LAPORAN KASUS NYERI AKUT

B.D ABDOMINAL PAIN ER SUSP CIETHITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Mata Kuliah : Konsep Dasar Keperawatan II

Disusun Oleh :

1. Lusi Angraeni (2212614045) 7. Lorena Agustin (2212614044)

2. Deva Maharani (2212614019) 8. Oktavia Suryani (2212614068)
3. Putri Ratna Sari (22124078) 9. Deva Trima Lionita (2212614020)
4. Sasmita suryandari (2212614085) 10. Adi Pratama Syaputra (2212614165)
5. Jurni Puspita Handayani (2212614038) 11. Kath Manila (2212614039)
6. Ayu Puspita Sari (2212614008) 12. M. Thoriq Azis (2212614054)

Kelompok : I

Kelas : II C

Dosen Pengampu :

Ns. Shinta, S.Kep, M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BHAKTI HUSADA BENGKULU

T.A 2021-2022

i
ii
Pengkajian Keperawatan

Tgl. Pengkajian : 09-02-2022 No. Register : 846037

Jam Pengkajian : 11.20 Tgl. MRS : 09-02-2022

Ruang / Kelas : Ruang Seruni

KASUS

Tn. H 39 tahun, alamat desa Pagar Agung.Beragama Islam diantarkan keluarganya kerumah
sakit dengan keluhan nyeri perut bagian kiri bawah. Keluarga klien mengatakan bahwa pasien
tidak merasa nyaman akibat nyerinya. Tn. H tampak gelisah , tampak meringingis ketika merasa
nyeri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.

I. INDENTITAS
1. Indentitas

Nama : Hari Munafri

Umur / Tgl Lahir : 29.08-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Pagar Agung
Gol. Darah : A

2. Indentitas Penanggung Jawab

Nama : Fitri
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D2
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds. Pagar Agung
Hubungan Dengan Klien : Istri

1
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengatakan bahwa ia merasakan, Nyeri perut bagian kiri bawah

2. Keluhan utama saat pengkajian :

Nyeri Perut bagian kiri bawah Abdomen

III. DIAGNOSA MEDIS

 Abdominal Pain er Susp Colitis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang
 Nyeri dibagian kiri bawah abdomen

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

-

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

-

V. Riwayat Keperawatan Klien

1. Pola Aktivitas Sehari – hari / Activities Davli Living ( ADL )

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pemenuhan Nutrisi Makan teratur 3X sehari, Makan teratur 3X sehari,
makan selalu habis, Pasien hanya menghabiskan ½
minum 7- 8 gelas per hari porsi. Pasien minum 5-6
gelas perhari
Pola Eliminasi Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan BAB
BAB 1X sehari dengan 1X sehari, konsistensi
konsistensi lembek lembak, warna kuning, bau
berbentuk, warna kuning khas, tidak ada keluhan
kecoklatan, bau busuk, BAB
tidak ada keluhan BAB

Pasien BAK ± 6-7 sehari, Pasien BAK ± 5-6 kali

BAK warna kuning, bau khas, perhari warna kuning, bau
tidak ada keluhan BAK khas tidak ada kesulitan
BAK
Pola Istirahat Pasien mengatakan tidur Pasien mengatakan
Tidur selama 8-9 jam perhari. tidurnya tidak teratur 5-6
Pasien jarang tidur siang jam perhari sering

2
 terbangun karena marasa
nyeri

Pola Kebersihan Pasien mandi 2x sehari, Pasien mandi 1x sehari,

Diri keramas setiap hari, ganti ganti baju 1x sehari, dan
baju 2x sehari, sikat gigi 3x sikat gigi 1x sehari
sehari

Aktivitas Lain Pasien biasa melakukan Pasien tidak bisa

aktivitas seperti biasa melakukan aktivitas seperti
seperti paergi ke kebun dan biasa
bekerja

2. Riwayat Psikologis
Emosi pasien stabil, pasien tampak cemas, pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit.

3. Riwayat Sosial
Pasien mampu berinteraksi dengan baik.baik dengan perawat . Keluarga maupun
pasien lain yang beraa di satu ruangan

4. Riwayat Spritual
Pasien beragama islam, sebelum sakit klien taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa
beribadah sholat 5 waktu seperti biasanya tetapi klien hanya bisa berdoa ia lekas
sembuh.

