada nyeri berkemih, dan tidak ada nyeri tekan.
h. Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang dan merata, tidak terdapat lesi,
luka, tidak terdapat nyeri.
i. Sistem Persepsi Sensori :
Penglihatan : Fungsi penglihatan: tidak ada gangguan.
Penciuman : Klien dapat membedakan aroma
Pendengaran : Fungsi pendengaran: normal (test
bisik)
Pengecap : Klien dapat mengecap dan membedakan berbagai rasa makanan
Perabaan : Klien mampu membedakan rangsangan baik benda tajam maupun
tumpul.
5. TERAPI

Obat Manfaat
Hemodialisa Dialisis yang dilakukan melalui
tindakan invasif di vena dengan
menggunakan mesin. Proses
penyaringan zat-zat tertentu (toksin) dari
darah melalui membrane semipermeabel
dan dibuang oleh cairan dialysis
(dialisat), yang bertujuan untuk
mengeliminasi sisa produk metabolisme
tubuh (ureum dll) dan koreksi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Candesantran Candesartan adalah obat antihipertensi
golongan penghambat reseptor
angiotensin / Angiotensin Reseptor
Blocker (ARB) yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah. Obat ini
bekerja dengan cara menghambat
pengikatan angiotensin II ke reseptor
AT1 pada jaringan tubuh. Hal ini
mengakibatkan pelebaran pembuluh
darah sehingga aliran darah menjadi
 lancar dan tekanan darah akan menurun.
Selain itu, obat ini juga berfungsi dalam
pengobatan pada pasien dengan gagal
jantung dan gangguan fungsi sistolik
ventrikel kiri ketika obat penghambat
ACE tidak ditoleransi.
Furosemide Mengatasi penumpukan cairan di dalam
tubuh atau edema.

6. ANALISA DATA (DATA, ETIOLOGI, MASALAH)

Data Etiologi Diagnosa

DS : Konsumsi alkohol dan Hipervolemia
- Pasien minuman berenergi
mengatakan pada serta konsumsi gula
saat muda sering tinggi
mengkonsumsi ↓
minuman Fungsi ginjal terganggu
berenergi dan dan terjadi kerusakan
minuman ↓
beralkohol CKD
- Pasien ↓
mengatakan buang Retensi natrium dan
air kecil sangat cairan
sedikit ↓
- Klien mengatakan Edema
sesak nafas ↓
DO : Hipervolemia
- Terdapat asites
pada perut
- Berat badan
meningkat dalam
waktu singkat
- Terdapat edema
derajat 2 pada
ekstremitas bawah
- Oliguria

7. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

a. Hipervolemia d.d kelebihan asupan cairan d.d klien mengeluh sesak napas,
terdapat edema derajat 2, berat badan meningkat dalam waktu singkat dan
oliguria.
8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NO. DX, TUJUAN,
INTERVENSI, RASIONAL)

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

D.0022 Keseimbangan Manajemen Manajemen
Cairan (L.03020) Hipervolemia Hipervolemia
(I.03114) (I.03114)
Setelah dilakukan
tindakan selama Observasi Observasi
2x24 jam, - Periksa - Mengetahui
diharapkan tanda dan bagaimana
keseimbangan cairan gejala perkembanga
klien meningkat hipervolem n tanda dan
dengan kriteria hasil ia gejala
: - Monitor hipervolemia
- Edema status yang sedang
menurun hemodinam terjadi pada
- Asites ik klien
menurun Terapeutik - Mengetahui
- Timbang apakah ada
berat badan kejanggalan
- Batasi dalam status
asupan hemodinamik
cairan dan klien yang
garam berhubungan
Edukasi dengan
- Ajarkan hipervolemia,
cara yang nanti
membatasi nya akan
cairan diberikan
intervensi
Terapeutik
- Memantau
apakah ada
kenaikan
ataupun
penurunan
pada berat
badan klien
sebelum dan
sesudah
hemodialisa
- Mengurangi
cairan dalam
tubuh klien
Edukasi
- Agar pasien
 dapat
mengatur
asupan cairan
dalam
tubuhnya
secara
mandiri
ataupun
dengan
bantuan
keluarga

9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

D.0022 27 Februari 2024 Manajemen S : Klien
06.00-10.00 Hipervolemia mengatakan
(I.03114) sesak
berkurang, dan Adriyan D.A
Observasi akan mulai
- Periksa memperhatika
tanda dan n pola
gejala hidupnya
hipervole kembali
mia O:
- Monitor TTV
status Post HD
hemodina TD : 180/100
mik Nadi : 100
Terapeutik Napas : 25
- Timbang Suhu : 36,8
berat A:
badan Masalah
- Batasi teratasi
asupan sebagian
cairan dan P:
garam Intervensi
Edukasi dilanjutkan
- Ajarkan
cara
membatas
i cairan