Vl. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien tampak kesakitan, pasien tampak gelisah, terdapat nyeri tekan pada bagian sebelah
kiri abdomen, dengan sekala nyeri 7

B. Pemeriksaan tanda-tanda vital

TD : 146/92 mmhg
N : 87x / menit
S : 36, 5 OC
P : 24x / menit

C. Pemeriksaan Wajah

I : wajah simetris, mata simetris (lengkap), warna iris hitam, bibir tampak pucat,
rambut hitam, telinga simetris (lengkap)

3
 P : Tidak ada berjalan di area muka
P : Tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Thoraks / dada

I : I C tidak terlihat, tidak ada lesi
P : I C tidak teraba
P : Tidak ada berjalan di area muka
A : Bunyi jantung regular murmur (-), gallop (-)

E. Pemeriksaan Abdomen
I : Simetris datar
P : Hepar tidak teraba, nyeri tekan (+)
P : Timpani
A : Bunyi bising usus normal 8x/menit
P : Nyeri abdomen bagian kiri bawah
Q : Terus menerus, ti tusuk-tusuk
R : Abdomen sebelah kiri
S : Skala 7 (dari 1-10)
T : Satu minggu

F. Pemeriksaan Genitaliah
I : Tidak memakai selang kateter

G. Pemeriksaan punggung dan tulang belalang

I : Punggung kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan buntuk tulang belakang
P : Tidak ada benjolan
P : Tidak ada nyeri tekan

H. Pemeriksaaan Ekstermitas

Atas : I : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi

P : Tidak ada benjolan
P : Tidak ada nyeri tekan
Bawah : I : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi
P : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

I. Pemeriksaan kulit dan integument

I : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi

J. Pemeriksaan Penunjang
1. USG
2. Laborat

4
 Jenis pemeriksaan hematologi

Hematokirit 43 vol %
Hemoglobin 14,8 9 / dl
Leulcosit 9,600 / ul
Trombosit 189,00 / ul
Glukosa darah sewaktu 110 mg / dl
Ureum 23 mg / dl
Creatini 0,9 mg / dl

ANALISA DATA

Nama Pasien : Heri Munafri Nama : Kelompok 1

No Rekam Medik : 846837 Kelas : II C
Ruang Rawat : Seruni

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS. Nyeri akut Agen Pencedera
1. Pasien mengeluh sakit pada fisiologis
perut kiri bawah
2. Keluarga klien mengatakan
bahwa pasien tidak merasa
nyaman akibat nyerinya

DO.
1. Tanda vital
TD : 146/92 mmhg
N : 36,9 x/menit
RR : 20 x/menit
S 36,5oC
2. Tampak gelisa
3. Tampak meringis ketika
merasakan nyeri
4. Bersikap protektif terhadap
nyeri
5. Indentitas nyeri
P : Nyeri abdomen
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Terasa di perut bagin kiri
bawah

5
 S : 7 (1-10)
T : Terys menerus satu
minggu

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri Akut. Setelah dilakukan tindakan  Manajemen nyeri I.08238
B.d agen keperawatan 3x24 jam
percendera diharapan nyeri menuruh  Observasi
fisilogis KH : - Mengidentifikasi lokasi,
Tingkat nyeri menurun ke karakteristik, durasi, frekuensi
level 1-2-1 kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengindentifikasi respon nyeri non
verbal
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Mengindentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Mengmonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Mengmonitor efek samping
penggunaan analgetik
 Terapeutik
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, perncahayaan, kebisingan)
- Mengfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam jenis dan

6
 sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
 Edukasi
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Mengajurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Mengajurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Mengajurkan teknik secara tepat
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

 Pemeriksaan tanda-tanda vital

IMPELEMENTASI

No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi

1. 09-02-2022 Nyeri akut b.d 08.00 WIB - Mengidentifikasikan lokasi dan
pencedra fisiologis skala nyeri pada pasien serta
frekunsi nyeri
08.10 WIB - Mengidentifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
08.20 WIB - Memberikan teknik
nonfarmatologis untuk
08.35 WIB mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi kebutuhan istirahat
08.40 WIB tidur
- Menjelaskan penyebab dan
08.50 WIB priode nyeri
- Menjelaskan strategi untuk
09.00 WIB meredakan nyeri
09.30 WIB - Mengkolaborasi pemberian obat
- Pemeriksaan TTD :
TD : 140/90 mmhg
N : 24x/menit
RR : 89x/menit

7
 S : 36OC

2. 10-02-2022 Nyeri akut b.d 08.06 WIB - Mengidentifikasi skla nyeri serta
Agen pencederaan frekuensi nyeri
fisk 08.12 WIB - Mengidentifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
08.25 WIB - Memberikan teknik
nonfarmatologis untuk
meredakan rasa nyeri
08.30 WIB
- Fasilitasi istirahat tidur
08.35 WIB
- Jelaskan penyebab dan [riode
08.40 WIB nyeri
- Jelaskan strategi untuk
09.00 WIB meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian obat
09.30 WIB analgetik
- Pemeriksaan TTD :
TD : 142/97 mmhg
N : 22x/menit
RR : 92x/menit
S : 35,8OC

3. 11-02-2022 Nyeri akut b.d 08.00wib - Mengkaji skala nyeri dan

Agen pencedra frekuensi nyeri
Fisiologis 08.05 WIB - Memberikan teknik
nonfarmatologis untuk
mengurangi rasa nyeri
08.10 WIB - Menjelaskan strategi utuk
meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Pemeriksaan TTD :
TD : 135/90 mmhg
N : 22x/menit
RR : 80x/menit
S : 36OC

EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Jam Evaluasi

1. 09-02- Nyeri akut 08.00 S:
2022 b.d agen WIB  Klien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah
pencedra kirinya
fisiologis  Klien mengatakan nyerinya terus menerus
seperti ditusuk-tusuk

8
  Klien mengatakan rasa nyeri bisa meningkat
ketika ia sedang berjalan
 Keluarga mengatakan pasien tidak Nyman
dengan nyerinya
 Klien belum paham dengan strategi cara
meredakan nyeri
O:
P : Nyeri abdomen
Q : Hilang timbul seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen bagian kiri bahwa
S : Skala 7
T : Satu minggu

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat Menrun

Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
Meringgis 1 2 3 4 5
Sikap 1 2 3 4 5
protektif
Kesulitan 1 2 3 4 5
tidur

Pemeriksaan TTD :
TD : 140/60 mmhg Analgetik
N : 24x/menit OM2 1x1
RR : 89x/menit Ketorolac 3x1
S : 36OC Aysin 3x1

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Imtervensi dilanjutkan
 Melakukan manajemen nyeri

2. 10-02- Nyeri akut 09.40 S:

2022 b.d agen WIB  Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
pendera bagian kiri abdomen
fisiologis  Klien mengatakan masih nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
 Klien mengataan waktu ia berjalan sakitnya
tetap meningkat tapi tidak seperti kemarain
 Keluarga mengatakan klien tidak nyaman
dengan nyerinya
O:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak meringis kesakitan
P : Nyeri abdomen

9
 Q : Terus menerus seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen dibagian kiri bawah
S : skala 6
T : Satu minggu

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat Menrun

Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
Meringgis 1 2 3 4 5
Sikap 1 2 3 4 5
protektif
Kesulitan 1 2 3 4 5
tidur

Pemeriksaan TTD :
TD : 142/97 mmhg Analgetik
N : 22x/menit OM2 1x1
S : 35,8oC Ketorolac 3x1
T : 92x/menit Hyosin 3x1

A : Masalah nyeri akut terasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3. 11-02- Nyeri akut 09.00 S:
2022 b.d Agen WIB  Klien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah
pencedera kiri
fisiologis  Klien mengatakan nyerinya tumpul
 Klien tidak lagi merasakan nyeri saat berjalan,
sakitnya berkurang

O:
 KLIEN SUDAH TIDAK TERLALU GEISAH
P : 135/90
Q : 22
R : Abdomen bagian kiri bawah
S :4
T : Satu minggu

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat Menrun

Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
Meringgis 1 2 3 4 5
Sikap 1 2 3 4 5
protektif
Kesulitan 1 2 3 4 5

10
tidur

Pemeriksaan TTD :
TD : 142/97 mmhg Analgetik
N : 22x/menit OM2 1x1
S : 36oC Ketorolac 3x1
T : 80x/menit Hyosin 3x1
A : Masalah nyeri akut sebagian besar
P : Intervensi dilanjutkan

11